השתלת לב היא הטיפול היחיד לחולים רבים הלוקים באי-ספיקת לב מתקדמת. החסר בתרומות לב הוא הגורם המגביל את מספר השתלות הלב המבוצעות בעולם בכלל ובישראל בפרט. המיעוט בתורמים גורם לתמותה מוגברת בהמתנה להשתלת לב. לשם ניצול מרבי של התורמים הפוטנציאליים הוגדרו לראשונה בישראל איפיוני הלב "האידיאלי" והלב ההולם להשתלה, וכן הוגדרו מצבי ביניים שבהם נמצאות תרומות המתאימות לחולים בסיכון מוגבר לתמותה בטווח קצר.

אתרותרומבוזיס של מערכת הלב וכלי-הדם היא סיבת התמותה השכיחה בעולם. למחלה גורמי-סיכון ידועים מזה שנים רבות, שההתמודדות איתם ברפואה הקלינית היא יומיומית.

זיהום האוויר הוא תוצר שרפת דלקים על-ידי כלי רכב, תחנות כוח ומפעלי תעשייה. מרכיבי זיהום אוויר כוללים גזים, נוזלים וחלקיקים בגדלים שונים (Particulate matter) הכוללים פחמן במצב יסוד, תירכובות פחמן אורגני ומתכות שונות כגון ואנאדיום, ניקל, אבץ וברזל. החלקיקים מסווגים לקבוצות על-פי קוטרם החציוני, הקובע את מידת חדירתם לגוף דרך מערכת הנשימה.

ברובם המכריע של המחקרים האפידמיולוגיים בתחום הוכח קשר בין חשיפה חדה וחשיפה ארוכת-טווח לזיהום אוויר לבין תחלואת לב ותמותה מתחלואת לב בכלל, ולתעוקת בית-החזה ואוטם חד של שריר הלב בפרט.

במחקרים פיזיולוגיים נמצאו הפרעות קצב שונות כאטיולוגיה לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולריות לאחר חשיפה לזיהום אוויר. מימצא בולט היה ירידה בשונות קצב הלב, תופעה הכרוכה בסיכון לתחלואת לב ולתמותה מתחלואה זו, במיוחד בחולים לאחר אוטם חד של שריר הלב.

עד כה דווח על מספר מנגנונים לפגיעת מזהמי האוויר בתיפקוד הלב, הכוללים תגובה דלקתית ובעקבותיה קרישיות-יתר, הפרת האיזון בין הטונוס הסימפתטי והפארא-סימפתטי בלב, תיפקוד תאי אנדותל לקוי, התכווצות כלי-דם ונזק רעלני ישיר לשריר הלב.

נדרש מחקר נוסף להבהרת המנגנונים הפתופיזיולוגיים האחראים להשפעות המזיקות של זיהום אוויר על הלב, שיאפשר נקיטת אמצעים למניעתן ולטיפול בהן, ובכך להפחתת התחלואה והתמותה הקרדיוואסקולרית. יעד חשוב נוסף הוא יצירת עקומי מינון – תגובה שתאפשר קביעת ספי בטיחות כבסיס לתקני זיהום אוויר.
 

רעלת הריון היא אחד הסיבוכים הנפוצים בהריון, אשר פוגעת ב-5%-7% מכלל הנשים ההרות בעולם, ומלווה בשיעור תחלואה ותמותה גבוה, הן של הם והן של העובר. כיום קיימת הסכמה כללית לכך שהשיליה ממלאת תפקיד מרכזי באטיולוגיה של רעלת הריון, ובפרט תאי הטרופובלסט בשיליה. הדעה הרווחת לגבי רעלת הריון היא היותה מחלה דו-שלבית. התפתחות והשרשה לקויה של השיליה בשלב ראשון יוצרת תנאים של חוסר חמצן (היפוקסיה) בשיליה, דבר הגורם להפרשת גורמים שונים על-ידי השיליה לזרם הדם של האם. בשלב השני, הגורמים (הפקטורים) המופרשים גורמים לשיפעול כללי של אנדותל האם. שיפעול אנדותל האם הוא הגורם המרכזי להופעתם של תסמיני המחלה אצל האם, אשר כוללים יתר-לחץ-דם, פגיעה בתיפקוד הכליות ובמערכת הכבד, והפרעות במערכת הקרישה. העלייה בלחץ-דם מתווכת על-ידי גורמי בקרה אנדותליים ואחרים אשר רמותיהם משתנות ברעלת הריון. בסקירה הנוכחית מסוכם הידע הקיים כיום לגבי מעורבות השיליה וגורמי בקרה שונים בפתוגנזה של רעלת הריון.

דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.

שמואל שוורצנברג, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בשנים האחרונות נמצא, כי הקולטן לאריתרופויאטין, הורמון הידוע כמעודד שיגשוג של השורה האדומה, מבוטא במיגוון רקמות נוספות בגוף, כולל במערכת הקרדיוואסקולרית. בשורה של מחקרים ניסויים בדגם איסכמיה-זילוח מחדש בחיה אשר פורסמו בשנים האחרונות, הודגם כי לאריתרופויאטין תפקיד חשוב בהגנה על שריר הלב ובהתאוששות מן העקה האיסכמית. תפקיד זה מתמלא ברמה התאית הודות למניעת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), וברמת הריקמה במניעת נזק מבני, שיפור התיפקוד המכני ועידוד שיגשוג כלי-דם. בשנים הקרובות עשויה להתברר התועלת הקלינית הטמונה בטיפול בתרופה זו בקרב חולים הלוקים באיסכמיה של הלב.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחרונה מצטברות ראיות רבות לכך שהמולקולה הידועה כ-Asymmetric dimethylarginine, או ADMA, שהיא מעכב תחרותי אנדוגני של התסס Nitric Oxide Synthase (NOS), המייצר חנקן חד-חמצני NO, נמצאת בפלסמה בריכוז מוגבר משמעותית במצבים של תיפקוד אנדותל לקוי. ADMA מעכב ייצור NO על-ידי האנדותל בריכוזים שאותם מוצאים במצבים פתופיזיולוגיים, וכן גורם על-ידי עירויו לתוך העורק לכיווץ מקומי של כלי-הדם. ADMA נוצר ברחבי הגוף על-ידי פירוק פרוטאוליטי של חלבונים ממוּתלים, והוא מתפרק ברקמות רבות על-ידי התסס Dimethylarginine Dimethylaminohydrolase (להלן (DDAH, ופעילותו של זה האחרון עלולה להיות מעוכבת על-ידי עקה חימצונית של תאי האנדותל. מתן ארגינין עשוי לבטל חלקית את עיכובו של התססNOS  על-ידי ADMA, אך אין בו לבטל לחלוטין את הסיבות הראשוניות לאי-התיפקוד האנדותלי. בלי כל קשר לסוגיה האם רמה מוגברת של ADMA היא כשלעצמה בעלת השפעה פתולוגית, נראה שמולקולה זו מסתמנת כגורם-סיכון או כסמן להתרחשות ואסקולרית בלתי-רצויה, בעיקר של פגיעה בתאי האנדותל.

רפי ביצור, דרור חרץ וארדון רובינשטיין

המכון לחקר ליפידים וטרשת עורקים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים, המרכז הרפואי תל-אביב

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט. בעשורים האחרונים אותרו לא מעט גורמי-סיכון להתהוותה, ובמקביל נעשה מאמץ רב לטפל בהם. כתוצאה מכך נמצאות התחלואה התמותה ממחלות הנובעות מטרשת העורקים במגמת ירידה בישראל ובעולם.

הצורך בעידכון ההמלצות נובע מסידרת פירסומים מדעיים חדשים, אשר הובילו לשינויים מהותיים בהמלצות אירגון הבריאות הלאומי האמריקאי, החברה האמריקאית לקרדיולוגיה, והחברות האירופאיות לקרדיולוגיה, טרשת עורקים, יתר-לחץ-דם ואירוע מוח, שפורסמו לאחרונה. ההמלצות נועדו לעדכן את אלו שפורסמו בעבר על-ידי החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, ובהתחשב בנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל.

במאמר הנוכחי, שהוא החלק השני המתפרסם בנושא זה, מפורטות ההמלצות לטיפול בסוכרת, בהפרעות בשומני הדם ובמניעת אירוע מוח.

רפי ביצור (1), דרור חרץ (1), ארדון רובינשטיין (2),

(1) המכון לחקר שומנים (ליפידים) וטרשת עורקים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, (2) החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים, המרכז הרפואי תל-אביב

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט. בעשורים האחרונים אותרו לא מעט גורמי-סיכון להופעתה, ובמקביל נעשה מאמץ רב לטפל בהם. כתוצאה מכך נמצא שיעור התחלואה והתמותה ממחלות הנובעות מטרשת העורקים במגמת ירידה, הן בישראל והן בעולם.

הצורך בעידכון ההמלצות נובע מסדרת פירסומים מדעיים חדשים, אשר הובילו לשינויים מהותיים, בהמלצות אירגון הבריאות הלאומי האמריקאי, החברה האמריקאית לקרדיולוגיה, והחברות האירופאיות לקרדיולוגיה, טרשת עורקים, יתר-לחץ-דם ואירוע-מוח (Stroke), שפורסמו לאחרונה. ההמלצות באות לעדכן את אלו שפורסמו בעבר מטעם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, ובהתחשב בנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל.

בחלק הראשון מפורטות המלצות כלליות, התקפות לכלל האוכלוסייה בכל רמות הסיכון, וכן המלצות לטיפול ביתר-לחץ-דם.

לנייר העמדה באתר הר"י

אריק איזנקרפט, שי לוריא, איל רובינשטוק, אריאל הורביץ

חיל הרפואה, צה"ל

תחילת הטיפול בתאלידומיד ניתנה בשנות ה-50-60 בעיקר לנשים הרות הלוקות בבחילות בוקר. כעבור מספר שנים התברר, כי לתאלידומיד השפעה טרטוגנית והטיפול בו הופסק. במקביל התברר, כי לתרופה זו תכונות נוגדות-דלקת ונגד-אנגיוגניות, ואף אושרה לטיפול כנגד צרעת. לנוכח תכונות אלו, יכול התאלידומיד להינתן כתרופה בהפרעות בהן קיימת צמיחה חריגה של כלי-דם. כגון פגיעת חומר הלחימה הכימי (חל"כ) חרדל בעיניים. מניסיון העבר נמצא, כי העיניים הן האיבר הרגיש ביותר לפגיעת גז החרדל. בחלק מהנפגעים דווח על פגיעת עיניים מאוחרת, הכוללת בין השאר צמיחת כלי-דם חריגים אל מרכז הקרנית. עד כה לא נמצא טיפול יעיל כנגד צמיחת כלי-הדם החריגים.

המטרה בסקירה זו היא לבחון את הטיפול האפשרי בתאלידומיד כטיפול נגד צמיחת כלי-דם חריגים בכלל, ואת תפקידו האפשרי בטיפול בפגיעת גז החרדל בעיניים בפרט.

Computed Tomographic Angiography of the Peripheral Vasculature - Role & Applications in Vascular Surgery

G. Szendro¹, D. Lumelsky², A. Klimov², I. Faingersh³

The department of vascular surgery Soroka Medical Center, Ben-Gurion university Beer-Sheva¹, the department of radiology Ha'Emek Medical Center Afula² and the department of surgery "B" Ha'Emek Medical Center Afula³

Computed tomographic angiography (CTA) is a relatively new diagnostic modality in the field of vascular surgery. Despite being new it has already been introduced into a wide range of diagnostic applications in this field and in many cases it can precede or replace the conventional intra-arterial angiography. During a 12 month period between 1.8.98 and 1.8.99 sixty five peripheral arterial imaging scans were performed using a CT Twin - 2 helical scanner (Spiral Twin Flash., Elscint, Israel) with a 100% technical success rate and no complications at all. Twelve patients (18.5%) were operated upon and 20 (30.7%) underwent endovascular procedures with full intra-procedural agreement with the pre-operative or pre-procedure CTA findings. Despite possible pitfalls and a few disadvantages the technique carries major benefits and significant advantages to both the patient and the clinician. Therefore we recommend considering CTA as a first line diagnostic modality whenever peripheral vasculature has to be demonstrated whether electively or urgently and to spare the conventional angiography for selected cases only.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

החשיבות של יציבות המירקם החוץ-תאי (extracellular matrix, להלן EMC) בשמירת שלמות דופן כלי הדם מוכרת היטב, בין השאר מהבנת מחלות בהן נפגעת שלמות EMC, כמו לדוגמה בתיסמונת Marfan. כשמעלים את נושא ה- EMC, מוזכרת בנשימה אחת קבוצת אנזימי המירקם נושאי האבץ, MMP, בשל חשיבות פעולתם הפרוטאוליטית בפירוק של רוב המרכיבים החלבוניים במירקם האמור. על חשיבותם האבולוציונית של אנזימי MMP תעיד העובדה, שעד היום זוהו 66 אנזימים כאלה החל ביצורים ירודים כמתגים מסוימים, ועד לאדם, בו התגלו עד כה 21 אנזימים ממשפחה זו. במקביל נתגלו  4 חלבוני ריקמה (tissue inhibitors of MMP, או TIMP), היוצרים קשר לא-קוולנטי עם האנזימים האמורים ומנטרלים את פעולתם. אנזימי MMP מופרשים כזימוגנים בלתי-פעילים אנזימית, ושיפעולם נעשה באמצעות פרוטאינאזות אחרות כפלסמין, טריפסין ולפחות MMP ממברנתי אחד שכינויו –MT-MMP, המבקעים פפטיד קצר בזימוגן, ומביאים להתמרתו ל- MMP פעיל. בסקירה קודמת בעיתון זה, ייחדנו מקום לחשיבותם של אנזימי המירקם הללו בתהליך הסרטני, ואילו בסקירה הנוכחית יורחב הדיון למשמעויות של אנזימי MMP בהיבטים אחדים של כלי הדם.
 

Ambulatory Oral Procedures on Low-Dose Aspirin

Ronen Gaspar, Leon Ardekian, Benyamin Brenner, Micha Peled, Dov Laufer

Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, and Thrombosis and Hemostasis Unit, Rambam Medical Center, Haifa

Discontinuation of long-term, low-dose aspirin prior to ambulatory oral surgical procedures was assessed in a blind, controlled prospective study. 50 patients on low-dose aspirin who needed dental extractions, periodontal surgery, or other ambulatory oral surgery were randomly divided into test and control groups. The control patients stopped taking aspirin a week before operation, but in the test group aspirin was continued. Before, during and after surgery bleeding time was tested. Although bleeding time was significantly longer when aspirin was continued, in both groups it was within normal limits. Intraoperative hemorrhage was more frequent in those taking aspirin. Hemostasis control posed no problem and there were no postoperative complications in either group. It is concluded that discontinuing low-dose aspirin prior to elective oral surgery is not justified.

Diagnosis and Treatment of Heart Failure within the Communuity

Haim Ben-Ami, Yehuda Edoute

Dept. of Medicine C, Rambam Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

Congestive heart failure causes substantial morbidity and mortality. Symptoms and physical findings can help in diagnosis, but have limited sensitivity and specificity. Objective measurement of ventricular function is essential in virtually all patients in whom heart failure is suspected; reversible causes of heart failure must be sought.

Out-patient management includes education and counseling, emphasis on and assessment of compliance with diet, and pharmacological treatment. Angiotensin-converting enzyme inhibitors are the mainstay of treatment but are underused, and maximal doses are not given, apparently because of concern about side-effects. Diuretics should be administered only as needed to manage fluid overload. Calcium channel blockers are relatively contraindicated in patients with impaired ventricular function. Patient follow-up should be guided by results of the medical history and physical examination. Routine serial testing of ventricular function and exercise performance is discouraged.

Traumatic Aortocaval Fistula

Gad Shaked, Arie Arisch, David Czeiger

Surgery Dept., Soroka University Hospital, Beer Sheba

Arterio-venous fistula is a relatively rare form of vascular injury. A cof an unusual fistula between aorta and inferior vena cava is presented. Occasionally this type of is difficult to diagnose early. Life-threatening conditions may mandate prompt treatment and the use of damage control strategy. It is also important to diagnose and treat this injury in order to prevent complications. Sudden hemorrhage and congestive heart failure are the major disturbances that result from aortocaval fistula.

Percutaneous Revascularization of the Left Main Coronary Artery as Coronary Artery Bypass in High Surgical Risks

Yoseph Rozenman, Chaim Lotan, Hisham Nassar, Mervyn S. Gotsman

Cardiology Dept., Hadassah-University Hospital (Ein Kerem) and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

Coronary artery bypass grafting is the treatment of choice for obstructive disease of the left main coronary artery. Its proximal location and easy accessibility make the left main artery an inviting target for percutaneous intervention, an approach contraindicated by the high associated risk. We describe 2 patients at high operative risk in whom the obstructed main coronary artery was successfully revascularized percutaneously. Coronary stenting and rotational ablation of calcified arteries are essential for successful outcome and minimize complications.