תוצאת חיפוש

אבחנת הפרעה של הַלֶּמֶת קרב (דהיינו, הלמת על רקע פעולות לחימה) (Combat PTSD) מסתמכת בחלקה הגדול על דיווחיו הסובייקטיביים של הפונה לטיפול. לנוכח  זאת, היא רגישה ביותר לדיווחי יתר של אירועי עבר ותסמינים שעליהם מתלונן הפונה. אבחון יתר של הַלֶּמֶת קרב נושא בחובו נזק ממשי. מכאן החשיבות הגדולה להערכה מדויקת, עד כמה שניתן, של אמינות דיווחיו של הפונה להערכת הַלֶּמֶת קרב.

סרטן הקיבה בהיריון הוא נדיר ומתרחש רק בקרב 0.025%-0.1% מכלל ההריונות. לנוכח התסמינים של ממאירות זו הנפוצים במהלך היריון, כגון אי נוחות בבטן ובחילות, האבחנה לרוב נקבעת רק בשלב מתקדם.

אנו מביאים במאמרנו פרשת חולה, מטופלת בת 37 שנים, שהסתמנה בשבוע 18 להריונה עם כאב בבטן, בחילות והקאות, המלוות במיימת ניכרת של האם. הערכתה כללה בדיקת תהודה מגנטית, על שמע הבטן ומיילדותי, דגימה של נוזל הצפק (פריטונאלי), גסטרוסקופיה ולפרוסקופיה אבחנתית. המטופלת אובחנה עם סרטן קיבה בשלב 4.

כפי שניתן לראות בפרשת חולה זו ובסקירת הספרות, האבחנה של סרטן קיבה במהלך  היריון היא בעייתית ואינה פשוטה, לכן רוב האבחנות מתבצעות בשלב 3 או 4 ונושאות עימן פרוגנוזה גרועה. במאמר זה, מדווח על ניסיוננו עם מטופלת זו יחד עם סקירת הספרות בנושא.

הקדמה: בדיקות סקר לסרטן השד מבוצעות מתוך מטרה להפחית תחלואה ותמותה על ידי אבחון מוקדם. ההמלצות לבדיקות ומעקב סקר לנשים בסיכון מוגבר לסרטן השד, בשונה מכלל אוכלוסיית הנשים, כוללות MRI שד ובדיקת ממוגרפיה מדי שנה החל מגיל צעיר. נשים המוגדרות בסיכון גבוה לסרטן השד הן: (1) נשאיות של מוטציות פתוגניות כגון BRCA, CHEK2, NF, ;TP53 (2) נשים שעברו טיפול בקרינה לדופן בית החזה בילדות או בגיל ההתבגרות; (3) נשים בסיכון מוגבר בהתבסס על אנמנזה אישית או משפחתית שאינן נשאיות של מוטציה ידועה.

מטרות: סקירת התחלואה והתמותה בקרב אוכלוסיית הנבדקות במרפאת המעקב לנשים בסיכון גבוה לסרטן שד במרכז האונקולוגי השלישוני Princess Margaret Cancer Center בטורונטו, קנדה. בדיקת יעילות תכנית הסקר באיתור מוקדם של סרטן השד, והתפלגות התחלואה והתמותה בהשוואה בין קבוצות הסיכון השונות הנמצאות במעקב.

שיטות: מחקר עוקבה אחר 2,081 נשים במעקב המרפאה לסיכון גבוה בין השנים 2018-2011. נתוני הנשים הוכנסו למאגר מידע עם הצטרפותן לתכנית ועודכנו לאחר כל בדיקת סקר.

תוצאות: 32% מן הנכללות היו נשאיות של מוטציה פתוגנית, 8% עם היסטוריה של קרינה טיפולית לדופן בית החזה, ו-60% בסיכון גבוה בשל אנמנזה אישית או משפחתית, אשר אינן עונות על שני הסעיפים הראשונים. בתקופה זו אובחנו 89 חולות בסרטן שד בגיל חציוני של 49 שנים. גודל חציוני בעת האבחנה היה 0.9 ס"מ (T1), ורק בארבע נכללות הייתה מעורבות של קשריות לימפה. היארעות סרטן השד הייתה דומה בנשאיות מוטציות פתוגניות ובנשים עם אנמנזה של קרינה, וגדולה פי שלושה מההיארעות בנשים בקבוצת הסיכון השלישית.

ברוב המטופלות האבחנה נקבעה על סמך בדיקת MRI, ורק ב-6% מהנשים האבחנה נקבעה על סמך בדיקת ממוגרפיה בלבד. שלושים-ושמונה (1.8%) מאוכלוסיית העוקבה נפטרו במהלך תקופת המעקב, מהן 29 (76%) מסרטן השחלה, כולן נשאיות BRCA.

מסקנות: מעקב הסקר במסגרת מרפאה ייעודית הוביל לאבחנה מוקדמת של סרטן השד באוכלוסיית הנבדקות. ממצא זה מדגיש את חשיבות איתור הנשים בסיכון גבוה – וביחוד נשאיות של מוטציות פתוגניות ונשים עם היסטוריה של קרינה לדופן בית החזה- והפנייתן למעקב על פי ההמלצות הייחודיות לאוכלוסייה זו.

קרצינומת תאי בסיס (Basal Cell Carcinoma - BCC) היא סרטן שמקורו בשכבה הבזאלית של האפידרמיס ונגרם לרוב על ידי חשיפה לקרינת על סגול. נדיר שסרטן זה שולח גרורות ובמקרים קלים ניתן לטפל בו בצורה מלאה על ידי כריתה בניתוח וטיפול מקומי. בעשור האחרון נמצא שמסלול ה-hedgehog, מסלול אותות המבקר את התפתחות העובר, הוא בעל תפקיד מכריע בהתפתחות שאתות BCC במבוגרים ועל כן פותחו שתי תרופות המעכבות את המסלול. תרופות אלו, הניתנות בהוריה BCC גרורתית או מתקדמת מקומית, עשויות להביא לתגובה קלינית ודימותית מהירה, אך הן בעלות השפעות לוואי שבגינן מטופלים רבים מפסיקים את הטיפול ואשר כוללות התכווצויות שרירים, התקרחות, שינויים בחוש הטעם ובחוש הריח ותשישות. בשל ריבוי הפסקות הטיפול נבחנה האפשרות למתן התרופה לסירוגין, ואכן נצפתה ירידה בהשפעות הלוואי והפחתה במספר השאתות. לאחרונה מצטברות עדויות שלפיהן מטופלים אשר מפסיקים את הטיפול עשויים לחוות הפוגה ארוכת טווח של השאת, עד לתקופה של שלוש שנים. מקרים אלו מצביעים על האפשרות לשנות את אופן מתן התרופה, וזאת על מנת לאפשר למטופלים תקופות התאוששות מתופעות הלוואי מבלי לסכנם בהתקדמות השאת.

אנו מביאים בזאת שתי פרשות חולים אשר קיבלו בעברם טיפול בקרינה  כנגד מחלת הגזזת ופיתחו BCC. החולים טופלו במעכב מסלול ה- hedgehog עד לנסיגה מלאה של השאת. לאחר שהטיפול הופסק בשל השפעות לוואי, לא נצפתה הישנות של השאת במהלך כשנתיים

בניית שלום באמצעות הרפואה היא תחום חדש המשלב בין תיאוריות במדעי החברה העוסקות ביישוב סכסוכים לבין תחומי בריאות ורפואה. מאמר זה קורא לאמץ חשיבה אסטרטגית בנושא תפקיד הבריאות בבניית שלום בין ישראל לפלסטינים. המאמר סוקר בקצרה מספר סוגיות שעמן מתמודדות מערכות הבריאות הישראלית והפלסטינית ומציע כמה הצעות לפיתוח חשיבה סדורה בתחומים כגון: סיוע הומניטרי, הכשרת סגל רפואי מקצועי מרמת הבסיס ועד תתי התמחויות, שיתופי פעולה בין מוסדות רפואה, הסדרת נושא מזרח ירושלים ועירוב קהילת התורמות.

הנחת המוצא היא, כי למערכות בריאות מתפקדות ומפותחות תפקיד מייצב בחברות מסוכסכות, ולכן יש לעודד לצד פיתוחן העצמאי, שיתופי פעולה ופיקוח מובנה עליהם. המאמר מבוסס על מחקרים שיצאו לאור בנושא, וכן על ניסיון ישיר ועקיף של הכותבים בתחום. המאמר אינו עוסק בשאלת שיתופי פעולה בתחומי בריאות עם גורמים ערביים אחרים שיש מקום לבחון אותם במסגרת דיון אחר

רקע: קרצינומה של תאי מרקל (Merkel cell carcinoma, MCC) היא סרטן עור נוירו-אנדוקריני תוקפני, נטייה להישנות ועם שיעור תמותה גבוה. אף כי זוהי מחלה ממאירה נדירה, שכיחותה עלתה בעשורים האחרונים והיארעותה שולשה.

מטרות: לתאר קוהורט מטופלי MCC אשר טופלו במרכז-על רפואי בצפון הארץ, ולהשוות את מאפייניהם ואת מהלך המחלה למתואר בספרות.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של כלל מטופלי ה-MCC שטופלו במחלקה לכירורגיה פלסטית בקיריה הרפואית רמב"ם בין השנים 2016-2011. נתוניהם הדמוגרפיים של 18 מטופלים, לצד פרמטרים הכוללים אנמנזה רפואית, ממצאים היסטולוגיים, מעורבות מערכתית, טיפול אדג'ובנטי, הישנות והישרדות נאספו ונותחו.

תוצאות: המטופלים בקבוצת המחקר נמנים על בני הדור השלישי, רובם גברים ומרביתם ממוצא אירופאי. דיכוי חיסוני המתואר כגורם סיכון, קיים רק במיעוט המטופלים. הקשר בין מלנומה למרקל ידוע, ואכן, כרבע מהמטופלים לקו גם במלנומה (פי שתיים מהשכיחות באוכלוסיה). סוכרת, אשר לא מתוארת כגורם סיכון למרקל, היוותה כ-50% מן החולים, למעלה מפי חמישה משכיחותה באוכלוסייה. התפלגות מיקום השאת הראשונית בגופם של המטופלים הייתה זהה לזו המתוארת בספרות הרפואי. בקרב 50% מהחולים, השאת הראשונית הייתה באזור הראש-צוואר, 28% בגפיים העליונים, 11% בגפיים התחתונים ו-11% בגו. גרורות ניתן היה למצוא בכל מקום בגוף, כמתואר בספרות, ונראו בכ-20% מהחולים כבר בעת האבחנה. בשליש מהמטופלים נמצאו קשריות לימפה מעורבות בעת הניתוח, ונצפו 50% אירועי הישנות עם שיעור תמותה של כ-40% מהמטופלים בקבוצת המחקר תוך חמש שנים [1].

מסקנות, דיון וסיכום: מתוך ממצאי עבודה זו, עולה לראשונה התהייה לגבי קשר בין סוכרת ל-MCC, זיקה העשויה להסביר את העלייה בשכיחות המחלה בעשורים האחרונים. בנוסף, נערכה סקירה של המחלה והוגדרו עקרונות טיפוליים למחלה מפושטת, הממקמים את הטיפול האימונותרפי החדיש במרכז הטיפול, בתקווה לשפר את הפרוגנוזה של החולים במחלה קשה זו.

הקדמה: קרינה מייננת מגבירה את התחלואה בקרב אלה שנחשפו אליה. אחד הסרטנים בשכיחות מוגברת בקרב הנחשפים הוא קרצינומה של תאי בסיס – שאת ממאירה שמקורה בתאים שאינם מקורננים הממוקמים בשכבת הבסיס של האפידרמיס. עם זאת, קיים ידע מועט בנוגע לתת סוג צבעני (pigmented) ומאפייניו בקרב הנחשפים לקרינה מייננת.

מטרות: במחקר זה נבדק האם ביטוי קרצינומה של תאי הבסיס מתת סוג צבעני בקרב חולים שטופלו בקרינה מייננת שונה לעומת אלו הלוקים בקרצינומה של תאי בסיס ולא טופלו בקרינה מייננת.

שיטות מחקר: המחקר מכיל נתונים דמוגרפיים אודות 23 מקרים של שאתות קרצינומה של תאי בסיס צבעניים (Pigmented BCC) בקרב מטופלים שעברו הקרנות למחלת הגזזת, וכן מקבוצת בקרה ובה 21 מטופלים שפיתחו שאתות מסוג קרצינומה של תאי בסיס מסוג צבעני (Pigmented BCC), אך לא טופלו בעבר בקרינה מייננת. חיפשנו את כלל החולים שאובחנו וטופלו בבית החולים העמק בין השנים 2015-2005. הנתונים נותחו באמצעות תוכנת SPSS.

תוצאות: בקבוצת המטופלים שעברו הקרנות, ניתן להבחין כי אחוז הגידולים הממוינים היטב גבוה (34.8%) לעומת קבוצת המטופלים שלא עברו הקרנות (14.3%). לא נמצאו הבדלים בעלי מובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. 117.=p, הגיל הממוצע בקרב המטופלים שעברו הקרנות היה 66, לעומת גיל ממוצע של 73 בקרב אלו שלא עברו הקרנות.

מסקנות: שאתות מסוג קרצינומה של תאי בסיס  צבעני הן וריאנט נדיר יחסית של קרצינומת תאי בסיס. המאפיינים ככל הנראה שונים בקרב המטופלים שעברו הקרנות לעומת חולים שלא עברו הקרנות בעברם. מחקרים נוספים נדרשים בתחום.

הקדמה: תיבת הקול היא האתר השכיח ביותר לשאתות באזור הראש והצוואר. שאתות נוירואנדוקריניות מסווגות מבחינה מורפולוגית על פי מקור התאים, לשאתות ממקור אפיתלי וממקור עצבי (פאראגנגליומה). סיווג שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול עבר שינויים משמעותיים בשנים האחרונות.

מטרות: לחקור את שאתות תיבת הקול בישראל תוך התמקדות בסוגים המורפולוגיים השונים. לחקור את השאתות הנוירואנדוקרינייות בתיבת הקול שטופלו במרכז רפואי שלישוני, תוך תיאור הסיווג העדכני ונקודות מחלוקת אבחוניות וטיפוליות.

שיטות מחקר: נערכה חקירה רטרוספקטיבית של שאתות תיבת הקול במרכז רפואי שלישוני בין השנים 2016-2007 יחד עם חקירת כלל שאתות תיבת הקול בישראל בין השנים 2014-2005. מפורט הסיווג העדכני של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול , תוך הבנת השינויים שחלו בסיווג במרוצת השנים ומשמעותם.

תוצאות: כ-220 חולים חדשים עם שאתות תיבת הקול אובחנו בישראל בממוצע בשנה בתקופת המחקר. מרבית השאתות (95%) היו של תאי קשקש, אך לא נמצא פירוט נוסף לגבי שאתות נוירואנדוקריניות שונות.

בשנים האמורות, אובחנו בבית החולים הדסה עין כרם שלושה חולים בעשור החמישי לחייהם עם שאת נוירואנדוקרינית של האיזור הסופראגלוטי של תיבת הקול מסוג פרהגנגליומה, קרצינואיד טיפוסי, ושאת נוירואנדוקרינית של תאים קטנים. האבחון, הטיפול וההישרדות מתוארים.

מסקנות: קבוצת השאתות הנוירואנדוקריניות בתיבת הקול אינה אחידה, נדירה ובעלת מאפיינים ייחודים. חוסר הבהירות בתהליכי האבחון, הסיווג והתיעוד של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול, הקיים בעולם, נמצא גם בישראל.

דיון וסיכום: במחקר זה מתואר הניסיון הטיפולי בשאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול בישראל. הסיווג הנוכחי מצמצם את חוסר ההסכמה בספרות לגבי התיעוד, דרכי הטיפול ותוצאותיו. צוות רב-תחומי, הכולל בין השאר מנתח ראש-צוואר, פתולוג, רופא דימות ואונקולוג מנוסים, הכרחי לאבחון וטיפול.

האפיון הקליני והפתולוגי של שאתות תוך אפיתליות בכיס המרה דל יחסית בהשוואה לזה הקיים בשאתות דומות במערכת הפנקארטו-ביליארית. בהתאם, ניכרים בלבול ושונות במינוחים העוסקים בגידולים אלו. עד לאחרונה, נגעים טרום ממאירים של כיס המרה סווגו כאדנומות, לרוב מיקרוסקופיות, שנחשבו לטבות (benign) וחסרות משמעות קלינית ולשאתות פפילריות שהוגדרו כתת סוג של אדנוקרצינומה פפילרית של כיס המרה. בניסיון ליצור מינוח אחיד, הוצע לפני מספר שנים המושג Intracholecystic papillary-tubular neoplasm (ICPN) הכולל גידולים תוך-אפיתליים מתבלטים (אקזופיטיים) של כיס מרה הגדולים מ-1 ס"מ. מחקרים המנתחים רטרוספקטיבית שאתות מסוג זה הצביעו על דמיון רב לגידולים התוך-אפיתליים המאופיינים היטב במערכת הלבלב-דרכי-המרה כדוגמת IPMN של הלבלב ו-IPNB של דרכי המרה. בדומה, הודגם הרצף 'אדנומה-קרצינומה' בהתפתחות שאתות פולשניים באיברים התואמים.

במאמר זה נציג מקרי ICPN שנותחו לאחרונה המדגימים היטב את הפתולוגיה בשלבים שונים של הרצף 'אדנומה-קרצינומה'.

יָרוֹד ובַרְקִית הן שתיים מהמחלות הנפוצות ביותר בתחום מחלות העיניים. האקדמיה ללשון העברית קבעה מונחים אלו בשפה העברית כתרגום למחלות קטרקט וגלאוקומה, בהתאמה. במאמר זה מובאת סקירה מקיפה של המקורות העבריים, החל מהתנ"ך ועד העת החדשה, של שני המונחים יָרוֹד ובַרְקִית, על מנת לבחון האם אכן שמות אלו מתאימים וראויים לתיאור קטרקט וגלאוקומה.

נגיב דלי¹, מרט קשליקוב¹, ריימונד פרח²

¹המכון להמטולוגיה ובנק הדם, מרכז רפואי זיו, צפת, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עשויה להיות תסמונת פארא-ניאופלסטית המתאפיינת בתרומבוציטופניה משמעותית ובאנמיה המוליטית לא חיסונית, עם הופעת שברי תאים במשטח דם היקפי. במאמר זה, אנו מדווחים על פרשת חולה שבהגעתו לבית החולים אובחן כלוקה באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, שהייתה הסימן הראשון לאדנוקרצינומה עם גרורות. גילוי מוקדם ומתן כימותרפיה בהקדם יכולים להציל את חיי המטופל לנוכח הפרוגנוזה העגומה של מחלה זו.

ג'ינג'י רונן בלמור¹, מיכל אמיתי², ג'נט שיבי³, האוורד עמיטל¹ 

¹מחלקה לרפואה פנימית ב', ²מכון הדימות ³והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הערה: שני המחברים הראשונים תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

מובא בזאת דיון שנערך במסגרת הישיבה השבועית של החטיבה הפנימית במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. במסגרת הדיון נסקרת האבחנה המבדלת של גבר בן 91 שנים אשר פנה לחדר מיון בשל עצירות, תפיחות בבטן, חולשה וחוסר תיאבון מזה יומיים טרם הגעתו. בבדיקת טומוגרפיה מחשבית נמצאו בביטנו מספר רב של תהליכים רקמתיים שגדלו בצורה משמעותית תוך מספר ימים, ונראה כי תהליכים אלו לא היו ממוקדים רק בגבולות האנטומיים. לא נצפתה מעורבות משמעותית של קשריות לימפה וכבד. בנוסף נמצא נוזל מיימת עם 60,000 ניטרופילים/ממ"ק. במהלך הטיפול בחולה לא היו סימנים לאלח דם, לא צמחו חיידקים ולא הייתה עדות רנטגנית להתנקבות המעי. זמן קצר לאחר מכן נפטר המטופל.

ויקטוריה רוסנוב², מרדכי קרמר², דוד שטרית¹,

¹מערך הריאות, בית החולים מאיר, כפר סבא, ²מכון ריאות, מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה

רקע: קרצינומה אדנו-כיסתית של מערכת הנשימה היא צורה נדירה של שאת ממאירה (Malignant tumor) שמקורה בבלוטות הרוק. ניתוח לכריתת השאת, עם או ללא רדיותרפיה, מומלץ באופן כללי. לחולים אשר אין אפשרות לנתחם, טיפול רדיותרפיה וטיפול תוך סימפוני (Endobronchial) הכוללים לייזר והכנסת תומכן, מהווים חלופה טיפולית חשובה.

שיטות: מדווח במאמרנו על שבעה חולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו-כיסתית שאובחנו וטופלו במכון ריאות במרכז הרפואי רבין בין השנים 2006-2000.

תוצאות: שלושה מהחולים היו גברים ו-4 נשים, עם טווח גילים בזמן האבחנה מ-79-31 שנים, כולם לא מעשנים. תסמינים עיקריים בהתקבלותם כללו שיעול יבש, קוצר נשימה וגניחת דם. רק שני חולים היו כשירים לניתוח בזמן התקבלותם ול-4 חולים היו גרורות מקומיות או מרוחקות. בשישה חולים השאת התפתחה בקנה הנשימה, עם סימן לחסימה של חלל קנה הנשימה. בארבעה חולים נמצאו גם פגיעות בסימפונות הראשיים. שני חולים עם מחלה לא גרורתית עברו ניתוח לכריתת השאת עם קרינה חיצונית. בארבעה חולים בוצע טיפול בלייזר ובברכיתרפיה (הקרנה תוך סימפונית). שני חולים עם היצרות חמורה של דרכי האוויר שהייתה עמידה לרדיותרפיה, טופלו בהצלחה בלייזר ובהכנסת תומכן בתוך הקנה.

מסקנות: טיפול תוך סימפוני (אנדו ברכיאלי) הכולל ברכיתרפיה, לייזר והכנסת תומכן, מהווה חלופה טיפולית מוצלחת בחולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו-כיסתית של מערכת הנשימה  העמיד לרדיותרפיה.