תוצאת חיפוש

משה רב-אחא¹, חמוטל גור¹, ירון אילן¹, אנטוני פרשטנדיג², אחמד עיד³

¹המח' לרפואה פנימית א', ²היח' לאנגיוגרפיה, מכון הרנטגן, ³המח' לכירורגיה א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית ירושלים

תיסמונת באד-כיארי (תב"כ) היא הפרעה חסימתית של ניקוז ורידי הכבד הגורמת לגודש ולהרס ריקמת הכבד. במדינות המתפתחות קשורה התיסמונת על-פי-רוב בממברנה חסימתית, אך בעולם המערבי מקובל לייחס את התיסמונת לחסימה מפקקת (Thrombotic) הקשורה במצבי קרישת-היתר השונים, הניתנים לזיהוי במרבית החולים. ההסתמנות הקלינית של תיסמונת תב"כ נובעת מהגודש בכבד המתרחש במקביל לעליית הלחצים בווריד השער (Portal vein). הסתמנותם האופיינית של חולי תב"כ כוללת שריעות הכבד (Hepatomegaly), כאבי-בטן עליונה ומיימת ניכרת העמידה לטיפול - כל זאת בנוכחות הפרעה קלה בלבד בתיפקודי הכבד. הגישה הטיפולית בחולי תב"כ מוכתבת על-סמך שיקלול של תסמיני המחלה וחומרתם, מידת הנזק לכבד נקבעת על-פי מדדים קליניים, מעבדתיים או היסטולוגיים, ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים. הבנת תרומתם של מצבי קרישת-היתר כגורמים לתיסמונת בעולם המערבי הביאה להכרה בחשיבותם של נוגדי הקרישה לטיפול בלוקים בתיסמונת זו. הטיפול השמרני המשולב הכולל משתנים (Diuretics) וברות (Diet) דלת-מלח מחד-גיסא ונוגד-קרישה מאידך-גיסא, נחשב כיום כטיפול ראשוני מקובל והולם עבור חולי תב"כ, זאת בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית. בחולי תב"כ שמחלתם מתייצבת תחת טיפול שמרני אין הוךיה להתערבות חודרנית. לעומת זאת, יש לנקוט בטיפול חודרני בחולים שמצבם מחמיך תחת טיפול שמרני ולוקים בסיבוכי יל"ד שערי (Portal hypertension) או באי-ספיקת כבד מתקדמת. סוג הטיפול החודרני יוכתב על-פי מידת אי-ספיקת הכבד ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים.

בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית, ניתן לטפל באנגיופלסטיה ובהשתלת תומך אם החסימה יחידנית וממוקדת. כשקיימת מחלה חסימתית כמפושטת ניתן להסתייע באמצעים אנגיוגרפיים, כגון Trans-juguler intra-hepatic porto-systemic shunt או ניתוח להפחתת הלחץ השערי. בחולים עם אי-ספיקת כבד ניכרת מומלצת השתלת כבד. בחולי תב"כ עם אטיולוגיה של הפרעה בכבד, כגון קרישת-יתר הנובעת ממחסור בחלבוני CS המיוצרים בכבד, קיימת הוריה להשתלת כבד כפיתרון משולב לתיסמונת תב"כ ולמחלת הרקע שגרמה לה.

עידו בן-עמי, ראובית הלפרין, דוד שניידר, אריה הרמן  

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ליומיומטוזיס לתוך הווריד (Intravenous leiomyomatosis) (להלן לת"ו) הוא שאת נדירה המדווחת בקרב נשים בלבד. במחלה ממאירה זו תאי שריר חלק בעלי מראה טב מתפשטים לתוך ורידי האגן. השאת (Tumor) עלולה לגרום לתסמינים מסכני-חיים אם קיימת מעורבות של הווריד החלול התחתון והפרוזדור הימני של הלב.

במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה בת 42 שנה, שהתקבלה למחלקתנו לצורך כריתת רחם רב-שרירני. במהלך הניתוח נשלח חתך קפוא והתקבלה האבחנה של לת"ו. לנוכח האבחנה, הוחלט על שינוי תוכנית הניתוח ועל כריתת השחלות.

יובל מלמד^1,2, דוד אלטרמק^2,1, סוזנה אלפיסי^1,2, יבגניה אור¹, פטרישיה סיפריס^1,2, ג'ורג'ינה בזורה^1,2, אבי בלייך^1,2

¹המרכז לבריאות הנפש, לב השרון (פרדסיה), נתניה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טיפול בנזעי חשמל (ECT) (טנ"ח) מועיל לאורך השנים, אך מעורר התנגדות רבה בקרב המטופלים ובייחוד בציבור הרחב.

החוק, התקנות והמטפלים הגבילו את הטיפול בטנ"ח באופן חריג לטיפול רפואי אחר. נשאלת השאלה מהי עמדת המטפלים לגבי טיפול כפוי בטנ"ח. לשם כך נשלח שאלון בנושא זה לכל היחידות בישראל הנותנות טנ"ח.

הדעות נעו בין שלילה מוחלטת של טיפול כפוי בטנ"ח לבין העמדה כי טיפול זה אפשרי, אך רק אם החולה מאושפז באישפוז כפוי או אם האפוטרופוס מאשר טיפול זה.

דעת ביניים, שהיא דעת מחברי מאמר זה, היא כי יש לפעול בהתאם לחוק זכויות החולה, קרי כשטיפול זה דרוש עבור חולה המצוי בסכנת חיים, ולאחר קבלת הסכמתם של שלושה רופאים. לכן, העילה לטיפול כפוי זה חולפת כאשר החולה אינו מצוי עוד בסכנת חיים.

אף היום נודעת חשיבות לטנ"ח; טיפול זה הכרחי עבור חלק מהחולים – בעיקר אצל אלה המצויים בסכנת חיים. במצבים אלו ניתנת לרופאים סמכות על פי חוק להחליט עבור החולים כי עליהם לקבל טיפול זה.

אייל וינקלר, אלי רגב, ערן בר-מאיר, אריה אורנשטיין

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי שד מגיל סיליקון נמצאים מנוצלים באופן נרחב כאמצעי לשיחזור שד לאחר כריתה וכן בניתוחים קוסמטיים שמטרתם הגדלת השד ועיצובו. בשנות השמונים פורסמו מספר פרשות חולים שהועלתה בהם האפשרות לסיבוכים מערכתיים, ביניהם סרטן השד ומחלות ריקמת חיבור בנשים עם שתלים מכילי ג'ל סיליקון. בשנת 1992 הורה מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) על הגבלת ההשתלה של שתלי ג'ל סיליקון, והתיר את השתלתם למטרות שיחזור השד ובמספר מוגבל של נשים שהיו מוכנות להיכלל במחקר פרוספקטיבי. מאז הנחיית המינהל פורסמו עבודות מקיפות וממצות שבהן לא נמצא קשר בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין הגברת הסיכון להתהוות סרטן השד. במאמר קודם שפורסם בנושא מעל דפי 'הרפואה', נדונו תוצאות עבודות שנשלל בהן הקשר האפשרי בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין מחלות אוטואימוניות.

במאמר סקירה זה מסוכמת הספרות המקצועית העדכנית בנושא, שבה נשלל כל קשר בין שתלי סיליקון להגברת הסיכון לחלות בסרטן השד.

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט¹, ארי רייס¹, מרדכי ברדיצ'ב², אריה דרוגן¹

המח' לרפואת נשים ויולדות¹ מרכז רפואי רמב"ם, ²מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

אשה בת 32 שנה, בשבוע ה-27 להריונה השני, אובחנה כנושאת עובר בעל ראש הגדול לגיל ההריון, אנצפלוצלה עורפית ושריעות חדרי המוח. כמו-כן, שתי כליות העובר ניצפו מוגדלות, רב-כיסתיות ובעלות הדיות-יתר בעל-שמע. ללא מיעוט מי-שפיר. ריבוי בהונות בתר-צירי (Podt-axial) של רגלי העובר הודגם אף הוא בעל-שמע. תיסמונת מקל-גרובר (Meckel-Gruber syndrome) אובחנה, אולם המטופלת לא הייתה מעונינת בהפסקת ההריון.

שלושה שבועות לאחר מכן ילדה עצמונית תינוקת במשקל 1,890 גרם. הילדה נפטרה לאחר שטופלה במשך יומיים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים.

גדליה פז, רוני גמזו, חיים יעבץ

המכון לחקר הפוריות, בית חולים ליולדות ליס, המרכז הרפואי סוראסקי ת"א, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

הגדרות מצבי הפוריות השונים של הגבר בזוג בלתי פורה השתנו בשנים האחרונות. העובדה שניתן להשיג הפריה על-ידי זרעון (חי) יחיד המוזרק לביצית (Intracytoplasmic sperm injection - ICSI), עם סיכוי של כ-40% לקליטת ההריון לאחר החזרת העובר לרחם האישה, הביאה למהפכה בתחום רפואת הפוריות.

ניתן להגדיר את עקרות הגבר כמצב שבו אין מוצאים זרעון חי אחד בביופסיות של אשכים לאחר מספר ניסיונות, או כשבבדיקות גנטיות מעמיקות, כולל הסתייעות בביולוגיה מולקולתית, מזהים חסרים בכרומוזום Y, הגורמים לתיסמונתSCO  (Sertoli Cell Only Syndrome). לפיכך, כל ניסיון מוצלח לבדד זרעונים (אפילו ספורים) מאשך של גבר מוכיח כי הוא בעל פוטנציאל להפרות ביציות בשיטת ה-ICSI, ולזוג המטופל יש סיכוי להרות בדומה לכל זוג המגיע לטיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF–In Vitro Fertilization ) – כל זאת כמובן מתוך הנחה שהאישה פורייה על-פי כל קנה-מידה מקובל. שינוי זה בהגדרת העקרות משנה גם את ההגדרות הנהוגות כיום למצבי תת-פוריות (sub-fertility) או חוסר פוריות ללא סיבה ידועה (unexplained infertility).

במאמר להלן נסקר המידע הקיים כיום בשיטות האיבחון השונות של בירור פוריות הגבר, תוך שימת דגש על הנעשה במכון לחקר הפוריות והכלים העומדים לרשותנו לבירור מצב פוריות הגבר הפונה לעזרת צוות המכון.

דן מירון¹,  פאטמה שינאווי², רחל מינס², עידית אבישי², יוסף שריד³, מנחם רתם⁴

 ¹המח' לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הנהלת מחוז הצפון של שירותי בריאות כללית,  ³מכון שריד לסטטיסטיקה, ⁴המרפאה לאלרגיה ואימונוליה, מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה והפקולטה ללימודי המשך ברפואה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

פגיעות כתוצאה מתאונות בית הן מהסיבות השכיחות לתחלואה ותמותה בילדים, ופעילות מונעת נמצאה יעילה בהפחתת פגיעות אלה. המטרות במחקר היו לבדוק את שיעור היארעות תאונות הבית השכיחות בילדים המתרחשות בקהילה, לאפיין גורמי סיכון להיפגעות ולהגדיר יעדים לפעילות מונעת.

הסקר היה פרוספקטיבי והתנהל במהלך שנת 2000 ב-36 מירפאות עירוניות (לא כולל מירפאות עירוניות במיגזר הלא-יהודי) וכפריות של שירותי בריאות כללית במחוז הצפון, שטופלו בהן באותה שנה כ-62,000 ילדים בגילאי 0-18 שנה - כ-55% מכלל הילדים ביישובים אלה. בסקר נכללו כל  הילדים שהופנו למירפאה עקב פגיעה (לא כולל תאונות דרכים). מהורי כל ילד נלקחו פרטי האירוע, וכן נתונים דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים באמצעות שאלון מפורט. הניתוח הסטטיסטי נערך באמצעות תבחיניChi square  להשוואה בין קבוצות שונות באוכלוסייה ותסוגה (regression) לוגיסטית לניבוי גורמי-הסיכון לסוג התאונה.

סך-הכל נכללו בסקר 2,086 ילדים (שיעור פגיעה של 2.3%). מכלל הילדים 61.5% ו-38.5% היו מהמיגזר הלא-יהודי והיהודי, בהתאמה, ושיעורי הפגיעה במיגזרים אלה היו 4.2% ו-2.2% בהתאמה, 66.5% מהנפגעים היו בנים (p<0.01).הפגיעות השכיחות היו נפילות, מכות, כוויות וחתכים (43%, 23%, 15%, ו-13%, בהתאמה). הפגיעות התרחשו באופן שווה בבית או בסביבתו, במוסד חינוכי או במקום אחר (31%, 37%, ו-32%, בהתאמה). שבעים-ושמונה אחוזים (78%) ו-49% מהפגיעות בילדים במיגזר היהודי והלא יהודי בהתאמה, התרחשו בבית או בסביבתוp<0.001) ). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הסיכון לנפילה מחוץ לבית היה גבוה במיגזר הלא-יהודי בילדים שגילם מעל 3 שנים, הסיכון לפגיעה מסוג כווייה בבית היה גבוה יותר במיגזר הלא-יהודי בבנות שגילן מתחת ל-3 שנים, והסיכון למכה מחוץ לבית היה גבוה יותר במיגזר היהודי בגילאים שמעל 3 שנים.

לסיכום, תוצאות עבודה זו מספקות מסד נתונים ברמת הקהילה, המאפשר לכוון את פעילות המניעה בקרב ההורים. על-מנת שהפעילות המונעת תהיה יעילה ובעלת השפעה משמעותית, יש להתרכז בקבוצות הסיכון שהוגדרו על-פי תוצאות המחקר.

הלל הלקין

המכון לפארמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

שגיאות בכתיבת מירשמי תרופות, בפיענוח מירשמים אלו או בפיענוח פקודות למתן טיפולים תרופתיים עקב היותם כתובים בכתב-יד מרושל, מהוות את הסיבה העיקרית להשפעות-לוואי קשות או מסכנות-חיים בחולים מאושפזים. מאמצים אירגוניים לשיפור איכות הכתיבה הידנית אינם משיגים את המערכת מחשביות, המחייבות הקלדת מירשמים ופקודות, ומצליבות בזמן-אמת את תוכנם עם מידע מחשבי אודות החולה, התרופה וכל מיקבץ כללי הבטיחות (מינונים, תגובות-לוואי בין-תרופתיות וכיו"ב), מסוגלות להפחית ב-80% ויותר את שיעור הטעויות שלא זוהו במועד. מערכות אלה חוסכות בעלוית האישפוז, שהוא שווה-ערך לעלויות פיתוחן ויישומן. לפיכך, יש לפתח ולהפעיל מערכות כאלה בישראל בהקדם האפשרי.

אברהם (אבי) ישראלי (1,2), דוד חיניץ (2),

(1) הסתדרות מדיצינית הדסה, (2) בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית בראון, של האוניברסיטה העברית והדסה, המחלקה למינהל, מדיניות וכלכלת בריאות

במאמרם 'קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל 1995-2000', סוקרים שמר וחב' את התפתחותם של שירותי הבריאות בישראל בחמש השנים הראשונות להפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן סוקרים המחברים את המנגנון שפותח בישראל לשם עידכון הסל.

לסקירתם של שמר וחב' נודעת חשיבות רבה, שכן מדווח בה מכלי ראשון, מפי העוסקים במלאכה על השתלשלות העניינים שהביאה להקמת המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות, על מינויה של ועדה ציבורית שתמליץ על הטכנולוגיות שתיכללנה בעידכון הסל, וכן על חבלי הלידה והלימוד של עידכון סל זה.

במאמר זה נתייחס בקצרה להיבט העיוני של התהליך, כתהליך פוליטי של יישום מדיניות ציבורית, תוך השגת איזון בין שיקולים שונים ואינטרסים רלבנטיים ובהם שיקולי הפרט והכלל. כמו-כן נדון בכמה מהגורמים החיצוניים המשפיעים על תהליך זה.

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בתאריך 29 במרס 2001 התקיים הכנס השנתי לעיון והתעדכנות ברפואת הזיקנה – "גריאטריה 2001". כנס זה מאורגן על-ידי צוות הרופאים של בית-החולים שמואל הרופא, ומיועד למאות הרופאים בישראל המטפלים בקשישים בקהילה, בבתי-חולים ובמוסדות לטיפול ממושך.

ליאת נדב ועמירם אלדור ז"ל

ליקמיה מיאלואידית נגרמת על פי רוב משיעתוק (translocation) (22: 9), הגורם להיווצרותו של כרומוסום פילדלפיה ולחיבור בין הגנים ABL ל- BCR. הגן שנוצר ממיזוג זה משועתק לחלבון אונקופרוטאין BCR-ABL – טירוזין קינאזה המופעל ללא בקרה וגורם להתמרה (transformation) הממאירה. קשר סיבתי ישיר זה הוביל לפיתוח תרופות רבות שמטרתן עיכוב אתר זה. פיתוחה של התרופה החדשהSTI571 – signal transduction inhubitor – מבוסס על יכולתה לעכב באופן משמעותי וברירני את הטירוזין קינאזה BCR-ABL. ואכן במחקרים טרום-קליניים הודגם, שתרופה זו מעכבת באופן ברירני תאי ליקמיה מיאלואידית כרונית הנושאים את כרומוסום פילדלפיה. בסקירה זו נפרט את שלבי תיכנון התרופה, עקרונות פעולתה, תוצאות של מחקרים טרום-קליניים ותוצאות ראשוניות של מחקרים קליניים.

אורן שבולת, רפעת ספדי, יפה אשור, אחמד עיד וירון אילן

סיבוכים עצביים בעקבות השתלת כבד מתרחשים בשכיחות גבוהה – ב-30%-90% מהמושתלים. סיבוכים אלה מייצגים מיגוון רחב של אטיולוגיות ומציבים לעתים בעיה איבחונית. סיבוכים עצביים יכולים להוות ביטוי למחלת כבד ראשונית שבעטיה עבר החולה השתלת כבד, או לנבוע ממיגוון רחב של הפרעות בחילוף- החומרים או בכלי-הדם. הטיפול מדכא החיסיון הניתן למושתלי כבד יכול אף הוא לגרום להפרעות עצביות, אם באופן ישיר כהשפעת-לוואי תרופתית ואם באופן עקיף בעקבות דיכוי חיסוני וזיהומים מזדמנים של מערכת העצבים המרכזית. במאמר זה יובאו שתי פרשות חולים לא שיגרתיות של סיבוכים נירולוגיים לאחר השתלת כבד.

איברהים מרעי, יאיר לוי

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דופמין נמצא בטיפול נרחב למניעה וטיפול באי-ספיקת כליות. הטיפול בו מבוסס על ההנחה, שלדופמין ברירנות כלייתית כשהוא ניתן במינון נמוך. אין עדויות ליעילות דופמין במניעת אי-ספיקת כליות חדה בקרב חולים שעברו הליכים בסיכון גבוה, ברוב העבודות, דווח על חוסר יעילות ואף על סכנה במתן דומפמין ללוקים באי-ספיקת כליות חדה. לדופמין השפעות-לוואי לא מבוטלות. קיים צורך בעבודות מבוקרות ואקראיות שבהן תיבדק השפעת הטיפול בדופמין על שיעור התמותה, הצורך בדיאליזה או על משך האישפוז. בינתיים לא מומלץ מתן דופמין כטיפול מונע או כטיפול בלוקים באי-ספיקת כליות חדה.

בעקבות הדיווח הראשוני על השפעות דופמין על מערכת הלב וכלי-הדם ועל הכליות, נמצא תכשיר זה בטיפול נרחב ביחידות לטיפול נמרץ ובמחלקות לרפואה פנימית מאז 1972. מתן דופמין למניעה וטיפול בלוקים באי-ספיקת כליות חדה מבוסס על יכולתו להעלות את זרימת הדם לכליות בבעלי חיים ובבני אדם בריאים. הטיפול בדופמין למטרות אלה ניתן זה יותר מ- 25 שנים באורח שיגרתי, מבלי שלמעשה נערכו מחקרים מבוקרים המוכיחים את יעילותו והמבהירים מהן השפעות-הלוואי שלו. לאחרונה, עלו שאלות וספקות לגבי יעילות הטיפול בדופמין באי-ספיקת כליות חדה, ופורטו הסיכונים בטיפול זה.

במאמר זה, נסקרת הספרות בשנים האחרונות, המתייחסת לטיפול בדופמין באי-ספיקת כליות חדה, והאם קיימת הצדקה לטיפול זה.