תוצאת חיפוש

מערכת הבריאות הישראלית נמצאת במשבר כוח אדם מתמשך העתיד להעמיק בעתיד הקרוב עם עליית מספר המטופלים והעומס במרפאות ובבתי החולים. ליבת המשבר היא הצורך לאייש בכוח אדם איכותי את מחלקות האשפוז ואת המרפאות. לצד האיוש הראשוני, חובה לוודא את הישרדות כוח האדם המקצועי במערכת לאורך שנים, וזאת יש לעשות תוך מניעה מתמדת של תהליך השחיקה המקצועית. במאמר הנוכחי נציע לשנות את פני הרפואה תוך מעבר מהתבססות על בעל מקצוע יחיד (רופא) לפעולת צוות רב מקצועי, תוך הקפדה כי בעלי המקצועות השונים יפעלו בשיא מעטפת המיומנות שלהם. בבסיס הצוות ניצב רופא המתמסר לקשר הבלתי אמצעי עם המטופל ומשפחתו תוך יישומה של חשיבה אנליטית והומניסטית המבוססת על גוף ידע שנצבר במהלך הכשרתו. התמקדות זו עשויה להבטיח את מניעת השחיקה האישית של הרופאות והרופאים. בצוות הרב-מקצועי, הרופא משתף פעולה עם בעלי מקצוע נוספים (הנקראים בחו"ל APP – Advanced Practice Providers) וכוללים אחיות מומחיות קליניות ועוזרי/עמיתי רופא וכולם יחדיו נעזרים בכלי בינה מלאכותית ייעודיים המפותחים בימים אלה. שינוי זה של תפיסת ההפעלה של הרפואה הקלינית צפוי להביא לשימור זמן רופא אפקטיבי, להעלות את איכות ההכשרה ומידת ההשקעה הארגונית ברופאים ולאפשר להם להתמקד בליבת המקצוע שבחרו. השינוי אף יאפשר השמה רחבה יותר של הרופאים, תוך פתיחת מחלקות אשפוז נוספות והשמה מקצועית טובה יותר שלהם גם במכונים, במרפאות האמבולטוריות ובתחום רפואת הבית והרפואה-מרחוק (טלה רפואה). כתוצאה מכך, אנו צופים כי יינתן טיפול רפואי טוב יותר למטופלים על ידי מערכת הבריאות. לדגם זה יתרונות רבים שכבר הוכחו ברחבי העולם, אך הוא מצריך התאמה למערכת הבריאות והאשפוז בישראל. השינוי המוצע במאמר הנוכחי מחייב התאמות משמעותיות של תהליכי ותכני ההכשרה של מקצועות הבריאות הרלוונטיים ועל כך, עלינו לשקוד כבר מהיום.

בשנת 2016, כחלק מתיקון מס' 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962, נכנס מושג חדש: ייפוי כוח מתמשך. זהו מסמך משפטי המאפשר לאדם לקבוע  מראש ובעודו כשיר, את  זהותו של מי שיהיה אחראי עליו וינהל את חייו אם לא יהיה כשיר לכך, ולתת הנחיות מפורטות כיצד ברצונו שיפעל בכל תחומי חייו. ייפוי כוח מתמשך מאפשר לכלל הציבור לתכנן את עתידו בהתאם לבחירתו ולרצונותיו, ובכך תואם את עקרון האוטונומיה של האתיקה הרפואית. המערכת הרפואית נדרשת לקחת חלק במימוש חוק זה, הן לקביעת כשירותו של האדם לחתימה על ייפוי כוח מתמשך (אם היא מוטלת בספק) והן לקביעת אי כשירותו לניהול ענייניו, לצורך הפעלתו. בנוסף, נספח הנוגע לפסיכיאטריה ולמתמודדי נפש אם נדרש, מחייב חתימה מול פסיכיאטר מומחה.

מאמרנו הנוכחי סוקר את מהות ייפוי הכוח המתמשך, הצמתים שבהם נדרשת מעורבות המערכת הרפואית בהקשר עימו והאופן שבו נדרש המומחה לפעול בצמתים אלו. המאמר מדגיש את חשיבות הסדרת חוות הדעת (זהות המומחים ותוכן חוות הדעת) ואת הטמעת ייפוי הכוח המתמשך  במערכת הציבורית. פרשת חולה לדוגמה במאמרנו מאפשרת להציג את האתגרים הכרוכים בהטמעה זו.  

מחלת PEBAT Progressive Encephalopathy, Early-Onset, with Brain Atrophy and Thin Corpus) Callosum) היא מחלה נדירה המתאפיינת בפגיעה נוירולוגית משמעותית ופרוגרסיבית מגיל לידה. המחלה באטיולוגיה אוטוזומית רצסיבית נגרמת מווריאנטים בי-אלליים בגן TBCD (Tubulin-Specific Chaperone D). בשנת 2017 אובחנו שתי אחיות, מהעדה הקוצ'ינית (שמוצאה במדינת קרלה ובעיקר בעיר קוצ'ין בדרום הודו) בישראל, עם המחלה. בבירור גנטי אצלן זוהה הווריאנטp.Ala475Thr) )c.1423G>A  בגן במצב הומוזיגוטי. הווריאנט דווח במקביל בחולה נוסף, ללא קרבה משפחתית, ממוצא קוצ'ין.

בימים אלו מלאו חמש שנים לפתיחתו של בית החולים הציבורי אסותא אשדוד, בית החולים החדש הראשון שהוקם בישראל לאחר עשרות שנים. הספירה החלה מהמועד שבו נפתחו שערי המחלקה לרפואה דחופה, כביטוי לנקודת הזמן בו ניתן היה לראשונה "לנהל" בבית החולים כל חולה מכניסתו למתקן הרפואי ועד להשלמת הטיפול הדפיניטיבי (כמו ניתוח, צנתור לב, אשפוז טיפולי), זאת לעומת טיפול בחולים "נבחרים" (אמבולטוריים, אלקטיביים) בלבד שטופלו בבית החולים בתקופת ההרצה שהחלה כחצי שנה קודם. חמש שנים לאחר פתיחת בית החולים, היכולות המקצועיות ותכולת השירותים גדלה ומגמת הצמיחה נמשכת. במקביל להתרחבות הפעילות הרפואית, גם צמחה הפעילות האקדמית מחקרית במוסד, המסונף לאוניברסיטת בן גוריון. בגיליון זה של "הרפואה" נביא הצצה לפעילות האקדמית.

בשנים האחרונות אנו עדים לשחיקה מתמדת במעמדה של הרפואה הפנימית. מספר הסטודנטים הממשיכים את דרכם המקצועית ברפואה פנימית נמצא בירידה. מבין העוסקים ברפואה פנימית, רבים חווים שחיקה, עומס עבודה ניכר ולחצים נפשיים. בשל כך, חלה הפחתה במעמדה של הרפואה הפנימית וכן חלה זליגה מואצת של רופאים מומחים ברפואה פנימית לעיסוק בלעדי במקצועות התת התמחות, שהם לעיתים יוקרתיים ומתגמלים יותר.

מאמר זה מציג שיחה עם שלושה מומחים צעירים ברפואה פנימית, אשר בחרו להישאר לתקופה, או לחזור לאחר התת התמחות לעבודה כרופאים בכירים במחלקה פנימית. במאמר מתוארות חוויותיהם החיוביות והשליליות מהעבודה במחלקה פנימית. בנוסף נעמוד על אפשרויות הקידום המקצועי והמחקרי הקיימות במחלקה הפנימית וכן על ההשפעה של ביצוע התמחות-על על העבודה במחלקה הפנימית.

מטרת המאמר היא להציג תמונה מהימנה של העבודה במחלקה פנימית מעיניהם של ה"בכירים הצעירים", ובנוסף להציף את חשיבות הנושא של שימור כוח אדם איכותי בעמדות בכירות במחלקות הפנימיות

מחקר רב מושקע בהבנת הבטיחות והסיכונים הפוטנציאליים של חומרי ניגוד מבוססי יוד.   בעבודה זו, הצענו אמצעי מחקרי חדש לבחינת סיכונים אלה על ידי שימוש במערכות מידע מתקדמות, המאפשרות שליפה מהירה ונוחה של נתונים דמוגרפים וקליניים רבים של מספר רב של חולים מאושפזים. מצאנו כי שיעור אי ספיקת כליות חדה בעקבות חשיפה לחומר ניגוד בעת בדיקת CT דומה לזה בעת חשיפה לגדוליניום במהלך בדיקת MRI ושיעור אי ספיקת כליות חדה בעת חשיפה לחומר ניגוד, הוא גבוה באופן מיוחד בחולים עם פינוי קריאטינין הנמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73מ².  כמו כן, הדגמנו כי השיפור בתפקוד הכליות לאחר חשיפה לחומר ניגוד עלול להסוות קיומו של נזק לכליות, ובעקבות זאת להוביל לתת הערכה של הסיכון לאי ספיקת כליות חדה מחשיפה לחומר ניגוד.

התקדמות היכולות של מערכות מידע והקשרים הדיגיטליים בין מוסדות רפואיים והקהילה, עשויים להוביל לעריכתם של מחקרים רב מרכזיים, שיאפשרו הכללה והתאמה טובה של חולים, כדי לחשוף באופן יסודי את הבטיחות והסיכונים הפוטנציאליים של חומרי ניגוד מבוססי יוד

ההתייחסות לאימוני כוח בילדים מסתמכת, במידה רבה עד היום, על דעות קדומות שלפיהן אימוני כוח אינם יעילים בילדים וכי אלה מועדים לפציעות עקב אימונים כאלה במידה רבה יותר ממבוגרים. לא זו בלבד שדעות אלה אינן נכונות, אלא שיעילותם של אימונים כאלה בילדים דומה לזו שבמבוגרים, אף כי הם מלווים בשינויים קטנים יותר במסת השרירים, ותחת הדרכה והשגחה נאותות הם בטוחים לא פחות מאימוני כוח במבוגרים. לאימוני הכוח השפעות חיוביות נוספות על ילדים, מעבר לעצם השיפור בכוחם. הם עשויים להקטין את המועדות לפציעות הנובעות מפעילות גופנית כללית או מפעילות בענפי ספורט שונים. כמו כן, בקרב הלוקים בהשמנה, עשויים אימונים אלה לשפר את הפרופיל המטבולי ולסייע בטיפול במחלות מטבוליות כדוגמת סוכרת, לתרום למניעתה או למיתונה של השמנת יתר, ואף לתרום לבריאותם הנפשית של המתאמנים הצעירים.

אימוני כוח הם חלק מהמרשם המומלץ לפעילות גופנית, הן למבוגרים והן לילדים ובני נוער. אימונים אלה משפרים את כוח השריר ומגוון של יכולות מוטוריות, ומפחיתים סיכון לפציעות. מבחינה בריאותית הם מפחיתים מספר רב של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, וקשורים בסיכון מופחת למספר מחלות כרוניות בעתיד. כל עוד הם מבוצעים לפי ההנחיות, אין בהם כל סיכון.

בשנת 2018 החליפה ישראל את סקרי כוח אדם של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בקבצי נתונים מנהליים כמקור לדיווחיה לארגון ה-OECD על מספר הרופאים העוסקים ברפואה ועל שיעורם באוכלוסייה. בעקבות השינוי פחתו היקפי כוח האדם הרפואי המדווחים של ישראל בשיעור של 15%-9% בקירוב בכל אחת מהשנים 2015-2012. בנוסף, בעוד שעל פי שיטת המדידה הקודמת, נתוני ישראל היו גבוהים יותר או שווים לממוצעים השנתיים של ה-OECD לאורך שנות הדיווח, הרי שלפי שיטת המדידה החדשה נתוניה נמוכים מממוצע חברות הארגון. למעשה, על פי הנתונים החדשים, שיעור הרופאים העוסקים ברפואה בישראל נושק לשיעור הארצי המינימאלי הרצוי שהומלץ בעבר על ידי ועדות לתכנון כוח אדם רפואי בישראל.

הממצאים החדשים מתיישבים במידה רבה עם תחושת המצוקה והמחסור בכוח אדם רפואי השוררת מזה שנים במערכת הבריאות, ומצטרפים למקרים קודמים שבהם עלו סימני שאלה לגבי תקפות דיווחיה הרשמיים של ישראל לארגון ה-OECD, שעליהם מסתמכים חוקרים, קובעי מדיניות, כלי תקשורת והציבור. על כן, מומלץ להתמיד בשיפור המדידה והדיווח לארגונים בינלאומיים, ולהגביר את השקיפות סביב שיטות המדידה של האינדיקאטורים השונים בתחום הבריאות.

שלמה משה^1,2, פטריסיה שוברץ², אפרת סולומון-כהן^2,3

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים והשפלה, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לבריאות סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון

מבוא: המומחיות ברפואה תעסוקתית הוכרה בישראל בשנת 1990. מספר המומחים צמח בהדרגה לאורך השנים, אולם מעולם לא נערך ניתוח שיטתי של מגמות שיעורי הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים והשוואתן למקובל בעולם.

מטרות המחקר: לבדוק את מגמת היחס רופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל ואת הפעילות הנדרשת לעתיד, כדי לעמוד בתקינה המקובלת של רפואת התעסוקה במדינות המפותחות.

שיטות מחקר: לצורך השגת מידע סוציו-דמוגרפי נעשתה פנייה אישית לרוב הרופאים התעסוקתיים, וכן קבלת מידע מהאיגוד לרפואה תעסוקתית וממכבי שירותי בריאות. שאר הנתונים הסוציו-דמוגרפיים הושגו מתוך טבלאות ופרסומים של הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.

תוצאות: נכון למרץ 2014 רשומים במדינת ישראל 157 רופאים תעסוקתיים, מתוכם 104 מומחים פעילים ו-25 מתמחים. מכלל המומחים, 78 עבדו בקופות החולים, 18 במגזר הציבורי (שמחוץ לקופות החולים), ושמונה במגזר הפרטי. בעוד שמספר העובדים גדל והולך מדי שנה, מספר הרופאים התעסוקתיים במגזר הציבורי נותר קבוע זה עשור ונע סביב 100-90 רופאים. נמצא כי בקופות החולים יחס הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים הוא 1:48,000.

מסקנות: שיעור הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל נמצא דומה לקיים במדינות מתפתחות ונמוך פי 10-8 מהמדינות המפותחות, בעלות תוצר מקומי גולמי דומה לישראל. שיעור זה פוחת והולך משנת 2007 ואילך. המספר הקבוע נובע מהיעדר תשלום המעסיקים עבור השירות ומהתעלמות הגורמים הרגולטוריים בישראל ממצב זה.

דיון וסיכום: הדרך לשיפור המצב הוא הכפלת מספר המתמחים מדי שנה ומתן משאבים מתאימים לצורך כך. לצורך המימון אנו ממליצים לרתום את המעסיקים ואת משרדי הממשלה הרלוונטיים, קרי משרד הכלכלה והתעשייה ומשרד הבריאות.

אילנה יוגב

מושב כפר אחים

אמי היקרה, מלכה גנץ, מרגיט (מאצה) לבית וייס – כשם נעוריה, הייתה בת 17 שנים כששוחררה ממחנה הריכוז ברגן בלזן בתאריך 15 באפריל 1945, לאחר שנשבתה בו מספר חודשים. היא הגיעה בקושי לרגע השחרור כשהיא שוקלת 28 קילוגרם, צועדת על שתי רגליה שבקושי נשאו אותה ולא מאמינה שאכן התגשמו חלומותיה לשרוד. על טווח רחוק יותר לא יכלה אפילו לחלום.

נורית ניראל¹, אילה הנדין¹, מיכה רבאו²

¹מאיירס-ג'וינט, מכון ברוקדייל, ²המחלקה לכירורגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי העירוני-ממשלתי סוראסקי, תל אביב-יפו

הקדמה: במחקר קודם הגדרנו קריטריונים למצוקת מקצוע רפואי ומדדים לאומדן היקף המצוקה, זיהינו את סיבותיה בשני מקצועות רפואיים, והצענו פתרונות אפשריים לה על פי הניסיון בעולם. המחקר הנוכחי מוסיף לידע הנצבר על ידי בחינה כיצד מנתחים בשטח רואים את הבעיות ואת הפתרונות האפשריים.

מטרות: לזהות דרכים להתמודדות עם מצוקת כוח האדם בכירורגיה כללית כבסיס לתוכנית פעולה, תוך התמקדות בסוגיות אשר עמן ניתן להתמודד ברמת המחלקה ובית החולים. 

שיטות המחקר: "מחקר פעולה" שנערך בשני שלבים:

א. סקר (ראיונות חצי-מובנים) בקרב כ-180 מתמחים במחלקות לכירורגיה כללית.

ב. נקיטת גישה רטרוספקטיבית של מתודת ה"למידה מהצלחות" בחמש מחלקות לכירורגיה כללית שזוהו כ"מוצלחות" במשיכת מתמחים, ושילובה במחלקה תוך קיום הכשרה ברמה גבוהה.

תוצאות: במאמרנו מוצגים הגורמים המושכים סטודנטים לרפואה להתמחות בכירורגיה כללית ומובאות הבעיות שהמתמחים רואים בתקופת ההתמחות. בנוסף, מוצגים 12 עקרונות פעולה כלליים שעלו מתהליך הלמידה מהצלחות ומסקר המתמחים, הניתנים להעברה ויישום במחלקות לכירורגיה כללית. עקרונות פעולה אלו נוגעים לשלושה נושאים מרכזיים: אופן ההכשרה בהתמחות ואיכותה, סדרי העבודה, ארגון העבודה ואווירת העבודה במחלקה, והתנהלותם של הרופאים הבכירים. את כדאיות יישומם אנו מציעים לבחון במונחים של מידת היותם "מנופים לשינוי". 

מסקנות: ממצאי המחקר, המצביעים על הגורמים הפנים-ארגוניים והמקצועיים המשפיעים על משיכת מתמחים למקצוע רפואי ולמחלקה בה יתמחו, ועל שילובם בה, יאפשרו להגיע להמלצות בנוגע למשיכת מתמחים למקצוע רפואי. המחקר יכול גם להוות בסיס למחקר פעולה דומה במקצועות רפואיים אחרים.