תוצאת חיפוש

¹המחלקה לכירורגיה כללית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר,  אוניברסיטת תל אביב ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לאבחון מולקולארי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

 

*המחבר הראשון והשני תרמו תרומה שווה למאמר.

רקע: בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטיפול בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal (cancer משלח גרורות, עם התפתחותם של נוגדנים חד שבטיים כנגד  EGFR: Cetuximab (Erbitux) ו- Panitumumab, הגורמים לחסימת הקולטן, ולעצירת תהליכים תוך תאיים המשפיעים על חלוקת התא והיצמדותו, אנגיוגנזה, נדידה ותוחלת חיי התא. בהמשך לפיתוח נוגדנים אלו, נמצאה התאמה בין נוכחות מוטציות בגן K-ras לבין עמידות לטיפול ב-Cetuximab. כיום קיימת המלצה גורפת לביצוע ניתוח של הגן K-ras מרקמת שאת בחולים עם סרטן כרכשת מפושט, טרם התחלת הטיפול הביולוגי.

החלבונים Amphiregulin ו-Epiregulin משויכים לגורמי הגדילה האפידרמיים (EGF) ופועלים דרך קולטני EGFRs. ביטוי עודף נצפה במגוון ממאירויות וכן במחלות שאינן ממאירות. ביטויים ניתן לזיהוי בדגימות רקמה מממאירויות כרכשת ומחולי כרכשת על פי בדיקות אימונוהיסטוכימיות.

במחקר שנערך על ידי Jacobs  וחב', נצפה קשר בין רמת ביטוי mRNA של אמפירגולין ואפירגולין בתאי סרטן הכרכשת מסוג Wild Type K-ras לבין תגובה קלינית ל-Cetuximab.

מטרת העבודה: בדיקת הימצאות קשר בין נוכחות מוטציה בגן K-ras ובין רמת ביטוי החלבונים אמפירגולין ואפירגולין ברקמת סרטן הכרכשת.

חומרים ושיטות: במחקר רטרוספקטיבי, נבדקו 30 דגימות מחולי סרטן כרכשת לנוכחות מוטציה בגן ל-K-ras, ובמקביל נבדקה נוכחותם של החלבונים אפירגולין ואמפירגולין ברקמה על פי צביעה אימונוהיסטוכימית. 

תוצאות: מתוך 30 דגימות הרקמה, ב-14 (46.66%) דגימות נצפתה מוטציה בגן ל- K-ras. מתוך 30 דגימות הרקמה, ב- 15 דגימות (50%) נצפתה צביעה חיוביות ל-Amphiregulin, ועבור Epiregulin, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חזקה, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חלשה וב- 10 דגימות (33.3%) לא נצפתה צביעה כלל. על בסיס נתונים אלו לא נמצא קשר בין היארעות מוטציה בגן ל- K-ras לנוכחות החלבונים Epiregulin ו-Amphiregulin ברקמת שאת של סרטן כרכשת וחלחולת.

יובל שחר, רוברט מושקוביץ', דניס קלימוב 

מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח נתונים קליניים של קבוצת חולים, אשר נאספו לאורך זמן ממקורות שונים, עשוי להביא לתובנות רבות. בפרט, ניתן (א) לגלות תבניות תלויות זמן שחוזרות על עצמן בשכיחות אשר היא מעל ערך סף מוגדר מראש, דבר אשר למעשה יוצר באופן אוטומטי אשכולות של התנהגויות שונות לאורך זמן של תת קבוצות של חולים, וכן (ב) לזהות בין התבניות כאלו אשר, יחד עם נתונים נוספים של החולים, כגון נתונים דמוגרפיים, עשויות לחזות תוצאות עתידיות בעלות משמעות קלינית, כגון פגיעה בכליה בחולה סוכרת.

ניתוח הנתונים תלויי הזמן יעיל בהרבה כאשר הוא כולל לא רק נתונים גולמיים, נקודתיים (חתומי זמן), אלא גם תקופות (מרווחים) שבהן תקפה פרשנות תלוית הקשר, ברמה מופשטת יותר, של הנתונים, כגון: תקופה של אנמיה מתונה, במקום מספר ערכי המוגלובין, או ירידה בתפקודי כבד, במקום מספר סדרות של ערכי אנזימים שונים. אולם פרשנות כזאת מחייבת ייצוג מפורש של הידע הרפואי הרלוונטי מראש, בבסיס ידע רפואי ובאופן הניתן לשימוש על ידי כלים חישוביים אוטומאטיים.

בסקירה זו אנו מציגים בקצרה כמה משיטות החישוב החדשניות שמפותחות במרכז המחקר שלנו, לצורך ניתוח נתונים קליניים רבי משתנים לאורך זמן, אנו מדגימים בעיקר כלים לחקירה ולגילוי ידע אשר מיועדים ליישום קליני של גורם קליני בנקודת הטיפול, ולחוקרים קליניים או לקובעי מדיניות שירותי בריאות.

נחמן אש¹, אילן לוי²

¹משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל, ²אוניברסיטת אריאל

גיליון זה של עיתון "הרפואה" מוקדש בחלקו לטכנולוגיות מידע ברפואה, לקראת הכנס השנתי של הארגון הישראלי למערכות מידע ברפואה (Israeli Association of Medical Informatics – ILAMI), המתקיים בשבועות הקרובים (פרטים נוספים באתר הכנס - http://www.ilami.org ). בגיליון זה, רוכזו מספר מאמרי סקירה הנוגעים בסוגיות מרכזיות של הטמעת מערכות מידע רפואיות, לשיפור איכות הטיפול הרפואי ויעילותו.

מדינת ישראל התברכה בארגוני בריאות (קופות החולים ובתי החולים) המבינים את המרכזיות של מערכות המידע בניהול הארגון ובאספקת השירותים לקהל המטופלים. לאור זאת, מדינת ישראל היא אחת המדינות המובילות בשימוש במערכות מידע לכיסוי מרביתם המוחלט של המפגשים הרפואיים [1]. בעוד שבתי החולים וקופות החולים פעלו לפיתוח מערכות מידע בכל תחומי העיסוק שלהם, מעורבותו של משרד הבריאות באסדרה (רגולציה) של התחום הייתה נמוכה יחסית. בהיעדר יד מכוונת, פעל כל ארגון על פי צרכיו ושיקוליו, מבלי להביא בחשבון את הצורך באינטגרציה לאומית של המערכות, ולעיתים גם מבלי לשים את איכות הטיפול הרפואי ובטיחותו כיעד מרכזי של פיתוח מערכות המידע בארגון.

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

זהר מור^1,2, גליה פינסקר¹, חזי לוי³, אפרת חדד¹, חגי לוין⁴, איתמר גרוטו,^{5, 6} 

¹המחלקה לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ²לשכת הבריאות הנפתית, רמלה, מחוז מרכז, משרד הבריאות, ³מינהל רפואה, משרד הבריאות, ⁴בית הספר לבריאות הציבור ע"ש בראון, האוניברסיטה העברית-הדסה, ירושלים, ⁵שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁶המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: בדיקת HIV לנשים הרות שהן או שבני זוגן מקבוצת סיכון להידבקות בנגיף, מומלצת בישראל החל משנת 1998. ההמלצה נמסרת לנשים הרות בתכנון ההריון ובניטורו. נשים הרות נשאיות הנגיף שאינן אזרחיות ישראל, מטופלות במימון משרד הבריאות ממועד גילוי הנגיף ועד שישה חודשים לאחר הלידה. במאמר הנוכחי, אנו מדווחים על האפידמיולוגיה של העברה אנכית של הנגיף בישראל, ונדונים המהלכים הנחוצים למניעת הדבקות נוספות.

שיטות מחקר: מעקב רטרוספקטיבי אחר נשים הרות עם HIV שילדו בישראל בשנים 2010-1985 ויילודיהן. מקור המידע הוא רשם האיידס הלאומי במשרד הבריאות.

תוצאות: במהלך 25 שנות הדיווח נודע על 204 ילדים החיים בישראל אשר נדבקו בנגיף מאימותיהם. מתוכם, 87 (%42.4) נולדו בישראל ל-83 נשים הרות, ושאר הילדים נולדו בחו"ל. מתוך 87 הילדים שנולדו בישראל, 35 (40.2%) מהם נולדו ל-33 נשים שלא ידעו על נשאותן טרם הלידה (31 אזרחיות ושתיים שאינן אזרחיות). מתוכן, 22 (66.7%) הגיעו ממדינה אנדמית למחלה, שמונה (24.3%) נדבקו בנגיף במגע הטרוסקסואלי, אחת (3%) נדבקה משימוש בסמים בהזרקה, אחת (3%) מבן זוגה שהשתמש בסמים בהזרקה, ואישה נוספת (3%) נדבקה מבן זוגה שטופל במוצר מזוהם בנגיף. בשנים 2002-2011 טופלו 54 נשים הרות שאינן אזרחיות עם HIV במימון משרד הבריאות בטרם לידתן, ולא אובחנה העברה אנכית באף מקרה.

מסקנות: מרבית הילדים שנדבקו אנכית ב-HIV וחיים בישראל נולדו מחוץ למדינה, טרם הגעת האם לארץ, או שנולדו בישראל לאימהות שהיו מודעות לדבר נשאותן לפני הלידה. מבין מקרי ההעברה האנכית שאירעו בישראל לאימהות שלא ידעו על נשאותן, מרביתם אירעו לאימהות הנמנות על אחת מקבוצות הסיכון המפורטות בנהלי משרד הבריאות. יש לעודד נשים אלה להיבדק ל-HIV במהלך ההריון, וכן, להמשיך בסקירה ברירנית ובניטור הנגיף, תוך בחינה תקופתית של התאמת ההמלצות למגמות האפידמיולוגיות העדכניות.

איציק לוי^3,1, אלון גולדשטיין^3,1, צבי פישל^3,2, יסמין מאור^3,1, ולדיסלב ליטצ'בסקי^3,1, גליה רהב^3,1

¹המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לבריאות הנפש גהה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הפרעות נירו-קוגניטיביות ופסיכיאטריות שכיחות בנשאי HIV. חלק גדול מהחולים אינם מפתחים תסמינים, אולם בבדיקות נירו-קוגניטיביות ובשאלונים ספציפיים ניתן לאבחן הפרעות תת תסמיניות. 

מטרות: לבדוק את השכיחות של הפרעות נירו-קוגניטיביות, דיכאון וחרדה בקרב נשאי HIV ישראלים, ולמצוא גורמי ניבוי להפרעות אלו.

שיטות: איסוף נתונים סוציו דמוגרפיים וקליניים וביצוע בדיקות שתוקפו לאבחן הפרעות נירו-קוגניטיביות בנשאי HIV, ושאלונים לאבחון דיכאון וחרדה, בקרב 57 נשאי  HIVאי תסמיניים.

תוצאות: שיעור ההפרעות הנירו-קוגניטיביות באוכלוסיית המחקר היה תלוי בשיטת הבדיקה. בעוד שבמבדקי מסלול A ו- B (TMAו- TMB) נמצא שיעור גבוה של חולים עם הפרעה, הרי שבבדיקת החלפת מספר/סימן (Digit symbol substitution test) לא נמצאו כמעט הפרעות. במבחני זיכרון מידי ומושהה (IMT ו-DMT) 47.7% ו-49% זכרו פחות מ-75% מהמספרים. נמצא גם כי 18% מהחולים סובלים מחרדה ו-24% מדיכאון. חציון מדד איכות החיים היה 7. בעיבוד רב משתנים לא נמצאו במחקר זה גורמי ניבוי ספציפיים להפרעה נירו-קוגניטיבית.

לסיכום: הפרעות נירו-קוגניטיביות ופסיכיאטריות נמצאו בשיעור גבוה של נשאי HIV, ללא קשר למשך הנשאות, מצב מערכת החיסון, העומס הנגיפי בעבר או בהווה או הטיפול שקיבלו.

עדי וקנין דמבינסקי, נטע לוין, נועה רז, עודד אברמסקי, דימיטריוס קרוסיס, לבנת בריל,  פניוטה פטרו, חיים עובדיה

המחלקה לנירולוגיה,  מרכז אגנס גינגס למחלות נירוגנטיות של האדם,  בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

הקדמה: מחלות דמיאלינטיביות במערכת העצבים המרכזית, הן  ברובן דלקתיות, אידיופתיות ומהוות את הגורם המרכזי לנכות נירולוגית בגיל הצעיר. המחלות נבדלות זו מזו בהסתמנותן הקלינית, במהלך המחלה, בתפוצתה ובמאפייני הפתולוגיה שלה. אולם קיימת גם חפיפה בין רבות מהמחלות והדבר מוביל לעיתים לאבחנה  שגויה. נירומיאליטיס אופטיקה (NMO) שייכת לקבוצה זו ומתאפיינת בפגיעה בעיקר בעצב הראייה ובחוט השידרה. לאחרונה, בעקבות גילויים של נוגדנים לתעלת מים 4 Aquaporin (NMO-IgG) בנסיוב החולים, עודכנו הקריטריונים האבחוניים ל-NMO.

שיטות: ערכנו מחקר רטרוספקטיבי על תיקי החולים עם NMO ונוגדנים חיוביים NMO-IgG,  שהגיעו למחלקה או למרכז לטרשת נפוצה, בין השנים 2011-2006. נבדקה ההסתמנות הקלינית הראשונית של החולים, ונערכה השוואה בין  מאפייני הדלקת בעצב הראייה בקרב חולי NMO  לבין דלקת בעצבי הראייה בחולי טרשת נפוצה. NMO-IgG נבדק בשיטתELISA  כנגד אחד הפפטידים של חלבון האם.

תוצאות: מתוך 107 החולים עם NMO-IgG חיובי, 50% התאימו לכל הקריטריונים של  NMO.  אך נמצאו גם  חולים עם מופע בודד של  דלקת בעצב הראייה או דלקת ארוכה בחוט השידרה בלבד (19 בכל קבוצה)  וכן  15 חולים שלהם הייתה הסתמנות דמוית Opticospinal MS.

בנוסף נמצא, כי חדות הראייה לאחר אירוע של דלקת בעצב הראייה, נשארה באופן מובהק (p<0.0005) ירודה בחולים עם NMO בהשוואה למטופלים עם MS. כמו כן, מטופלים רבים יותר עם  NMO ולהם יש NMO-IgG חיובי חוו התקף נוסף תוך זמן קצר מהאירוע הראשון.

מסקנות: מציאת נוגדנים NMO-IgG בנסיוב של החולים עם דלקת בעצב הראייה מנבאת ריפוי תת מיטבי והתקפים נשנים. חולים אלה נמצאים בסיכון יתר לחוות התקף נשנה במערכת העצבים המרכזית ואף למלא אחר קריטריונים קליניים של NMO. בשל השוני בין MS ל-NMO בחומרה של הדלקת בעצב הראייה, יש לבדוק נוגדנים אלו כבר לאחר האירוע הראשון, עוד טרם נקבעה האבחנה הסופית, על מנת לקבוע  את נחיצות הטיפול המונע וסוגו.

ניבי דיין, פסח שורצמן



המחלקה לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מהגרים נבדלים במאפייני התחלואה והתמותה שלהם לעומת אוכלוסייה שאינה מהגרת, כמו גם במאפייני צריכת שירותי הבריאות ורפואה מונעת העומדים לרשותם. עם שהותם המתמשכת במדינה הקולטת משתנה תמונת התחלואה והתמותה של המהגרים, ומקבלת מאפיינים שבחלקם דומים לדפוסים המקומיים – שינוי המיוחס לתהליך האקולטורציה (Acculturation). נשים מהגרות מבצעות פעמים רבות מעקב הריון חלקי או לקוי ומגיעות למעקב בשלבי הריון מתקדמים יחסית, הן משתמשות פחות באמצעי מניעה ועוברות יותר הפסקות הריון באופן יחסי לשיעורן באוכלוסייה. תחתית הטופס

הן עוברות פחות בדיקות סקירה לאיתור סרטן, מאובחנות בשלבים מאוחרים יחסית, וסיכויי ההחלמה וההישרדות שלהן פחות טובים. הגורמים המאפשרים והחסמים הקשורים להתנהגות בריאותית של מהגרות ולשינויים החלים בה כוללים: תפיסות ואמונות תרבותיות, ותק במדינה הקולטת ורמת אקולטורציה, מחסומים לשוניים, נגישות השירותים, קשר עם הרופא הראשוני, עומס תפקידים, ידע ומודעות.

יוצאות אתיופיה בישראל הן חלק מקהילה שעברה עם העלייה לארץ מעבר חד בכל מימדי החיים. מימצאי מחקרים מצביעים על תמונת בריאות והתנהגות בריאותית של יוצאות אתיופיה המאפיינת נשים מהגרות. עם השנים, חל שינוי בדפוסי הילודה של יוצאות אתיופיה, כשהוותיקות מתקרבות לשיעורי הילודה של האוכלוסיה היהודית בישראל. המידע אודות שימוש באמצעי מניעה לוקה בחסר, שיעור הפסקות ההריון בקרב יוצאות אתיופיה גבוה פי ארבעה לעומת שיעור הפסקות ההריון בקרב יהודיות ילידות ישראל. שיעור הפנייה לבדיקות לגילוי מוקדם ורפואה מונעת נמוך יותר בהשוואה לוותיקות.

נשים יוצאות אתיופיה מסתמנות כקבוצה בסיכון גבוה בכל הנוגע לבריאותן. הבנת הגורמים לדפוסי ההתנהגות של נשים יוצאות אתיופיה בתחום בריאות האישה, השינויים החלים בדפוסים אלה עם הוותק בישראל, וזיהוי החסמים לנגישות לשירותים – כל אלה יסייעו בתכנון שירותים שיהיו מותאמי תרבות וצרכים ליוצאות אתיופיה, ובפיתוח תוכניות לקידום בריאותן.

אסי לוי, אריה אינגבר, דוד ק
 

מחלקת עור ומין של המרכז הרפואי והאוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

מיקרוסקופיית לייזר קונפוקלית Reflectance mode confocal scanning laser microscopy היא שיטת דימות חדשה, לא פולשנית, המאפשרת בדיקת דימות בזמן הווה של מרכיבים תאיים בעור בדרגת הפרדה (רזולוציה) המתקרבת לזו המושגת בהיסטולוגיה רגילה. היא מיושמת לאבחון שאתות טבות וממאירות בעור. בשנים האחרונות מיושמת השיטה לחקירת מחלות עור דלקתיות וזיהומיות. אופייה הלא פולשני של השיטה מאפשר דגימת מספר נגעים רב ו/או  דגימה נשנית של נגע יחיד. עובדה זו הופכת את השיטה כלי מצוין למעקב וניטור אחר מחלות עור שונות, או אחר תוצאות טיפוליות בתחומי רפואת העור והקוסמטיקה. בסקירה זו מסוכמות ההוריות העיקריות לנקיטה בשיטה חדישה זו בתחום רפואת העור הקלינית והניסויית. 

ערן שביט, אמיר חורב, איתן ברמן, סימה הלוי

מחלקת עור ומין, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

דלקת עורקים קשרית (Cutaneous polyarteritis nodosa) היא מחלה רב-מערכתית המתאפיינת בוואסקוליטיס נמקי של כלי דם בגודל בינוני ועלולה לפגוע באיברים שונים בגוף כגון: הכליות, הכבד והלב. בקרב 10% מכלל הלוקים בדלקת עורקים קשרית, המחלה מוגבלת לעור בלבד (דלקת עורקים קשרית של העור). תת סוג זה מסתמן קלינית בעיקר בקשריות בתת עור ובכיבים בעור, ומתאפיין במהלך טב אך כרוני.

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 47 שנים הלוקה בסוכרת, אשר פיתחה כיבים כואבים בשוקיים, ללא חום או תלונות אחרות. ההסתמנות הקלינית וההיסטולוגית התאימה לאבחנה של דלקת עורקים קשרית. בבירור שנערך נשללה מעורבות מערכתית, לפיכך נקבעה אבחנה של דלקת עורקים קשרית של העור. החולה טופלה בסטרואידים מערכתיים ובאזאתיופרין בנוסף לטיפול בנוגדי קרישה, באנטיביוטיקה מערכתית ובטיפולים מקומיים. חרף הטיפול ניצפתה החמרה בעומק הכיבים בשוקיים ובגודלם, עם הופעת נמק נרחב, אשר הסתיים בכריתת הגפיים התחתונים ובפטירתה של החולה כשלוש שנים מעת הופעת הכיבים.

לסיכום: מדווח במאמר זה על חולה עם הסתמנות קלינית והיסטולוגית של דלקת עורקים קשרית מוגבלת לעור אשר ידועה כבעלת מהלך טב, אך אשר הסתמנה עם מהלך מחלה קשה ויוצא דופן שהסתיים בפטירתה.

דניאלה לוי ארז¹, דריו פרייס¹, יעקב אמיר¹

¹מחלקת ילדים ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: פתוגנים רבים דווחו כמחוללים של ברונכיוליטיס בעונת החורף, החשוב מביניהם הוא נגיף Respiratory Syncytial Virus  (RSV) ובנוסף נגיף השפעת, נגיף מטאפנאומו  ((Metapneumovirus ועוד. במגיפת השפעת האחרונה המשיכה במקביל עונת נגיף ה-RSV, לא תועד תפקידו של זן השפעת הפנדמי כמחולל ברונכיוליטיס.

מטרה: הערכת השכיחות של זיהום משולב בנגיף שפעת H1N1 ו-RSV בקרב תינוקות בגילאי 12 חודשים ומטה, אשר אושפזו בעקבות אבחנה של ברונכיוליטיס. 

שיטות מחקר: נעשה שימוש במודל של מחקר רטרוספקטיבי. נתונים קליניים של תינוקות בני 12 חודשים ומטה שאושפזו בשל ברונכיוליטיס נאספו, כולל תוצאות הבדיקה עבור RSV וזיהום בשפעת H1N1.

תוצאות: מתוך 90 תינוקות עם ברונכיוליטיס, ב-66 (73.3%) הדגימה הייתה חיובית לנוכחות RSC. שתיים  מתוך 81 (2.5%) דגימות של חולים שנבדקו לשפעת פנדמית A מזן H1N1 היו חיוביות. לא תועד זיהום משולב בשני הנגיפים.

מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי העלו, כי בקרב תינוקות מתחת לגיל שנה הלוקים בברונכיוליטיס, הפתוגן העיקרי הוא RSV, גם בעיצומה של מגיפת השפעת  H1N1במהלך החורף 2010. אנו יכולים להסיק כי זיהום בשפעת  H1N1אינו נפוץ בתינוקות מאושפזים עם ברונכיוליטיס במהלך החורף. 

 דנה פישביין¹, ברוך לוי², מלכה בורו³, שי אשכנזי⁴, אריה לינדנר⁵

¹המועצה המדעית של הר"י, ²האגף למדיניות רפואית, הר"י, ³האגף למדיניות וייעוץ משפטי, הר"י, ⁴המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי שניידר, ⁵המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי אסף הרופא

התמחות במשרה מלאה נתפסה במשך שנים ארוכות כעיקרון יסוד שבלעדיו לא תיתכן התמחות כלל וכלל, וברי היה כי על הרופא המתמחה להקדיש את מירב זמנו ותשומת ליבו להכשרתו המקצועית. השינויים הדמוגרפיים והתרבותיים המתחוללים בשנים האחרונות, קרי הגידול במספר הרופאות והתחזקות העדפות הפנאי בקרב הדור הצעיר, חידדו את הצורך במציאת דרכים חדשניות להתמודדות עם מצוקת הרופאים המתמחים. אחת מהדרכים הללו, אשר מיושמת כיום במדינות מערב רבות, היא התמחות במשרה חלקית. האפשרות להתמחות במשרה חלקית עשויה לסייע לרופאים המתמחים לשלב בין התפתחותם המקצועית לבין חיי פנאי ומשפחה, ולהוות פיתרון יצירתי להקטנת תופעות מדאיגות של עייפות מצטברת, שחיקה ונטישת המקצוע, מבלי להתפשר על איכות ההתמחות.

במספר מחקרים שנערכו בשנים האחרונות במדינות שבהן מתקיימת התמחות במשרה חלקית, בהן ארה"ב, בריטניה ושווייץ, ניסו החוקרים לבחון את איכות הכשרתם של המתמחים הללו. תוצאות המחקרים השונים הראו רמה גבוהה של שביעות רצון מן התוכנית, הן בקרב המתמחים עצמם והן בקרב מנהליהם בהתמחות. יתרה מכך, בהיבטים רבים נמצא כי המתמחים במשרה חלקית קיבלו הערכות גבוהות יותר מאלו של עמיתיהם במשרה מלאה. חלק מן המתמחים שתושאלו ציינו, כי היו מוותרים לגמרי על העיסוק ברפואה אילולא ניתנה להם האפשרות להתמחות במשרה חלקית.

לאור הניסיון שהחל להצטבר בעולם והצרכים שעלו מן השטח, בחנה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית את הרעיון על היבטיו השונים, ושקלה היטב את הטיעונים לחובתו ולזכותו. לאחרונה, אישרה המועצה המדעית את השקתה של תוכנית ניסיונית חדשנית (פיילוט) לקיום התמחות במשרה חלקית במספר מקצועות שנבחרו בקפידה ועל פי תנאים שנקבעו. עם השלמת תהליך חקיקתו של העניין בתקנות, אשר מבצע משרד הבריאות, יינתן האור הירוק להתחלת התמחות במשרה חלקית בישראל.

תומר לוי, יובל בלוך

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

הקדמה: הפרעת התנהגות (Conduct disorder) היא הפרעה שכיחה המתאפיינת באי כיבוד זכויותיהם של אחרים והפרת נורמות חברתיות, ומתבטאת בבעיות התנהגות ובתוקפנות. הפרעה זו מהווה אתגר טיפולי שכיח בפסיכיאטריה של ילדים ונוער. התרופות נמצאות בטיפול נרחב ללוקים בהפרעה זו למרות מיעוט המחקר בנושא.

מטרות: לסקור את המידע הקיים בנוגע ליעילות הטיפול התרופתי בהפרעת התנהגות, ולפרט שיקולים רלוונטיים עיקריים בטיפול בתרופות להוריה זו.

שיטות מחקר: נסקרו המחקרים שנבדקה בהם היעילות והבטיחות של התערבויות פרמקולוגיות לטיפול בהפרעת התנהגות בקרב ילדים ובני-נוער, אשר נמצאו בחיפוש במאגר-המידע PUBMED בין השנים 1980 ועד היום.

תוצאות: נמצאו מחקרים שנבדקו בהם תרופות נוגדות פסיכוזה, ליתיום, נוגדות כיפיון (אנטי-אפילפטיות), ממריצים, אגוניסטים לאלפא-2 וחוסמי-ביתא. בטיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה מדווח על השפעות לוואי משמעותיות. ריספרידון – התרופה הנחקרת ביותר – נמצאה יעילה בכל המחקרים. במספר מחקרים מצביעים על יעילות קווטיאפין, אולנזפין ואריפיפרזול. מדווח על השפעות לוואי שכיחות בטיפול בתרופות האטיפיות המחייבות התייחסות, ביניהן עלייה במשקל ותסמינים חוץ פירמידיים. תוצאות מחקרים בליתיום מצביעות על האפשרות שתרופה זו יעילה, אולם המימצאים אינם עקביים. תוצאות מחקרים ספורים שנערכו לגבי וולפרואט מצביעים על האפשרות שתרופה זה יעילה. קיימות עדויות לטיפול בממריצים, אך פוטנציאל הניצול לרעה של תרופות אלו מהווה קושי משמעותי באוכלוסייה זו. המימצאים לגבי התרופות האחרות מועטים ביותר.

מסקנות: המחקר המבוקר לגבי הטיפול הפרמקולוגי בהפרעת התנהגות הוא מועט ובלתי מספק. התרופות עם היעילות המוכחת ביותר לטיפול בהפרעת התנהגות הן התרופות נוגדות הפסיכוזה האטיפיות. ליתיום וולפרואט עשויות להוות חלופה יעילה כקו שני או שלישי לטיפול, אם כי אין כיום מידע מבוקר מספק המאשש טענה זו. כאשר קיימת הפרעת קשב וריכוז עם אפשרות טובה לניטור הטיפול, יש מקום לשקול טיפול במעוררים (סטימולנטים). בהתחשב בפרופיל השפעות הלוואי של הטיפול התרופתי מחד גיסא, ובסיכונים ההתפתחותיים בהיעדר טיפול אפקטיבי מאידך גיסא, יש לבצע ניתוח עלות-תועלת לגבי כל מטופל טרם התחלת הטיפול ולנטר בקפדנות את השפעות הלוואי. נדרש מחקר נוסף על מנת להרחיב ולבסס את הידע בנושא זה.
 

תומר ארד¹, דן לוי-פבר², רוני-ראובן ניר^2,1, רן קרמר²

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לכירורגיית חזה כללית, הקריה הרפואית לבריאות האדם על שם הרמב"ם, חיפה

הקדמה: החל משנת 1992, הוכנסה בהדרגה ליישום בבתי חולים ברחבי העולם גישה סגורה לכריתת אונת ריאה, ללא פתיחת בית החזה ובסיוע ציוד וידיאו. גישה זו הוכנסה ליישום במחלקה לכירורגיית בית חזה כללית במרכז הרפואי לבריאות האדם על שם הרמב"ם שבחיפה בראשית שנת 2009, ומאז נותחו באמצעותה בהצלחה כ-200 חולים. במחקר זה נבדקת עקומת הלימוד של המנתחים ושל צוות המחלקה בעת הכנסת השיטה החדשה ליישום.

מטרה: המטרה במחקרנו הנוכחי היא להסיק מסקנות ולהמליץ המלצות, אשר תסייענה למנהלי מחלקות ולרופאים בתהליך הכנסת גישות ניתוח סגורות ליישום במחלקותיהם.

חולים ושיטות: כאוכלוסיית המחקר נבחרו 108 חולים, אשר מהווים את כלל האוכלוסיה שנותחה בשיטה זו במחלקה בתאריכים 30.6.2010-1.1.2009. אוכלוסיית המחקר סווגה לשלוש קבוצות בהתאם למועד הניתוח, כאשר בכל קבוצה רוכזו חולים שנותחו בפרק זמן של חצי שנה. עבור כל קבוצה הושוו נתונים בנוגע לשיעור הניתוחים בגישה הסגורה לעומת הגישה הפתוחה הוותיקה, שיעורי המרת הניתוח הסגור לניתוח פתוח, זמן הניתוח, סיבוכים תוך-ניתוחיים וסיבוכים בתר-ניתוחיים. הנתונים שנאספו הושוו למדווח ממדינות נוספות ברחבי העולם.

תוצאות: שיעור הניתוחים הסגורים מכלל ניתוחי כריתת אונת הריאה, זמן הניתוח הממוצע ושיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים בחצי השנה הראשונה – כל אלה היו נמוכים משמעותית לעומת השנה העוקבת. משך השהייה בבית החולים ושיעור הסיבוכים במהלך הניתוח היו דומים בהשוואה בין שלוש קבוצות המחקר.

מסקנות: בעת הכנסה ליישום של גישה סגורה לכריתת אונת ריאה תוך הסתייעות בציוד וידיאו, קיימת עקומת לימוד של המנתחים ושל הצוות הרפואי. על מנת להגיע לתוצאות קבועות, עקביות ודומות למדווח ממרכזים רפואיים אחרים בעולם, נדרשים 12-6 חודשי עבודה סדירה בגישה זו, שבמהלכם צריכים להתבצע 60-30 ניתוחים.

תמר צור¹, לילי אסלנוב², אייל שיינר¹, עמליה לוי²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע 

הקדמה: תופעת ההתמכרות לסמים בלתי חוקיים הולכת ותופשת ממדים של מגפה, המהווה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות. התמכרות נשים בגיל הפוריות מעלה את השכיחות של צריכת סמים בזמן הריון, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.

המטרה במחקר: לבדוק את הקשר בין צריכת סמים לא חוקיים במהלך הריון לבין תוצאות מילדותיות וסיבוכים בתר לידתיים.

שיטות: מחקר קוהורט היסטורי המשווה תוצאות הריון ולידה וסיבוכים בתר לידתיים בין נשים מכורות לסמים לשאר הנשים היהודיות אשר ילדו במרכז רפואי "סורוקה" בין השנים 2008-1989.

תוצאות: מתוך 106,100 לידות של נשים יהודיות, ידוע היה על 119 נשים שהיו מכורות לסמים. לא נמצא הבדל מובהק במאפיינים דמוגרפיים כגיל האם ומדינת מוצא. בקבוצת המכורות נמצאו יותר נשים מעשנות שלא היו במעקב הריון. נמצאו בקבוצה זו יותר סיבוכי הריון ולידה כגון: הפלות נשנות, שלית פתח, היפרדות שליה ולידה מוקדמת, וכן תוצאות לידה גרועות: משקל לידה נמוך, מומים מלידה, תמותה סב לידתית וימי אשפוז ממושכים בשנת החיים הראשונה.

מסקנות: צריכת סמים בלתי חוקיים במהלך ההריון או לפניו מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון גרועות, בעיקר לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. צריכת סמים בלתי חוקיים נמצאה כגורם סיכון עצמאי ומובהק  סטטיסטית לתחלואה ואף לתמותה של הילוד.

דיון: במחקר זה נבחנת תופעה קשה שהיקפה בפועל עשוי להיות אף נרחב יותר. במחקר נמצא סיכון גבוה להיפרדות שליה, שליית פתח, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך, היכולים לרמוז על פגיעה בתפקוד השליה.

לסיכום: צריכת סמים בלתי חוקיים מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון ולידה גרועות. יש מקום למחקרים גדולים רב מרכזיים ארציים, שיאפשרו להגיע להבנה מעמיקה של היקף התופעה בישראל, מאפייניה והשלכותיה, ובעקבות זאת לאפשר השקעת משאבים בפתרונה.

* העבודה בוצעה בתמיכה כלכלית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול.