תוצאת חיפוש

מיכל שני¹^,², ששון נקר¹^,², יוסי עזורי²

¹המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: תוכניות מדדי איכות ברפואה בקהילה קיימות היום ברחבי העולם, והן משמשות כלי למדידה והערכה של איכות הרפואה הניתנת למטופלים. עבודה זו נועדה לבדוק את העמדות של רופאי המשפחה לגבי התוכנית הלאומית למדדי האיכות ברפואת הקהילה.

שיטות: שאלונים חולקו לרופאים העובדים כרופאי משפחה במסגרות שונות של השתלמויות רופאים בקופות השונות. השאלונים כללו שאלות דמוגרפיות, שאלות לגבי מידת העיסוק במדדי האיכות, הזמן המוקדש על ידי הרופא לעיסוק במדדי האיכות, הלחץ המופעל על הרופא לעסוק במדדי האיכות, ומאפייני סביבת העבודה של הרופא.

תוצאות: חולקו 140 שאלונים מתוכם מולאו 91 (65%).

הגיל הממוצע של הרופאים היה 49 שנים (טווח 65-33 שנים). הוותק הממוצע כרופא משפחה היה 17.8 שנים (טווח 42-0.5 שנים). 58 (65.9%) היו מומחים ברפואת משפחה ו-21 (23.9%) היו רופאים כלליים. 94% מהרופאים ציינו כי מדדי האיכות הם חלק משיגרת עבודתם, ו-72% ציינו כי העיסוק במדדי האיכות חשוב בעיניהם. 84% מהרופאים ציינו כי ביצוע מדדי האיכות מחייב עבודת צוות יעילה יותר. 76% ציינו כי מדדי האיכות פגעו בעצמאות המקצועית שלהם. 72% מהרופאים ציינו כי מופעל עליהם לחץ לעסוק במדדי איכות. לחץ לעסוק במדדי איכות נמצא קשור להקטנת נאמנות רופאי המשפחה למערכת שבה הם עובדים (p=0.001), להקטנת הרצון שלהם לעסוק ברפואת משפחה (P<0.001), ולהגדלת תחושת השחיקה בקרב רופאי המשפחה (p=0.001).

דיון: חשוב כי קובעי המדיניות ימצאו את הדרך שתאפשר להמשיך ליהנות מפירותיה של תוכנית המדדים, מבלי להפוך אותה לאבן רחיים על צווארם של רופאי המשפחה.

איה בידרמן^1,3,4, עמליה לוי^4,2, פסח שורצמן^1,3,4

¹המחלקה לרפואת משפחה, מרכז מחקר סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע, ⁴רמב"ם - רשת מחקר ברפואת משפחה, איגוד רופאי המשפחה בישראל

רקע: אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי, הנותן שחרור רשמי מהעבודה. בישראל, כל אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים. בעת מתן האישור, הרופא מושפע הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות, כגון מצבו הנפשי של המטופל ומאפייני עבודתו. 

מטרות: לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה במרפאות רפואה ראשונית בישראל.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שכלל 47 מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל. נבדקו מטופלים בגיל העבודה, שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו אישור לחופשת מחלה, וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו יום ולא קיבלו חופשת מחלה. נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון מובנה, שנבחנו בו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, משך חופשת המחלה, מאפייני העבודה של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו. הסיבות הנסתרות למתן אישורי המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא, בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל במחקר.

תוצאות: התקבלו נתונים מ-918 מטופלים, מתוכם 560 שקיבלו אישורי חופשת מחלה ו-358 בקבוצת הבקרה. משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה 8.22 ± 5.49 ימים, והחציון היה 3 ימים.

הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (50%) ובקשת המטופל (40%). הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (84%). לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי-היעדרות מהעבודה, הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה.

במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא, כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי לקבלת אישורי מחלה: גיל צעיר, עובד שכיר, בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל מחלה, אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא, כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או בקשה לאישור מחלה.

מסקנות: מתן אישורי מחלה הוא  תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל. רוב חופשות המחלה קצרות. רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה. התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות המטופלים והרופאים בתחום זה.
 

אשר אלחיאני, מאיר פרינטי

מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

מערכת הבריאות בישראל מחויבת על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בישראל בינואר 1995, לספק שירותי בריאות הולמים לכלל מגזרי האוכלוסייה בצורה שוויונית, יעילה ובאיכות גבוהה.

במאמר נסקרים מדדים שונים במערכת הבריאות, כגון תוחלת-חיים, תמותת תינוקות, תחלואה כרונית, בריאות השן, בריאות הנפש, התנהגות בריאותית, נגישות, תשתיות ועוד, המצביעים על פערים בהתייחס למאפייני אוכלוסייה שונים, כגון דת, לאום, השכלה, מצב כלכלי חברתי, תרבות ואזור מגורים. תשלומי ההשתתפות העצמית עבור שירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, הלכו וגדלו עם השנים מאז חקיקת חוק בריאות ממלכתי, והשפעתם רבה על אוכלוסיות בעלות רמת הכנסה נמוכה.

כיום, שיעור המימון הציבורי בהוצאה הלאומית לבריאות עומד על כשני שלישים בלבד, בעוד שחלקו של המימון הפרטי טיפס והגיע עד לכשליש מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. למגמה מתמשכת זו של עלייה בהיקף התשלומים הפרטיים חלה משמעות רבה בהיבט השוויוניות בבריאות: ככל ששיעור התשלומים הפרטיים עולה – גדלה התלות שבין קבלת שירותי בריאות לבין יכולתו הכלכלית של הפרט לרכוש שירותים אלה. תופעה זו באה לידי ביטוי גם בתוצאות הסקרים המעידים על שיעורי המוותרים על שירותי בריאות בגלל קשיים כלכליים.

לסיכום, למערכות החברתיות כמו חינוך ורווחה קיים תפקיד חשוב בהקטנת הפערים. עם זאת, אחריות מערכות אלו אינה מורידה כהוא זה מאחריות העוסקים בבריאות, החל ממשרד הבריאות וקופות-החולים, וכלה ברופא הבודד, לתרום כל אחד את חלקו  בהקטנת הפערים ברמת שירותי הבריאות הקיימים בין האוכלוסיות השונות.

גלית ארז¹, מיכל שני²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המח' לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית

קליטתם של יהודי אתיופיה בישראל יצרה אתגרים חדשים לרופאי המשפחה המטפלים באוכלוסייה ייחודית זו. ההבדלים בין תפיסות הבריאות והחולי של יוצאי אתיופיה לעומת אלו של רפואת המערב, יוצרים קושי לצוות המטפל שאיננו מכיר תפיסות אלה. סומטיזציה בקרב העולים מאתיופיה היא תופעה שכיחה המדווחת בסיפרות הרפואית. בחרנו להביא את סיפורן של שלוש נשים צעירות שעלו ארצה בעשור האחרון והרבו לפנות לרופא המשפחה, בתלונות רבות ושונות, מבלי שנמצאה סיבה ברורה לתלונות אלו. דרך סיפוריהן של הנשים שהובאו, ניתן להתרשם מקווי מיתאר אישיותיים, חברתיים ותרבותיים, המאפיינים נשים המציגות תגובות מסוג זה.

ששון מנחם, דניאל צליחין, נינה צליחין, פסח שורצמן

המח' לרפואת משפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ישראל

שינוי מקום המגורים הוא הסיבה העיקרית לבחירת רופא משפחה מחדש. מטופלים העוברים למירפאה חדשה צריכים לבחור רופא משפחה.

המטרות היו לבדוק את הגורמים המשפיעים על בחירת רופא משפחה החדש, את מידת החשיבות של התכונות הדמוגרפיות והאישיות של רופא המשפחה בעיני המטופלים החדשים, הידע שלהם על תכונות אלו אצל רופא המשפחה שלהם, וההבדלים בין עולים חדשים עד 5 שנים בישראל לוותיקים לגבי השאלות שנסקרו.

נערך מידגם אקראי של מטופלים חדשים, שנרשמו לשתי מירפאות רפואת משפחה בבאר-שבע בשנתיים שקדמו למחקר ורואיינו טלפונית בעברית או רוסית על-פי שאלון מובנה.

נכללו במחקר 166 מטופלים חדשים. רק כ-45% מהמטופלים החדשים בחרו בעצמם את רופא המשפחה שלהם. כשני-שלישים מהמטופלים החדשים נעזרו בצוות המירפאה או בקרובי משפחה לבחירת רופא המשפחה. כשבעים-ושמונה אחוזים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. מקצועיות וסבלנות הן התכונות החשובות ביותר מבין התכונות האישיות שנבדקו וצוינו על-ידי המטופלים. שמונים-אחוזים ידעו את שמו ושם משפחתו של רופא המשפחה שלהם, ומחצית מהנשאלים ידעו את ארץ מוצאו. שיעורים בודדים בלבד ידעו שרופא המשפחה שלהם יכול לבצע ניתוחים, לטפל במשבר אישי משפחתי ולטפל בבעיות נפשיות. הנשאלים הוותיקים היו מודעים יותר לתפיסה הכוללנית של רופא המשפחה כרופא שיכול לטפל במיגוון רחב של בעיות לעומת העולים החדשים, שלא היו מודעים לכך. לוותיקים הייתה חשובה יותר המקצועיות, הסבלנות והזמינות בצורה מובהקת סטטיסטית לעומת העולים החדשים. לעולים החדשים חשוב היה שהרופא ידבר את שפת אימם יותר מכל התכונות האישיות האחרות, אך חשוב היה להם יותר מהוותיקים בישראל שגם יהיה נעים הליכות.

לסיכום, רוב המטופלים החדשים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. יחד-עם-זאת, יש צורך להשקיע בחינוך נוסף של המטופלים לגבי תפקיד רופא המשפחה בישראל ותחומי עבודתו, במיוחד בקרב העולים החדשים מחבר העמים.

אילן גרין^1,2, ורד ישראלי¹, שלמה וינקר^1,3

¹המח' לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ²מח' פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מטופלים המבקרים במירפאה בתדירות גבוהה נוטלים חלק משמעותי מזמנו של רופא המשפחה ומהקשב שלו, ומהווים בנוסף נטל כלכלי כבד. המאפיינים החברתיים-כלכליים והפסיכולוגיים של מטופלים אלה ידועים, אולם מעט מאוד נכתב על הגישה לטיפול בחולים אלה.

במאמר זה נסקרת הסיפרות בנוגע למאפיינים הפסיכולוגיים, הביולוגיים והחברתיים של חולים אלה, וכן הגישות הקיימות לטיפול ב"מבקר המתמיד". גישה נכונה לחולים אלה צריכה להיות מבוססת על מציאת המניע לביקורים הנשנים במירפאה וטיפול במניע תוך מניעת רווח משני.

לסיכום, גישה מתאימה לחולה המבקר במירפאה בתדירות גבוהה יכולה להפחית את הנטל על הרופא, לשפר את תיפקוד המירפאה ולתרום להרגשתו הכללית הטובה של המטופל.

אדי שטרמר, עדה תמיר, עומר גולדשטיין, דין קרן, טובה ריינס, ערן פסטר, אלכסנדרה לביא

המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון והמחלקה לרפואת הקהילה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

אנדוסקופיה בגישה פתוחה (Open access endoscopy) מאפשרת זירוז ביצוע קולונוסקופיה על-פי בקשת רופא המשפחה, בלא היוועצות מקדימה עם גסטרואנטרולוג.

המטרות היו לבדוק את הסוגיות הבאות: 1) האם שיעור המימצאים המשמעותיים תלוי בתחום ההתמחות של הרופא המפנה – רופא משפחה לעומת מומחים אחרים – על-מנת לשפר את שיעור ההפניות המוצדקות; 2) האם קיים ניצול-יתר של בדיקת הקולונוסקופיה בגישה פתוחה בישראל, שבה הבדיקה אינה כרוכה בתשלום מצד המטופל; 3) האם שיעור גבוה של מימצאים אקראיים בעלי משמעות (ממאירים או קדם-ממאירים) עשוי להצדיק גישה יותר ליברלית להוריות לקולונוסקופיה.

לשם כך נערך מחקר פרוספקטיבי אשר הוכללו בו כל המטופלים העוקבים שהופנו לקולונוסקופיה בגישה פתוחה במשך 10 שבועות. הרופאים המפנים סווגו על-פי רופאי משפחה לעומת מומחים אחרים. ההוריות לבדיקה סווגו על-פי הנחיות האגודה האמריקאית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול. המימצאים האנדוסקופיים סווגו לרלבנטיים או תקינים. כל מימצא רלבנטי נבדק אל מול ההוריה לביצוע הבדיקה.

נמצא, כי 34.2% מהמטופלים עברו קולונוסקופיה בשל הוריה לא מתאימה. לרופאי המשפחה היה שיעור מעט גבוה יותר של הוריות מתאימות בהשוואה למומחים אחרים. בעיבוד חד-משתנים, מימצא אנדוסקופי רלבנטי נמצא רק ב-14% מהמטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה בהשוואה ל-22.8% מאלה שהופנו על-ידי מומחים אחרים (P=0.04). אדנומות גדולות מ-5 מ"מ או שאתות אובחנו ב-20.75% מכלל הקולונוסקופיות. תשעה-עשר מבין 83 נבדקים (כ-23%) אובחנו בבדיקות שבוצעו בשל הוריות לא מתאימות. בעיבוד רב-משתנים נמצא, כי הוריה, גיל ומיגדר היו קשורים באופן משמעותי להמצאות שאתות או פוליפים (P=0.006, 0.003, 0.043, בהתאמה), בעוד שמקור ההפניה (רופא מטפל או רופא אחר) לא היה מובהק.

לסיכום, 34% מכלל הקולונוסקופיות בוצעו בשל הוריות לא מתאימות. שיעור המימצאים הרלבנטיים היה נמוך יותר במטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה. התפוקה הגבוהה של קולונוסקופיה באיבחון שאתות ופוליפים של הכרכשת והחלחולת במיסגרת של גישה פתוחה מקבלת חיזוק מהתוצאות שלנו.

מאחר ששיעור גבוה של המימצאים נמצא בנבדקים שבהם ההוריה לקולונוסקופיה נחשבה לא מתאימה, אנו מציעים כי גישה יותר ליברלית ביחס להוריות של קולונוסקופיה, כגון גיל מעל 50 שנה, עשויה להיות לתועלתם של המטופלים.

שלמה וינקר^2,1, יפעת קוינט¹, רינה ארז² , ארנסטו קהאן¹

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל אביב, ²מחוז המרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון

בשנים האחרונות נרשמה עלייה בביצוע בדיקות מעבדה בקרב רופאים בקהילה. התוצאה אינה בהכרח שיפור האיבחון והטיפול בחולה. גורמים הקשורים ברופא, כגון הוותק שלו, עומס העבודה, מין הרופא ותחום התמחותו וגורמים הקשורים בסביבת העבודה, כמו המרחק מהמעבדה, נמצאו קשורים לשיעור בדיקות המעבדה ששולחים רופאי משפחה. תוכניות התערבות שכוונו להפחית את היקף ביצוע בדיקות המעבדה העלו תוצאות שונות ולעיתים סותרות.

לסיכום, המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את מיגוון הגורמים הקשורים לביצוע מוגבר של בדיקות מעבדה בקהילה ואת תוכניות ההתערבות שננקטו בנושא.

שלמה וינקר, רון רם, ששון נקר, אליעזר קיטאי 

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב  

סוכרת היא מחלה כרונית שכיחה המלווה בסיבוכים רבים, אשר מהווים נטל משמעותי על תקציבי הבריאות במדינות המערב. סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר במדינות המערב לכריתת גפיים תחתונים, לאי ספיקת כליות סופנית ולעיוורון בגילאי 18-65 שנה. ידוע שאיזון טוב של מחלת הסוכרת מפחית את שכיחות הסיבוכים. הטיפול בחולה הסוכרת הוא ארוך, מורכב ומחייב מעורבות של אנשי צוות מתחומים שונים, תוך יצירת היענות לטיפול בקרב החולים. בעשור האחרון מתנהל ויכוח נוקב מהו אופי המעקב והטיפול המתאימים לחולה הסוכרת. שיתוף טיפול (Shared care) בין רופא המשפחה לשירותי רפואה שנינוית (מירפאת מומחים לסוכרת) רווח לאחרונה, תוך נסיון להגביר את היעילות ולצמצם את העלויות. בסקירה הנוכחית נבחנות שיטות שנוסו במקומות שונים בעולם ונדונות ההשלכות האפשריות למעקב המומלץ אחרי סוכרת במערכת הבריאות בישראל.

שלמה וינקר^2,1, אשר אלחיאני¹, ששון נקר^2,1

¹כללית שירותי בריאות – מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטה תל-אביב

ידוע כי חלק מהגורמים המשפיעים על הוצאות הבריאות קשורים למטופל, אולם לא ברור אם להכשרה ולרקע של רופא המשפחה יש השפעה על עלויות אלה - וזו המטרה במאמר הנוכחי.

לשם כך השתתפו במחקר כל רופאי המשפחה במחוז המרכז של שירותי בריאות כללית שענו על המדדים הבאים: עבודה שנתיים ברציפות לפחות באותה היחידה לרפואת המשפחה, היות הרופא מומחה ברפואת המשפחה או ללא כל התמחות אחרת ועבודה במירפאה שבה מטופלים 450 בני-אדם לפחות. במחקר חושבו העלויות השנתיות המשוקללות של 1,000 חולים שבטיפולו של רופא אחד, נתוני הרופאים כללו מאפיינים חברתיים-דמוגרפיים, המדינה בה סיימו את חוק לימודיהם, הוותק, מקום העבודה, והדרג המקצועי והניהולי.

השתתפו במחקר 137 רופאים המטפלים ב-268,453 נפשות שעלות הטיפול בהם שוקללה. גילם הממוצע של הרופאים היה 8.0 + 47.4, ובמועד המחקר חלפו בממוצע 8.2 + 22.7 שנים ממועד סיום חוק לימודיהם. רובם סיימו את לימודי הרפואה בברית-המועצות לשעבר (57%) או בישראל (20%). ו-40% מכלל הרופאים היו מומחים ברפואת המשפחה. נמצא, כי העלות הכללית ל-1,000 נפש הייתה נמוכה ב-8.7% בקרב רופאים מומחים בהשוואה לרופאים כלליים (p<0.01). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הגורמים המשפיעים ביותר על הבדלי העלות היו מיקום המירפאה (עלות כללית נמוכה יותר במירפאה כפרית בהשוואה למירפאה עירונית) והתמחות ברפואת המשפחה (עלות כללית נמוכה יותר לרופא מומחה בהשוואה לרופא כללי).

לסיכום, נמצא כי העלות המשוקללת ל-1,000 נפש הייתה נמוכה יותר בקרב מומחים לרפואת המשפחה בהשוואה לרופאים כלליים. כמו-כן, נמצא קשר בין עלות נמוכה לבין עבודה במירפאה כפרית. מימצאים אלה יכולים להשפיע על מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות לעודד התמחות ברפואת המשפחה.

יאן פרס, ששון מנחם, פסח שוורצמן

המח' לרפואת משפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, החטיבה לבריאות בקהילה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הפרעה בתיפקוד המיני מתאפיינת בפגיעה בחימוד המיני (libido) או בשינויים פסיכופיסיולוגיים הקשורים בשינויים במעגל התגובה המינית. במחקרים הודגם, כי שכיחות ההפרעה בקרב נשים היא 10%-52% ובגברים -  25%-63%. להפרעות אלה השפעה עצומה על הפרט, היחסים הבין-אישיים ואיכות חיי המשפחה.

המטרות במאמר היו להעריך גישות, ידע וטיפול בהפרעה בתיפקוד המיני על-ידי רופאי המשפחה בישראל.

לשם כך השתתפו במחקר 292 רופאים מתוך כ-800 שנכחו בכנס ארצי לרפואת משפחה ורפואה כללית. לרופאים אלה חולק שאלון למילוי עצמי, ו-179 מתוכם ענו עליו במלואו (61%).

שבעים ותשעה אחוזים מהרופאים גרסו, כי על רופא המשפחה להיות אחראי לטיפול ברוב ההפרעות בתיפקוד המיני. הרופאים ציינו כי 12% בלבד מכלל מטופליהם בשל הפרעות בתיפקוד המיני היו נשים. הבדלים משמעותיים נמצאו בין דיווחי רופאים לרופאות ובין דיווחי רופאים כלליים למתמחים ברפואת משפחה בהקשר לטיפול בהפרעה בתיפקוד המיני. מומחים ברפואת משפחה טיפלו בחולים עם הפרעה בתיפקוד המיני בשיעור גבוה יותר מאשר רופאים כלליים ומתמחים ברפואת משפחה (53%, 23%, ו- 22% בהתאמה. P>0.05). המחסומים העיקריים לטיפול בהתפרעות בתיפקוד המיני שצוינו על-ידי הרופאים היו חוסר זמן (62%) וחוסר ידע (47%).

לסיכום, רופאים ראשוניים רואים עצמם כמען העיקרי למטופלים עם הפרעות בתיפקוד המיני. כמו כן סברו הרופאים הנשאלים, כי הם זקוקים ל הכשרה מעמיקה יותר בנושא ההפרעה בתיפקוד המיני, כדי להתגבר על בעיות כמו מחסור בזמן, בידע או בהכשרה, וכך לאפשר להם מתן טיפול טוב יותר בהפרעות התיפקוד המיני של מטופליהם.

Malaria in Travelers Returning from Endemic Areas

Andre Matalon, Amos Yinnon

Kupat Cholim Klalit, Dan-Petah Tikva District, and Dept. of Family Medicine, Tel Aviv University; and Infectious Disease Unit, Shaare Zedek Hospital and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

2 cases of malaria in family practice are described in a 26- and a 50-year-old woman. Both probably could have been prevented had common chemoprophylactic drugs been taken. The risk of malaria is greater than the risk of possible side-effects of the drugs commonly used by travelers for prevention. Family physicians must be aware of the possibility of malaria in young people with fever, especially those who have travelled to equatorial areas and special attention should be given to encourage chemoprophylaxis.

Referrals and Self-Referrals to an Emergency Department

Sasson Nakar, Shlomo Vinker, Yaacov Or, Mordechai Schadel, Yosi Niego, Gavriel Plotkin

Central District of General Sick Fund and Family Medicine Dept., Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, and Emergency Dept., Kaplan Medical Center, Rehovot (Affiliated with Hebrew University-Hadassah Faculty of Medicine, Jerusalem)

The Israeli health system has been undergoing major changes in recent years. Considerations of cost containment have led sick funds to open new out-of-hours services in the community to reduce visits to hospital emergency departments.

Referred and self-referred visits to our emergency department during a 1-month period were studied. Patients after trauma or whose visits resulted in hospitalization were excluded. Of the 505 encounters 56.3% were of women; the average age was 52.5±19.3 years (range 18-96). 57.4% visits were during working hours of primary care clinics ("working hours"), while the others were "out-of-hours" visits. Only 52.7% had a referral letter, 75% of them from the family physician. The quality of the handwriting in 46% was good, in 44% fair and the remaining 10% were illegible. A specific clinical question was asked in only 16% of the letters. A third of "working-hours" visits were self- referrals, rising to 64% in "out-of-hours" visits (p<0.001).

The most common diagnoses in discharge letters were: chest or abdominal pain, asthma, back pain, headache, nephrolithiasis and upper respiratory tract infection. The rate of self-referrals was relatively high throughout the day. Cost-containment efforts did not seem to eliminate self-referrals with "primary care" problems. The quality of referral letters should be improved both with regard to format and content.

The New Family Physician

Eliezer Kitai, Avraham Sandiuk, Michael Weingarten, Shlomo Vinker

Dept. of Family Medicine, Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

The content of all consultations of a family physician during the first 2 months in a new practice and again in the same 2 months, 2 years later were analyzed. The workload did not change between the 2 periods, but in the first period there were relatively more men over the age of 60 years, and a more marked predominance of women in the 45-59 year age-group.

There were more follow-ups of pre-existing conditions during the first period, but in both periods the main reason for visits was an acute condition; a quarter of visits required only simple counseling without further investigation or prescribing of medication. During the first period 9% of visits were for the explicit purpose of getting to know the new physician, usually by women.

Thus the initial period in a new practice is not excessively burdensome, but involves seeing a number of patients who come either simply to get to know the new doctor, or to present non-chronic problems without expectation of further investigation.

Urgent, Unscheduled Self-Referrals by Ambulatory Patients

S. Vinker, S. Nakar, Z. Alon, H. Abu-Amar, G. Sadovsky, E. Hyam

General Sick Fund, Central District and Dept. of Family Medicine, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Direct self-referral to a consultant is common in the Israeli health system. Yet patients' reasons for their urgent, unscheduled self-referrals for ambulatory consultations (UUSR) have not been explored. We studied such consultations in an urban multi-disciplinary consultation center serving a population of approximately 100,000. Over a 3-month period such consultations in ophthalmology, ear-nose-and-throat and dermatology clinics were treated by a duty family physician (FP). The FP was instructed to focus on the urgent complaint and either to give definitive treatment and schedule a consultation when needed, or refer the patient for immediate specialist consultation. Patients treated by the FP were asked to fill an anonymous questionnaire, which 347/645 (55.4%) did.

Among the reasons for UUSR were that the patient thought that his/her complaints should be treated by a consultant (29%), the patient was sent by the FP without a consultation note (13.9%), the FP was not available (10.4%), or the patient wished to see the consultant for a second opinion (8.2%). In only 7.8% had the patient noted that his complaint needed urgent consultation. Duration of complaints, but not prior efforts to schedule a consultation, were associated with different reasons for asking for an UUSR. For various reasons patients preferred an UUSR rather than seeing their own FP. Patients' opinions regarding self-referrals are important in planning primary care facilities and FP training.