שירה פרז¹, פיליפ השקס², יוסף עוזיאל³

¹המח' לרפואת ילדים והשירות לרימטולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ²בית חולים קליבלנד ארה"ב

הכנסים המדעיים השנתיים של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מהווים במה להצגת עבודת המחקר בתחום הרימטולוגיה המדעית והקלינית המבוצעת בישראל.

המטרות במחקר הנוכחי היו לבחון את השפעתו. ואיכותו התקצירים שהוצגו בכנסים אלו על-פי שיעור פירסום התקצירים שהוצגו בכנסים כמאמרים בכתבי-עת העוברים סקירת עמיתים (Peer-reviewed) וכן את הגורמים המשפיעים על פירסום התקצירים.

למטרה זו נבדקו 79 תקצירים שהוגשו לכנסים המדעיים לרימטולוגיה בין השנים 1998-2000. כן נערכה סריקה ב-MEDLINE של כל התקצירים יצרנו קשר טלפוני עם מחברי התקצירים אשר לא אוזכרו בסריקת הפירסומים, במטרה לברר האם פורסם המאמר המלא ומה הם הגורמים שהשפיעו על הגשתו לפירסום. מדווח במאמר על שיעור הפירסומים, ונבחנה ההשפעה האפשרית של גורמים שונים על הפירסום.

במחקר עלה, כי עד ספטמבר 2002 פורסמו 63 תקצירים (80%) בכתבי-עת העוברים סקירת עמיתים, ביניהם נכללו גם תקצירים שנמצאו עד לאותו תאריך בשלבי עריכה לפירסום לאחר שהתקבלו (In press). רוב התקצירים פורסמו בכתבי-עת לרימטולוגיה (61%). שישים-וחמישה אחוזים מהמחקרים מקורם היה בבתי-חולים שלישוניים ו-19% היו רב-מרכזיים. המחלות השכיחות ביותר שנחקרו היו תיסמונת הנוגדנים לפוספוליפידים (20%), זאבת אדמנתית מערכתית (19%) ודלקת מיפרקים שיגרונתית (18%). רוב המחקרים שבוצעו היו בנושא פתוגנזה (35%) או הסתמנות הקלינית (33%). שלושים-וארבעה אחוזים סווגו כמחקר מדעי בסיסי. בחמישים-ושיבעה אחוזים מהמחקרים דווח על תוצאות חיוביות (קרי, איששו את ההשערה בבסיס המחקר) וב- 9% על תוצאות שליליות (קרי, סתרו את ההשערה בבסיס המחקר) וב-9% על תוצאות שליליות (קרי, סתרו את ההשערה בבסיס המחקר). אף אחד מהגורמים שנבדקו לא נמצא קשור לפירסום התקצירים או לאי-פירסומם.

הסיבות העיקריות שהובאו על-ידי המחברים לאי-פירסום התקציר היו מחסור בזמן להשלמת הכתיבה של מאמר מלא או רצונם להרחיב את היקף המחקר. אחד-עשר מחברים ציינו כי יש עדיין בכוונתם להגיש מאמר לפירסום בעתיד.

לסיכום, על-פי אומדן שיעור הפירסום בכתבי-עת העוברים סקירת עמיתים, נמצא שיעור גבוה של פירסום תקצירים מהכנסים המדעיים השנתיים של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה במיסגרת מאמרים. כמו-כן, הפירסומים היו איכותיים ובעלי חשיבות מדעית.

רויטל גרינברג¹, מתיהו ברקוביץ¹, גדעון פרת², יפעת אטיאס³, יוסף בר³

¹היח' לפארמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה מרכז רפואי אסף הרופא, ²היחידה לטיפול נמרץ ילדים, מרכז רפואי שיבא, ³היחידה לטיפול נמרץ ילדים, מרכז רפואי אסף הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מתהמוגלובינמיה היא תסמונת המתאפיינת בכיחלון (Cyanosis) בדרגות שונות. תיסמונת זו יכולה להיות אי-תסמינית בחלק מהחולים, בעוד שבחלקם היא עלולה לגרום לאובדן הכרה ולמוות. למרות שתופעת כיחלון על רקע מתהמוגלובינמיה מוכרת בספרות הרפואית, היא איננה שכיחה. מאחר שתוצאותיה עלולות להיות קשות ואף קטלניות, חשוב להכיר את מאפייני התיסמונת ולזהותם. מקום התיסמונת בגורמים סביבתיים, נרכשים, מלידה או במישלב של שלושתם. בין הגורמים האפשריים למתהמוגלובינמיה ניתן למנות משככי כאב מקומיים הניתנים בתכיפות בבתי-חולים ובמירפאות, וחלקם אף ניתנות לרכישה ללא מירשם רופא. למרות שתרופות אלו נחשבות בטוחות בדרך-כלל, הן עלולות לגרום למתהמוגלובינמיה – וזו לעתים קטלנית.

במאמר הנוכחי מדווח על פרשות חולים, ילדים, שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ ילדים במהלך שנת 2000 בשל כיחלון ואובחנו כלוקים בתיסמונת זו.

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

אייל וינקלר, אלי רגב, ערן בר-מאיר, אריה אורנשטיין

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי שד מגיל סיליקון נמצאים מנוצלים באופן נרחב כאמצעי לשיחזור שד לאחר כריתה וכן בניתוחים קוסמטיים שמטרתם הגדלת השד ועיצובו. בשנות השמונים פורסמו מספר פרשות חולים שהועלתה בהם האפשרות לסיבוכים מערכתיים, ביניהם סרטן השד ומחלות ריקמת חיבור בנשים עם שתלים מכילי ג'ל סיליקון. בשנת 1992 הורה מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) על הגבלת ההשתלה של שתלי ג'ל סיליקון, והתיר את השתלתם למטרות שיחזור השד ובמספר מוגבל של נשים שהיו מוכנות להיכלל במחקר פרוספקטיבי. מאז הנחיית המינהל פורסמו עבודות מקיפות וממצות שבהן לא נמצא קשר בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין הגברת הסיכון להתהוות סרטן השד. במאמר קודם שפורסם בנושא מעל דפי 'הרפואה', נדונו תוצאות עבודות שנשלל בהן הקשר האפשרי בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין מחלות אוטואימוניות.

במאמר סקירה זה מסוכמת הספרות המקצועית העדכנית בנושא, שבה נשלל כל קשר בין שתלי סיליקון להגברת הסיכון לחלות בסרטן השד.

ליאורה באור, יצחק בליקשטיין

בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן, והמח' לרפואת נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות

בסקירה זו נדונה סוגיית הורות לתאומים בעקבות טיפול בטכנולוגיית-עזר לפוריות. עם המעבר להורות נדרש מבני-הזוג לעבור שינוי ולהסתגל לדפוסים חדשים בתחום האישי, הזוגי, המשפחתי, החברתי והמקצועי. זוגות שעברו הפריה מלאכותית חווים דחק רב-עוצמה, העשוי לגרום למצוקה נפשית זמנית או כרונית בקרב שני בני הזוג. הריון תאומים לאחר הטיפול הכרוך בסיכונים, והתחושה של ההורים כי "ההריון יקר" (Premium pregnancy) מוסיפה לתחושת הדחק שלהם. הורות לתאומים היא קשה ומאתגרת, ובני-הזוג, שמיצו את משאביהם הנפשיים והגופניים במהלך הטיפול, צפויים להתמודד עם קשיים בתקופת הינקות. לנוכח המימצאים במחקר הנוכחי, יש להגדיר הורים אלו כקבוצת-סיכון, עקב החשש שיכולתם ההורית עשויה להיות נמוכה, ובעקבות זאת לפגוע בהתפתחותם וברווחתם הנפשית של ילדיהם. משום כך, חשוב להקדיש לקבוצה זו משאבים לתמיכה נפשית במהלך טיפולי הפוריות, לאורך תקופת ההריון ובשלב ההורות המוקדמת.

גלית ארטום, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תיסמונת דלקת כפורת הלב שלאחר ניתוח לב פתוח היא סיבוך נפוץ למדי. הגדרת התיסמונת מבוססת על הופעת התסמינים האופייניים: חום, דלקת בכפורת הלב ומימצאי מעבדה המאששים אבחנה של דלקת. במהלך השנים נערכו מחקרים לקביעת האטיולוגיה של התיסמונת (שלא ברור עדיין עם היא אוטואימונית ואם לאו), תוכל לתרום רבות להבנת דרך פעולתם של מנגנונים דלקתיים דומים ותוביל למציאת הטיפול המיטבי במאחר הנוכחי נסקרו עיקר המחקרים שפורסמו בנושא בעשרים וחמש השנים האחרונות.

יעקב בורנשטיין¹, לילי מרדלר-לנדמן², לודמילה אוסטרובסקי³, צבי אלתר³, רנה טנדלר¹, עדה תמיר¹

¹המח' לרפואת נשים ויולדות, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, ²היח' לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי כרמל, ³היח' לקופוסקופיה, מרכז רפואי כרמל, ⁴המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה.

משנות ה-80 של המאה העשרים עוברת מערכת שירותי הבריאות האמבולטוריים בישראל רפורמה, המאופיינת בהעברת שירותי בריאות ממירפאות חוץ וחדרי ניתוח של בתי- החולים למירפאות בקהילה. רפורמה זו מתקיימת גם במדינות אחרות, והכוח העיקרי המניע אותה הוא כלכלי. בישראל, כמו במדינות אחרות, מבוצעת הרפורמה ללא סקר מוקדם של עמדות או תגובות החולים והצוות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את העמדות השונות של חולים ואנשי צוות כלפי הרפורמה, במספר מירפאות המייצגות היבטים שונים של הטיפול הרפואי האמבולטורי הן בבית-החולים והן בקהילה. במחקר נבדקו אילו מדדים קודמים לחולים ואילו לצוות, כדי לשפר את תהליך המעבר של מתן שירותי בריאות לקהילה.

למטרה זו בוצע בין ינואר2001 לדצמבר 2001 סקר חתך, שכלי המחקר שיושם בו היה מילוי שאלון עמדות לחולים ושאלון עמדות לאנשי צוות. השתתפו בסקר אלף חולים ו-78 חברי צוות במירפאות הקהילה וביחידות אמבולטוריות מקבילות בבתי-חולים.

בתוצאות המחקר נמצא, כי גורם משמעותי להעדפת מקום קבלת הטיפול הוא הכרת הרופא המטפל בחולה. הדבר הוכח גם בבדיקת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. לגורמים הבאים אין השפעה על מידת ההעדפה של מקום קבלת הטיפול: קבלת טיפול דומה באותו מקום בעבר, מחלה כרונית ברקע, מין החולה, המצב המשפחתי, איזה טיפול קיבל החולה וגיל החולה. קיימת בקרב החולים התפיסה של בית-החולים כמוסד שבו ניתן לטפל בסיבוכים באופן יעיל יותר מאשר במירפאה, וכן שבבית-החולים הרופאים מיומנים יותר. קיים הבדל בין עמדות החולים לאנשי הצוות בשיקולים להעדפת מקום הטיפול.

לסיכום, מספר שיקולים חשובים לחולים ועשויים להגביר את שביעות הרצון שלהם מהמקום אליו יישלחו לקבלת הטיפול. העובדה שאנשי הצוות מעניקים משקל שונה מאשר החולים לשיקולים שונים מדגישה את החשיבות של בדיקת עמדות החולים עצמם בעת קביעת העדפות לקביעת מיקום הטיפול.

ויקטור נסר, ג'יריס חכים, איבן נוי

המחלקה לאורתופדיה, בית-החולים האנגלי ומכון מאר בבית-החולים הצרפתי, נצרת

היצרות מלידה של עמוד-השידרה המותני מוגדרת כהיצרות של הקוטר האמצע-סגיטלי (Mid-sagittal diameter) של תעלת השידרה. במחקר הנוכחי בוצעה בדיקה סטטיסטית רטרוספקטיבית שנכללו בה 998 תוצאות של בדיקת טומוגרפיה מחשבית של עמוד-השידרה המותני (עש"מ)¹, כפי שפוענחו על-ידי אחד ממבצעי המחקר (א'נ'), תוך שימת דגש על שכיחות ההיצרות האמצע-סגיטלית (Mid-sagittal), בניסיון להסיק מסקנות לגבי הבדלי השכיחות של ההיצרות הן לפי מוצא אתני (יהודים-ערבים) והן לפי הפיזור הכללי לפי כל חוליה, ללא קשר למשתנים האחרים. נכללו באוכלוסיית המידגם 517 נבדקים ממוצא ערבי (51.8%) ו-48 ממוצא יהודי (48.2%). הגיל הממוצע של כל אוכלוסיית המידגם היה 44.8 שנה (טווח 83 - 5.0 שנה). פיזור לפי המין בשתי הקבוצות האתניות במאוחד: 55.7% זכרים ו-44.3% נקבות. נמצא כי אכן קיים הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות (ערבים ויהודים), קרי שכיחות-יתר של ההיצרות האמצע-סגיטלית מלידה בחוליות L5, L3 בנבדקים ממוצא ערבי. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות לגבי שאר החוליות.
 

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט¹, ארי רייס¹, מרדכי ברדיצ'ב², אריה דרוגן¹

המח' לרפואת נשים ויולדות¹ מרכז רפואי רמב"ם, ²מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

אשה בת 32 שנה, בשבוע ה-27 להריונה השני, אובחנה כנושאת עובר בעל ראש הגדול לגיל ההריון, אנצפלוצלה עורפית ושריעות חדרי המוח. כמו-כן, שתי כליות העובר ניצפו מוגדלות, רב-כיסתיות ובעלות הדיות-יתר בעל-שמע. ללא מיעוט מי-שפיר. ריבוי בהונות בתר-צירי (Podt-axial) של רגלי העובר הודגם אף הוא בעל-שמע. תיסמונת מקל-גרובר (Meckel-Gruber syndrome) אובחנה, אולם המטופלת לא הייתה מעונינת בהפסקת ההריון.

שלושה שבועות לאחר מכן ילדה עצמונית תינוקת במשקל 1,890 גרם. הילדה נפטרה לאחר שטופלה במשך יומיים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים.

גיל סיגל

הפקולטה למשפטים והפקולטה ללימודי בריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה

בניסיון לאתר את עקרונות הביו-אתיקה המערבית המודרנית, הציעו Beauchamp & childress את ה"עקרונות של ג'ורג'טאון": עשיית הטוב (beneficence) הימנעות מעשיית הרע ומגרימת נזק (non-maleficence), אוטונומיה, וצדק (justice). עקרונות אלו נדונו בהרחבה בארה"ב ובאנגליה, ואומצו על ידן כעקרונות המובילים בחינוך האתי ברפואה. בשנים האחרונות עקרונות אלו אף הוצעו כבסיס למסגרת ביו-אתית גלובלית במסגרות בינלאומיות שונות. עם התגבשותה של אירופה כיחידה פוליטית-חברתית, עולים ונשמעים קולות ביבשת זו הקוראים לבחינה ביקורתית של עקרונות אלו, תוך קביעה כי הם מעולם לא היוו את הקוד האתי ה"אמיתי" של האירופאים. מאמר זה משרטט את גבולות העימות בין התפיסה הצפון אמריקנית לזו האירופאית ומתמקד במקומה של ישראל בשיח הזה, תוך הדגמת השווה והשונה בין התפיסות האתיות באירופה מחד גיסא לבין אלו המקובלות בארה"ב מאידך גיסא. החקיקה בישראל מדגימה היטב את הייחודיות הישראלית, תוך שהיא מציבה דרישות חוקיות שאינן חופפות באופן שלם את העקרונות הנ"ל. המסקנה המתבקשת היא כי בשנים הקרובות יש לאפשר רב שיח אתי, תוך התאמתו למציאות הייחודית בישראל כחברה רב דתית, רב לאומית ורב תרבותית. העשרת תוכנית הלימודים בתחום הביו-אתי מוצעת לבתי הספר לרפואה ובתוכניות ההתמחות, בכדי לחשוף את הרופאים לתכנים ביו-אתיים נוספים, ולסייע להם במילוי חובותיהם החוקיות במלואן.

תמיר פריטש, ערן ממן, אלי שטיינברג, אלחנן לוגר

מח' אורתופדית ב', המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב

פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי (posterior tibial tendon) הוא הגורם השכיח ביותר לעיווג כף הרגל השטוחה (flat foot deformity), אצל מבוגרים.

שריר האבוב האחורי (posterior tibial muscel) הוא המייצב הדינמי החשוב ביותר של הקשת האורכית, הפנימית, של כף הרגל (medial longitudinal arch) שינויים במירקם גיד האבוב האחורי גורמים להפרעה בסידור הקווי של סיבי הקולגן, לירידה ביכולת הגיד לעמוד בעומס, להופעת קרעים ולהתארכותו עד כדי הפרעה בתיפקוד. כתוצאה מכך קורסת הקשת האורכית, הפנימית של כף הרגל, ונוצר עיווג שטוח-קלוב (pes planovalgus) של כף הרגל.

הסיבה להתפתחות פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי שנויה במחלוקת, ומחברים שונים הציעו מספר הסברים אפשריים, הגיל הממוצע שבו מופיעה המחלה הוא ארבעים שנה. היא שכיחה יותר בבני אדם בעלי מאפיינים כדלקמן: לבנים, שמנים, שאינם עוסקים בספורט, הלוקים ביתר-לחץ-דם, וכן שכיחה היא יותר בין נשים מאשר בגברים.

איבחון המחלה קליני בעיקרו מתבצע על בסיס סיפור העבר (anamnesis) ועל-ידי בדיקה גופנית מדוקדקת. אמצעי דימות, צילומי הרנטגן בעיקר, מסייעים לדרג את חומרת המחלה ולתכנן את תהליך הטיפול.

Johnson ו- Strom, הבחינו בארבעה שלבים של התפתחות המחלה. בשלב הראשון, טרם נוצר עיווג (deformation); בשלב השני קיים עיווג גמיש; בשלב השלישי הופך העיווג לקשיח ולא ניתן להחזירו למצב תקין, ידנית; ובשלב הרביעי, בנוסף לעיווג הקשיח נוצרים שינויים ניווניים במיפרק הקרסול.

הטיפול במחלה מסווג לטיפול שמרני ולטיפול בניתוח. הטיפול השמרני כולל תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה ומידרסים ביומכניים או קיבוע בגבס. ככלל, יש לבצע טיפול שמרני בכל מקרה לפני ההחלטה על ניתוח, תוך התאמתו לשלב שבו נמצאת המחלה. גם הטיפול בניתוח מותאם לשלבים השונים של המחלה, והוא כולל הטריה של ריקמה חולה ותפירת קרעים, עם או בלי העברת גידים בשלב הראשון של פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי, העברת גידים משולבת עם תיקונים גרמיים בשלב השני וקיבוע מיפרקי כף הרגל והקרסול בתנוחה אנטומית, בשלבים השלישי והרביעי בהתאמה.

ש' פנחס

מרכז רפואי הדסה, בית חולים הדסה הר הצופים

מערכות בריאות הן מן המערכות המורכבות ביותר העומדות לשירותו של האדם. רפורמות נישנות ותפיסה כוללת של כישלון משקפים תחושה של אי-שביעות רצון תמידית. ייתכן שהתחושה הקודרת מקורה במרכיבים הבסיסיים ביותר של מערכות אלו לרבות המילים ואופני הניסוח שבאמצעותם מוגדרים העקרונות ודרכי הפעולה, בהיגיון פנימי שלהם ובמישטר החברתי המסויים שבמסגרתו הן (המערכות) מתקיימות. מבדיקה מעמיקה של המרכיבים הבסיסיים, עולה ספק ביחס לאפשרות, הצלחתן של מערכות כה מסובכות ומורכבות, כפי שהן מוכרות כיום במערב.

אחד ממאפייניו העקרוניים של מישטר דמוקרטי הוא שיטת קבלת ההחלטות הרוב. אולם, כבר במאה ה-19 התברר ש"עיקרון הרוב" בכוחו ליצור ולשמר סדר חד-פעמי, אך אינו מאפשר הגדרה קבועה ועקיבה של העדפה.

המרקיז מקונדורצט [1] הדגים זאת בבירור, במאמר משנת 1785, בשם: “Essay sur laplication de lanalyse a la probabilite des decisions rendues a la plurite des voix “, לפיו הצבעות הרוב עשויות להוביל לבידוד ולמצב של חוסר ביטחון במסגרות חברתיות. על סמך תגליותיו ניתן לעמוד על הסכנה, שכללי החקיקה עלולים להיות מנוצלים דווקא לבחירת הצעה שהיא נוגדת את דעת הרוב או להוביל למבוי סתום, לחוסר פעולה וכנובעות מכך להשלכות חברתיות מזיקות. בהמשך לתיאוריה זו של המרקיז הידועה כ"פרדוקס של קונדורצט", ובהתבסס עליה, פורסמו במאות ה-19 וה-20, עבודות רבות על הקושי לטפל בהעדפות אישיות בהיבט של סדר חברתי. הליך סבוך שהוא, בין השאר, גיבוש הפרטים (אגרגציה) למסגרת של הסכמה חברתית מוגדרת.

במהלך המאה העשרים התברר שיש סוגיות שאי-אפשר למצוא להן פיתרון אפילו בגישה הגיונית נכונה. שתי עבודות חשובות שמחבריהן עוסקים בקושי זה הן: מאמרו של קורט גודל משנת 1931, בשם : "Ueber formal unentscheidbare saetze der principa mathematica und verwandter systeme " שהוא בבחינת פריצת דרך, ומאמרו של קנת ארו זוכה פרס נובל, בשם "תאורמת אי-האפשרויות" (בחירה חברתית וערכים אינדיבידואליים, 1951). לשיטתו של גודל קיים פער גדול בין מה שנתפס כאמת לבין מה שניתן להוכחה. ועל פי התיאוריה המיוחסת לארו המעבר מהעדפות אישיות לסדר חברתי הוא בלתי אפשרי אלא במישטר של דיקטטורה. שתי התיאוריות מבוססות על מימצאים, ואפשר בעזרתן להסביר באופן כללי את המחלוקות הבלתי פתורות בדבר המבנה הרצוי או המיטבי של מערכות בריאות. ובעזרת ה"תאורמה של אי-אפשרויות" של ארו, גם באופן סגולי.

אי-אפשר להגדיר ערכי יסוד מסוימים בניסוח לוגי, או ליצור מערכת מורכבת שלמה ומקיפה של העדפות המושתתת על בסיס הגיוני מוגדר, ללא מערכת חישוב משוכללת, כך לשיטתו של סטיבן וולפרם ב"מדע חדש": מערכות מורכבות אינן נוחות להפשטה לגורמיהן, ואין דרך לחזות את המשך התפתחותן אפילו על בסיס חוקי יסוד פשוטים, ללא מערכת חישוב מורכבת. אלו הם המעכבים את בנייתן של מערכות בריאות מספקות, גורמים לקשיים במבנה האירגוני שלהן ולשיבושים בתיפעולן.

ש' מ' שאשא, נ' שרון, מ' ענבר

בי"ח לגליל המערבי, נהריה

הבקטריופג'ים הם נגיפים התוקפים חיידקים ומשמידים אותם. מאז גילויים ב-1915 על-ידי Twort, ובאופן בלתי תלוי על-ידי Herele’d כשנתיים לאחר מכן, מילאו הבקטריופג'ים תפקיד חשוב בתחום הטיפול בזיהום מחיידקים, ובהתפתחות הביולוגיה המולקולרית. דה-רל היה הראשון שהסתייע בהם לטיפול במחלות זיהומיות חיידקיות ולמניעתן, ומתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת התרחב הטיפול באמצעותם, בעיקר במזרח אירופה ובברה"מ לשעבר. במערב הטיפול באמצעותם היה ספורדי, הן בבני אדם והן בחיות. הדיווחים הראשונים היו מעודדים מאוד, אך הניסויים לא כללו קבוצות שטופלו באינבו לשם בקרה, ולא ענו על מדד סמיות כפולה. במרביתם לא נמסרו הנתונים הגולמיים, ולכן קשה היה להעריך את תקפות התוצאות. היעדר ניסויים מבוקרים, לצד חשיפת האנטיביוטיקה, והתרחבות הטיפול בעזרתה במערב, מאז שנות הארבעים, דחקו את הבקטריופג'ים כתרופות לטיפול בזיהום מחיידקים. בארצות מזרח אירופה ובברה"מ לשעבר, נמשך הטיפול באמצעותם, הן כתרופה יחידה והן במישלב עם אנטיביוטיקה. הופעתם המתעצמת והולכת של חיידקים העמידים לטיפול באנטיביוטיקה מאז שנות השמונים, ובעיקר עמידותם לתרופות אנטיביוטיות רבות, מעלים את החשש שאנו נמצאים על סף העידן הבתר-אנטיביוטי, התפתחות המחייבת חיפוש אחר חלופות לשם טיפול במחלות זיהומיות.

הבקטריופג'ים הם מועמדים טבעיים למטרה זו.

מטרתנו במאמר הנוכחי היא לסקור את ההיסטוריה של הטיפול באמצעות בקטריופג'ים כתרופות נגד חיידקיות, לעמוד על תכונותיהם הבסיסיות המכשירות אותם להוות חלופה לאנטיביוטיקה, לדון בהשפעות הלוואי כתוצאת הטיפול באמצעותם, ולהעריך את מקומם בעתיד לשם טיפול כגד זיהום מחיידקים.

מיכאל שטיינמן¹, רפי חרותי^{1, 2}, דיאנה גולדין¹, אנטולי ליבשיץ¹, פרידה שמש¹, אבי עורי^1,2

¹המח' לשיקום, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במחלקתנו אושפזו בשנתיים האחרונות 11 דרי רחוב נכים. המישלב של נכים בגופם ודרים ברחוב שעברו משברים קשים, ונחשפו לבעיות חדשות כגון שתיינות, הוא אתגר קשה לשיקום. יש להקנות להם לא רק הרגלי חיים תקינים, אלא גם לשלבם בסדר היום של תהליך השיקום. שישה מתוך 11 דרי הרחוב עלו מרוסיה, שישה מתוכם היו שתיינים ואחת צרכה סמים. כולם עברו תהליך שיקום מוצלח, אף שבסופו שבו רובם לרחוב. מצב זה הוא עבורנו חדש: תהליך השיקום שונה, בעיקר משום הקושי לכפות על חולים אלה סדר-יום טיפולי. גם יחסיהם עם שאר המאושפזים, "הבשילו" לאט. ראוי לציין היעדר פסיכופתולוגיות בקרב תת-אוכלוסייה זו. לא נמצאו מחלות מתמידות כמו שחפת, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש וכד'.

 

ש' גרינברג, נ' אלמרו, ג' קרן, ד' שפס 

היח' למניעת מחלות-לב, המח' הקרדיולוגית מרכז רפואי תל-אביב

רקע: תוכניות לשיקום ולמניעת מחלות-לב נועדו לצמצם את התחלואה ואת התמותה לאחר אירוע לב, או לאחר מחלה כלילית. למרות זאת, שיעור ההשתתפות של חולים בתוכניות שיקום נמוך, והנשירה במהלכן רבה. מטרת המחקר הנוכחי היא לבחון את השפעת הצטרפותו של בן-הזוג של המטופל לתוכניות השיקום והמניעה, על פרק הזמן שהמטופלים נטלו בהן חלק, ועל השיפור בכושרם הגופני.

שיטה: במהלך השנים 1998 2001 נטלו חלק 24 זוגות בפעילות היחידה למניעת מחלות-לב שבמרכז הרפואי בת"א. הזוגות סווגו ל-2 קבוצות על פי מצבם הרפואי: 1) קבוצת השיקום (14 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר אוטם בשריר הלב או ניתוח מעקפים כלילי, 2) קבוצת המניעה השניונית (10 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר השתלת תומך סלילי בעורק כלילי, או שהוא נושא עדות למחלת-לב כלילית. קבוצה נוספת: קבוצת בני הזוג (21 בני-זוג). לכל קבוצה נבחרה, לשם

השוואה, קבוצת בקרה שכללה מטופלים ללא בני-זוג מקרב היחידה למניעת מחלות-לב, בהתאם למצבם הרפואי.

המשתנים שנבדקו: מיספר המיפגשים שהמטופלים נטלו בהם חלק, רמת הכושר הגופני שלהם בתחילת התוכנית ובסיומה.

תוצאות: מטופלים שהתאמנו עם בני-זוגם השתתפו במיספר גדול יותר של מיפגשים (p<0.05; 87+17) בקבוצת השיקום, בהשוואה לקבוצת הבקרה (47+6). לא היה הבדל ברמת הכושר הגופני בתחילת התוכנית בין שתי קבוצות המטופלים : עם בני-זוג (3.5+0.2 METS) בהשוואה למטופלים ללא בני-זוג (3.4+0.2 METS) (p=0.5). בשתי הקבוצות נצפתה עלייה דומה ברמת הכושר הגופני: קבוצת בני הזוג השתפרה ב- METS  0.79+0.1 בהשוואה ל- METS 0.6+0.1 בקבוצת הבקרה (p=0.6). לעומת זאת, בקבוצת הבקרה של קבוצת המניעה השניונית המטופלים נטלו חלק במיספר גדול יותר של מיפגשים (51+13 לעומת 31+6; p>0.02) רמת הכושר ההתחלתית של שתי הקבוצות הייתה דומה (METS 3.7+0.3 לעומת METS 4.2+0.2; p=0.2) בהשוואה לקבוצת הבקרה. בסיום הפעילות חל שיפור גדול יותר בכושר הגופני בקבוצת הבקרה. ב METS 0.7+0.2 לעומת METS 0.3+0.1 (p<0.05).

בני הזוג (קבוצה 3) נטו להשתתף במיספר גדול יותר של מיפגשים (p=0.2; 45+10) בהשוואה לקבוצת הבקרה. לא היה הבדל ברמת הכושר בתחילת הפעילות בתוכנית לעומת זו שבסיומה, בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.

מסקנות: תמיכה ושיתוף של בן-הזוג בצורה פעילה בתוכנית השיקום עשויה לשפר את שיעור ההשתתפות בתוכנית השיקום, לעומת זאת, בתוכנית המניעה השניונית שיתוף בן-הזוג עלולה לגרום לנשירה מוקדמת. לא נמצא הבדל בשיעור ההשתתפות ובמדדי הכושר הגופני בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.