תוצאת חיפוש

אלכסנדר קנטרובסקי (1), רונן רוב (2), איסק פורטנוי (1)

(1) היח' לכירורגיית כלי-דם, (2) המח' לאורולוגיה, מרכזי רפואי הלל יפה, חדרה

במאמר הנוכחי מדווח על שיטה לעצירת דימומים כתוצאה מחבלות חודרות באמצעות צנתר על-שם פולי (להלן, צנתר פולי). שיטה זו מתאימה לטיפול באזורים שבהם קיים קושי בהפעלת לחץ מקומי. מובאת בזאת פרשת חולה שלגביו יושמה שיטה זו.

למרות דיווחים קודמים בסיפרות הרפואית, השימוש בצנתר על-שם פולי למטרה זו אינו מוכר דיו בישראל. בחולים מתאימים יכולה הפעולה להיות מצילת חיים, ולכן על כל מטפל בטראומה חלה החובה להכירה.

דפנה הוארטה¹, קרול כהן-פלדמן¹, מייקל הוארטה²,

¹גף בריאות, הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה, ירושלים, ²המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון

גיל, מין, מוצא ורמת השכלה ידועים כמנבאים של ניצול שירותי רפואה, אך טרם נבדקו השפעותיהם ההדדיות על אישפוז בבית-חולים בגין אבחנות ראשיות, כגון מחלות מחזור הדם, מערכת הנשימה, מערכת המין והשתן, מערכת העיכול, מערכת העצבים, מחלות זיהומיות וטפיליות, שאתות ממאירות, פציעות והרעלות.

המטרה הייתה לבדוק את הקשר בין גיל, מין, מוצא ורמת השכלה לבין הסיכון לאישפוז בגין קבוצות אבחנה ראשיות.  

נערך מחקר חתך תוך קישור מסדי נתונים מבוססי-אוכלוסייה, כגון מיפקד האוכלוסין וקובץ האישפוזים של מדינת ישראל. 

נכללו במחקר 35,413 מאושפזים ו-386,317 לא מאושפזים. מוצא שאינו ישראלי היווה גורם-סיכון לאישפוז, עם יחס צולב 1.31 למוצא אסיה (רווח בר-סמך 95% 1.25-1.36), 1.43 למוצא אפריקה (1.37-1.50) ו-24 למוצא אירופה-אמריקה (1.20-1.29) (0.0001>P לכל המוצאים). לבעלי השכלה תיכונית היה סיכון גבוה פי 1.18 (1.14-1.21) להתאשפז בהשוואה לבעלי השכלה על-תיכונית (0.0001>P), ולבעלי השכלה יסודית היה סיכון גבוה פי 1.32 (1.28-1.37) להתאשפז בהשוואה לבעלי השכלה על-תיכונית (0.0001>P). המוצא כגורם-סיכון לאישפוז בלט במיוחד בשאתות ממאירות, כאשר היחס הצולב של מוצא אירופה-אמריקה היה 2.19 (1.71-2.79) לעומת מוצא ישראלי (0.0001>P). הקשר ההפוך בין רמת ההשכלה לבין הסיכון להתאשפז נשמר בכל קבוצות האבחנה, למעט שאתות ממאירות.

לסיכום, נמצא קשר מובהק בין השכלה לבין אישפוז בגין כל קבוצות האבחנה, למעט שאתות ממאירות. מוצא נמצא כגורם-סיכון משמעותי לאישפוז בגין שאתות ממאירות, מחלות מערכת הנשימה, מחלות מערכת העצבים, מחלות מערכת המין והשתן ומחלות מחזור הדם.

גיא הידש¹, יוסף שנטל¹, עופר נתיב²,

¹המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי העמק, ²המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני ציון

בעשור האחרון מבוצעים ניתוחים זעיר-פולשניים לשאתות של הכיליה, במטרה לצמצם את התחלואה הבתר-ניתוחית, לקצר את משך האישפוז ולשמר ריקמת כיליה. השיטות הזעיר-פולשניות כוללות כריתה חלקית בגישה לאפרוסקופית וצריבה תוך-גופית של ריקמת השאת באמצעות מקורות אנרגיה שונים, כגון הקפאה (Cryoablation), צריבה באמצעות גלי רדיו, גלי על-שמע (US), גלי מיקרו (Microwave), גלי לייזר וקרינת פוטון תוך-גופית. למרות שאין בידינו נתונים ארוכי-טווח, התוצאות האונקולוגיות והתיפקודיות הראשוניות נראות מבטיחות.

מובאת בזאת סקירה עדכנית על הניסיון שנרכש בשיטות השונות לטיפול בשאתות הכיליה. ההוריות, תוצאות הניתוחים, היתרונות והחסרונות של השיטות השונות, והסיבוכים האפשריים.

ליאור לבנשטיין¹, אברהם לייטמן¹, ציפי קרא-עוז², יוסף איצקוביץ-אלדור¹, הרייטה ברגמן², מרגלית לורבר³

¹מחלקת נשים ויולדות, ²המעבדה לווירולוגיה, ³המכון לאימונולוגיה קלינית, אלרגיה ותיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS), מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה, הטכניון – חיפה

זוגות לא תואמים, שבהם הגבר הוא נשא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) והאישה אינה נשאית, עומדים בפני אפשרויות מועטות בלבד כשהם מעונינים להביא לעולם ילדים בריאים בעודם מקיימים יחסי-מין בטוחים. על-מנת שהאישה תוכל להרות, הם חייבים לקיים יחסי-מין לא בטוחים, המסכנים את האישה בזיהום מנגיף הכשל החיסוני הנרכש.

המטרה במחקר זה הייתה לפתח ולבדוק את השיטה שבה מסלקים את הנגיף מתאי הזרע ולאחר מכן לבצע הזרעה מלאכותית, תוך הסתייעות בשיטות לשטיפת זרע ובבדיקת PCR של התמיסה המכילה את תאי הזרע המיועדים להזרעה לפני ביצוע הפעולה.

לשם כך, בודדו הזרעונים (Spermatozoa) בעלי כושר תנועה מנוזל הזרע. נבדקה הנוכחות הן של HIV והן של HCV  (במטופלים שנדבקו במישלב HIV-HCV) לפני פעולת ההפרדה ולאחריה הן בנוזל הזרע (semen) והן במיקטע המטוהר של הזרעונים.

ההפריה בוצעה ביום הביוץ רק לאחר שאושר בבדיקת PCR כי אין RNA נגיפי של HIV. ארבעה זוגות עברו 8 מחזורי הזרעה תוך-רחמית (Intra uterine insemination). עד כה נולדו שני תינוקות בריאים. שתי האימהות והילודים נמצאו בבדיקה שלאחר הלידה ללא נגיפיHIV  ו-HCV.

לסיכום, מדווח במאמר זה על הליך בטוח המאפשר הורות ביולוגית לזוגות לא תואמים נשאי HIV-1, מבלי שיסתכנו בהדבקה של בת-הזוג. הנתונים הקליניים שהתקבלו במחקר הנוכחי תואמים את הנתונים האירופאיים של שיטה זו.

יובל מלמד¹, אוסנת קליין², ג'ורג'ינה בזורה¹, בוריס פינקל¹, אבי בלייך¹, ג'ק ברנהיים²,

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב-השרון, נתניה, ²המכון לנפרולוגיה, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יכולת ההתמודדות של חולי הנפש עם מצבי חיים שונים מוגבלת עקב מחלתם הנפשית. הדבר קשה שבעתיים בהתמודדות עם מחלות גופניות קשות, כגון אי-ספיקת כליות, צורך בדיאליזה, או השתלת כיליה.

בעבר, חולי נפש הלוקים בתחלואה נפשית רבא (Major illness) או במחלות פסיכוטיות ממושכות כסכיזופרניה, לא נכללו במועמדים לקבל טיפול בדיאליזה, בדומה ללוקים במחלות גופניות קשות אחרות. כיום אין הורית-נגד כזו, אך עדיין קיים חשש שחולי הנפש, בהיותם מתקשים בשיתוף-פעולה לאורך זמן בטיפול, לא ימלאו בקפדנות אחר ההוריות ולא יצליחו לשרוד בדיאליזה לאורך זמן, ובחולים שעברו השתלת כיליה עלול השתל במצב כזה להידחות.

מדווח במאמר זה על חמישה חולים הלוקים באי-ספיקת כליות במצב סופני, ופרשות אלה מייצגות את הדילמות בנושא הטיפול בדיאליזה והשתלה בחולי נפש.

יש צורך בשיתוף פעולה הדוק בין צוותי הפסיכיאטרים והנפרולוגים, כדי לנסות ולהביא לתוצאות המקוות.

אילן אשר¹, דניאל אלבירט¹, משה קושניר², זאב שטגר¹

¹מח' פנימית ב' ²היח' הנירולוגית, מרכז רפואי קפלן רחובות, מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

אופסוקלונוס מיוקלונוס עם שיגשון (אטקסיה) (אמ"א)¹ Opsoclonus Myoclonus with Ataxia - OMA, הוא תיסמונת נירולוגית נדירה. התיסמונת מתאפיינת בתנועות בלתי נשלטות של העיניים, בתדירות משתנה ולכל הכיוונים, מלווה בתנועות בלתי רצוניות של הגפיים או של שרירי הפנים. לעיתים נילווים גם שיגשון, הפרעה בדיבור, חוסר שקט, שיטיון, אנצפלופתיה, שינויים במצב ההכרה והיא עלולה להסתיים אף במוות. אמ"א קשורה למצבים שונים כולל זיהומים, רעלים, תרופות, אירועים ואסקולריים ופרהנאופלסטיים. תיסמונת אמ"א על רקע פרהנאופלסטי שכיחה יותר במבוגרים מעל גיל 40. השאתות השכיחות בהקשר זה מקורן בריאה (בדרך כלל מסוג תאים קטנים), בשד ובמערכת המין הנשית, אך התיסמונת דווחה גם בהקשר לשאתות אחרות. מנגנונים חיסוניים רבים (נוגדניים ותאיים) הוצעו כבסיס הפתופיזיולוגי לתיסמונת. הטיפול בתיסמונת (טיפול בשאת ו/או בתרופות מדכאות חיסון) בדרך כלל מאכזב. פרשת החולה וסקירת הסיפרות משקפים באופן חד את הקושי באיבחון תיסמונת זו ובטיפול בה.

ויקטור גינזבורג¹, ג'ורג' גרינברג¹, חורחה דלגדו², ואדים צודיקוב³, בוריס קירשטיין⁴, גבריאל סנדרו¹

¹כירורגיית כלי-דם, ²גסטרואנטרולוגיה, ³מכון הרנטגן, ⁴מח' כירורגית א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נצור ותין-ושט בבית-החזה הגורם לדמם ממערכת העיכול הוא נדיר. תיקון תוך-נהורי של הפתולוגיה במיקרים שכאלה נדיר ביותר.

במאמר זה מובאת פרשת חולה בת 83 שאושפזה בגין הקאות דמיות שהחלו שעות ספורות לפני התקבלותה. בבירור נמצא שמקור הדימום בוושט, בנצור ותין-ושט. בוצע בהצלחה תיקון תוך-נהורי של פריצת הוותין לוושט והביא להפסקת הדמם. מועלה לדיון קשר אפשרי בין מחלת רקע שהיא דלקת עורק הרקה (Temporal (arteritis אשר לקתה בה החולה בעבר לבין התפתחות הנצור והדימום.

עידו וולף¹, רפאל קטן¹, צבי סיימון¹, משה פפא², הרמה פידר³

¹המכון לאונקולוגיה, ²המחלקה לכירורגיה אונקולוגית, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-שומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות בדרכי העיכול, ובראשן שאתות הוושט, הקיבה, הלבלב והכרכשת, הן מהשאתות השכיחות והקטלניות ביותר. בשנים האחרונות חלו התפתחויות רבות בטיפול בשאתות אלו. בכירורגיה פותחו ויושמו שיטות ניתוח חדישות, ובהן ניתוחים לפרוסקופים אונקולוגיים ושינוי שיטת הניתוח בחלחולת. טיפולים אנדוסקופיים חדישים נמצאו כיעילים הן לריפוי, כמו כריתת נגעים שיטחיים, והן להקלה, לדוגמה, על-ידי פתיחת היצרויות בדרכי העיכול והמרה. גם בטיפול האונקולוגי חלו התפתחויות רבות, דוגמת שיפור שיטות הטיפול בקרינה, יישום תרופות כימותרפיות חדישות, הסתייעות בטיפולים ביולוגיים כדוגמת נוגדנים, ופיתוח שיטות לחיזוי התגובה לטיפול האונקולוגי. בסקירה זו מוצגים החידושים העיקריים שבטיפול תוך התמקדות בנושאים שחשיבותם משותפת לכלל הרופאים המטפלים בחולים אלה.

משה שטייף, דארול סמיט, סמי פור, צבי לסטר

המח' לניתוחי הפה והלסתות, ביה"ח פורייה

במאמר זה אנו דנים בשיטות שיחזור מקובלות של השפתיים, לאחר כריתת שאתות.

שיחזור שפה כרותה אינו משימה קלה. לשפתיים חשיבות מרכזית, תיפקודית ואסתטית, ושמירה על היבטים אלו חיונית ביותר. שיחזור פגמים בהיקף של עד שליש מהשפה נעשה לרוב בקלות על-ידי סגירה ראשונית. בשיחזור פגמים בהיקף גדול יותר, חצי שפה ואף שפה שלמה, אנו נדרשים להיעזר במיתלים רחוקים או סמוכים.

נסקור טווח נרחב של מיתלים מקומיים אשר מנוצלים לשיחזור פגמים בעובי מלא Full thickness)) ובגדלים שונים. נדון בשיטות שיחזור המיושמות כיום, על יתרונותיהן ועל חסרונותיהן.

מוראד ג' עסלי, יעקב קנטי, אנדרה ז' נוילנדר

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

עליית PSA בנסיוב מאפיינת את מרבית החולים הלוקים בסרטן הערמונית וכן את מרבית החולים עם הישנות המחלה לאחר כריתה נרחבת של השאת. עלייה זו גורמת דאגה הן לחולה והן לרופא המטפל, ועדיין לא ברור מהו הטיפול המיטבי בחולים עם הישנות PSA בלבד. 

בסקירת הסיפרות בנושא, נמצא כי ב-30% לערך מהחולים שעברו כריתה נרחבת של הערמונית בשל אדנוקרצינומה נגרם כישלון ביוכימי המתבטא בעלייה ברמת PSA. מרבית ההישנויות חלות ב-5 השנים האחרונות. אולם נדרש מעקב של 10-15 שנה להערכת התקדמות המחלה לאחר ניתוח. ייתכן שפער הזמן בין הישנות ביוכימית להתהוות מחלה המשלחת גרורות יתארך עד 8 שנים, וכי הזמן החציון מהתהוותה של מחלה המשלחת גרורות עד לתמותה יתארך ב-5 שנים נוספות.

טיפול בקרינה בחולים עם הישנות ביוכימית עשוי להועיל כטיפול משלים או כ"טיפול הצלה" (Salvage) אם PSA נמוך מ-1.5 נאנוג'/מ"ל בחולים עם הישנות מקומית. טיפול מציל מוקדם בקרינה מהווה חלופה טיפולית מקובלת יותר מטיפול משלים, ובאופן זה מונעים מכ-70% מהחולים חשיפה לטיפול מיותר.

טיפול הורמוני בעת הישנות ביוכימית של המחלה מקובל בחולים נבחרים.

חיים קפלן¹, ערן בר-מאיר¹, דליה גלבוע¹, בתיה יפה², אוסוולדו רבינוביץ³, אבי קרסיק, מרק ויזר⁵, יגאל מדג'ר⁶, יעקב רמון⁷, איל שיף³, חגי צור¹, אריה אורנשטיין¹

¹המח' לכירורגיה פלסטית, ²היח' הארצית למיקרוכירורגיה, ³מח' נשים ויולדות, ⁴היח' לאנגדוקרינוטלוגיה, ⁵המח' לפסיכיאטריה, ⁶היח' לפוריות הגבר, ⁷המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שכיחות הניתוחים לשינוי מין בישראל נמצאת במגמת עלייה מתמדת. ישראל נמנית עם מדינות ספורות בעולם שבהן מבוצעים ניתוחים לשינוי מין אך ורק במערכת הבריאות הציבורית. בישראל נהוג ניתוח זה משנת 1986. כיום, המרכז היחיד בישראל שמבוצעים בו ניתוחים לשינוי מין הוא המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. בתל-השומר מכהנת ועדה רב-תחומית שהוקמה על-פי הנחיות משרד הבריאות. ביצוע הניתוח מותנה בקבלת אישור הוועדה,לאחר תקופת מעקב של שנתיים שבה הפרט חי חיים מלאים כבן המין השני.

בסקירה הנוכחית מדווח על ניתוחים לשינוי מין מאישה לגבר ומגבר לאישה, בסקירה נכללים מהלך הניתוח, החלמה, תוצאות וסיבוכים אפשריים. המטרה בסקירה זו היא ליידע את ציבור הרופאים על אפשרות טיפול זו ועל ההוריות האפשריות להפניית מתרפאים.

יונתן שטרייפלר

היח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה, פתח-תקווה

תיסמונת זילוח-היתר של המוח היא תיסמונת נירולוגית המתבטאת בכאבי-ראש חד-צדדיים, בהתכווצויות ובסימנים נירולוגיים מוקדיים. בצורתה הקשה של התיסמונת נגרמים תסמינים אלה עקב דימום תוך-מוחי.

לראשונה תוארה התיסמונת כסיבוך מאוחר של ניתוחי אנדארטרקטומיה שבוצעו עקב חסימה משמעותית טרשתית של העורק התרדמני. התיסמונת תוארה כתוצאה של זילוח-יתר הנגרם לריקמת מוח שאינה מוגנת או שניזוקה בעבר מאוטם מוחי.

התיסמונת נחשבה כסיבוך נדיר, אך קביעה זו אינה מדויקת, מאחר שפעמים רבות הלוקים בה אינם מאובחנים עקב הופעתה המאוחרת. וכך, פעמים נקבעות אבחנות שונות למחלה זו על-ידי רופאים שאינם מודעים לקיומה של התיסמונת.

לאחרונה דווח על דרך קלה יותר לאיבחון התיסמונת: בדיקת דופלר דרך-הגולגולת במהלך הניתוח או במעקב המתבצע לאחריו. כך מאובחנים חולים רבים יותר המצויים בסיכון ללקות בתיסמונת. איזון קפדני של לחץ-הדם יכול למנוע את התהוות התיסמונת.

כיוון שתיסמונת זילוח-היתר של המוח תוארה גם כסיבוך הנגרם מאנגיופלסטיה (עם או ללא תומך) של העורק התרדמני, ומאחר שפעולה זו מחייבת אישפוז קצר בלבד, עולה הסבירות לכך ששכיחות התיסמונת מחוץ לכותלי בית-החולים תעלה. לכן, חשוב שכלל הרופאים יכירו את התופעות הקשורות לתיסמונת, וכי הרופאים המצנתרים והמנתחים יסתייעו בשיטות המעקב שפורטו לעיל - כל זאת על-מנת להקטין את שכיחות התיסמונת ואת הסיבוכים הנובעים ממנה.

עירית חרמש (1,2), רענן שמיר (3,4)

(1) המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, (2) המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי רמב"ם, (3) היח' לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מאייר, בית חולים לילדים, חיפה, (4) הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

לתזונה השפעה ברורה על מהלך המחלה וסיכויי ההחלמה ממנה, ולכן היא מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה. נודעת חשיבות רבה לסיפוק הצרכים התזונתיים באופן מדויק, שכן הן אספקת תזונה ביתר והן אספקת תזונה בחסר מעלות את הסיכון לסיבוכים. בנוסף לאספקת רכיבי המזון הבסיסיים, יכול הטיפול התזונתי להשפיע על תהליכים נוספים, כגון תהליכים דלקתיים ותגובות של מערכת החיסון. תזונה מגבירת חיסון כוללת בעיקר מתן החומצות האמיניות ארגינין וגלוטמין, תוספת חומצות גרעין ותוספת חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3. קיימות הוכחות לכך, שהוספת רכיבים שונים משפרת את התגובה החיסונית ואת הפרוגנוזה בחולים בקבוצות שונות. מנגד, קיימת עלותן הגבוהה של התרופות, כשבנוסף עדיין לא הובהרה דרגת הבטיחות, ההרכב המיטבי, המינון, משך המתן וקבוצות החולים שיפיקו תועלת מתזונה מגבירת חיסון.

ח' רוטברט, א' סרולוב

לשכת הבריאות, מחוז צפון, נפת כנרת

מהן זכויותיו של עובר לחיות ולהתקיים?

האם כיבוד זכותה של הרה על גופה וכיבוד עצמאותה, הן הזכויות הראשונות במעלה שעל פיהן יש לנהוג? או שלעובר, בגיל הריון כזה או אחר, זכויות משלו שיש להתחשב בהן ולכבדן במעמד קבלת החלטות לגבי עתידו, דהיינו חייו?

אורי הוכוולד, רון שאול

המח' לרפואת ילדים, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

קיימות מספר תופעות נירולוגיות שדווח עליהן בהקשר למחלת הכרסת (celiac disease) הן במבוגרים והן בילדים. בעבר נקשרו תופעות אלה לחסרים תזונתיים, ומאחר שהן מאובחנות גם בחולים שאינם לוקים בחסרים תזונתיים, הועלה חשד למנגנון חיסוני או רעלני (toxic). המטרה במאמר סקירה זה היא להביא את הנתונים הידועים בספרות על ההסתמנות העצבית של מחלת הכרסת בכלל ועל הידוע לגבי ילדים בפרט.