תוצאת חיפוש

חיסוני הילדות הם אחד מההישגים הבולטים של הרפואה המודרנית, ומאז תחילת המאה ה-20 תרמו ותורמים למניעת מחלות זיהומיות קשות בכל העולם ולהכחדתן. תגובות אנפילקטיות לחיסונים הן נדירות ומוערכות בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. התגובה האלרגית יכולה להיות לאנטיגנים החיידקיים, לטוקסואיד, ולמרכיבי חיסון אחרים שהם חלבונים ממצעי הגידול של הגורמים הללו, וחלבונים המשמשים כחומרים מייצבים, כגון חלבון ביצה, ג'לטין או שמרים. תגובות בלתי רצויות נוספות כוללות תגובות מקומיות גדולות באזור ההזרקה ותגובות מערכתיות כמו תיפרחות מאוחרות או אירוע היפוטוניה-חוסר תגובתיות  Hypotonic-Hyporesponsive episode)). הורים לילדים שפיתחו תגובות בלתי רצויות לחיסוני הילדות, עלולים לקבל ייעוץ או להחליט ללא הצדקה שלא להמשיך בשגרת החיסונים. לכן חשוב להעריך ילדים אלו כדי להחליט מה היה אופי התגובה, האם קיימת הוריית נגד מוחלטת להמשך החיסונים, והאם קיימים גורמי סיכון לתגובה אלרגית נוספת. בעת הצורך, ההערכה במרפאת האלרגיה, ביצוע תבחיני עור לחיסון ומתן החיסון בצורה מדורגת תוך השגחה צמודה, והכנה בכל מקרה לטיפול בתגובה אנפילקטית, מאפשרים את המשך שגרת החיסונים הראויה בילדים.

בסקירה זו נפרט את התגובות האלרגיות לחיסוני הילדות, את אופן הבירור של תגובות אלה, את ההמלצות למתן חיסונים בילדים עם אלרגיה למזון (כולל ביצה), את הפרוטוקול המקובל להערכה, ומתן חיסונים נוספים בילדים שפיתחו תגובה לחיסון.

חבלת ראש מכוונת היא אחד הביטויים החדים של התעללות בילדים ואחת הסיבות המובילות לתמותת ילדים מתחת לגיל שנה עקב טראומה. שיעור ניכר מהשורדים סובלים מתחלואה קשה ומנכות משמעותית. אבחון התסמונת מאתגר במיוחד בשל הקושי בקבלת האנמנזה המתאימה, ובשל הממצאים שאינם ספציפיים בהסתמנות הקלינית ובבדיקה גופנית. בנוסף לכך, כמו בכל חשד להתעללות, אבחון מוטעה עלול להיות הרסני לילד ולבני משפחתו או למטפל בילד. יחד עם זאת, חשד לפגיעה מכוונת בילד העלולה לסכן את חייו מחייב התערבות דחופה. בשל כך נודעת חשיבות רבה לערנות הרופא המטפל, לעבודה בצוות רב מערכתי ולעירוב גורמים מתאימים בקהילה. נראה כי בתינוקות רבים, בכי הוא הגורם הראשוני המרמז על פגיעה בהם. לכן נודעת חשיבות עליונה בהשקעת משאבים להדרכת הורים ומטפלים להתמודדות עם בכי התינוק, ובאופן זה למנוע חבלת ראש מכוונת בתינוק.

רקע: כאבי הראש ראשוניים כגון כאבי ראש תעוקתיים (Tension type headaches) וצילחה Migraine)) הם שכיחים מאוד ויש בהם משום אתגר טיפולי משמעותי. תסמונות כאב אלו מערבות יחסי גומלין מורכבים בין תהליכים ביולוגיים ופסיכולוגיים של המטופל. במנגנון של "מעגל קסמים" פסיכו-ביולוגי עלולים כאבי ראש לגרום למצוקה בקרב מטופלים רבים ובכך לייצור מתח, חרדה וקטסטרופיזציה; כאשר בו-זמנית, הם מוחמרים על ידי אותם תהליכי דחק רגשיים וקוגניטיביים.

הצגת הבעיה: לתרופות יש יעילות מוגבלת בטיפול בכאבי ראש כרוניים. מה גם שיש קבוצות באוכלוסייה עם הוריית נגד לחלק מהתרופות המקובלות, כגון נשים הרות, מטופלים הרגישים לתרופות מסוימות ומטופלים הנוטלים תרופות יתר על המידה. טיפולי גוף-נפש (Mind-body therapies) להפחתת מתח כגון, טיפולי ביו-פידבק והרפיה, כמו גם טיפולים קוגניטיביים והתנהגותיים, ננקטים כארבעה עשורים לטיפול בכאבי ראש ראשוניים. הוכחה יעילותם של טיפולים אלו בהפחתת תסמיני הכאב, ובשיפור איכות החיים ורמת התפקוד של המטופלים. השפעתם של טיפולים אלו נמשכת גם לאחר תום הטיפול, מאחר שמטופלים רוכשים כלים חדשים המאפשרים להם לשלוט בתגובות האוטונומיות של גופם ולומדים לשנות התנהגויות ומחשבות לא יעילות הקשורות לכאב. למרות המחקרים הרבים המצביעים על יעילותם של טיפולי גוף נפש ולמרות ההמלצות של קבוצות קונצנזוס שונות, קיים תת-שימוש בכלים אלו במערכת הרפואית.

דיון: כדי להתייחס לכך, יוצע דגם (מודל) לטיפול משולב ומדורג הפועל כיום במרפאה לנירולוגיה תפקודית במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. שיטת הטיפול מציגה אלגוריתם טיפולי בעל שלושה שלבים ללימוד הרפיה עצמית באופן מהיר ויעיל. שיטה זו נועדה ליישום בתיאום עם הטיפול בתרופות כנגד כאבי ראש כרוניים, והרופא המטפל יכול ליישמה כחלק ממפגש רפואי סטנדרטי במסגרת אמבולטורית. 

בהתאם לחזוננו, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה, חרת על דגלו כיעד מרכזי את שיפור הרפואה לתושבי האזור והשוואת רמת השירות הניתנת לפונים אלינו עם זו המקובלת במרכז הארץ. להשקפתנו, אין כל סיבה שתושב ישראל המתגורר בצפון לא יזכה לשירות רפואי מן המעלה הראשונה. המרכז הרפואי משרת את אוכלוסיית האזור על גווניה המרובים. צוות עובדי המרכז הרפואי, כראי לאוכלוסיה שאנו משרתים, מהווה אף הוא מארג מרשים של בני כל הדתות והקהילות, אשר משתפים פעולה בהבאת רפואה מודרנית ואיכותית לתושבי האזור. בהתאם לכך, שוקד המרכז הרפואי על שיפור מגוון השירותים הניתנים במרכז הרפואי לתושבי האזור, תוך טיפוח מרכזי מצוינות, בתחומי הקרדיולוגיה, בניתוחי הלב וכלי הדם, בכירורגיה של הפה והלסתות, במיקרוביולוגיה, במחלות זיהומיות, במיילדות וברפואת הילוד, במערכות המידע ובתחומים נוספים, תוך התמודדות עם הקושי בפיתוח מצוינות בגליל. המרכז הרפואי, שהיה בית החולים הממשלתי הראשון שהוסמך לאיכות ובטיחות על ידי ה-Joint Commission International בשנת 2013, ממשיך בהטמעת תהליכי שיפור איכות ושיפור שירות בארגון, תוך סיוע ותמיכה במרכזים רפואיים אחרים.

חיזוק משמעותי למרכז הרפואי היה עם סינופו לפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר אילן. במקביל לפעילות הרפואית, התפתחה פעילות אקדמית ענפה, בהכשרת סטודנטים לרפואה וסטודנטים לתארים מתקדמים. הקמת מינהלת מחקר ומעבדות מתקדמות, בשיתוף הפקולטה לרפואה, תרמה את חלקה החשוב בפיתוח פעילות המחקר הקליני והמחקר הבסיסי במרכז הרפואי.

בגיליון הנוכחי מוצגים מחקרים, סקירות ופרשות חולים פרי עטם של חוקרים ורופאים מהמרכז הרפואי פדה-פוריה, העוסקים גם בהוראה אקדמית בפקולטה לרפואה בגליל ובמוסדות להכשרת מקצועות הבריאות והמחקר. הדגש בגיליון ניתן בעיקר למרכזי המצוינות של המרכז הרפואי, וכן לתחומי מחקר ופיתוח שהמרכז מוביל.

מילות מפתח: מרכז רפואי פדה-פוריה; הגליל.

תרשים אק"ג (אלקטרוקרדיוגראם) בסיסי מורכב מ-12 חיבורים (לידים). Augmented vector right (aVR), חיבור חד קוטבי הנגזר משלוש האלקטרודות המונחות על הגפיים של המטופל, מציג תנועת זרם חשמלי מהלב לכיוון זרוע ימין כרישום חיובי. חיבור זה (aVR) הוא בעל חשיבות קלינית באבחון מצבים שונים כגון: (1) עליות קטע ST כעדות למעורבות של העורק הכלילי השמאלי הראשי בחולה עם תיסמונת כלילית חדה; (2) עליות קטע PR בדלקת לבלב חדה; (3) הופעת גלי R בולטים במטופל עם הרעלת תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת תלת ציקליות; (4) עליות קטע ST ברישום אק"ג בקצב לב מהיר עם מכלול QRS צר יכול לרמז על הפרעת קצב מסוג Atrioventricular reciprocating tachycardia (AVRT) [2,1].

למרות האמור לעיל, קיימת נטייה להתעלם מרישומיו בפלטי האק"ג. הסבר אפשרי לכך נעוץ בעובדה כי בקצב סינוס, הדה פולריזציות של הלב מתרחקות מהאלקטרודה בזרוע ימין, ועל כן הרישום בחיבור זה תמיד יהיה שלילי. אמירה זו נכונה פרט לשני מצבים: Dextrocardia – מום לב מלידה שבו חוד הלב פונה לימין או מצב שבו האלקטרודות של הגפיים הונחו במיקומים שגויים על גופו של המטופל [2].

סך הכול, ב-4%-0.4% מבדיקות האק"ג המתבצעות מתרחשת טעות במיקום חיבורי האלקטרודות על גופו של המטופל. קיימות מספר אפשרויות למיקום מוטעה של האלקטרודות, אך הטעות הנפוצה ביותר היא החלפה בין החוטים המתחברים לזרוע ימין ולזרוע שמאל. מצב שכזה ניתן לאיתור מהיר יחסית על פי שינויים בחיבורים מסוימים, לרבות שינויים ב-aVR. הדרך הפשוטה ביותר היא איתור רישומים חיוביים של גל ה-P ומכלול ה-QRS בחיבור aVR במישלב רישום שלילי של גלי P-QRS בחיבור L1. ניתן להבין, כי הרישומים החיוביים ב-aVR נובעים מכך שהאלקטרודה שהייתה צריכה להיות בזרוע ימין במקור, מוקמה בזרוע שמאל ועל כן הרישום שנצפה ב- aVR מסמל את הרישום האמיתי של חיבור aVL ולהיפך [3, 4].

חיבור שגוי של האלקטרודות עשוי להוביל לאבחון מוטעה של מצבים רבים כגון: הפרעות בהולכה, הגדלת עליות או חדרים, איסכמיה מקומית ואף אוטם שריר הלב [3].

עד לפני מספר שנים נהוג היה לסווג את סרטן השחלה לשלוש דרגות לפי התמיינות התאים. בשנים האחרונות אומץ הסיווג לשתי רמות לפי המלצות MD Anderson Cancer Center (MDACC), שהראתה שונות נמוכה בין בודקים ובינם לבין עצמם. לפי סיווג זה, סרטן שחלה בדרגה נמוכה שונה משמעותית מסרטן שחלה בדרגה גבוהה. מבחינה פתולוגית, מחלה ממאירה זו מדגימה אינדקס מיטוטי נמוך ואטיפיה גרעינית בדרגה נמוכה. מבחינה מולקולארית, מפגינה שאת זאת בחלק מהחולות מוטציות בגנים KRAS ו-BRAF, המביאים לשפעול המסלול של Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK). ייתכן שלנוכחות המוטציה יש משמעות פרוגנוסטית חיובית; קצב החלוקה איטי יותר ולכן השאת (Tumor) נוטה להתקדם באיטיות עם הישנויות (חזרות) מאוחרות. על סמך דמיון פתולוגי מורפולוגי ומוטציות משותפות שנצפו בשאתות שחלה על גבול הממאירות ובשאתות בשחלה בדרגה נמוכה, נראה שבחלק מהחולות, שאתות על גבול הממאירות (Borderline tumors) מהוות נגע מקדים לסרטן שחלה בדרגה נמוכה.

סרטן שחלה המוגדר בדרגה נמוכה נדיר יותר מסרטן שחלה בדרגה גבוהה; הוא גם נוטה להופיע בנשים צעירות יותר לעומת סרטן שחלה אופייני. אולם ההסתמנות של שני סוגי השאתות דומה מבחינה תסמינית, שלב המחלה (שלבים מתקדמים), הפיזור האופייני, ותוצאות בדיקות המעבדה (עלייה ב-Ca-125) ובדיקות הדימות. הגישה הטיפולית לשאתות אלו מורכבת משילוב של ניתוח לכריתת כל מימצא ממאיר וכימותרפיה. חשיבות פרוגנוסטית נמצאה לנוכחות שארית שאת בסיום ניתוח ראשוני, ועל כן אם המחלה נשנית יש לשקול ניתוח נוסף. בשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים ממוקדים למסלול הגנטי הפגוע (MAPK), שהודגמו בהם תוצאות מבטיחות במחקרים שלב שני (Phase II).

הקדמה: נפרופתיה שמסוכרת (Diabetic nephropathy) היא גורם מוביל לאי ספיקת כליות סופנית. בנוסף לגורמי הסיכון הקלאסיים לנפרופתיה שמסוכרת, מתבררים כיום גורמי סיכון נוספים הקשורים בתהליכי דלקת וקרישיות. אחד הגורמים המעורבים בתהליך הקרישה הוא ADAMTS13 – אנזים האחראי לפירוק של החלבוןVon Willebrand Factor (VWF). VWF ו-ADAMTS13 נקשרו לאחרונה לסוכרת ולאי ספיקת כליות. בחולי סוכרת נמצא מיתאם חיובי בין רמות ADAMTS13 בפלסמה לבין תפקוד הכליות. בשנים האחרונות מצטברות הוכחות לכך שחסר בוויטמין D מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת ותחלואה קרדיווסקולארית. במחקרי In vitro שנערכו במעבדתנו, נמצא כי תוסף ויטמין D לתאי אנדותל בסביבה דמוית סוכרת הפחית את ביטוי הגנים המעורבים בתהליך הדלקתי.

מטרות: הערכת ההשפעה של סביבה דמוית סוכרת על ביטוי ADAMTS13 בתאי אנדותל והשפעת תוסף ויטמין D על ביטוי ADAMTS13.

שיטות מחקר: תאי אנדותל הופקו מווריד שליה אנושי וגודלו בסביבה דמוית סוכרת (תוצרי גליקציה 200 מק"ג/מ"ל, סוכר 250 מ"ג/ד"ל( למשך 24 שעות בשילוב ויטמין D בריכוז פיזיולוגי של 10^-10 ממול/ליטר. קבוצת הביקורת כללה תאים שנחשפו לרמות סוכר של 100 מ"ג/ד"ל. בתום הניסוי, נבדקו רמת החלבון של ADAMTS13 והפרשת הציטוקינים הדלקתיים IL6 ,IL8.

תוצאות: בקבוצת התאים שגודלו בסביבה דמוית סוכרת הודגמו עלייה משמעותית ברמת הציטוקינים הדלקתיים וירידה משמעותית ברמת ADAMTS13 בהשוואה לקבוצת הבקרה. תוסף של ויטמין D פעיל לתאי האנדותל שגודלו בסביבת דמוי סוכרת הוביל לעלייה ברמת ה-ADAMTS13 ולירידה משמעותית סטטיסטית ברמת הציטוקינים הדלקתיים.

דיון ומסקנות: ייתכן שהביטוי המופחת של DAMTS13 בתאי אנדותל שנחשפו לסביבה דמוית סוכרת מעורב בפתוגנזה של קרישיות יתר ובתחלואה קרדיווסקולארית עקב סוכרת. העלייה ברמת ה-ADAMTS13 עם התוסף של ויטמין D עשויה להפחית את התהליך הדלקתי ואף את הסיכון הקרדיווסקולארי בחולי סוכרת.

לוטפי גאבר^1,3,4,5 , שמואל ריגלר^2,4 , אבינועם שופר^3,4,5 , גרי דיאמונד^3,4,5

¹המרכז לבריאות הילד טייבה, ²המכון לנירולוגיה והתפתחות הילד שניידר, פתח תקווה

³מינהלת שומרון, ⁴שירותי בריאות כללית, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הפרעת קשב וריכוז נפוצה באוכלוסיות רבות בעולם. הגישות לטיפול בקרב רופאים והורים שנויות במחלוקת.

מטרות: המטרה בעבודתנו הנוכחית היא לבדוק את שיעור הרישום של מתילפנידאט ולקבוע האם קיימת השפעה של מיגדר ומצב חברתי-כלכלי, אתני ותרבותי על הטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD).

שיטות מחקר: לסקור את שיעורי רישום התרופה שניתנו בשנים 2005, 2007 ו-2011 בילדים ומתבגרים בין הגילים 18-6 שנים בבתי מרקחת של שירותי בריאות כללית באזור שרון שומרון, גוש דן ופתח תקווה. תשעה יישובים מאזור דן ופתח תקווה שותפו במחקר. האוכלוסיות במקומות אלה שונות ברמת האמונה הדתית, המצב החברתי-כלכלי והאתניות.

תוצאות: ניתוח התוצאות מצביע על עלייה בשיעורי רישום המתילפנידאט מ-4.2% עד 7.5% בשנים 2007 ו-2011, בהתאמה. נמצא, כי שיעור רישום התרופה עבור ילדים ומתבגרים יהודים היה גבוה פי ארבעה מאשר עבור ילדים ערבים. מצב חברתי-כלכלי גבוה ומין זכר היו קשורים עם שיעור טיפול גבוה יותר בתרופה (p <.001). שיעור העלייה הכללית בשיעור רישום התרופה בקהילות השונות עמד על 85% בשנת 2011 לעומת 2007 (p <.001).

דיון: דפוס רישום התרופה בילדים מבטא דפוסי אבחון של הפרעת קשב וריכוז, ונראה שמגדר, מצב חברתי-כלכלי וגורמים תרבותיים משפיעים במידה ניכרת על דפוסי הרישום.

מסקנות: הגיעה העת לשינוי מדיניות – קיים צורך בהפחתת רישום מתילפנידאט או בהגברתו, בהתאם לקהילה הנידונה.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

שרית אשכנזי¹, יהודית דרייר², פיה רענני^1,3, אבי לידר^1,3

¹מכון להמטולוגיה, ²הנהלת הסיעוד, מרכז דוידוף, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חוסר היענות לטיפול רפואי נפוץ באופן יחסי גם בהקשר של טיפולים עם פוטנציאל מציל חיים במחלות כמו סרטן. ההערכה היא שחוסר היענות לטיפול נוגד סרטן פומי נע בין 63%-27% במחקרים על חולי סרטן. נתון זה מהווה אתגר גדל והולך, בשל שינוי הפרדיגמה בטיפול נוגד סרטן, מכימותרפיה הניתנת דרך הווריד לתרופות נוגדות סרטן פומיות. החשיבות של היענות לטיפול רפואי מודגשת על ידי ארגון הבריאות העולמי, שרואה כי חוסר היענות יהפוך להיות בעיה משמעותית לבריאות הציבור. במחקרים על מספר מחלות ממאירות הודגמה השפעה שלילית של חוסר היענות לטיפול, להישרדות ולאיכות החיים, המלווה בגידול בעלויות הקשורות לטיפול רפואי. פרשת החולה המייצגת הנדונה בסקירה זו ממחישה את מורכבות ניהול ההיענות בטיפול נוגד סרטן פומי, באמצעות דוגמה מייצגת של מטופלת מבוגרת הלוקה בליקמיה מיאלואידית כרונית, שהציגה חוסר היענות למעכבי טירוזין קינאזה (Imatinib, Dasatinib). חוסר ההיענות שלה הוסבר בגורמים סוציו-דמוגרפיים וגורמים הקשורים למטופל ולטיפול, אשר בהסתכלות לאחור, ניתן היה לזהותם בשלב האבחון, וכך ניתן היה להביא לפעולה מקדימה של ניהול מחסומים והיענות. ניהול שוטף על ידי המטולוג בהדרכה בלבד הביא לשיפור ההיענות בפרק זמן קצר מהצפוי. ההתערבות שלנו שהייתה רבת שלבים ורבת תחומים לשיפור ההיענות, אשר כוללת גם משוב המבוסס על ניטור אלקטרוני, הביאה לשיפור ההיענות והתגובה לטיפול בחולה זו. פרשת חולה זו מדגימה את הגישה המבוססת הראיות העכשווית לחוסר היענות לטיפול נוגד סרטן בדרך פומית.

ארנון לביא¹, מיכאל כהן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

סרטן הערמונית הוא הסרטן הנפוץ בגברים והשני בקטלניות שלו. בדיקת ה-PSA משמשת לסיקור סרטן הערמונית מזה כ-30 שנים והביאה לירידה של עד 40% בתמותה מהמחלה. סרטן הערמונית מתאפיין בקשת רחבה של השפעות לוואי קשות וכפועל יוצא, גילוי מוקדם יכול להביא לאבחון יתר ובהתאם לטיפול-יתר כנגד מחלה שאינה תמיד קטלנית. הטיפול בסרטן הערמונית נושא בחובו השפעות לוואי משמעותיות כשכעיקרן אי-נקיטת שתן (Urinary incontinence) ואין אונות.

כיצד קרה כי בדיקה פשוטה, זמינה וזולה, שתרמה כנראה לירידה המשמעותיות ביותר בשיעור התמותה מסרטן כלשהו, הוגדרה לאחרונה כ"לא מומלצת" על ידי חלק מארגוני הבריאות?

כיצד קרה כי היישום של בדיקת ה-PSA בארה"ב פחת בשנתיים האחרונות בצורה חדה במקביל למגמת עלייה בשיעור גילויי המחלה בשלבים מתקדמים, וכל זאת נוכח תוצאות מחקרים קליניים מבוקרים ועתירי נכללים שהצביעו על יעילות הבדיקה בהפחתת שיעור התמותה ממחלה זו?

האם ייתכן כי בדיקת ה-PSA תשמש כאבן בוחן בתחום הגילוי המוקדם וסקר ההמונים בכלל?

בסקירה זו, נתייחס לכלל ההיבטים של בדיקת ה-PSA ומביאים את החידושים אחרונים, העדכונים והדילמות העדכניות בנושא הולך ומתפתח זה. בהתאם, נפרט ונסקור את אבני הדרך המרכזיות מתחילת השימוש ב-PSA ועד ימינו, ונעמוד על ההיבטים השונים הנוגעים להנחיות יישומה, והשלכותיה על הפחתת שיעור התמותה, אבחון היתר וטיפול היתר.

לסיכום, מפורטים בסקירה זו בקצרה החידושים האחרונים הקשורים לאבחון סרטן הערמונית ומובאות הצעות מעשיות להתמודד עם סוגיית הסקירה המוקדמת לסרטן הערמונית ועם סוגיות הקשורות לטיפול בחולים אלה. בנוסף, יש למצוא את שביל הזהב בין אבחון יתר וטיפול יתר, על השפעות הלוואי הכרוכות בכך, לבין הצורך לאבחן את החולים ולקבוע טיפול בשלב מוקדם, שבו התערבות כזו יכולה להפחית את שיעור התמותה.

שקמה ויסברג, נג'ם חטיב, שירה גינסברג, אמל נסר, אלעד שיף, יניב דותן

מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אירועים של תסחיפי קרישים מהווים גורם משמעותי בתחלואה ותמותה בקרב מאושפזים, ו-75%-50% מאירועים אלה בבתי החולים מתרחשים במחלקות הפנימיות. למרות היעילות המוכחת של טיפולים למניעת אירועים של תסחיפי קרישים, יישומם בבתי חולים אינו מיטבי ובתת שימוש. במספר מחקרים נמצא, כי 50%-30% בלבד מהחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח אירועים של תסחיפי קרישים מטופלים באופן מונע. הוכח, כי התערבות להעלאת המודעות לטיפול מונע מעלה את יישומו. יחד עם זאת, אין בנמצא תוכנית סדורה להטמעת הטיפול המונע לאירועים של תסחיפי קרישים בקרב הצוות הרפואי בבתי החולים בישראל.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר פרוספקטיבי שבו נדגמו חולים באופן אקראי במחלקה הפנימית לצורך אומדן הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן הטיפול. בישיבת הצהריים של ימי הדגימה האקראיים בוצעה בדיקה פתוחה מול הרופא המטפל של ניהול החולה מבחינת הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן טיפול מונע. בדיקה זו בוצעה במשך שלושה חודשים רצופים ולאחר כחצי שנה, על מנת לבדוק את מידת הטמעת התהליך.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נדגמו 205 חולים המאושפזים במחלקה פנימית. שיעור החולים עם הוריה לקבלת טיפול מונע וללא הוריות נגד אשר אכן טופלו בחודש הראשון של המחקר היה 35%. בחודש השני עלה שיעור החולים המטופלים ל-50% , ל-60% בחודש השלישי ול-86% כעבור חצי שנה (p<0.0001).

מסקנות: קיימת מודעות נמוכה לטיפול מונע לאירועים של תסחיפי קרישים טרם התערבות, וכשליש מהחולים עם הוריה לטיפול מונע אכן טופלו. הטמעת התהליך להעלאת המודעות היא יעילה, הדרגתית ואיטית, והמודעות לטיפול מונע עלתה מ-35% ל-86% מתחילת ועד סוף המחקר, משמע שלתהליך הבקרה יש השפעה משמעותית וארוכת טווח.