תוצאת חיפוש

אורנית כהן-עזרא^1,4, יונה אבני², שרה מורגנשטרן³,  זיו בן-ארי⁴

¹מרפאת דגני לרפואה יועצת, שירותי בריאות כללית, חדרה, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין-קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ⁴ המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

תיופורינים הכוללים אזתיופרין ו- 6-mercaptopurine ניתנים כטיפול במושתלי איברים, כנגד מחלות מעי דלקתיות או מחלות מיפרקים וכטיפול אונקולוגי. הפרעות באנזימי כבד מופיעות ב-10%-3% מהמטופלים בתיופורינים והן לרוב ללא משמעות קלינית. תיופורינים עלולים לגרום גם למחלות כבד אחרות, כולל  היפרפלזיה קשרית מתחדשת – Nodular Regenerative Hyperplasia (NRH). זהו סיבוך נדיר יחסית אך קשה. האבחנה של NRH אינה קלה, היות שלרוב המחלה היא אי תסמינית ואין סימנים ביוכימיים או מולקולאריים אבחוניים למחלה. החשד למחלה עולה לרוב כשקיימים תסמינים של יתר לחץ שערי או כשיש מימצא מעבדה מחשיד, כמו עלייה באנזימי כבד או ירידה ברמת טסיות הדם. ביופסיה של הכבד מאפשרת לבסס את האבחנה של NRH.

מדווח במאמרנו על גבר בן 40 שנה, עם מחלת קרוהן, שפיתח NRH תחת טיפול ב-6-MP. הביטוי הראשוני שלNRH  בפרשת חולה זה כלל הפרעה באנזימי כבד וירידה בטסיות הדם. תחילה נעשה ניסיון להפחית את מינון התרופה, אך בשל העובדה שלא היה שיפור בבדיקות מעבדה, הטיפול הופסק. למרות הפסקת הטיפול החולה פיתח דימום מדליות שטופל בגישה אנדוסקופית. 

היות שהטיפול בתיופורינים עלול לגרום להפרעות כבד שונות, חשובה אבחנה מבדלת בין החוליים השונים, כדי לזהות בשלב מוקדם מחלה כמו NRH המחייבת את הפסקת הטיפול בתרופות מקבוצה זו. 

לסיכום: NRH הוא סיבוך נדיר שעלול לסכן חיים בחולים עם מחלת מעי דלקתית (Inflammatory bowel disease – IBD)  המטופלים בתיופורינים.

דניאלה לוי ארז¹, דריו פרייס¹, יעקב אמיר¹

¹מחלקת ילדים ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: פתוגנים רבים דווחו כמחוללים של ברונכיוליטיס בעונת החורף, החשוב מביניהם הוא נגיף Respiratory Syncytial Virus  (RSV) ובנוסף נגיף השפעת, נגיף מטאפנאומו  ((Metapneumovirus ועוד. במגיפת השפעת האחרונה המשיכה במקביל עונת נגיף ה-RSV, לא תועד תפקידו של זן השפעת הפנדמי כמחולל ברונכיוליטיס.

מטרה: הערכת השכיחות של זיהום משולב בנגיף שפעת H1N1 ו-RSV בקרב תינוקות בגילאי 12 חודשים ומטה, אשר אושפזו בעקבות אבחנה של ברונכיוליטיס. 

שיטות מחקר: נעשה שימוש במודל של מחקר רטרוספקטיבי. נתונים קליניים של תינוקות בני 12 חודשים ומטה שאושפזו בשל ברונכיוליטיס נאספו, כולל תוצאות הבדיקה עבור RSV וזיהום בשפעת H1N1.

תוצאות: מתוך 90 תינוקות עם ברונכיוליטיס, ב-66 (73.3%) הדגימה הייתה חיובית לנוכחות RSC. שתיים  מתוך 81 (2.5%) דגימות של חולים שנבדקו לשפעת פנדמית A מזן H1N1 היו חיוביות. לא תועד זיהום משולב בשני הנגיפים.

מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי העלו, כי בקרב תינוקות מתחת לגיל שנה הלוקים בברונכיוליטיס, הפתוגן העיקרי הוא RSV, גם בעיצומה של מגיפת השפעת  H1N1במהלך החורף 2010. אנו יכולים להסיק כי זיהום בשפעת  H1N1אינו נפוץ בתינוקות מאושפזים עם ברונכיוליטיס במהלך החורף. 

תומר לוי, יובל בלוך

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

הקדמה: הפרעת התנהגות (Conduct disorder) היא הפרעה שכיחה המתאפיינת באי כיבוד זכויותיהם של אחרים והפרת נורמות חברתיות, ומתבטאת בבעיות התנהגות ובתוקפנות. הפרעה זו מהווה אתגר טיפולי שכיח בפסיכיאטריה של ילדים ונוער. התרופות נמצאות בטיפול נרחב ללוקים בהפרעה זו למרות מיעוט המחקר בנושא.

מטרות: לסקור את המידע הקיים בנוגע ליעילות הטיפול התרופתי בהפרעת התנהגות, ולפרט שיקולים רלוונטיים עיקריים בטיפול בתרופות להוריה זו.

שיטות מחקר: נסקרו המחקרים שנבדקה בהם היעילות והבטיחות של התערבויות פרמקולוגיות לטיפול בהפרעת התנהגות בקרב ילדים ובני-נוער, אשר נמצאו בחיפוש במאגר-המידע PUBMED בין השנים 1980 ועד היום.

תוצאות: נמצאו מחקרים שנבדקו בהם תרופות נוגדות פסיכוזה, ליתיום, נוגדות כיפיון (אנטי-אפילפטיות), ממריצים, אגוניסטים לאלפא-2 וחוסמי-ביתא. בטיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה מדווח על השפעות לוואי משמעותיות. ריספרידון – התרופה הנחקרת ביותר – נמצאה יעילה בכל המחקרים. במספר מחקרים מצביעים על יעילות קווטיאפין, אולנזפין ואריפיפרזול. מדווח על השפעות לוואי שכיחות בטיפול בתרופות האטיפיות המחייבות התייחסות, ביניהן עלייה במשקל ותסמינים חוץ פירמידיים. תוצאות מחקרים בליתיום מצביעות על האפשרות שתרופה זו יעילה, אולם המימצאים אינם עקביים. תוצאות מחקרים ספורים שנערכו לגבי וולפרואט מצביעים על האפשרות שתרופה זה יעילה. קיימות עדויות לטיפול בממריצים, אך פוטנציאל הניצול לרעה של תרופות אלו מהווה קושי משמעותי באוכלוסייה זו. המימצאים לגבי התרופות האחרות מועטים ביותר.

מסקנות: המחקר המבוקר לגבי הטיפול הפרמקולוגי בהפרעת התנהגות הוא מועט ובלתי מספק. התרופות עם היעילות המוכחת ביותר לטיפול בהפרעת התנהגות הן התרופות נוגדות הפסיכוזה האטיפיות. ליתיום וולפרואט עשויות להוות חלופה יעילה כקו שני או שלישי לטיפול, אם כי אין כיום מידע מבוקר מספק המאשש טענה זו. כאשר קיימת הפרעת קשב וריכוז עם אפשרות טובה לניטור הטיפול, יש מקום לשקול טיפול במעוררים (סטימולנטים). בהתחשב בפרופיל השפעות הלוואי של הטיפול התרופתי מחד גיסא, ובסיכונים ההתפתחותיים בהיעדר טיפול אפקטיבי מאידך גיסא, יש לבצע ניתוח עלות-תועלת לגבי כל מטופל טרם התחלת הטיפול ולנטר בקפדנות את השפעות הלוואי. נדרש מחקר נוסף על מנת להרחיב ולבסס את הידע בנושא זה.
 

ג'וניה עאמר אלשיק, יוסף ליסינג, עמי עמית, פואד עאזם

היחידה להפריה חוץ גופית על שם שרה רסין, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

במשך שנים רבות רווחה הסברה, כי תפקידו של ההורמון האנטי-מולריאני מוגבל להתפתחות התקינה של מערכת המין הנקבית והזכרית בתקופת העובר המוקדמת. לאחרונה, נבדק במחקרים רבים תפקידו  של ההורמון האנטי-מולריאני לאחר הלידה. בנקבה, ההורמון מופרש מתאי גרנולוזה של זקיקים ראשוניים הנמצאים בשלבי הפוליקולוגנזה המוקדמים. הורמון זה ממלא תפקיד חשוב בוויסות תהליך הפוליקולוגנזה. רמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב עשויה לשקף את מספר ואיכות הזקיקים הקדמונים (Primordial follicles), המהווים את המאגר בשחלות. מכאן, שרמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב יכולה להוות מדד פוטנציאלי חדש לרזרבה בשחלות. בהשוואה לשאר המדדים הקונבנציונאליים, להורמון תכונות ייחודיות אשר הופכות אותו למדד מועדף בעשייה הקלינית.

הערכת הרזרבה של השחלות חשובה טרם תחילת טיפול פוריות, לצורך ניבוי תגובת השחלות במחזור טיפולי הורמונאלי. הערכה זו עשויה לעזור בבחירת פרוטוקול טיפולי המותאם באופן אישי לאותה אישה, הפחתת הסיכון לתסמונת גירוי היתר של השחלות (OHSS), ותיאום ציפיות טרם תחילת הטיפול. הורמון זה אינו מהווה מדד מהימן בהערכת איכות תגובת השחלות טרם טיפול פוריות. בגבר, ההורמון האנטי-מולריאני אינו מהווה מדד מהימן להערכת תהליך הספרמטוגנזה. 

אלון קרני, אליזה פורטוגז, פסח שוורצמן

המחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית – מחוז דרום, החטיבה לבריאות הקהילה, מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: ניטראטים מרחיבים כלי דם כליליים אשר מורחבים ממילא משנית לאיסכמיה ומעלים את זרימת הדם בכלי הדם הכליליים. קיימים יתרונות לטיפול קצר הטווח בניטראטים לאחר אירוע לב, בעוד שלטיפול ארוך טווח עלולות להיות השפעות לוואי קשות, כולל עלייה בשיעור התמותה.

מטרות: אפיון מטופלים הנוטלים ניטראטים במרפאה ראשונית, ובדיקה האם מתן הרצאה בנוגע ליתרונות וחסרונות הניטראטים, יביא לירידה בשיעור הרישום של ניטראטים. 

שיטות מחקר: מחקר התערבותי שהתבצע במרפאה ראשונית.  רופאי המרפאה שמעו הרצאה בנוגע ליתרונות וחסרונות הטיפול בניטראטים. במחקר בדקנו לכמה מהחולים שטופלו בניטראטים הופסק הטיפול וכן תושאלו המטופלים, לאחר שישה חודשים, האם הם לוקים בתסמינים כליליים.

תוצאות: מתוך 8,794 מטופלים במרפאה הראשונית, 284 (3.2%) טופלו בניטראטים, 166 (58.4%) מטופלים מתוך כלל מטופלי הניטראטים נטלו את הטיפול על בסיס קבוע, ל-75 (26.4%) מתוך נוטלי הניטראטים על בסיס קבוע לא הייתה הוריה ברורה לטיפול קבוע זה.

הטיפול בניטראטים הופסק ל-40 מטופלים (53.5% מתוך נוטלי הניטראטים ללא הוריה ברורה).

מקרב המטופלים שלהם הופסק הטיפול בניטראטים, 26 (65%) נותרו אי תסמיניים לאחר תקופת מעקב של שישה חודשים. 

מסקנות: רופא המשפחה יכול לקבל החלטה להפסקת הטיפול הקבוע בניטראטים על סמך אנמנזה וסקירת התיק הרפואי.

דיון וסיכום: מצאנו במחקרנו, כי היה רישום יתר של ניטראטים, וכי רופא המשפחה יכול על סמך אנמנזה יחד עם סקירת התיק הרפואי להפסיק את הטיפול בניטראטים לכ-10% מהמטופלים, מבלי שייגרם לאיש מהם נזק משמעותי. 

דני דביר^1,3, עבד אסאלי^1,3, איל פורת^2,3, אלכסנדר שגיא^1,3, ירון שפירא^1,3, חנה וקנין-אסא^1,3, וצ'יסלב בובובניקוב^2,3, אלכסנדר בטלר^1,3, רן קורנובסקי^1,3
 

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²מחלקת ניתוחי חזה ולב, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: רן קורנובסקי, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי רבין

היצרות מסתם הוותין (Aortic-valve stenosis) היא גורם לתחלואה רבה ולרוב לתמותה בתוך שנים ספורות מזמן הופעת התסמינים. הטיפול בהיצרות קשה ותסמינית של מסתם הוותין הוא החלפת המסתם בניתוח לב. אולם חולים רבים אינם נשלחים לניתוח, בשל גילם המבוגר ותחלואה נלווית משמעותית. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית בהיצרות מסתם הוותין – השתלת מסתם בגישה צנתורית.

בסקירה זו נדווח על שיטת טיפול חדשנית זו על צורותיה השונות ונפרט תוצאת מחקרים עדכניים בתחום, תוך הצגת מספר פרשות חולים שטופלו לאחרונה במחלקתנו.

 מיכל שטיינברג^5,1,שושן פרק², נסרין גאנם^3,5, ישראל סרפוב^5,4, יורי פסחוביץ⁴, יוחאי אדיר^1,5

¹ היחידה למחלות ריאה, בית חולים כרמל, חיפה, ²החטיבה הפנימית, בית חולים כרמל, חיפה

³היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים כרמל, חיפה, ⁴המחלקה לניתוחי בית החזה, בית חולים כרמל, חיפה, ⁵הפקולטה לרפואה, הטכניון – חיפה

זיהומים הנגרמים על ידי חיידקים מסוג אקטינומיצס  (Actinomyces) יכולים לערב את איברי הראש-צוואר, חלל הבטן והריאה. מובאת בזאת פרשת חולה, אישה בת 66 שנה, שהתקבלה עקב קוצר נשימה עם נוזל צדרי. מתרבית שניטלה מהנוזל צמח Actinomyces Meyeri. האבחנה אומתה בבדיקת PCR (Polymerase Chain Reaction Technique). הזיהום טופל במישלב של אנטיביוטיקה מסוג אמפיצילין עם ניתוח הסרת הצדר (דה-קורטיקציה) של הריאה.

זיהומים הנגרמים על ידי אקטינומיצסים הם נדירים, ולפיכך נדרשת רמת חשד גבוה לזיהויים. קיים קושי באבחון זיהום זה עקב דרישות מיקרוביולוגיות מוגדרות לגידולם בתרבית. פורסמו פרשות חולים רבות בספרות שבהן נותחו מטופלים בחשד לתהליך תופס מקום (Mass lesion), אשר אובחן בסופו של דבר כזיהום באקטינומיצס. בפרשת החולה במאמרנו, לא נצפתה כל הטבה קלינית תחת טיפול אנטיביוטי שמרני, ולפיכך הוחלט על ניתוח שהביא לתוצאה קלינית טובה ולהחלמת המטופלת.

אבי ישראלי, בני לשם, צבי קליין, דוד רבינרסון, רובי תל ארי

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים הבאים:

• האם קצב הפרסומים הישראליים בעיתונות הרפואית דומה למדינות אחרות? מחקר השוואתי בשלושה תחומי רפואה.


• המינוחים של תגליות מדעיות.


• געגועיי לד"ר מתתיאס – לזכרו של ד"ר יוסף מתתיאס, רופא הכפר (כפר הנוער "הדסים" מושב צור משה)

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

רונן ראובני¹, מיכאל סגל¹, דב פריימרק², מיכאל ארד², מרק גיידס¹, יששכר בן-דב¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: נשימה מחזורית במאמץ מופיעה בחלק מן החולים הלוקים באי ספיקת לב קשה ומלווה בדרך כלל בנשימת יתר.

מטרות: לבדוק אם נשימה מחזורית יכולה להוות סמן לאי ספיקה קשה יותר מן המוערך על פי אמות מידה מקובלות (כגון מקטע פליטה ירוד), כך שסיבולת המאמץ בחולי אי ספיקת לב עם נשימה מחזורית תהיה ירודה יותר בהשוואה לחולי אי ספיקת לב בלא נשימה מחזורית.

שיטות המחקר: התבססנו על מאגר תבחיני מאמץ לב ריאה שנערכו בין השנים 2011-2009 לנבדקים הלוקים באי ספיקת לב ואשר נשקלה מועמדותם להשתלת לב. מתוך מאגר זה איתרנו חולים עם אי ספיקת לב אשר המונח "נשימה מחזורית" הופיעה בדו"ח בדיקת המאמץ שלהם. מאותו מאגר אותרו גם חולים תואמים עם אי ספיקת לב בחומרה דומה, אך בלא נשימה מחזורית.

תוצאות: מתוך 61 חולי אי ספיקת לב שנבדקו, ב-15 אותרה נשימה מחזורית (קבוצת המחקר). אותרו גם 18 חולים בעלי מקטע פליטה דומה, אך ללא נשימה מחזורית (קבוצת בקרה). קליטת החמצן המרבית והסף האנאירובי היו נמוכים במידה ניכרת בקבוצת הנשימה המחזורית בהשוואה לקבוצת הבקרה, ב-±1130 וב-%±439 ,בהתאמה p<0.05)). בנוסף, בהשוואה לקבוצת הבקרה, התאפיינה קבוצת הנשימה המחזורית בנשימת יתר מוגברת, שבאה לידי ביטוי ביחס גבוהה בין האוורור של הריאות לקצב פליטת דו תחמוצת הפחמן ((V_E/VCO₂, ובלחץ חלקי סוף נשיפתי נמוך של CO₂    

( (P_ETCO₂ p<0.05)). נמצא מתאם הפוך בין  ₂V_E/VCO בסף האנאירובי לבין צח"מ לק"ג משקל גוף  .(r= -0.45, p<0.05)

מסקנות: בחולים עם אי ספיקת לב קשה, נשימה מחזורית במאמץ מהווה סמן המנבא עודף ירידה בסיבולת המאמץ. ייתכן שהעלייה בדרישה הנשימתית אשר יש בה כדי להחמיר את תחושת קוצר הנשימה, תורמת להחמרת המגבלה במאמץ.

דיון: נשימה מחזורית מלמדת על חומרת אי ספיקת הלב, וקיומה מהווה סמן לירידה עודפת בסיבולת המאמץ.

שמעון גליק¹, דן שוורצפוקס²

¹מרכז הרב יעקובוביץ לאתיקה רפואית יהודית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה בנגב, באר שבע, ²קריה למחקר גרעיני, דימונה, חטיבה לרפואה פנימית, מחלקה פנימית א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה בנגב-באר שבע

שביתות כפתרון לסכסוכי עבודה מהוות ביטוי של "החזק צודק" או "כל דאלים גבר". בניגוד לשביתות שבהן הנזק בשביתה כוון באופן אישי נגד המעביד, שביתות במגזר הציבורי אינן גורמות נזק אישי למעביד, אלא לצד שלישי ה"חף מפשע", המהווה רק "קלף מיקוח". קשה להצדיק גישה כזאת, ואכן בג"ץ בנסיבות אחרות הביע הסתייגות משימוש בבני ערובה לצורך השגות מטרות אחרות.

שביתת רופאים היא עוד יותר חמורה בגלל הפגיעה בחיי אדם, ובגלל שהתנהגות זו מהווה הפרה של שבועת הרופא, וגורמת נזק למרקם היחסים בין הרופא והחולה. חובה לפתור את נושא תגמול הוגן לרופאים על ידי בוררות חובה או על ידי מנגנון אחר, בדומה לשופטים או לחיילי צה"ל.

יהודית ראובני, מנחם אוברבאום, קורנליוס גרופ

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים מגליונות קודמים: מערכת אופק – התיק הרפואי הווירטואלי; רפואה משלימה – עובדות אחרות

אלי יפה, צבי פייגנברג, רמי מילר, רפי סטרוגו

מגן דוד אדום

קביעת מותו של אדם היא אחת הסוגיות המורכבות ביותר ברפואה המודרנית. לפיכך, במדינת ישראל (כמו במדינות רבות אחרות בעולם), הסמכות לקביעת מותו של אדם נתונה בידי רופאים בלבד.

הליך קביעת המוות בנוי למעשה משלושה מרכיבים: הכרזה על מוות, תיעודו ורישומו.

·         הכרזה על מוות מושתתת על פרוטוקולים מובנים ומקובלים, ומהווה בסיס נורמטיבי להפסקת/אי התחלת ביצוע פעולות החייאה בחולה/פצוע ללא דופק וללא נשימה.

·         תיעוד ורישום המוות מיועדים להשלמת ההליך הנדרש, כדי שניתן יהיה להמשיך ולטפל בנפטר בהתאם לכללים המקובלים במדינה.

במדינת ישראל לא קיימת חלוקה ברורה בין המרכיבים השונים בהליך קביעת מותו של אדם. לפיכך, הכרזה על מוות ותיעודו מבוצעים על ידי רופאים בלבד. מצב זה מוביל בהכרח לצורך בנוכחות מיידית של רופא בכל הליך של קביעת מוות.

כאשר מתרחשת פטירה בתוך מסגרת בית החולים/מוסד רפואי המאויש על ידי רופא, אין בעיה לקיים את התנאי הנדרש. לעומת זאת, כאשר מתרחשת פטירה מחוץ לכותלי בית חולים/מוסד רפואי, העול של קביעת המוות נופל לרוב על רופאי ניידות טיפול נמרץ של מד"א (בשל זמינותן). מצב זה גורר בהכרח שימוש בלתי מושכל במשאב מצומצם, המיועד לתת מענה מיידי בתחום רפואת החירום טרום אשפוז.

בסקירה זו נבחנת הבעיה על כל היבטיה, ומובאים בה יתרונות אפשריים המקובלים במדינות רבות בעולם.

שקמה בר און, אביעד כהן, ישי לוין, עמירם אבני, יוסף לסינג, בנימין אלמוג

בית החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה בפלג הגוף העליון (UEDVT) היא אירוע בלתי שכיח באוכלוסייה הכללית. אירועים פקקתיים-תסחיפיים Thromboembolic events)) הם סיבוך חמור, אם כי נדיר, של טיפולי פוריות, ונלווית אליהם לרוב תסמונת גירוי יתר של השחלות (Ovarian Hyperstimulation Syndrome – OHSS). בקרב נשים העוברות טיפולי פוריות, קיימת שכיחות מוגברת של UEDVT בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ההיארעות המשוערת של UEDVT בקבוצת נשים זו היא 0.11%-0.08% ממחזורי הטיפול. בעוד שניתן להסביר פקקת בפלג הגוף התחתון במצבי OHSS כתוצאה של ירידה בהחזר הוורידים עקב עימדון  ורידי יחסי בפלג הגוף התחתון, הרי שלא נמצא עדיין הסבר סביר לשכיחות הגבוהה  של פקקות דווקא בפלג הגוף העליון. אבחון מוקדם של UEDVT וקביעת טיפול חשובים לבריאות האם והעובר. בעידן שבו חלה עלייה בשיעור טיפולי פוריות באוכלוסיה, על הצוותים הרפואיים המטפלים להיות מודעים לסיבוך בלתי שכיח זה, לגורמי הסיכון שלו, למהלך הקליני שלו, לאמצעי האבחון ולטיפול הנדרש. כמו כן, ייתכן שיש לשקול בירור קרישיות יתר, וככל הנראה לנקוט באמצעי מניעה בנשים עם OHSS חמור.

רפאל כראל

בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה

הכנס הנדון אורגן ונתמך על ידי ארגונים וגופים בינלאומיים רבים כ-WHO, ILO, UNICEFF, ICOH, OXFAM ועוד. הוא הוקדש בעיקרו להצגת מחקרים ולעריכת דיונים על הדרכים לשיפור שירותי הבריאות באזורי כפר ופריפריה, כך שישתוו לרמת השירותים באזורים עירוניים, ועל האמצעים להשגת מטרה זו – בעיה הקיימת במרבית מדינות האזור.