תוצאת חיפוש

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

רפי ביצור, חופית כהן, יהודה קמרי, דרור חרץ

מרכז שטרסבורגר לליפידים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

פיטוסטרולים הם סטרולים המצויים באופן טבעי בשמנים שונים ממקור צמחי. פיטוסטרולים מתחרים עם כולסטרול על המקום במיצלות המעורבות, שיצירתן דרושה לספיגת כולסטרול על ידי תאי המעי הדק. כתוצאה מכך, חל עיכוב של כ-50% בספיגת הכולסטרול – הן זה שמקורו במזון והן זה שמקורו במלחי מרה. עיכוב זה מביא להפחתה של כ-10% ברמת הכולסטרול בדם, חרף עלייה בייצור (סינתזת) הכולסטרול בכבד. ירידה זו מושגת הן במתן כטיפול יחיד והן במתן כתוספת לטיפול תרופתי בסטטינים. תזונה מערבית ממוצעת מכילה 800-400 מ"ג פיטוסטרולים ביום, בעוד שלצורך הפחתה של רמת הכולסטרול בדם יש לצרוך 3-2 גרם ביום. לכן, אם מעוניינים לתת סטטינים להפחתה של רמת הכולסטרול בדם, יש לתת אותם כתוסף מזון. ההפחתה ברמת LDL-כולסטרול המושגת בעקבות מתן פיטוסטרולים עשויה להפחית בכ-25% את הסיכון לתחלואה כלילית. מסיבה זו המליץ האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה על צריכת פיטוסטרולים כחלק מתוכנית תזונתית מאוזנת, לצורך הפחתת רמת הכולסטרול בדם.

ברק נהיר^1,2, דינה רחל צימרמן², יצחק אפלבאום², נחום קובלסקי²

¹שירותי בריאות מכבי, תל אביב, ²טרם – מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

הקדמה: בהנחיות החדשות של החברה למחלות זיהומיות שפורסמו לאחרונה, מומלץ להימנע מביצוע צילומי בית החזה באופן שגרתי לאבחון דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים יציבים קלינית. ההמלצה מתבססת על תוצאות מחקרים שהתוצאה שנמדדה בהם הייתה הזמן העובר עד להחלמה ולא מתן אנטיביוטיקה. אולם ההשפעה של עודף טיפול אנטיביוטי אפשרי העלול להיווצר  מגישה קלינית זו, לא עלתה לדיון.

מטרות: המטרה במחקר הייתה לכמת כמה ילדים עם סימנים קליניים המכוונים לאבחנה של דלקת ריאות  היו מקבלים טיפול אנטיביוטי ללא צורך, אם צילום בית החזה לא היה מתבצע.

שיטת המחקר: במערכת של מרכזים לרפואה דחופה נבחנו תיקים רפואיים של ילדים מגיל חודשיים ועד 10 שנים, עם תלונה עיקרית של חום, שיעול או קוצר נשימה, אשר עברו צילום בית החזה במהלך ההערכה. נתונים דמוגרפיים וקליניים שולבו יחד עם הפענוחים הסופיים של צילוני הרנטגן שבוצעו על ידי רדיולוגים בכירים. צילום רנטגן הוגדר כחיובי אם בפענוח צוינה עדות לתסנין או  לדלקת ריאות.

תוצאות: במהלך תקופה של שנה נבחנו תיקים של 3,343 ילדים שהתאימו לקריטריונים להכללה במחקר. בקרב 877 מטופלים התגלו במהלך הבדיקה הגופנית מימצאים מכוונים לדלקת ריאות. מתוך אלו, ל-433 (48.6%) היו צילומי חזה תקינים. מתוך אלו עם צילומי בית חזה שפורשו כשליליים, ל-305 (68.8%) מהם היו חרחורים או קרפיטציות באזינה.

דיון: מימצאי המחקר תואמים למימצאים של חוקרים אחרים במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים שמצאו צילומי בית חזה "שליליים" במחצית לערך מהילדים עם מימצאים קליניים של דלקת ריאות.

מסקנות: הסתמכות על בדיקה גופנית בלבד לצורך אבחון של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, עלולה לגרום לאבחון יתר של דלקת ריאות באופן קליני משמעותי. נדרשת התחשבות באפשרות זו, טרם פרסום בתפוצה רחבה של קווים מנחים לטיפול התומכים במתן אנטיביוטיקה על בסיס אבחנה קלינית בלבד.

חבצלת ירדן-בילבסקי^1,2, שי אשכנזי^1,2

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פרסום מאמרים רפואיים מהווה אבן בסיס בהתקדמות מדע הרפואה. הכתיבה המדעית מהווה כלי חשוב המיועד לשיתוף ידע וניסיון, ובנוסף היא משרתת תהליך של סיעור מוחות מדעי ועיוני. בעולם המודרני הממוחשב, אשר בו שיתוף ידע הוא מטבע עובר לסוחר, מהווים פרסומים אלה בסיס להבנת מנגנוני מחלות ולקידום אבחון וטיפול בחולים.

אבי עורי

מרכז רפואי רעות, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מאז ומתמיד היו רופאים מעורבים לא רק בהוראה, במחקר ובעשייה הרפואית, אלא גם בתחומי הפוליטיקה על תהפוכותיה ומהפכותיה, הספרות, המדעים, המוסיקה ועוד. רבים שילמו בחייהם עקב פעילותם, אמונתם או שליחותם. רבים הרופאים שהוצאו להורג על ידי שלטונות רצחניים טוטליטריים כמו המשטר הנאצי או הרוסי. רופאים יהודיים נפלו קרבן לפוגרומים, אינקוויזיציה, מחנות השמדה ושאר זוועות שההיסטוריה מלאה בהם.

היחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה, החטיבה לאורתופדיה והמחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, והפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

מטרות: עבודה זו נועדה להעריך את התגובה הסובייקטיבית של חולים לאחר הרדמה וניתוח שנשארו ביחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה יותר מן הנדרש, בשל סיבות מנהלתיות בבית חולים שלישוני.

שיטות: במהלך תקופה של 18 חודשים נערכו ראיונות לחולים שהסכימו להתראיין. אוכלוסיית המחקר כללה שתי קבוצות: קבוצת מחקר, שכללה חולים שנשארו ביחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה (ילוב"ה) מעל כפליים הזמן המרבי הנדרש להתאוששות מסיבות רפואיות (ארבע שעות), בשל מחסור במיטת אשפוז פנויה במחלקת האם, וקבוצת בקרה של חולים ששוחררו מהילוב"ה תוך פרק זמן הקצר מארבע שעות. השאלות נבחרו משלל שאלונים גנריים או מכווני מצב שעברו תיקוף.

תוצאות: רואיינו 67 חולים ששהו יותר מארבע שעות בילוב"ה ו-63 חולים ששהו פחות מארבע שעות בתקופת המעקב. מירב החולים השתייכו למחלקה לנירוכירורגיה. החולים בקבוצת המחקר הושהו בממוצע 5.8±14.2 שעות (טווח 30-1.5 שעות), קבוצת הבקרה שהתה 0.8±2.0 שעות (P<0.05). לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות מבחינת גילים, מגדר, זמן הניתוח או ניקוד הכאב הבתר ניתוחי. רמת אי שביעות הרצון עקב חוסר עצמאות הייתה גבוהה יותר ושיעור שביעות הרצון היה נמוך יותר באופן מובהק בחולים ששהו >12 שעות בילוב"ה בהשוואה לאלה ששהו 12-4 שעות (P<0.05). אלה האחרונים אף העריכו את מקצועיות הרופאים בילוב"ה בשיעור נמוך יותר (בכ-15%) מהראשונים. ביקורת זו לא נמצאה מופנית כלפי המוסד או המנתח. ככלל, קבוצת המחקר הביעה רמת שביעות רצון מההשהיה הממושכת הנמוכה פי 2.3 מקבוצת הבקרה (P<0.05).

מסקנות: תפוסת יתר במחלקות אשפוז גורמת לעיכוב בשחרור חולים מילוב"ה. שהות ממושכת בילוב"ה מחייבת תשומת לב רפואית, סיעודית ומנהלית, על מנת לשכך את נרגנות החולה ואי שביעות רצונו. חולה נרגן עלול להביא להסחת הדעת של הצוות הרפואי ולהפריע במתן טיפול מיטבי לכלל החולים בילוב"ה.

גילי גבעתי¹, אסתר גנלין-כהן²

¹המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²היחידה לנירולוגיה והתפתחות הילד, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת הנירדמות (Narcolepsy), היא אחת מהפרעות השינה המתאפיינת בנטייה מוגברת לישנוניות במהלך היממה למרות שינה מספקת. השינה אינה נשלטת ומתרחשת לעיתים גם במצבים פעילים המחייבים ערנות מלאה – עובדה העשויה להעמיד את החולים בה בסכנה. בישראל מוערכת שכיחות המחלה בכ-0.002%.

ממחקרים שונים עולה, כי חסר תאי עצב המפרישים אורקסין הוא הגורם להופעת הנירדמות. אורקסין הוא נירופפטיד האחראי, בין היתר, על מנגנון שינה-ערות ורעב. מוערך, כי מנגנונים אוטואימוניים מעורבים בהרס תאי העצב המפרישים אורקסין. בספרות קיימות עדויות נסיבתיות הקושרות מצבים אוטואימוניים עם הופעת המחלה. לדוגמה, מדווח על קשר בין נירדמות להימצאות הפלוטיפים סגוליים (ספציפיים) ב-HLA או להימצאות פולימורפיזם בקולטן לתאי  T בקרב החולים. בנוסף, נמצאה עלייה בהיארעות של נירדמות לאחר חיסון כנגד שפעת החזירים –H1N1. בנוסף, דווח על הימצאות נוגדנים עצמוניים בקרב חולים בנירדמות המכוונים כנגד אנטיגן TRIB , המתבטא בתאי עצב המפרישים אורקסין.

יחד עם זאת, עדיין אין תמימות דעים בדבר נכונות ההשערה, שכן טרם הוכח קשר ישיר בין מנגנון אוטואימוני להופעת נירדמות, וניסיונות לטיפול בתרופות אימונומודולטוריות לא הדגימו יעילות משמעותית עד כה. 

יוספה הורוביץ 

מחלקת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה 

נצור (פיסטולה) בין העורק התרדמני הפנימי והגת המחילתית עשוי לבוא לידי ביטוי קליני בצורות שונות בתלות בקוטר העורק המעורב. כאשר הנצור הוא ישיר בין העורק הראשי ובין הגת, הביטוי הקליני משמעותי. כאשר הנצור הוא בין סעיף של העורק התרדמני  (הפנימי או החיצוני) ובין הגת הוורידית, ההסתמנות מתונה ואיטית. חולים עם מחלת Ehlers Danlos מסוגIV  סובלים מכלי דם שבירים ומשכיחות יתר של מפרצת (Aneurysm), נצור (Fistula) או בתירה (Dissection) בכלי הדם.

מדווח במאמרנו על חולה עם אנמנזה של תסמונת Ehlers Danlos  מסוג IV, שהגיעה עם סימנים מתונים של נצור בלתי ישיר ולאחר כשבועיים החמיר מצבה במהירות. בצנתור נמצא נצור  ישיר בין העורק התרדמני הפנימי ובין הגת המחילתית, והיא טופלה בהצלחה. ברצוננו להדגיש את חשיבות החשד הקליני הגבוה לנצור ישיר בחולים עם תסמונת Ehlers Danlos, והצורך בהתייעצות מוקדמת עם נירו-רדיולוג פולשני, גם כאשר הביטוי הקליני הראשוני מתון.

אוה פלטנר¹, מתי בקון², רות חונא בר און ^1,3

¹מכון העיניים גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²השירות לנירורדיולוגיה פולשנית, מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

נצור עורקי-ורידי בגת המחילתית –  Carotid-cavernous fistulas  (CCF) הוא קשר עורקי-ורידי לא תקין בגת המחילתית (Cavernous sinus). בחולים רבים הסימנים בעיניים הם העיקריים וכוללים: בלט עין פולסטילי, איוושה בארובה, גודש ובצקת הלחמית, עלייה בלחץ התוך עיני, רטינופתיה של גודש ורידי ושיתוק של עצבי גולגולת. חולים עם ניקוז הנצור לתוך המוח מצויים בסכנה לדימום תוך מוחי. הטיפול השכיח ביותר לנצורים אלו הוא סגירה תוך וסקולרית (אנדו וסקולרית) על ידי נירורדיולוג פולשני, שמטרתה סגירת הנצור, תוך שמירה על הזרימה בעורק התרדמני. הן הנצור עצמו והן הטיפול בו עלולים להיות מסכני חיים או לגרום לאובדן הראייה.

מובאות בזאת שלוש פרשות חולים עם נצור עורקי-ורידי בגת המחילתית, על מנת להדגים שיתוף פעולה הדוק בין הנירואופתלמולוג והנירורדיולוג הפולשני, הן במעקב והן בהחלטה על תזמון הטיפול בנצור.

מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיעור עצב הראייה הוא גומה מרכזית בראש עצב הראייה. גודלו של הקיעור נקבע יחסית לגודל ראש עצב הראייה וקיעורו האנכי (הוורטיקלי) משמש כמדד הנפוץ להערכת הקיעור. הפתולוגיה הנפוצה ביותר לקיעור מוגבר היא מחלת הברקית (Glaucoma), אולם קיימות מחלות אחרות של עצב הראייה ומערכת העצבים המרכזית העלולות לגרום להסתמנות זו. מימצא אקראי של קיעור מוגבר בילדים אינו נדיר בילדים ואין כיום קווים מנחים לבירור אבחוני במצבים אלה. אנו מציגים במאמרנו הנוכחי סדרת פרשות חולים של קיעור מוגבר בילדים, יחד עם המלצות לבירור המומלץ בילדים אלה.

מטרה: להציג סידרת פרשות חולים-ילדים עם מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה, ולהגדיר מדדים קליניים המצריכים בדיקת דימות של המוח.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי מטופלים.

תוצאות: נכללו 12 מטופלים, גודל הקיעור הממוצע של עצב הראייה היה 0.75 בשתי העיניים. הוריות לדימות של המוח היו: אנמנזה של פגות או תסמונת מלידה, פגמים בשדה הראייה. שלושה ילדים נוספים עברו בדיקת דימות ללא הוריה סגולית (No specific indication). מתוך התיקים עולה, כי 11 מהילדים אובחנו עם קיעור מוגדל פיזיולוגי, ובילד אחד נמצא Peri-Ventricular Leucomalacia  (PVL) בעקבות בדיקת דימות של המוח. לא נצפתה החמרה בחדות הראייה או בגודל הקיעור במהלך מעקב ממוצע של שנה.

מסקנות: בהתאם לסידרה שהוצגה במאמרנו ולנוכח סקירת הספרות בנושא – מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים, בהיעדר אנמנזה בעייתית או מימצאים חיוביים נוספים בבדיקה נירואופתלמולוגית, יכול להיות מאובחן כקיעור פיזיולוגי, ללא צורך בבירור נוסף. 

אילנה גרוס^1,3, קולין בלוק¹, שמואל בננסון¹, מתן יואל כהן², מאיר ברזיס^2,3

¹הצוות למניעת זיהומים, המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי מהווה מקור משמעותי לתחלואה, תמותה ותוספת עלויות. חולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון לרכישת זיהום זה. מעקב מתמשך אחר שיעורי הזיהום ובקרת הליך החדרת צנתרים מרכזיים באמצעות רשימת תיוג (Check list), ממלאים תפקיד מפתח בהפחתת שיעורי הזיהומים ושיפור איכות הטיפול.

מטרות: לבדוק שיעורי היארעות זיהום בדם הקשור לצנתר ורידי מרכזי ומידת היענות הצוות המטפל לביצוע פעולות הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי, לפני ואחרי התערבות ביחידות לטיפול נמרץ.       

שיטות: המחקר נערך בשש יחידות לטיפול נמרץ בבית חולים הדסה במשך 15 חודשים. בשלב הראשון נערך מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב-20 חולים עם צנתרים מרכזיים. במקביל, נערכו תצפיות על היענות הצוות המטפל להנחיות הנדרשות בעת החדרת צנתר מרכזי. בשלב השני, בוצעה התערבות חינוכית אשר במהלכה נתנו הדרכות לצוות, נכתבו הנחיות להחדרת צנתר מרכזי והוצגה רשימת תיוג לבקרת הליך החדרת הצנתרים. בשלב השלישי, נערך מעקב חוזר אחר שיעורי זיהום בדם בקרב 336 חולים עם צנתרים מרכזיים, תוך נקיטת אותה שיטת מחקר.

תוצאות: לאחר ההתערבות, נצפתה ירידה מובהקת בשיעור זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי באוכלוסיית המחקר מ-9.66 ל-3.63 זיהומים ל-1,000 ימי צנתר – הפחתה של 62.4% בסיכון לרכישת זיהום (P<0.001). בעקבות ההתערבות, חל שיפור באיכות הליך החדרת הצנתרים המרכזיים ועלה שיעור ההיענות של הצוות המטפל לביצוע הפעולות הנדרשות.

מסקנות: תוכנית התערבות פשוטה ולא יקרה מפחיתה את שיעורי הזיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי, ומובילה לשיפור בהליכי החדרה של צנתרים אלה.

דיון וסיכום: מעקב מתמשך אחר שיעורי זיהומים בדם ושימוש ברשימת תיוג בכל הכנסת צנתר מרכזי, עשויים למנוע תחלואה ותמותה, להפחית את משך האשפוז ולחסוך בעלות כלכלית הקשורה לצנתרים מרכזיים.

אלה וייצמן, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, מרגלית לורבר, רימה קרמסקי, כרכום מאור, שמעון פולק, יעקב ברוך

יחידת כבד והמכון לאימונולוגיה קלינית, אלרגיה ו- ,AIDS רמב"ם -  הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט-טכניון,  חיפה

רקע ומטרת המחקר: מחלת כבד כרונית הפכה לאחת הסיבות העיקריות של תחלואה ותמותה בקרב החולים עם זיהום משולב שלHCV-HIV .  למרות הטיפול היעיל בדלקת כבד כרונית מסוג C, התוצאות בחולים עם זיהום משולב אינן מספקות. המטרה במחקר הייתה להעריך תוצאות של הטיפול נגד HCV בחולים עם זיהום משולב.

חולים ושיטות: חולים עם זיהום משולב HIV- HCVעברו הערכה מלאה של מחלת הכבד במסגרת יחידת כבד. כל החולים עברו ביופסיות כבד. החולים טופלו על ידי קבוצה רב מקצועית שכללה אימונולוג, הפטולוג, עובד סוציאלי, אח/ות ומתורגמן. משך הטיפול שניתן היה ל-48 שבועות לכל הגנוטיפים בהתאם להמלצות האירופאיות, וכלל מינון ריבווירין לפי משקל. הטיפול הוחל רק לאחר התייצבות מחלת ה-HIV, ולאחר גמילה מוצלחת מהתמכרויות לסמים ואלכוהול.

תוצאות: נכללו במחקר143  חולים עם זיהום משולב ב- HIV-HCV שאובחנו וטופלו בין השנים 2010-2003 במכון האימונולוגיה וביחידת הכבד ברמב"ם. שמונים-ושישה (86) חולים עברו הערכה מלאה ביחידת כבד, 39 מהם סיימו טיפול, שישה חולים הבריאו מ-HCV באופן עצמוני ושמונה עדיין מטופלים. 

מתוך החולים שסיימו טיפול, 31 (77%) השיגו תגובה מתמשכת. מתוך 22 חולים עם גנוטיפ 1 – 18 חולים  (82%) השיגו תגובה מתמשכת. בקרב 17 חולים עם גנוטיפים 2 ו-3, שיעור התגובה המתמשכת היה 76.4% (13 חולים מתוך 17). שישה חולים לא הגיבו כלל ובשני חולים הופסק הטיפול עקב השפעות לוואי קשות.

מסקנה: אמצעים כגון גישה רב תחומית, היענות גבוהה של הצוות המטפל להנחיות, טיפול במינונים מותאמי משקל של ריבווירין ובחירת החולים רק לאחר גמילה ולאחר התייצבותם כנשאי HIV, עשויים לשפר באופן מובהק את שיעור התגובה המתמשכת בקרב קבוצת חולים מורכבת זו.

אסי לוי, אריה אינגבר, דוד ק
 

מחלקת עור ומין של המרכז הרפואי והאוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

מיקרוסקופיית לייזר קונפוקלית Reflectance mode confocal scanning laser microscopy היא שיטת דימות חדשה, לא פולשנית, המאפשרת בדיקת דימות בזמן הווה של מרכיבים תאיים בעור בדרגת הפרדה (רזולוציה) המתקרבת לזו המושגת בהיסטולוגיה רגילה. היא מיושמת לאבחון שאתות טבות וממאירות בעור. בשנים האחרונות מיושמת השיטה לחקירת מחלות עור דלקתיות וזיהומיות. אופייה הלא פולשני של השיטה מאפשר דגימת מספר נגעים רב ו/או  דגימה נשנית של נגע יחיד. עובדה זו הופכת את השיטה כלי מצוין למעקב וניטור אחר מחלות עור שונות, או אחר תוצאות טיפוליות בתחומי רפואת העור והקוסמטיקה. בסקירה זו מסוכמות ההוריות העיקריות לנקיטה בשיטה חדישה זו בתחום רפואת העור הקלינית והניסויית. 

דן ליפסקר¹, יובל רמות², אריה אינגבר² 

¹הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת שטרסבורג, והמירפאה לדרמטולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי של שטרסבורג, שטרסבורג, צרפת, ²הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ומחלקת עור, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

התסמונות הדלקתיות העצמוניות אופיינו לראשונה לפני יותר מעשור, כמחלות תורשתיות המתאפיינות בהתלקחויות נשנות של תהליך דלקתי, הנגרמות כתוצאה מהפרעה במערכת החיסון מלידה. הבנת מנגנוני המחלה של מחלות אלה, ובמיוחד העובדה כי הן מתווכות על ידי הפרשה מוגברת של IL-1 על ידי מונוציטים/מאקרופאגים משופעלים, איפשרה התקדמות משמעותית בטיפול בחולים. במיוחד יעילים מעכבי IL-1. ואכן, תגובה מהירה ומלאה לעיכוב של IL-1 היא ככל הנראה אחד הסימנים הטובים ביותר לדלקת עצמונית.

ביטויים בעור הם תופעה שכיחה בתסמונות הדלקתיות העצמוניות המונוגניות, ובדיקה מדוקדקת של מימצאים אלה מעלה שהם כמעט תמיד נובעים מהסננה ניטרופילית לעור. על כן, הדרמטוזות הניטרופיליות מהוות למעשה ביטוייםי בעור של מחלות אלה. גם כאשר הדרמטוזות הניטרופיליות מתרחשות שלא בהקשר של מחלות דלקתיות עצמוניות גנטיות, הן ככל הנראה נגרמות כתוצאה ממנגנונים דלקתיים עצמוניים.

האבחנה המבדלת בין מחלות דלקתיות בעלות מנגנוני מחלה אוטואימוניים לבין מנגנוני מחלה דלקתיים עצמוניים חיונית לטיפול יעיל בחולים – החולים במחלות דלקתיות עצמוניות כמעט תמיד יגיבו בצורה מהירה לטיפול נוגד IL-1, ולא יפיקו תועלת מטיפול במעכבי מערכת החיסון. המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את שני תת-הסוגים של מחלות דלקתיות אלה, עם שימת דגש על ביטוייהם בעור, ותוך התמקדות בקשר של תסמונות אלו עם תהליכים דלקתיים באופן כללי. 

אלינה לוזינסקי¹, שרון באום¹, ליאור שגיא¹, אלכס וולקוב², הנרי טראו¹, אביב ברזלי^1,2

¹מחלקת עור, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלות שלפוחית אוטואימוניות של העור מתאפיינות במהלך עור קשה עד סכנת מוות. לפיכך, הן מחייבות טיפולים אגרסיביים, לרבות סטרואידים מערכתיים ותרופות מדכאות חיסון נוספות, העשויים לגרום להשפעות לוואי ניכרות. לאחרונה דווח, כי הנוגדן ל-CD20, Rithuximab, יעיל כטיפול במחלות אלה.

במאמר זה מובאות שתי פרשות חולות שלקו במחלות עמידות לטיפולים מקובלים מתוך הקבוצה הנדונה: Linear IgA Dermatosis ו-Pemphigoid gestationis, וטופלו בהצלחה ב-Rituximab (Mabthera). זהו אחד הפרסומים הראשונים אודות טיפול בתרופה במחלות הנדירות ומסכנות החיים הללו. הפרסום מדגיש את אפשרות הטיפול ב-Rituximab כ"טיפול במצבי משבר" (Crisis therapy) במחלות אלה.