סידור הווסת לכלה המעוניינת להגיע בטהרה לחתונה מצריך שילוב שיקולים רפואיים והלכתיים.

מבחינה הלכתית, הכלה עוברת לפני החתונה תהליך של טהרה: כשפסק הדימום הווסתי הכלה עושה בדיקת הפסק טהרה (בדיקה פנימית בנרתיק עם בד לבן, שמוודאת שאין הפרשה דמית מהרחם).

מיום למחרת היא סופרת שבעה ימים נקיים, שבהם היא מבצעת בדיקה פנימית עם בד לבן (הנקרא "עד"). ביום השביעי בערב הכלה טובלת במקווה. הטבילה נערכת לפחות יום אחד לפני החתונה.

בהתאם, יש לתכנן שלא יהיו דימום/כתמים לפחות שמונה ימים (ועדיף 10 ימים לפני החתונה, לביטחון). במקרים חריגים ייתכן שרב יתיר לכלה לטבול בבוקר החתונה וכך יספיקו שבעה ימים לפני החתונה.  

גבר בן 35 שנים, בריא בדרך כלל, עבר ניתוח ארתרוסקופיה של ברך תחת הרדמה כללית עם שימוש במסכת גרון. לאחר הניתוח הופיעו ירידה בחמצון ושיעול עם גניחת דם. בצילום בית החזה וטומוגרפיה מחשבית של בית החזה הודגמו תסנינים דו-צדדיים מפושטים מסוג זכוכית מט. שאר הבדיקות היו תקינות. החולה טופל בהעשרת חמצן, מצבו השתפר במהירות, ושוחרר לביתו יומיים לאחר הניתוח. ההסתמנות הקלינית מתאימה לדימום בועיתי מפושט עקב אירוע לחץ שלילי משני לחסימת דרכי אוויר עליונות. במאמר נדון באבחנה המבדלת של דימום בועיתי מפושט, במנגנון הפתופיזיולוגי של השפעת לחץ שלילי ריאתי על התפתחות בצקת ריאות ודימום בועיתי, ובדרכי הטיפול.

הקדמה: דממת (המופיליה) היא מחלה תורשתית בתאחיזה לכרומוזום X, הנגרמת כתוצאה מחסר בחלבון קרישה (פקטור) VIII או IX בדממת מסוג A או B, בהתאמה. לרוב התחלואה היא על רקע אנמנזה משפחתית ומיעוטה נובע ממוטציה חדשה. המחלה מתאפיינת בדימומים לשרירים, למיפרקים ולאיברים פנימיים.

מטרות: בחינת אופן ההסתמנות של חולי דממת בישראל ואבחונם, ואיתור גורמים לעיכוב בקביעת האבחנה.

שיטות מחקר: איסוף מידע רטרוספקטיבי ממסד הנתונים הממוחשב לגבי התסמינים ואופן ביצוע האבחנה של חולי דממת בין 1.1.10 עד ה-31.12.17.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר אובחנו 104 ילדים הלוקים בדממת. שיעור של 15% לוקים בדממת מסוג B ו-85% מהחולים לוקים בדממת מסוג A. בחולים עם אנמנזה משפחתית של דממת נקבעה האבחנה על פי רוב בסמוך ללידה על ידי בדיקת aPTT ובדיקת רמת גורם (פקטור) הקרישה הרלבנטי. אבחון דממת בחולים ללא אנמנזה משפחתית ידועה (סך הכול 40 חולים אקראיים) בוצע בעקבות חשד קליני. סיבוכים סב-לידתיים נצפו בשישה מתוך 104 החולים. התסמין הנפוץ ביותר בעת האבחנה היה דמם מוגבר לאחר ברית המילה. בקרב 6/21 החולים שחוו דמם מוגבר לאחר ברית המילה חל איחור באבחנה. דמם מסכן חיים (שהצריך אשפוז בטיפול נמרץ או מתן דם) נצפה ב-12 תינוקות.

דיון ומסקנות: בישראל, אבחון מחלת הדממת מתבצע בגיל מוקדם יותר ממדינות אירופה, כנראה בשל ביצוע ברית מילה בילוד. בשנים האחרונות נולדו בארץ פחות חולים עם דממת משפחתית כתוצאה מאיתור נשאיות ומתן יעוץ גנטי. במצבים של דמם מוגבר לאחר ברית המילה יש לבצע בדיקת aPTT ו-PT כדי לשלול אפשרות של הפרעת דמם. עם קביעת האבחנה של דממת, יש להפנות את החולים למרכז הארצי להמופיליה.

תחום קרישת הדם הולך ומתפתח במהירות בשנים האחרונות. בתחום הקליני חלה עלייה במודעות למניעת אירועי פקקת, בתחום הטיפולי נכנסו לטיפול נוגדי הקרישה מסוג Direct oral anticoagulants (DOACs), ובתחום המחקר – לאחר שהסתיימו המחקרים הגדולים ב-DOACs – מופנה כעת המאמץ לפיתוח תרופות לטיפול בהמופיליה יחד עם ניסיונות פיתוח של טיפולים חדשים לקרישיות יתר.

אורלי סנה ארביב¹, ירון ניב¹, דורית בליקשטיין²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המכון להמטולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

תרופות נוגדות קרישה ונוגדות איגור טסיות דם נמצאות בטיפול נרחב למניעה ראשונית ושניונית במחלות של תסחיפי פקקת בוורידים או בעורקים. דמם הוא סיבוך נפוץ במטופלים הנוטלים טיפול בתרופות אלו, בעיקר סביב פעולות פולשניות. כיום נמצאים בשוק מספר תכשירים פומיים, השונים זה מזה במנגנון הפעולה, דרישות ניטור התרופה, טיפול סותרן Antidote)), והתייחסות לאוכלוסיות מיוחדות כגון חולים שבהם מבוצעות פעולות אנדוסקופיות. דרגת הסיכון לדמם בפעולות אנדוסקופיות של דרכי העיכול מסווגת לפעולות שבהן הסיכוי לדמם גבוה, דהיינו מעל 1.5%, ולפעולות שבהן הסיכוי לדמם נמוך. טרם ביצוע פעולה פולשנית במטופל הנוטל תרופות אלו, יש לבצע הערכה הכוללת את הסיכון לדמם בפעולה מול הסיכון להיווצרות פקקת הטמון בהפסקת התרופה. בהערכה זו נכללים מדדים כגון סוג הפעולה, סוג הטיפול בתרופות וההוריה שבה ניתן הטיפול. במאמר זה ניתנים קווים מנחים לטיפול בתרופות אלו, סביב פעולות אנדוסקופיות ברירניות (אלקטיביות) שונות של דרכי העיכול, במטופלים הנוטלים טיפול זה באופן קבוע בהוריות השונות.

איריס בן בסט מזרחי¹, ג'ונתן ד' טרוב²

¹מכון עיניים מוריס וגבריאלה גולדשלאגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²Kellogg Eye Center, University of Michigan, Ann Arbor, MI

מטרות: תיאור המאפיינים הקליניים, בדיקות הדימות והטיפולים בהמנגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים.

שיטות: תיאור מפורט של הנתונים הקליניים, בדיקות הדימות והטיפול בשני חולים עם אובדן ראייה בשל המנגיומה של מסלולי הראייה הקדמיים. חיפוש במנוע Pubmed בספרות בשפה האנגלית אחר חולים עם נגעים וסקולריים של מסלולי הראייה, ואיסוף נתונים לגבי ההסתמנות הקלינית, בדיקה, בדיקות דימות, אבחון היסטופתולוגי וטיפול בכל אחד מהחולים.

תוצאות: בסקירת הספרות נמצאו 59 חולים עם נגעים וסקולריים במסלולי הראייה הקדמיים. אובדן ראייה היה התסמין השכיח ביותר והופיע בכל החולים, 60% מהחולים סבלו מכאבי ראש או כאבים מאחורי גלגל העין. הופעה חדה הייתה שכיחה יותר מהופעה חדידה (Sub acute) ומתקדמת (Progressive) (66% לעומת 34%, בהתאמה).

בקרב 16 חולים (27%) היו אירועים קודמים של ירידה בראייה שנבעו מדימומים קודמים. תהודה מגנטית היא הבדיקה הסגולית והרגישה ביותר לצורך האבחון. הנגעים הם הטרוגניים ובעלי אותות שונים המלמדים על דימומים בגילים שונים. Gradient echo  הוא הרצף הרגיש ביותר לאפיון דימומים קטנים. הנגעים אינם עוברים האדרה על ידי גדוליניום. מרבית החולים (93.2%) בספרות עברו ניתוח לסילוק מלא של הנגעים, ביופסיה או הפחתת לחץ (הפחתת לחץ), ובמרביתם הושגו התייצבות או שיפור בתפקודי הראייה. שני חולים טופלו במסגרת השגחה בלבד: באחד מהם חל שיפור עצמוני ובשני אובדן ראייה מלא. בשני החולים החדשים המדווחים, שלא עברו כל ניתוח, חל שיפור עצמוני בתפקודי הראייה.

מסקנות: נגעים וסקולריים של מסלולי הראייה הם נדירים, אולם יש לחשוב עליהם כחלק מאבחנה מבדלת של ירידה בראייה וכאבי ראש. אבחון מהיר של נגעים אלה עשוי להיות בעל חשיבות אם מחליטים לסלק את הנגע, על מנת למנוע נזק קבוע למסלולי הראייה.

אמיר קליין¹, צבי פיירמן², אורי סגול³, ג'ורג' ליכטמן⁴, רמי אליקים¹

¹החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים רמב"ם, חיפה, ²החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים הלל יפה, חדרה, ³החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים כרמל, חיפה, ⁴החוג לטכנולוגיות מתקדמות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים מאיר, כפר סבא

אנדוסקופיה באמצעות קפסולת וידיאו הוכנסה ליישום קליני לפני כעשור. הקפסולה הראשונה שיוצרה הייתה למעי הדק ובהמשך פותחו גלולות לוושט ולכרכשת (Colon).

המטרה בהנחיות הנוכחיות היא לעדכן את ציבור הרופאים בכל הקשור לאופן השימוש בקפסולות השונות, ההתוויות לשימוש בכל אחד מהאברים השונים, הוריות הנגד המוחלטות והחלקיות לשימוש בקפסולה, וכן הסיבוכים האפשריים ודרכי הטיפול בהם. המסמך נכתב על ידי חברי החוג לטכנולוגיות מתקדמות של האיגוד ועבר עריכה/תיקונים על ידי חברי הוועד של האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.

מוני בניפלא^1,2, אילן שלף³, ישראל מלמד², ולדימיר מרקין², רויטל בראלי², אבי כהן^1,2

¹היחידה לנירוכירורגיה ילדים, ²המחלקה לנירוכירורגיה, ³היחידה לנירורדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה 

והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

דמם תוך מוחי הוא ההתבטאות הקלינית הראשונית ב-80%-60% מהילדים עם מום עורק וריד (להלן מע"ו). בחלק מהילדים עלול הדמם לגרום ללחץ משמעותי עם אפקט מסה ובקיעה (הרניאציה) של רקמת מוח, אלה עלולים לגרום לפגיעה נירולוגית משמעותית עד כדי תרדמת ואף מוות של הילד החולה. למרות שלעיתים נדרשת התערבות ניתוחית דחופה לניקוז הדמם, הרי שלעיתים רחוקות ביותר המע"ו נכרת בשלב החד. ניתוח לכריתת המע"ו נדחה בדרך כלל לשלבים מאוחרים יותר – לאחר שהחולה מתאושש ועובר צנתור של כלי הדם במוח.

מדווח במאמר זה על שלושה ילדים (בגילאים 5 חודשים, 7 ו-9 שנים) שעברו חיתוך דחוף בגולגולת (קרניוטומיה) לצורך ניקוז קריש דם תוך מוחי וכריתת מע"ו במוח תוך מספר שעות ממועד הדימום. שלושת הילדים הגיעו לבית החולים עם ירידה במצב ההכרה וחסרים נירולוגיים משמעותיים, שנגרמו מהדימום התוך-מוחי. הילד בן חמשת החודשים אף לקה בהלם תת נפחי עקב כמות הדם הגדולה שאיבד. ההחמרה המהירה במצבם חייבה התערבות מיידית לצורך ניקוז הדמם במוח והפחתת הלחץ התוך גולגולתי. בנוסף, כבר בניתוח הדחוף ולנוכח הנסיבות שחייבו זאת,  נכרת המע"ו שדימם באופן פעיל בשיטות זעיר-ניתוחיות. לאחר מעקב שנמשך לפחות שנה, השתקמו שלושת הילדים באופן מלא, ובצנתור כלי הדם במוח הודגמה כריתה מלאה של המע"ו, ללא שארית.

על פי רוב, הטיפול השלם במע"ו אינו מתבצע בשלב החד של הדימום התוך מוחי, אלא נדחה לשלבים מאוחרים יותר – לאחר התאוששות הילד. האבחון והטיפול כוללים צנתור של עורקי המוח ובמידת האפשר סגירת כלי הדם המזינים את המוח, ולאחר מכן השלמת טיפול ברדיוכירורגיה או בניתוח המתבצע בשלב מאוחר יותר. במאמר זה, מדווח על שלושה ילדים שעברו כריתה דחופה של המע"ו עם התאוששות קלינית מלאה, נסקרת הגישה האבחונית והטיפולית המומלצת למומים מסוג זה, ומוצגים ההבדלים בין ניתוח דחוף לניתוח המתבצע בשלב מאוחר יותר.
 

אלכסיי ניימושין, אבי ליבנה

המח' לרפואה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אספירין ו-NSAID שונים הן תרופות הנמצאות בטיפול נרחב מאד. כרבע מהאוכלוסייה במדינות המערב מטופלת באספירין באופן קבוע, ועד 60% מהמשיבים לשאלוני מחקר על תרופות ללא מירשם רופא, מציינים טיפול לסירוגין באספירין, באיבופן או ב-NSAID אחרים. כתוצאה מכך, כ-46% מבני האדם המגיעים לבדיקות אנדוסקופיות שונות מטופלים בתרופות נוגדות איגור טסיות-דם.
 

בנימין פיורה¹, רותי שאקו-לוי²

¹היח’ לגינקולוגיה-אונקולוגית, חטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

שאת טרופובלסטית של אתר השיליה (להלן, שטא"ש)1 (Placental site trophoblastic tumor, PSTT) היא שאת נדירה שמקורה בתאי טרופובלסט הביניים (Intermediate trophoblast) באתר השיליה. היא מהווה כ- 1% מכל מחלות הטרופובלסט ההריוני והיארעותה מוערכת בכ- 1 לכל 100,000 הריונות. רוב הנשים הלוקות בשטא"ש הן בגיל הפוריות בעשור הרביעי לחייהן והתסמין המייצג הנפוץ ביותר הוא דמם לדני בלתי תקין. בלמעלה ממחצית מהנשים המחלה מוגבלת לרחם, ואילו בנותרות המחלה מפושטת מעבר לרחם. שיעור התמותה הכללי הוא 25%. גורמים פרוגנוסטיים גרועים הם מחלה מפושטת מעבר לרחם, מירווח זמן מהריון קודם גדול משנתיים, מספר חלוקות גבוה מ- 5 ב- 10 שדות בהגדלה גדולה וגיל מעל 40 שנה. מבין גורמים אלה, הגורם החשוב ביותר הוא מחלה מפושטת מעבר לרחם. מכיוון ששטא"ש רגישה פחות לכימותרפיה מאשר מחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט ובסינציטיוטרופובלסט (מולה בועית, מולה חודרנית וכוריוקרצינומה), טיפול הבחירה הוא כריתת הרחם. בנוכחות מחלה מפושטת מעבר לרחם או גורמים פרוגנוסטיים גרועים אחרים יש להוסיף כימותרפיה רב-תרופתית (Multi-agent chemotherapy) מערכתית. הכימותרפיה המקובלת ביותר היא EP/EMA. בניגוד למחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט וסינציטיוטרופובלסט, רמת גונדוטרופין כוריוני שמקורו באדם (Human chorionic gonadotropin, hCG) בנסיוב בשטא"ש אינה משקפת נאמנה את נפח המחלה וחומרתה. למרות זאת, מדידת רמת β-hCG בנסיוב היא עדיין הבדיקה היעילה ביותר שקיימת לצורך מעקב על התקדמות המחלה ותוצאות הטיפול.

דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.

יואב טלמון, חוסיין גדבאן, ודים לטיצ'בסקי, פיטר גילבי, אלבין סמט

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה

צריבה באמצעות זרם גז ארגון (להלן, צזג"א) 1(Argon Beam Coagulation) מאפשרת עצירת דימום יעילה בעומק חדירה מוגבל.

מחקר זה הוא פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות, ונערכת בו השוואה בין עצירת דימום בצזג"א לבין עצירת דימום בדיאתרמיה חד-קוטבית רגילה (דחק"ר)2 לאחר ניתוח כריתת שקדיים.

חמישים מטופלים עברו ניתוח כריתת שקדיים ולאחר מכן עצירת דימום באמצעות צזג"א בצד אחד ודחק"ר בצד השני. הטיפול בכל צד נקבע באופן אקראי. נבדקו שיעור הדימום הבתר-ניתוחי, הכאב הבתר-ניתוחי ואיכות ריפוי הפצע במיטת השקד.

לא נמצאו הבדלים בין השיטות בשיעור הדימום הבתר-ניתוחי, בכאב הבתר-ניתוחי או בריפוי הפצע. צזג"א נמצאה נוחה יותר מאשר צריבה בדחק"ר, וההתרשמות הייתה שצזג"א מקצרת את משך הניתוח.

לסיכום, צזג"א היא שיטה יעילה ונוחה לעצירת דימום לאחר ניתוח כריתת שקדיים.

___________________________

1 צזג"א – צריבה באמצעות זרם גז ארגון

2 דחק"ר – דיאתרמיה חד-קוטבית רגילה

אלכסנדר קנטרובסקי (1), רונן רוב (2), איסק פורטנוי (1)

(1) היח' לכירורגיית כלי-דם, (2) המח' לאורולוגיה, מרכזי רפואי הלל יפה, חדרה

במאמר הנוכחי מדווח על שיטה לעצירת דימומים כתוצאה מחבלות חודרות באמצעות צנתר על-שם פולי (להלן, צנתר פולי). שיטה זו מתאימה לטיפול באזורים שבהם קיים קושי בהפעלת לחץ מקומי. מובאת בזאת פרשת חולה שלגביו יושמה שיטה זו.

למרות דיווחים קודמים בסיפרות הרפואית, השימוש בצנתר על-שם פולי למטרה זו אינו מוכר דיו בישראל. בחולים מתאימים יכולה הפעולה להיות מצילת חיים, ולכן על כל מטפל בטראומה חלה החובה להכירה.

ויקטור גינזבורג¹, ג'ורג' גרינברג¹, חורחה דלגדו², ואדים צודיקוב³, בוריס קירשטיין⁴, גבריאל סנדרו¹

¹כירורגיית כלי-דם, ²גסטרואנטרולוגיה, ³מכון הרנטגן, ⁴מח' כירורגית א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נצור ותין-ושט בבית-החזה הגורם לדמם ממערכת העיכול הוא נדיר. תיקון תוך-נהורי של הפתולוגיה במיקרים שכאלה נדיר ביותר.

במאמר זה מובאת פרשת חולה בת 83 שאושפזה בגין הקאות דמיות שהחלו שעות ספורות לפני התקבלותה. בבירור נמצא שמקור הדימום בוושט, בנצור ותין-ושט. בוצע בהצלחה תיקון תוך-נהורי של פריצת הוותין לוושט והביא להפסקת הדמם. מועלה לדיון קשר אפשרי בין מחלת רקע שהיא דלקת עורק הרקה (Temporal (arteritis אשר לקתה בה החולה בעבר לבין התפתחות הנצור והדימום.