שירה רוזנברג בצלאל, אילן אשר, זאב שטגר

היחידה לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס ומחלקה פנימית ב', מרכז רפואי קפלן, רחובות

CVID) Common Variable Immunodeficiency) היא הפרעה המאופיינת ברמה נמוכה של אימונוגלובולינים עם שכיחות גבוהה של זיהומים נשנים. הבסיס למחלה זו הטרוגני וכולל הפרעות שונות במערכת החיסון. לכן מלווה מחלה זו במחלות אוטואימוניות.  תרומבוציטופניה חיסונית (ITP) ואנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA) הן שתי הפרעות אוטואימוניות ששכיחותן מוגברת בקרב חולי CVID. בשנים האחרונות גובר הטיפול ב- Rituximab, נוגדן חד שבטי כנגד CD20, לטיפול בציטופניות אוטואימוניות שהיו עמידות לטיפול המקובל.

מדווח במאמר זה על חולה שטופל ב- Rituximab בשל תרומבוציטופניה עמידה. כשנה לאחר סיום הטיפול החל לפתח זיהומים נשנים. כעבור כחמש שנים נוספות אובחן כלוקה ב-CVID  והוחל טיפול חלופי, כמקובל, עם השפעה חיובית. האבחנות האפשריות העיקריות שהועלו בפרשת חולה זה הן הסתמנות ראשונית של CVID  כתרומבוציטופניה חיסונית והחמרה של החסר החיסוני בעקבות הטיפול ב- Rituximab, לעומת התפתחות CVID  משנית לטיפול ב-Rituximab .

יאן פרס^1,2,3, רוני פלג^12, , צבי דוולצקי^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע ,³היחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, ⁴המחלקה לגריאטריה ומירפאת הזיכרון, מרכז בריאות הנפש, באר שבע

הקדמה: עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, העומס העיקרי על הטיפול בקשישים מוטל על כתפיו של רופא המשפחה. מסגרת הזמן הניתנת למטופל במירפאה עמוסה אינה מאפשרת תמיד לענות על כל צרכיו המורכבים של הקשיש. יחידה להערכה כוללנית בגריאטריה בקהילה אמורה לסייע לרופא המשפחה במתן מענה לצרכים מורכבים אלו.

מטרות: לתאר ולסכם את המבנה והניסיון הקליני בתום חמש שנים להפעלת יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.

שיטות מחקר: צוות מקצועי רב תחומי ערך הערכה כוללנית בגריאטריה, תוך שימוש בכלי הערכה מקובלים המיועדים לקביעת מצב הבריאותי של הקשישים, תוך שימת דגש על תחלואה נלווית, ריבוי תרופות, המצב הקוגניטיבי והרגשי של הקשיש, ודרגת תפקודו. בנוסף, נבדקו מצבו הסוציאלי של כל קשיש ומערכת התמיכה. 

תוצאות:  במהלך תקופת הפעילות נבדקו ביחידה 456 קשישים. הגיל הממוצע היה6.1  ±76.7 שנים, מתוכם 36.2% היו נשים. כתוצאה מההערכה הוספו בממוצע 2.72±6.57 אבחנות חדשות. האבחנות השכיחות ביותר היו שיטיון (דמנציה) (60.1%), נפילות נשנות (43.9%) ובעיות סוציאליות (32.5%). בממוצע היו שבע המלצות ליישום לרופא המשפחה המטפל, בעיקר בתחום מניעת נפילות, שיפור ניידות, התערבות סוציאלית ורפואה מונעת. לשם הערכת ביצוע המלצות נבדקו רשומות רפואיות מחשביות של המטופלים כחצי שנה לאחר ההערכה, ונמצא כי 55.6% מההמלצות לרשום תרופות חדשות, 45.5% להפסיק תרופות ו-44.4% לתת הפניות לבדיקות דימות, יושמו על ידי רופא המשפחה. המלצות לרפואה מונעת יושמו רק ב-11.4% מהמטופלים.

מסקנות: יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה, יעילה בהערכת מצבו של המטופל הקשיש, אך יש מקום לשפר את ההיענות להטמעת ההמלצות על ידי רופא המשפחה. 

דפנה מרום¹, עינת בירק², שי אשכנזי^1,3

¹מחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²מכון הלב, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

הקדמה: דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים עוברת שינויים בגורמי הסיכון, במאפייניה האפידמיולוגיים  ובמחולליה.

מטרות: לתאר מגמות במאפייני דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים במשך 25 שנים במרכז שלישוני לרפואת ילדים בישראל.

שיטות המחקר: העבודה היא מחקר תצפית רטרוספקטיבי. הוכללו ילדים בגילים 18-0 שנים שטופלו במרכז שניידר לרפואת ילדים בין ינואר 1992 ליוני 2004, ותאמו את הגדרות דיוק לדלקת זיהומית של פנים הלב – ודאית או אפשרית. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים, שהושוו לממצאים בילדים חולים בדלקת זיהומית של פנים הלב שטופלו במרכז הרפואה שניידר בין השנים 1991-1980. 

תוצאות: בהשוואה לשנים 1991-1980, בין השנים 2004-1992 ירד גיל החולים הממוצע מ-6.5 שנים לארבע שנים, שיעור מומי הלב מלידה פחת מ-96% ל-61%, ושיעור הילדים עם מחלות רקע וגורמי סיכון שאינם מום לב (צנתר מרכזי, טיפול לתוך הווריד, טיפול פולשני) עלה מ-4% ליותר מ-40%. למרות ירידה מובהקת בשיעור של חום, שריעות הטחול ונוכחות איוושה בין השנים 2004-1992, ושיעור סיבוכים דומה בשתי התקופות, נצפו בתקופה המאוחרת עליות ניכרות בהימצאות וגטציה בעת האבחנה (פי שלושה, p< 0.001), בצורך בניתוח כטיפול בזיהום (פי ארבעה, p= 0.024) ובשיעור התמותה (פי שלושה, p= 0.257).

המחוללים השכיחים בשנים 1991-1980 היו Viridans streptococci (37.5%), S .aureus (20.8%) ומתגים גראם שליליים (12.5%). המחוללים השכיחים בשנים 2004-1992 היו Viridans streptococci (19.1%), קנדידה (17%), S. aureus (17%) ו-Coagulase-negative staphylococci (13%). 

מסקנות: אותרו שינויים ניכרים במאפייני דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים בין שתי תקופות המחקר.

דיון וסיכום: דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים הופכת למחלה של ילדים קטנים, עם מחלות רקע משמעותיות וגורמי סיכון מגוונים. קיימת ירידה בשכיחות Viridians streptococci כמחולל עיקרי, ועלייה בשיעור הזיהומים הנגרמים על ידי Coagulase-negative staphylococci וקנדידה. יש להביא בחשבון את המגמות המתוארות בעת העלאת חשד לדלקת זיהומית של פנים הלב בילדים ובבחירת הטיפול האנטיביוטי הראשוני. 

חנה מעין¹, נעמה הולצר², נתן רוזנפלד¹, איוולין יובצ'ב²

¹המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

²מחלקת שיקום, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

* המאמר נכתב בעזרתה החלקית של העמותה האמריקאית לדיסאוטונומיה.

הקדמה: הבדיקות הגנטיות לתסמונות גנטיות שונות מתחדשות בקצב מהיר. לכן, בדיקות סקר גנטי שנעשות לזוג לפני הריון ראשון אינן תמיד מספקות ואמינות להריונות הבאים. דיסאוטונומיה משפחתית היא מחלה גנטית קשה המופיעה באוכלוסיית יהודים אשכנזים, ושכיחות הנשאים היא בין 1:17-1:32. בשנת 2001 נמצא הגן הגורם למחלה, והבדיקות הגנטיות נכנסו אז כשיגרה ברוב בתי החולים בישראל ובארגון "דור ישרים". בשנת 2008 הוכנסו הבדיקות לסל הבריאות במשרד הבריאות. 

מטרות: בירור הסיבות להולדת חולי דיס אוטונומיה משפחתית לאחר מציאת הגן למרות האפשרות לביצוע הבדיקה הגנטית, כדוגמה לתרחיש אפשרי גם במחלות גנטיות אחרות.

שיטות: בירור רטרוספקטיבי מתיקי החולים.

תוצאות: מאז גילוי הגן (2001) נולדו 40 חולי דיסאוטונומיה משפחתית חדשים. אחד עשר חולים נולדו לאימהות שעברו בדיקות גנטיות לפני שנת 2001, אך לא נאמר להן לחזור על בדיקות אלו (והדבר אף הביא לתביעות משפטיות). אם נוספת עברה בדיקות גנטיות לאחר התאריך הזה, אך בייעוץ לא הוצעה לה הבדיקה לדיסאוטונומיה משפחתית. תשעה חולי דיסאוטונומיה משפחתית מהמגזר הדתי נולדו להורים שהיו נשואים כבר מספר שנים רב, והבדיקות הגנטיות לדיסאוטונומיה משפחתית לא היו זמינות לפני החתונה. בקרב ארבעה חולים, למרות שהיה חולה במחלה זו במשפחה המורחבת, לא נמסר מידע זה לבני המשפחה האחרים.

מסקנות: יש צורך לעדכן וליידע את הציבור על הבדיקות הגנטיות החדשות שנוספו לפני כל הריון.

דיון וסיכום: מחובתו של הרופא ליידע את האוכלוסייה על בדיקות גנטיות ומוטציות חדשות שלא היו זמינות בעבר. בנוסף, יש צורך ליידע את המשפחה הענפה על מקרים של תסמונות גנטיות שנמצאו בה. אפשר למנוע את הסבל הרב והעול הכלכלי לחולים ולמשפחות במחלה זו, ועל מחלות גנטיות אחרות.




 

 דניאל הרדוף¹, רינה פרידמן², נורית פילו³, פרננדו פרידמן³, דניאל גריילסמר⁴, שמואל ריגלר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז שרון-שומרון, ²שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה-גליל מערבי, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴שירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים

הקדמה: בעשור האחרון הפך האינטרנט למשאב עיקרי לקבלת מידע בתחומים שונים של החיים וליצירת קשר בקרב צעירים, ורבים המתבגרים הצורכים מידע בתחומי הבריאות דרך הרשת. עד כה טרם פורסמו תכנים של פניות מתבגרים בישראל לאתרי אינטרנט בתחומי הבריאות. 

מטרות: (1) סקירת אפיונים של הפונים ושל הפניות במשך שנה אחת לפורום "הגוף בגיל ההתבגרות" של Ynet, שבו רופאים בעלי ניסיון ברפואת מתבגרים עונים לשאלות ומגיבים להערות של משתתפים בפורום, (2) הצגת סוגיות בעייתיות הכרוכות במתן מענה של אנשי מקצוע לפניות בתחומי הבריאות באינטרנט.

שיטות: סקירת מידגם מייצג של הפניות לפורום "הגוף בגיל ההתבגרות" של Ynet בשנת 2009 לגבי מין הפונה, גיל הפונה, פנייה של הורה, תוכן הפנייה ותשובת הרופא לפנייה.

תוצאות: נסקרו 412 פניות: 210 (51%) בנות, כאשר 60% מהפניות היו של הגילים 17-14 שנים, 17% בגילים 13-10 שנים, ו-15% בגילים 21-18 שנים. שאלות של הורים הופיעו ב-39 (9%) פניות. מכלל הפניות, 44% היו בנושאים הקשורים למיניות, ו-17% היו בנושאי דימוי עצמי ומבנה הגוף. הרופאים ענו באופן מלא ל-60% מהפניות, וב-40% מהפניות כלל המענה המלצה לייעוץ רפואי במירפאה.

מסקנות: מסגרת של פורום אינטרנט בתחום הבריאות מאפשרת למתבגרים ולהורים להעלות שאלות, ולבטא ספקות ודאגות בתחומי בריאות שונים, מבלי לחשוש מחשיפת הפרטים האישיים ומהתמודדות פנים אל פנים מול איש המקצוע. שאלות בתחומים הרגישים של מיניות ודימוי עצמי, אשר לרוב אינן מועלות במפגש הרפואי, זוכות לביטוי ולהתייחסות מקצועית בפורום. לצד התרומה החשובה של מענה מקצועי מהיר, הרופאים העונים לפניות בפורום אינטרנט חייבים להכיר במכשולים, כגון מתן מענה לפונים שאינם מוכרים להם והיעדר היכולת לקיים מעקב אחר הפונים לפורום.
 

נטע בנטור¹, שלי שטרנברג², טל ספלטר¹, יהונתן למברגר²

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²מכבי שירותי בריאות

מבוא ורקע למחקר: הערכה גריאטרית כוללנית רב מקצועית, נחשבת כגישה המתאימה לאבחון קשישים תשושים, לדחיית מוגבלות ולהתוויית טיפול הולם עבורם. מאחר שזהו שירות יקר יותר ממרפאת ייעוץ רגילה, חשוב לעשות בו שימוש מושכל ויעיל.

מטרת המחקר: לבחון האם המופנים להערכה גריאטרית כוללנית רב מקצועית אכן זקוקים לה, ולזהות שינויים בתוך חצי שנה בקרב מי שעברו הערכה כזו לעומת מי שלא עברו אותה.

מערך המחקר: נערכו שני סקרים, האחד רטרוספקטיבי שהוכללו בו 580 הקשישים שעברו הערכה גריאטרית כוללנית במכבי שירותי בריאות בשנת 2007, והשני פרוספקטיבי דמוי-ניסויי, שכלל מדגם מייצג של 221 קשישים שעברו הערכה גריאטרית כוללנית בשנת 2008 ומדגם מזווג של 166 קשישים שלא עברו הערכה כזו. בסקר הראשון נשלפו נתונים מהרשומות הממוחשבות בקופה, ובסקר השני רואיינו הקשישים משתי הקבוצות פעמיים, בהפרש של חצי שנה.

תוצאות: 59% מהמופנים להערכה גריאטרית כוללנית הן נשים, שגילן הממוצע 79 שנים. בבחינת סימנים גריאטריים, 42% היו מוגבלים בטיפול אישי  ו-63% מוגבלים בתפקוד מחוץ לבית (כגון קניות), 52% לקו בהפרעה קוגניטיבית ברמות שונות, 33% היו עם חשד לדיכאון, 41% סבלו מנפילות נשנות, ו-35% פיתחו אי נקיטת שתן (Urinary incontinence). מבחינת תחלואה, 55% לקו במחלות לב, 28% בסוכרת ו-18% במחלות ממאירות, ונטלו 7.8 תרופות בממוצע. בקרב מי שעברו הערכה גריאטרית כוללנית, חל שיפור באיכות החיים הקשורה לבריאות ולעלייה בפנייה לשירותים מסייעים לעומת מי שלא עברו הערכה כזו, מבלי שיחול שינוי בסימנים הגריאטריים בשתי הקבוצות.

השלכות למדיניות: אל המירפאות להערכה גריאטרית כוללנית מופנים קשישים הלוקים בסימנים גריאטריים רבים. חשוב להרחיב את הפעלתן ובמקביל לנסח סטנדרטים ברורים את מי להפנות אליהן, את הסטנדרטים יש להפיץ  לרופאי משפחה, כדי להגביר את שיעור ההפניה של קשישים מועדים שעשויים להפיק מכך תועלת.

יורם אפשטיין^2,1, יובל חלד^3,1, יוני ירום^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³צה"ל, חיל הרפואה, היחידה לפיזיולוגיה צבאית, ⁴מדיקס, המרכז לרפואת ספורט, ⁵משרד הבריאות, הוועדה המייעצת לחוק הספורט

נושא הכשירות הבריאותית לעסוק בספורט מוסדר במדינות שונות בעולם, בין אם כחוק מדינה ובין אם כהוראת ארגוני הרפואה והספורט הלאומיים, הוועד האולימפי המקומי או החברה המדעית הנוגעת לרפואת ספורט. בהוראות אלה, קיימת שונות רבה בין המדינות באשר לאוכלוסיה הנדרשת לעבור בדיקות רפואיות מקדימות לעיסוק בספורט תחרותי, להיקף הבדיקות הרפואיות הנדרשות ולתדירות ביצוע הבדיקות.

מעצם העובדה שאין אחידות דעים באשר להיקף הבדיקות ותדירות ביצוע הבדיקות, ברור שקיימים חילוקי דעות מקצועיים בנושא. גם במדינות שבהן לא מוסדר הנושא בחוק, כגון ארה"ב, נהוג לבדוק את הספורטאי התחרותי לפני תחילת העונה. למפגש זה שתי מטרות: האחת, מניעת השתתפות של ספורטאים בלתי כשירים בהיבט הרפואי ופגישה עם סמכות רפואית הקשורה לעולם הספורט, השנייה, דרישה של חברות הביטוח. במדינות המחמירות (כגון: איטליה, פינלנד, מדינות הגוש המזרחי לשעבר), לא יוכל אדם להשתתף באירוע ספורט מאורגן ללא חתימה אישית של רופא מוסמך בתחום, ולעיתים נדרשות בדיקות ייחודיות הקשורות לענף הספורט בו הוא מתחרה.

בישראל, נושא הכשירות הרפואית של ספורטאים מוגדר ב"חוק הספורט" ובתקנות הנלוות אליו [3-1]. המאמר הנוכחי אינו פולמוסי על עצם הצורך בבדיקות כשירות רפואית לספורטאים, אלא נועד לתאר את המצב החוקתי בישראל, המחייב את העוסקים בספורט ואת הקהילה הרפואית התומכת בספורטאים. 

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

ענת גונן¹, לימור אהרנסון-דניאל ^2,3

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לרפואת ילדים, הנהלת הסיעוד

²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר רקנאטי למקצועות הבריאות הקהילתיים, המחלקה לרפואת חירום, באר שבע, ³המרכז לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"אירוע רדיולוגי" הוא שם כולל לתרחישים שונים המערבים חומר פולט קרינה ועלולים להתרחש במתארים שונים, כגון תאונה בכור אטומי (כתוצאה מטעות אנוש או מפגעי טבע), שינוע של איזוטופים במתקן רפואי או תעשייתי, או כאמצעי טרור ומלחמה.

פגיעת הקרינה נוצרת מספיגה של אנרגיה בתא האדם. אנרגיה זו גורמת להיווצרות רדיקלים חופשיים בתא העלולים לפגוע בדנ"א או במבנים ובתהליכים ביולוגיים אחרים בתא. הנזק הנגרם לאדם נמצא ביחס ישיר לעוצמת הקרינה שהוא סופג, לאופן שבו מועברת קרינה זו ולמסה שלו. 

אירועי טרור המערבים הפצה של חומרים רדיואקטיביים לסביבה מעוררים דאגה רבה בציבור, בצבא ובמערכת הבריאות. חשש מפני תאונות שהתעורר בעקבות אסון צ'רנוביל, שב ועלה לסדר היום הציבורי בעקבות רעידת האדמה והצונאמי ביפן, ובעקבות ההתראה על דליפה רדיואקטיבית מהכורים בפוקושימה. בעקבות זאת, במקומות רבים בעולם נשמעה הקריאה לבחון את בטיחותם של כורים גרעיניים לבטחון ובריאות הציבור. הדאגה מפני טרור רדיולוגי קיימת שנים רבות, והתגברה באופן משמעותי לאחר פיגועי ה-11.9.2001 בארה"ב. לנוכח הפיגוע הובן, שלקבוצות טרור גדולות ומאורגנות יש יכולת לפגוע באופן מורחב במטרות עירוניות, והשימוש בנשק לא קונבנציונאלי הפך לאיום מוחשי.

אירוע שכזה מהווה אתגר מקצועי לצוותים האמורים להתמודד עימו בבתי החולים. תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים לטפל בנפגעי קרינה מושפעת מגורמים רבים, בהם, מערכות תקשורת ברמות שונות, הידע של הצוותים, האמצעים שיעמדו לרשותם ועוד. יכולת הצוותים לזהות נפגעי קרינה ולערוך מיון ראשוני מדויק  אשר יסמן את הנפגעים שמצבם עתיד להחמיר, תשפיע על תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים אלו לטפל בנחשפים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הגורמים המשפיעים על תפקוד צוותים באירוע רדיולוגי ולהצביע על  הגורמים העשויים להשפיע (לחיוב או לשלילה) על תפקוד זה.

אהרון קסל

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

בתאריכים 25-26 במרץ 2011 התקיים ברומא כנס מומחים בנושא מחלות אוטואינפלמטוריות רב מערכתיות (Systemic autoinflammatory diseases). השתתפו בכנס כמה רופאים וחוקרים מרחבי העולם בעלי התמחויות שונות, כגון ראומטולוגים, אימונולוגים ורופאי עור, המטפלים בחולים הלוקים במחלות אלו. הכנס הורכב מהרצאות מוזמנות ומסדנאות עבודה בקבוצות מצומצמות.

ירון שהם, ניר רוזנברג, יובל קריגר, אלדד זילברשטיין, עופר ארנון, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי 

המחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

המחלה על שם מונדור היא מצב טב של השד, המאופיינת בתרומבופלביטיס שטחית של דופן בית החזה והבטן, ומיוחסת לרוב לתוצאה של ניתוח לסרטן השד או להגדלות שדיים אסתטיות.

Cording, וריאנט של מחלה זו, תואר במספר אזורים אנטומיים. בבית השחי קרוי הממצא תסמונת הקרום האקסילרי (Axillary web syndrome),  והוא נראה לעיתים נדירות לאחר כריתת קשריות לימפה בבית השחי ובדגימה של בלוטת זקיף.

לאחרונה הוצע, שהפתופיזיולוגיה של תסמונת הקרום האקסילרי היא לימפטית במקורה ולא ורידית, כפי שסברו עד כה. לאחר דיון בפרשת חולה ייחודית עם תסמונת הקרום האקסילרי המובאת להלן, אנו סבורים כי הפתופיזיולוגיה קשורה ככל הנראה לפגיעה משולבת, הן של המערכת הלימפטית והן של המערכת הוורידית.

נטע שינפלד, דנה בודניק, עודד רוזנברג, משה קוטלר, פנחס דנון

יחידת מחקר, בית חולים לבריאות הנפש באר יעקב, מסונף לאוניברסיטת תל אביב

התמכרות לחשיש היא אחת ההתמכרויות הנפוצות בעולם. מחד גיסא, הסיבות לצריכת חשיש מגוונות, ומאידך גיסא, טיפולים מועטים בלבד נחקרו ושיעור החזרה לצריכת חשיש גבוה. במחקר זה, בדקנו את היעילות של ארבע תרופות לטיפול בהתמכרות לחשיש: נלטרקסון, בופרופיון, אסציטלופראם וברומזפאם.

חומרים ושיטות: 59 נבדקים סווגו באופן אקראי לארבע קבוצות. כל קבוצה טופלה באחת מארבע התרופות במשך 120 יום. הנבדקים התבקשו לענות על ארבע סוגי שאלונים: שאלון המילטון לדיכאון, שאלון המילטון לחרדה, שאלון הערכת תפקוד כללית (GAF), ושאלון אנלוגי חזותי לכימות התשוקה לסם (Visual analogue scale). בנוסף לכך בוצעו בדיקות שתן אקראיות לאיתור THC.

תוצאות: נלטרקסון היה היעיל ביותר מבין ארבעת התרופות – רק ארבעה נבדקים הפסיקו את הטיפול. התרופות האחרות היו פחות יעילות – שישה נבדקים הפסיקו את הטיפול בבופרופיון, שבעה הפסיקו את הטיפול בברומזפאם ושמונה הפסיקו את הטיפול באסציטלופראם. בנוסף, נלטרקסון היה היעיל ביותר בהפחתת שיעורי החרדה והדיכאון, בהגברת יעילות התפקוד היומיומי ובהפחתת ההזדקקות הסובייקטיבית לסם.

רוני ברקוביץ¹, מיקי אריאלי¹, אלי מרום²

¹היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי במשרד הבריאות, גבעת שאול, ירושלים, ²אגף הרוקחות במשרד הבריאות, תלפיות, ירושלים 

לאחרונה עבר בכנסת "חוק הנגזרות" (הודעת הסמים המסוכנים, שינוי התוספת הראשונה לפקודה, התש"ע 2010). חוק זה מהווה תוספת לפקודת הסמים המסוכנים (נוסח חדש), תשל"ג-1973, המורה כי חומר מסוכן אשר יש לו קירבה כימית משפחתית לסם המופיע ברשימת הסמים האסורים על פי חוק, מוכנס אוטומטית לפקודה בשל קרבתו המשפחתית. אלו הן ארבע משפחות אב שמהן נגזרים רוב רובם (מעל 90%) של סמי הפיצוציות שהיו בשווקים עד לאישור החוק. המשפחות כוללות סמים ממשפחת האמפטמינים, מטאמפטמינים, קאתינון ומטאקאתינון. חוק הנגזרות אינו חל על נגזרות הקנבינואידים הסינתטיים, מכיוון שבזמן העברת החוק החומרים הללו לא שווקו בישראל.

עד לכניסת החוק לתוקף, נמכרו החומרים המסוכנים בפיצוציות (קיוסקים הפתוחים לרוב 24 שעות ביממה) על ידי סוחרים שניצלו את המצב, אשר לפיו – חומר המוגדר כסם שעבר שינוי בהרכבו הכימי (אפילו זעיר) וקיבל שם חדש, היה צורך לקיים נגדו הליך חדש להגדרתו כסם ולהכניסו לפקודת הסמים האסורים על פי חוק.

בעקבות אישור חוק הנגזרות, החל להופיע בישראל סוג חדש של סמי פיצוציות הידועים בשם "קנבינואידים סינתטיים", המוגדרים במדינות רבות בעולם כסם מסוכן. החומר הפעיל אינו דומה במבנה הכימי שלו לחומר הפעיל במריחואנה (Tetrahydrocannabinol - THC), אך משפיע על הגוף בצורה דומה ואף חזקה הרבה יותר.

רוב הקנבינואידים הסינתטיים שנתפסו ונבדקו במעבדות פורנזיות ברחבי העולם, כולל בישראל, מכילים את החומר הפעיל 1-pentyl-3-(1-naphthoyl)indole, הידוע גם בכינוי JWH-018 – על שם ממציאו. יחד עם זאת, התגלו גם קנבינואידים סינתטיים אחרים.

הקנבינואידים הסינתטיים נמכרים בישראל תחת כינויים רבים, הכוללים בין היתר "מבסוטון","מיסטר נייס גיא", "סבבה", "ספייס" ו"למון גראס". ניתן להשתמש בחומרים בעישון או בשתייה (חליטה), לבד או בשילוב עם אלכוהול, טבק, LSD, מפדרון ועשבי עישון. הקנבינואידים הסינתטיים גורמים להשפעות לוואי רבות הכוללות: עילזון, סחרחורת, כאבי ראש, פה יבש, צמא, פרנויה, נדודי שינה, הרגשת כבדות, תשישות, עייפות, הקלה על הרגשת כאב והפרעות ראייה. ידוע על מספר אשפוזים בישראל עקב צריכת קנבינואידים סינתטיים, הגורמים בין היתר להשפעות לוואי פסיכיאטריות.

בהתכנסות של ועדת מומחים בין משרדית ברשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול, הוחלט להמליץ לשר הבריאות להכניס לתוך פקודת הסמים את כל קבוצת החומרים הידועים בתור קנבינואידים סינתטיים הנמצאים בתוך "המבסוטון" ודומיו, זאת בשל מסוכנת החומר והשפעות הלוואי הרבות הנגרמות בשל הצריכה של חומרים אלו.

בהודאת הסמים המסוכנים (שינוי התוספת הראשונה לפקודה) שפורסמה בחמישה באפריל 2011, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הוחלט על הכנסת הקנבינואידים הסינתטיים לפקודת הסמים המסוכנים. הקנבינואידים הסינתטיים שהוכנסו לפקודה כוללים את החומרים הבאים: JWH-018, JWH-133, JWH-073, CP 47,497, CP 55,940, HU 331, HU 210, HU 211, HU 250.

רמי אבירם¹, אמיר אבירם²

¹היחידה לאולטרה סאונד, המחלקת לגינקולוגיה ומיילדות, מרכז רפואי מאיר כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²בית חולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מעקב ההריון המקובל במדינות המערב מזה שנים רבות מתרכז בעיקר בשליש השני והשלישי להריון. לאחרונה נמצא, כי ניתן לנבא תוצאי הריון שונים על בסיס בדיקות המתבצעות בשליש הראשון להריון, בייחוד בשבועות 11+0 עד 13+6. תוצאי ההריון שנמדדו כוללים את הסיכון לפיתוח רעלת הריון בשלבים שונים להריון, הסיכון לעובר   קטן לגיל ההריון (SGA) או גדול לגיל ההריון (מקרוזומיה), הסיכון להפלה או לידת מת מוקדמת, הסיכון ללידת חי מוקדמת והסיכון לפתח סוכרת הריון. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בממצאים של מחקרים אלו, ובוחנים אם יש מקום להרחיב את בדיקת השקיפות העורפית והסקר הביוכימי של השליש הראשון, המקובלים בישראל, כך שתכלול בדיקות נוספות שינבאו את תוצאי ההריון האמורים לעיל.

יקיר שגב, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא, רון אוסלנדר

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מטרת המיילדות המודרנית היא להביא ילד בריא לאם בריאה. ייעוץ טרום הריון מבוסס על שלושה עקרונות: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות על מנת לשפר את תוצאות ההריון. נשים רבות הנזקקות לטיפולי פוריות הן מבוגרות יותר ולחלקן מחלות כרוניות כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, מחלת לב ועוד. תחלואה כרונית של האם מעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך טיפולי הפוריות, וקשורה גם לעלייה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה לאם ולילוד. בעבודות קודמות הודגם, כי רוב אירועי התמותה של אמהות בארה"ב עקב מחלות כרוניות ניתנים היו למניעה באמצעות ייעוץ וטיפול רפואי טרום הריון טוב יותר. לפני טיפולי פוריות עוברות הנשים הערכה מקיפה, הכוללת לרוב בדיקות לבירור הסיבה לאי פוריות, אך אינה כוללת הערכה של מחלות רקע. אנו סבורים, כי הכרחית הערכה רפואית מקפת טרם טיפולי פוריות, בדומה להמלצות האגודה האמריקאית למחלות לב טרם פעילות גופנית שאינה תחרותית ובדומה להמלצות האגודה האמריקאית להרדמה טרם ניתוח אלקטיבי. בחיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאנו המלצות ספציפיות כאלו.

המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הסיכונים הפוטנציאליים הטמונים בטיפולי פוריות והריון בנשים מבוגרות, ולאפיין הנחיות להערכת נשים אלו טרם התחלת טיפול. על הערכה זו לכלול בראש ובראשונה שאלון רפואי מקיף ובדיקה גופנית נרחבת, ובהתאם לתוצאות מתבצעת הערכה רפואית נוספת. יש לשים את הדגש על מתן טיפול רפואי נאות לנשים עם מחלות כרוניות ולהביא לייצוב מיטבי של מחלתן, טרם התחלת טיפול וכהכנה להריון. כמו כן, יש להתאים את הטיפול התרופתי, כולל הפסקת או החלפת תרופות עם פוטנציאל טרטוגני. בסיום הערכה וטרם התחלת הטיפול, יש לייעץ לנשים על סמך תוצאות הערכה לגבי הסיכונים שבטיפולי פוריות  או הריון לבריאותן ולבריאות העובר.