תוצאת חיפוש

הקדמה: מחקרים קודמים הדגימו מתאם בין דלקת לבלב חדה ובין מספר גורמי סיכון אשר משתנים בין מדינות ובין קבוצות אתניות שונות. ברחבי העולם.

מטרות: מטרת המחקר היא לאתר מאפיינים קליניים ותוצאים של דלקת לבלב חדה במטופלים בדואים ויהודים והשוני שביניהם.

שיטות המחקר: ביצענו מחקר עוקבה רטרוספקטיבי על מטופלים שאושפזו בגין דלקת לבלב חדה בבית החולים סורוקה בין השנים 2016-2012, תוך השוואת שתי קבוצות אתניות שונות, יהודים ובדואים. התוצא העיקרי הוא תוצא משולב המורכב מתמותה תוך 30 יום, אשפוז בטיפול נמרץ, סיבוך (הוגדר כהיווצרות פסאודו-כיסה או דלקת לבלב נמקית), ניתוח בגין סיבוכים אלו ואשפוז חוזר בגין דלקת לבלב תוך 30 יום.

תוצאות: 560 מטופלים נכללו במחקר, 483 מטופלים (86.3%) ממוצא יהודי ו-77 מטופלים (13.7%) ממוצא בדואי. הסיבה השכיחה ביותר לדלקת לבלב חדה בשתי הקבוצות הייתה אטיולוגיה של דרכי המרה (biliary etiology), 49.7% בקרב יהודים, 61% בקרב בדואים. יחד עם זאת, צריכת אלכוהול – הסיבה המובילה בעולם לדלקת לבלב חדה – אחראית לכמות קטנה מאוד בקרב המטופלים היהודים (5.6%) ולא קיימת כלל באוכלוסייה הבדואית. לא נמצא הבדל בתוצאים בין שתי הקבוצות

מסקנות: אבני מרירה נמצאו כסיבה המובילה לדלקת לבלב חדה בשתי קבוצות המטופלים. הממצא החשוב במחקר הוא שאלכוהול נמצא כאטיולוגיה במיעוט מהלוקים בדלקת לבלב חדה בנגב. יתרה מכך, זוהי סיבה שולית ביהודים ובסיבה שאינה רלוונטית כלל בבדואים. לא נמצא הבדל בתוצאים בהשוואה בין שתי הקבוצות

הממשק שבין האם לעובר, מתבצע כבר למעלה מ-150 שנים, עם מספר גילויים מרכזיים בהבנה של הקשר שבין האנטומיה והפיזיולוגיה לפתופיזיולוגיה של התסמונות המיילדותיות הגדולות –פרה-אקלמפסיה, המכונה טרום רעלת היריון, האטה בגדילה תוך רחמית של העובר, לידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת, הפלות מאוחרות והיפרדות שליה.

דיגום פולשני של רקמות ואבחון פתולוגי של תתקינים מיקרוסקופיים הם דרך מקובלת לאבחון נגעים סרטניים. החשש מערבוב רקמות שמקורן בנבדקים שונים מחייב בירור. שימוש באמצעים מולקולאריים לבדיקת ההתאמה בין הנבדק הרשום לבין הרקמות החשודות עשוי להיות בעל ערך רב למניעת אבחנה שגויה שמקורה בהחלפת דגימות.

המעבדה הביולוגית במרכז הלאומי לרפואה משפטית מתמחה בהפקת דנ"א ובקביעת פרופילים גנטיים מחומרים ביולוגיים שונים. רגישות השיטות המשמשות לצרכים פליליים מאפשרת לקבוע פרופיל גנטי מהימן, ייחודי לפרט, גם כאשר כמות הדנ"א היא קטנה ואיכותה ירודה, מאפיינים צפויים לדגימות רקמה לאחר קיבוע. השוואת הפרופיל לדגימת ייחוס עשויה לתת מענה לשאלת מקור הרקמה.

בפרשת החולה במאמרנו, מתואר הליך בדיקה להשוואת מקור הדנ"א של שישה פירורי רקמת מעי אשר מצויים על תתקין ששויך לנבדקת לאחר קולונוסקופיה. בתתקין המיקרוסקופי נמצא נגע מסוג (HGD) High Grade Dysplasia. אי הלימה בין המצב הקליני של הנבדקת לתוצאת האבחון הפתולוגי הביא להפניית הנבדקת לבירור במעבדה כאן.

פרופיל גנטי שנקבע לדגימות משני בלוקים נמצא תואם לנבדקת. באחת הדגימות התקבל בנוסף לפרופיל הדנ"א העיקרי, מספר אללים המעידים על נוכחות תורם גנטי אחר שכמותו קטנה מאוד. מוקד ה-HGD סומן לבקשת המעבדה על ידי רופא משפטי במכון. הפירור הנגוע הוסר מהתתקין ונלקח להפקת דנ"א וקביעת פרופיל גנטי. תוצאת האפיון הגנטי הראתה, כי הרקמה שייכת לפרט ממין זכר בעל פרופיל שונה מזה של הנבדקת.

בדיקה מולקולארית הראתה כי קיים מקור זר, שאינו הנבדקת, בבלוק/תתקין המיקרוסקופי ששימשו לאבחנה. רקמה זו שמקורה בזכר היא מקור ל-HGD שאובחן בתכשיר. השימוש בכלים פורנזיים בשיתוף השילוב הייחודי בין המעבדה הביולוגית והרופאים המשפטים במרכז הלאומי לרפואה משפטית, הובילו לזיהוי מקור רקמה זה, שכמותו קטנה באופן משמעותי ביחס לרקמה שמקורה בנבדקת, ולמניעת אבחון שגוי עבור הנבדקת. כמות הדנ"א המועטה שמקורה ברקמה הזרה התגלתה בזכות השימוש בתהליכים המותאמים לעולם הזיהוי הפלילי.

רקע: אנמיה מחוסר ברזל היא החוסר בתזונה השכיח ביותר בעולם הגורם לתחלואה ולתמותה משמעותית בקרב ילדים. ידע ועמדות של מטפלים ישירים והורים לילדים בגיל הרך משמעותיים ביותר במניעת אנמיה בילדיהם.

מטרות: בוצעה הערכת התערבות במסגרת סדנה לשינוי ידע עמדות והתנהגות באימהות לפעוטות מהאוכלוסייה הבדואית.

שיטות: נערך מחקר התערבות קהילתי.

קבוצת התערבות: 150 אימהות לפעוטות בריאים בני שנה קיבלו הדרכה במסגרת סדנה מובנית המותאמת תרבותית למשך חודש, בנוסף להדרכה הסטנדרטית בטיפות חלב. קבוצת הבקרה כללה 101 אימהות לפעוטות בני שנה בריאים שקיבלו הדרכה סטנדרטית. בסיום ההתערבות נבדקו אצל האימהות בשתי הקבוצות: רמת הידע של האימהות באמצעות שאלון ידע ועמדות והרגלי תזונה בעזרת שאלון הרגלי תזונה.

תוצאות: אימהות מקבוצת ההתערבות השיבו נכונה בשיעור גבוה יותר על שאלות ידע ועמדות מאשר אימהות מקבוצת הבקרה, באופן שהיה מובהק סטטיסטית. 87.3% מהאימהות בקבוצת ההתערבות ענו שחשוב לתת תוסף ברזל למניעת אנמיה לעומת 73.3% בקבוצת הבקרה (0.004=p). יותר משלושת רבעי האימהות מקבוצת ההתערבות ומחצית מהאימהות מקבוצת הבקרה ידעו שמזון משפיע על ההתפתחות השכלית (0.001=p). בתסוגה (רגרסיה) לוגיסטית בנטרול משתנים סוציו-דמוגרפיים, נמצא כי ההתערבות מעלה פי 2.6-2 את שיעור האימהות המשיבות נכונה לשאלות ידע בהשוואה לקבוצת הבקרה (0.05p<). על פי שאלון תדירות צריכת מזונות נמצא, כי ילדים בקבוצת ההתערבות אכלו יותר מזונות עשירים בברזל מן החי והצומח בהשוואה לילדים מקבוצת הבקרה (0.05 p<).

מסקנות: נמצא במחקר זה, כי התערבות משפרת ידע והתנהגות של אימהות במניעת אנמיה מחוסר ברזל בפעוטות. נדרשת פעילות הסברה והדרכה לאימהות הפעוטות מעבר להדרכה הסטנדרטית, במטרה להעלאות את מודעותן להזנה במזונות ומאכלים עשירים בברזל. פעילות זו יכולה להתבצע במהלך סדנאות מותאמות תרבותית בנושא תזונה עשירה בברזל, כפי שנעשה במחקר זה.

אורלי קרוב^,21, הילל ורדי ^,21 , בוריס קניאזר ^3,2, נטליה בילנקו^2,4

¹לשכת הבריאות באר שבע משרד הבריאות, באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴לשכת הבריאות אשקלון משרד הבריאות, אשקלון

הקדמה: אנמיה מחוסר ברזל היא ליקוי התזונה השכיח בעולם אשר מהווה גורם לתחלואה ותמותה בילדים. מדיניות משרד הבריאות בישראל היא מתן תוסף ברזל לכל התינוקות מגיל ארבעה חודשים ועד גיל שנה. לפעוטות עם אנמיה בגיל שנה (המוגלובין נמוך מ-11 מ"ג/ד"ל) מומלץ להמשיך במתן ברזל למשך שישה חודשים נוספים. אולם על אף מדיניות זו, עדיין נרשמים שיעורי אנמיה גבוהים בשנה השנייה לחיים בילידי הנגב ובייחוד באוכלוסיה הבדואית.

מטרות: הערכת תוכנית ההתערבות להפחתת שיעורי אנמיה מחוסר ברזל הכוללת מתן תוסף ברזל מגיל שנה ועד גיל 18 חודשים לפעוטות בדואים ללא אנמיה, ומתן מידע לאם על מניעת אנמיה.

שיטות: סוג המחקר היה ניסוי התערבות מבוקר בקהילה. אוכלוסיית המחקר כללה 251 פעוטות ללא אנמיה בגיל שנה משישה יישובים בדואים מוכרים ובלתי מוכרים. קבוצת ההתערבות כללה 150 פעוטות שקיבלו ברזל במינון מונע (15 מ"ג ביום) למשך שישה חודשים מגיל שנה. קבוצת הבקרה כללה 101 פעוטות שלא קיבלו ברזל מעבר לגיל שנה. בשתי הקבוצות נמדדה רמת המוגלובין לפני ההתערבות ואחריה.

תוצאות: בתחילת המחקר, בגיל שנה, לא נמצא הבדל בין הקבוצות ברמת המוגלובין הממוצעת (0.5±11.8 מ"ג/ד"ל). כעבור שישה חודשי התערבות נצפתה ירידה ברמת ההמוגלובין בשתי הקבוצות: ל-0.8±11.5 מ"ג/ד"ל ול-1.0±11.0 מ"ג/ד"ל בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הבקרה (0.001>p), בהתאמה. שיעור האנמיה בתום ההתערבות בקבוצת ההתערבות היה נמוך בהשוואה לקבוצת הבקרה: 40.6% ו-15.3% (0.001>p), בהתאמה. נמצא קשר חיובי מובהק בין רמת ההמוגלובין של הפעוטות לכמות הברזל שניתנה לאורך המעקב.

מסקנות: מתן ברזל לפעוטות ללא אנמיה בגיל שנה למשך שישה חודשים מפחית את הסיכון לאנמיה במהלך השנה השנייה לחיים. יש לשקול שינוי במדיניות הקיימת של משרד הבריאות להמשך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לילדים עם אנמיה בלבד. יש להמשיך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לכלל פעוטות עם המוגלובין תקין בגיל זה, ולא רק לפעוטות שנמצאו לוקים באנמיה.

יובל גליק^1,2, עילית לוין³, ליזה סאידל-אודס^2,4, פרנציסק שלפר^2,4, קלריס רייזנברג^2,4

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לסטטיסטיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המכון למחלות זיהומיות במבוגרים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: ברוצלוזיס היא מחלה זיהומית הנגרמת מחיידק הברוצלה, קוקו-בצילי גראם-שלילי קטן הצומח לאט במעבדה. מוכרים שישה זנים שונים של החיידק, ארבעה גורמים למחלה בבני אדם והנפוץ ביותר ביניהם הוא Brucella melitensis. הנגב הוא אזור אנדמי לזיהום ב-Brucella melitensis.

המטרה במחקר: תיאור הביטויים הקליניים וההפרעות המעבדתיות בחולים מבוגרים המאושפזים עם Brucella melitensis-בקטרמיה, ובדיקת הקשר בין פרמטרים מעבדתיים שונים ובין תוצאים וסיבוכים של המחלה.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי. נכללו כל המאושפזים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין התאריכים 31.12.2011-1.1.2006 עם הבקטרמיה Brucella melitensis. נאספו פרטים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים.

תוצאות: 114 חולים אותרו, רובם ממוצא בדואי (92%). הגיל הממוצע היה 44 שנים (±18.4), 62 נשים (54%) מתוכן 11 הרות. רובם נחשפו לכבשים, לחלב/מוצרי חלב בלתי מפוסטרים. התסמינים הבולטים היו חום גבוה, ארתרלגיה, מיאלגיה, כאב ראש וכאב גב תחתון. סיבוכים נצפו ב-22 חולים (19%): אוסטיאומיאליטיס, הפלה מוקדמת (36% מהנשים ההרות), אנדוקרדיטיס, ואפידידימיטיס. שכיחות הסיבוכים הייתה במיתאם עם אנמיה, ליקופניה (p=0.03) ורמת טסיות דם  נמוכה (p=0.03). ירידת אלבומין ביחידה אחת נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-1.9 ימים, ועליית גיל החולה בעשור נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-0.4 ימים. סיבוכים נצפו ב-45% מהנשים ההרות לעומת 10% בנשים שאינן הרות (p=0.01). הישנות המחלה נצפתה בתשעה חולים (8%), מתוכם רק אחד קיבל טיפול אנטיביוטי מתאים.

מסקנות: בקטרמיה Brucella melitensis בנגב מתרחשת בעיקר באוכלוסייה הבדואית לאחר חשיפה לכבשים או לתוצריהם. גיל מבוגר וערכי אלבומין נמוכים מאריכים את מספר ימי האשפוז. ירידה במספר הליקוציטים, הניטרופילים בפרט, ובמספר טסיות הדם, יכולה לנבא היארעות סיבוכים. בנשים הרות עם בקטרמיה  Brucella melitensis קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים. הישנות המחלה נדירה מאוד בחולים המקבלים טיפול אנטיביוטי הולם.

אלי קרניאל¹, עומר סגל², גד סגל³

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ביצוע סקירות על שמע על ידי רופאים שאינם מומחים בתחום הדימות, צובר תאוצה ברחבי העולם כולו ומהווה אתגר במישורים המקצועי והרפואי-משפטי כאחד. בסקירה זו, נכלול את מגמות יישום הבדיקה וההוריות בקרב רופאים שאינם מומחי דימות, ונעמוד על הקשיים והאתגרים העומדים בפני מימוש רחב היקף של טכנולוגיה זו ליד מיטת החולה במחלקות הפנימיות. כאשר סוקרים את היתרונות הגלומים ביישום בדיקות על שמע במחלקות הפנימיות, המסקנה היא כי ייתכנו יתרונות משמעותיים ביותר ליישום טכנולוגיה זו במחלקות הפנימיות בישראל, וכי יש מקום לבסס הכשרה רשמית בתחום.

דניאל יעקבסון, יפתח שמש

היחידה לטיפול נמרץ, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

בעבר הייתה סקירת על שמע (אולטרא סאונד) של בית החזה מוגבלת וחלקית. לאחרונה, סקירת העל שמע הולכת ותופסת מקום חשוב גם בתהליך האבחון של מחלות הריאה ליד מיטת החולה. שיפורים טכנולוגיים עשוה מדויקת יותר, מהירה יותר ואמינה יותר עד כדי כך שהיא מחליפה בהדרגה את בדיקות הדימות המסורתיות כצילומי רנטגן וטומוגרפיה מחשבית (CT).

במאמר זה אנו סוקרים את האפשרויות הטמונות  בסקירת על שמע של בית החזה לאבחון מחלות כגון אוורת בית החזה, דלקת ריאות, גודש  בריאה ("ריאתי"), נוזל בצדר וכדומה.  נביא מימצאי סקירת על שמע של כל מחלה, ונדגים כיצד הן מאפשרות הבנה והערכה באשר ליתרונות סקירת העל שמע של בית החזה על איבריו. 

איתן ישראלי, יהודה שינפלד 

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ' , מרכז רפואי שיבא, תל השומר 

שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) – "הרפואה" ו-IMAJ – מספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. מדי פעם אנו מתבוננים אחורה ובוחנים תמונה זו, שאינה גלויה לעין כל בלהט העשייה. תוך עיון בחוברות כתב העת IMAJ מן השנתיים האחרונות, ניתן לקבל תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל. דמות זו משתקפת בתחומים רפואיים רבים, ובמאמר זה נדונים בעיקר נושאים שלרוב אינם במרכז ההתעניינות.

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

ארנון אפק^1,4, אסף טוקר^2,5, יצחק ברלוביץ^3,4, ארי שמיס^1,4

¹הנהלת בית החולים הכללי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, ³הנהלת המרכז הרפואי וולפסון, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תחום הרפואה עבר שינוי מהותי בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21. הרופאים פועלים כיום כחלק מצוות רפואי, מתמודדים עם חולים במצב מורכב ונאלצים להתחשב במגוון שיקולים, משפטיים, תקשורתיים וכלכליים בנוסף לשיקולים הרפואיים.

המהפכה בעולם הרפואה מעמידה אתגרים חדשים בפני הרופאים. במקביל, נוצרה במדינת ישראל מסוף שנות ה-2000 מציאות של מחסור ברופאים. המחסור מתבטא בעיקר במקצועות שאינם מבוקשים ובפריפריה. הוועדות השונות שעסקו בנושא המליצו על הרחבת מסגרות הלימוד ופתיחת בית ספר נוסף לרפואה, אך המלצותיהן יושמו באופן חלקי בלבד.

למחסור ברופאים מתווספים המחסור במיטות כלליות בישראל והעומס הרב על בתי החולים. מדדי הפעילות של בתי החולים הכלליים מצביעים על האינטנסיביות הרבה בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD. בנוסף, דור הרופאים הנוכחי שונה בתפיסת עולמו מהדורות הקודמים, ועדיין נדרש להתמודד עם העומסים, הרפואה המתקדמת והרצון הלגיטימי לחיים מחוץ לעבודה.

במאמר הנוכחי ביקשנו לבחון  חלופות  נוספות להתמודדות עם המחסור, מעבר להרחבת מסגרות ההכשרה. אנו מציעים לבטל את הסטאז' כשנה נפרדת. ההתמחות עצמה תשונה ותורכב משני שלבים: שלב ראשון שיכלול התמחות בת שנתיים במקצועות ליבה: פנימית, כירורגיה כללית וילדים, ושלב שני שיכלול תת-מקצועות או המשך התמחות במקצועות הליבה. שינוי זה יקדם את ההיבט המקצועי, ייעל את ההתמחות ויעניק חיים חדשים למקצועות הליבה – במיוחד הפנימית והכירורגית הכללית.

מומלץ, כי הרפורמה תידון במועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שהיא הגוף של המקצוע הרפואי שחייב להוביל את שינוי פני הרפואה במאה ה-21.

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

ג'סטין גרוד¹, ארנון ד' כהן^1.2.3, דניאל א' ורדי^2,4, יעקב דריהר^1,2,3

¹בית-הספר לרפואה בינלאומית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות כללית, ⁴קופת-חולים לאומית

מבקרים תכופים במירפאה משפיעים על נגישות שירותי הבריאות ואיכותם, עלות הטיפול והנטל על הרופא הראשוני. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק מהם המאפיינים של מבקרים תכופים במירפאה הראשונית ולאפיין את דפוסי צריכת השירותים הרפואיים של מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית.

נערך מחקר מקרה-בקרה בקרב מבוטחים מעל גיל 19 שנים במירפאה ראשונית באוכלוסייה הבדואית בנגב, אשר כלל מבקרים תכופים וביקורות. מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים נאספו מתוך הרשומה הרפואית המחשבית. נבדקו הקשרים בין גורמים אלו לביקורים תכופים ובין ביקורים תכופים לצריכת שירותי בריאות שונים.

נכללו במחקר 118 נבדקים בקבוצת המקרים ו-121 בקבוצת הבקרה (59% נשים, גיל ממוצע 39.6±14.9). מבקרים תכופים נטו לצרוך יותר הפניות לייעוצים, בדיקות מעבדה ודימות, יותר מרשמים וביקרו יותר במלר"ד בהשוואה לקבוצת הבקרה, וקיבלו יותר ימי מחלה. לאחר תקנון לגיל ומין, מבקרים תכופים נטו יותר ללקות במחלה כרונית (יחס הסיכונים (OR): 4.46, רווח סמך של 95% (CI): 1.86-10.71(, לצרוך תרופות למחלות כרוניות (OR=3.31, 95% CI: 1.57-6.99), ללקות במחלות של מערכת השלד (OR=2.08, 95% CI: 1.02-7.49) ולהיות בעלי מוצא בדואי-אפריקני (OR=2.77, 95% CI:1.02-7.49).

לסיכום, מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית מהווים אתגר למירפאה הראשונית, בהיותם צרכנים משמעותיים של שירותי בריאות, חולים במחלות כרוניות, וצרכני הפניות לשירותים שונים בשכיחות גבוהה יותר.

(1,2) יעל לצר, (3,4) אורנה צ'ישינסקי,

(1) המירפאה להפרעות אכילה, החטיבה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, (2) בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, (3) המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עפולה, (4) מעבדת השינה, הפקולטה לרפואה, טכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הפרעת אכילה בולמוסית היא קטגוריה איבחונית נפרדת המוצעת כתת-קבוצה מבין הפרעות האכילה הלא-סגוליות (NOS) במדריך האיבחוני הפסיכיאטרי האחרון (DSM-IV). התיסמונת מאופיינת בהתקפי אכילה בלתי-נשלטים, בדומה לבולימיה נרבוזה, אך ללא התנהגות מפצה כלשהי, ומלווים בתחושת דיכאון, אשמה ומתח. התיסמונת שכיחה בקרב כ- 30% מכלל האוכלוסייה הלוקה בהשמנת-יתר ופונה לטיפול, אך למרות שמרביתם לוקים במשקל-יתר, ההשמנה אינה מהווה מדד איבחוני. שכיחה תחלואה פסיכיאטרית נלווית ואכילה פתולוגית בקרב הלוקים בתיסמונת בשיעור גבוה מזה שבלוקים בהשמנת-יתר ללא התקפי אכילה. יש הרואים את התקפי האכילה כדרך להתמודדות עם מצבי דחק נפשי.

בשל הדימיון התסמיני הקיים בין תיסמונת זו לבין השמנת-יתר או בולימיה נרבוזה, עלתה השאלה בקרב חוקרים וקלינאים האם הפרעת אכילה התקפית מהווה תת-קבוצה של תיסמונת השמנת-יתר או של תיסמונת בולימיה נרבוזה, או שזו למעשה תת-קבוצה איבחונית נפרדת.

במאמר הנוכחי מדווח בהרחבה על הפרעת אכילה לא סגולית; מובאות ההגדרות, השכיחות, המאפיינים הקליניים והאטיולוגיים, וגישות הטיפול העיקריות. כמו-כן מובאות הדילמות האיבחוניות הכרוכות בתיסמונת זו, ונבחנת השאלה האם הפרעת אכילה בולמוסית היא תת-קבוצה של השמנת-יתר או של בולימיה נרבוזה. בסיום המאמר מובא דיון על הפתרונות האפשריים לדילמה איבחונית זו כפי שאלה מדווחים בספרות הרפואית בנושא, מוצגות ההשלכות הקליניות הטיפוליות הנובעות מכך, ומובאות הצעות למחקרים בעתיד.