תוצאת חיפוש

על מנת למנוע הפרעות בתר חבלתיות (פוסט טראומטיות) בקרב צוותיו בעקבות אירועי מלחמת "חרבות ברזל", הפעיל ארגון רפואת החירום הלאומי "מגן דוד אדום" (מד"א) את תוכנית המניעה של תגובות אלה, שהיא חלק מתורת העזרה הראשונה הנפשית של הארגון. התוכנית כוללת מניעה ראשונית, שניונית ושלישונית, ומופעלת גם בשגרה למניעת נזקים נפשיים לעובדים ולמתנדבים.  בבסיס המניעה השניונית – מייד לאחר אירועים קשים – נמצאת "שיחת הצוות", שבה  מוודאים אנשי צוות בכירים (שאינם בהכרח אנשי מקצועות בריאות הנפש) את שלומם הנפשי של עמיתיהם. 

צוותי מד"א טיפלו החל מהדקות הראשונות של ההתקפה בשבת שמחת תורה ובמשך כל אותו יום במאות רבות של נפגעים תוך סיכון חייהם. ארבעה אנשי צוות נרצחו ועוד ארבעה נפצעו בעת מילוי תפקידם. ארבעה עשר אמבולנסים נפגעו ויצאו מכלל פעולה.

על פי ניסיון העבר מאירועים בולטים מרובי נפגעים, ובשל עוצמת הדחק הנפשי במלחמה הנוכחית, תוגברה תכנית המניעה של תגובות הדחק במספר פעולות: מפגשים עם הצוותים שנחשפו באופן בולט על ידי אנשי מקצוע בכירים מתחום בריאות הנפש החל מיום שני ה-9.10.23; הדרכת מנהלים ובכירים לריענון כללי מניעת תגובות דחק; פניה אישית חוזרת על ידי אגף משאבי האנוש במד"א לכל אנשי הצוות תושבי עוטף עזה ואחרים שהשתתפו בפעילות בעוטף בסוף השבוע של פריצת המלחמה; שיחות צוות חוזרות עם צוותים שנחשפו באופן בולט לאירועי הלחימה, בהשתתפות מטפלים בכירים מתחום בריאות הנפש; מפגשים עם אנשי מקצוע בכירים בעזרת וידאו (בעיקר ב"זום") משני סוגים – מפגשים ייעודיים עם צוותים בסיכון, ומפגשים פתוחים לכלל המערך בצורת "וובינר"; והקמת מערך הפניות מסודר ומרוכז להערכה וטיפול מיידיים במקרה הצורך על ידי אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש עבור עובדים ומתנדבים הזקוקים לכך.

אנו מניחים, כי באמצעות כל אלה נשמרת הכשירות המבצעית של מערך העובדים והמתנדבים במד"א חרף העלייה הניכרת בעומסי הפעילות ובלחץ הנפשי הכרוך בה. לכך מסייעות לדעתנו גם הלכידות הקיימת בקרב הצוותים, הרגשת השליחות הלאומית של פעילות מד"א, ובניית חוסן בעקבות ההתגברות על קשיי המלחמה.

רקע: מדינת ישראל הסדירה את הטיפול בחולי נפש באמצעות חוק טיפול בחולי נפש – 1991. לפי חוק זה, הסמכות העליונה לכפיית אשפוז כפוי או ביטולו הוטלה על גוף משפטי-שיפוטי (ועדה פסיכיאטרית מחוזית וביהמ"ש מחוזי כסמכות ערעור) ולא על שיקול הדעת הבלעדי של הסמכות הרפואית.

לאחרונה פרסמנו, כי החלטות הרופאים לשחרר חולים המאושפזים בכפייה היו עדיפות משמעותית על פני החלטות הוועדות (לאחר נטרול של גיל, מגדר, אבחנה וכו'), מבחינת חזרה לאשפוז. כדי לברר את הסיבות לעדיפות זו – ערכנו השוואה גיאוגרפית לפי מחוזות ובתי חולים בין החלטות הרופאים לבין החלטות הוועדות.

שיטות מחקר: לצורך ביצוע המחקר התקבלו נתונים מקובץ האשפוזים של משרד הבריאות של כלל המאושפזים – אשר לפחות חלק מהזמן היו מאושפזים בכפייה – ושוחררו מאשפוז בתוקף החלטת ועדה פסיכיאטרית בניגוד לעמדת רופאי המחלקה בשנת 2013 (N=972). לאחר ניפוי בשל גיל (מעל 64 או מתחת 18), אבחנות Z ואבחנות כגון אוטיזם, פיגור שכלי, תמותה, וסטטוס משפטי של צווי אשפוז והסתכלות, נותרו סך הכול 4,636 החלטות (בקבוצת הוועדות N=471 ובקבוצת הרופאים N=4165) המייצגות 3,949 אנשים שונים (בקבוצת הוועדות N=443 ובקבוצת הרופאים N=3506). לשם ביצוע השוואה בנינו מדד איכות אשר מדד את "ההצלחה" ו"הכישלון" של הוועדות והרופאים, המתבסס על מדד שיעורי החזרה לאשפוז לאורך זמן, המקובל בישראל ובעולם כמדד איכות אמין.

תוצאות: מצאנו כי השונות בשיעורי ההצלחה של החלטות הרופאים על פי בתי החולים השונים הייתה נמוכה יחסית (27.1= σ²), בעוד שהשונות בשיעורי ההצלחה של הוועדות הפסיכיאטריות על פי המחוזות הגיאוגרפיים הייתה גבוהה (80.4=σ² ).

מסקנות: מתוצאות המחקר ניתן ללמוד כי שיעורי ההצלחה (כמדד האיכות, כאמור, המתייחס לחזרה לאשפוז בזמנים קצובים ככישלון) של ההחלטות הרפואיות בבתי החולים השונים בארץ יותר הומוגניים, לעומת הפערים המשמעותיים יותר בשיעורי ההצלחה בקבלת ההחלטות בהשוואה בין הוועדות במחוזות השונים (לדוגמה, בין 61.1% במחוז ת"א לבין 86.4% במחוז הדרום). שונות מתונה זו בקרב הרופאים מצביעה על קיומו של שיקול קליני אחיד ומובנה אשר עומד במרכז ההחלטה על שחרור.

על מנת לצמצם את השונות של שיעור ההצלחה ולנסות להגיע למדיניות שחרור יותר אחידה, ניתן לדעתנו לבחון סטנדרטיזציה של הליכי הדיון בוועדות ואימוץ מדיניות מעשית של "פטרנליזם רך" (soft paternalism). פטרנליזם רך מצדיק הגבלות של חירות האדם כאשר מפאת מחלתו פגום שיפוטו בצורה ניכרת ואינו מסוגל לקבל החלטה מושכלת בעניינו.

פסיכותרפיה בעזרת היפנוזה היא אחת השיטות הוותיקות ביותר בהיסטוריה של פסיכותרפיה בכלל ובטיפול בפסיכו-טראומה בפרט. שיטת ההיפנותרפיה מותאמת במיוחד לטיפול בנפגעי טראומה.

במאמר זה מובא תיאור מקרה קליני וטיפול בשיטת היפנו-אנליזה של מצבי אגו Ego States Hypno-Analysis. טיפול זה הוא חלק מתוכנית טיפולית מובנית ורב-שלבית, המבוססת על עקרונות טיפול בפסיכו-טראומה של פייר ז'נה וג'ק ווטקינס. תוצאות הטיפול מצביעות על כך שפסיכותרפיה היפנוטית יכולה להאיץ ולייעל את הטיפול במטופלים הלוקים בתסמונת בתר-חבלתית כרונית.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

איתן אברמוביץ^2,1, עומר בונה^3,2 

^2,1מחלקה פסיכיאטרית, בית חולים הדסה, ירושלים, ²חיל הרפואה, צה"ל, ³הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

במשך מאתיים שנה משמשת היפנותרפיה (טיפול נפשי בעזרת היפנוזה) לטיפול בפסיכו-טראומה ובמיוחד – לטיפול בהפרעת דחק בתר חבלתית (להלן - PTSD) בפגיעות נפשיות על רקע מלחמה. במאמר זה אנו מביאים סקירת ספרות התומכת בכך שפסיכותרפיה היפנוטית יכולה להאיץ ולייעל טיפול בקרב מטופלים הסובלים מתסמונת דחק בתר חבלתית. Panet  היה הראשון שהדגים יעילות ביישום פסיכותרפיה רב שלבית בהפחתת תסמינים פתולוגיים ב-PTSD. פסיכותרפיה היפנוטית מאיצה היווצרות קשר טיפולי ומרחיבה את הישגי הטיפול. היפנותרפיה יעילה במיוחד בהפחתת עצמות חרדה, דיסוציאציה, כאבים סומטופורמיים והפרעה בשינה. שיטות היפנוטיות אף מאפשרות עיבוד זיכרונות וחוויות טראומטיות, ושיקום כוחות ההתמודדות והרגשת השליטה. בסקירה זו מובאים עקרונות הטיפול ההיפנוטי הרב שלבי בהתמודדות עם PTSD. היות שמרבית המידע הנמצא בידינו כיום מבוסס על תצפיות קליניות בלתי מבוקרות, על מנת להוסיף את ההיפנותרפיה לארגז הכלים הרשמי בטיפול ב-PTSD, יש להוכיח את יעילות השיטה על ידי עריכת מחקר קליני העומד בסטנדרטיים מדעיים מקובלים.

נתלי שרון¹, אילנה שהם-ורדי², ברק אריכא-תמיר¹, ג'ק אברמוביץ³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת רש, שיקגו, אילינוי, ארה"ב

מחברת מכותבת:

נתלי שרון

חדרה 7, תל אביב, מיקוד 62095

דוא"ל: Sharon.nataly@gmail.com

הקדמה: המטרה במחקרנו הייתה לבדוק את רמת הידע של מבצעי סקירת העל שמע בכל הקשור לבטיחות בדיקה זו בנשים הרות, ולהשוותה עם רמת הידע של מבצעי הסקירה בארה"ב.

שיטות: שאלונים חולקו בכנסים ובמחלקות למיילדות וגינקולוגיה בישראל בין השנים 2010-2008, והושוו לשאלונים זהים שחולקו בארה"ב.

תוצאות: 143 שאלונים נאספו – 92% מתוך ממלאי השאלון רופאים, 71% מתוכם גינקולוגים. מתוכם, 3.5% נוהגים לבצע בדיקת דופלר באופן שגרתי בשליש הראשון להריון. 36% סברו כי יש להגביל את מספר סקירות העל שמע המבוצעות בהריון בסיכון נמוך. למרות ש-44.1% הכירו את המונח "אינדקס חום" (Thermal index), רק 22.4% ענו נכונה על השאלה הנוגעת אליו. את המונח "אינדקס מכאני" הכירו 26.6%, אך תיארו נכונה רק  4.9%. מעל 80% לא ידעו היכן למצוא את תצוגת הערכים הללו על גבי מכשיר העל שמע במהלך הבדיקה. לא נמצא הבדל מובהק ברמת הידע בין מבצעי סקירת על שמע בישראל ובארה"ב.

דיון: נמצאה רמת ידע נמוכה בנושאי בטיחות סקירת העל שמע בהריון בקרב מבצעי הבדיקות בישראל, בדומה לארה"ב. לכן, נדרשת השקעת מאמצים ומשאבים במסגרת תוכניות ההסמכה וההכשרות, להגברת רמת הידע בנושאי בטיחות סקירת העל שמע.

חיים קנובלר^1,2, משה אברמוביץ¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש איתנים – כפר שאול, בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²ראש תחום בריאות הנפש, חברת מד"ן

במאמרם של ארבל וחב' "שילוב טיפול מבוסס קשיבות בטיפול הכוללני במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע", המתפרסם בגליון הנוכחי של "הרפואה", מדווח על התפתחות עדכנית בתחום הטיפול הנפשי, שיש לברך עליה.

בשנים האחרונות משתכלל "ארגז הכלים" של המטפלים במקצועות בריאות הנפש בישראל. כך, מזה למעלה מעשור, עוסקים מטפלים רבים בטיפולים התנהגותיים וקוגנטיביים.

רון חר"ך¹, ג'ק אברמוביץ'², אילנה שהם-ורדי³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגניקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי rush, שיקגו, אילינוי, ארה"ב, ³המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

לסקירת על שמע, העוברת דרך שידור גלי קול, יש פוטנציאל לגרום לשינויים ברקמות ביולוגיות (ביו-אפקטים), בעיקר עקב חימום ויצירת  קביטציות (חורים זעירים). עלייה משמעותית בחום הגוף בעת האמבריוגנזיס ידועה כגורמת מומים (טרטוגן). מכיוון שלא ניתן לבחון באופן מדויק את הטמפרטורה של העובר, הוחלט על ידי מינהל המזון והתרופות של ארה"ב (FDA) שכל מכשיר על שמע יאפשר תצוגה של האנרגיה האקוסטית בעת ביצוע בדיקת העל שמע על גבי המוניטור בעת הבדיקה.

התצוגה כוללת שני אינדקסים: האינדקס התרמי (TI) מבטא את הפוטנציאל הקיים לעלייה בטמפרטורה (במעלות צלסיוס) בעת הבדיקה, האינדקס המכאני (MI) מבטא פוטנציאל ליצירת קוויטציות בעת סקירת העל שמע. מאחר שאין בגוף העובר ממשקי אוויר מים הנדרשים ליצירת קוויטציות, טרם דווח על השפעות לוואי מסוג זה. אולם במספר עבודות התייחסו החוקרים לסיכונים הכרוכים בעליית חום הגוף של העובר כתוצאה מסקירת על שמע.

מאחר שידוע כי עלייה בטמפרטורה מעל 1.5 מ"צ עלולה לגרום נזק לעובר, נשאלת השאלה האם מגיעים בסוגי סקירות שונות לערך של TI מעל 1.5, ואם כן – מתי ובאיזו שכיחות. 

להלן מסקנותינו על פי הידע הקיים עד כה בנוגע לבטיחות סקירת על שמע בהריון: (1) מפעילי על שמע הפגינו ידע לקוי בכל הנוגע לבטיחות בהפעלת המכשיר. מאמצים נוספים דרושים על מנת להרחיב ידע חשוב זה בקרב מפעילי סקירות על שמע, (2) סקירות על שמע בשליש הראשון להריון קשורות בעלייה זניחה באינדקס התרמי, (3) פליטה אקוסטית הכוללת ערכי אינדקס תרמי מעל 1.5 עלולה ללוות בדיקות דופלר במיילדות, (4) פליטה אקוסטית בעת בדיקות תלת-ממד וארבע-ממד אינה גבוהה מסקירות העל שמע הרגילות.

נטע נוצר, רות אברמוביץ

היחידה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

השנה מלאו מאה שנים למהפכה שעבר החינוך הרפואי להכשרת הסטודנט לרפואה בארה"ב ובקנדה; מהפכה זו התרחשה בעקבות דו"ח פלקסנר, שקרא להעמיד את ההכשרה על בסיס אקדמי ומחקרי, ולשלבה במצוינות ההדרכה הקלינית.

בוריס קניאזר¹, דן אברמוב², נטליה בילנקו³, אמיר גניאל², ירון ישי², עמוס כץ^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המח' לניתוחי לב בית-חזה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

פירפור פרוזדורים (פ"פ)¹ הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר המתפתחים בחולים לאחר ניתוח מעקפים. פ"פ גורם להארכת ימי אישפוז, לסיבוכים מתסחיפים, לעלייה בעלות הטיפול לאחר הניתוח ולשיעור תמותה גבוה יותר.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך היארעות של פ"פ ולזהות גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ בחולים העוברים ניתוחי מעקפים באזור הנגב.

לשם כך נבדקו 156 חולים רציפים שעברו ניתוח מעקפים במרכז רפואי סורוקה. כל נתוני המנותחים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד-משתנים ובניית דגמים רב-משתנים של גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ.

הגיל הממוצע של אוכלוסיית המחקר היה 64.9± 9.7 שנים, ומרבית המנותחים היו גברים (119, 76.3%). החולים עברו בממוצע  1.0± 3.65  מעקפים. שני חולים (1.2%) נפטרו בתקופה לאחר הניתוח. חמישים חולים (32.1%) פיתחו פ"פ לאחר ניתוח המעקפים. ברוב החולים התרחש האירוע ביום השני לאחר הניתוח. בניתוח סטטיסטי לחד-משתנים הודגמו במובהק(P<0.05)  המשתנים הבאים כגורמים להתפתחות פ"פ לאחר הניתוח מעקפים: גיל, מין-זכר, מוצא ספרדי, השמנת-יתר (BMI>30), מחלות רקע שונות כמו יתר-לחץ-דם והפרעת שומנים בדם, שריעות (הגדלת) הפרוזדור השמאלי, נטילת תרופות כמו חוסמי תעלות סידן, ניטרטים ופורסמיד לפני הניתוח, וסיבוכים לאחר הניתוח כמו ירידה בתיפקוד הכליות וסיבוכים בנשימה. בדגם רב-משתנים נמצאו שלושה מנבאים לפ"פ: מוצא ספרדי(OR=11.2 [95% CI 1.0-114.1]) , השמנה  (OR=2.4 [95% CI 1.2- 4.8]) ופרוזדור שמאלי מורחב (OR=4.6 [95% CI 1.5-14.1]). כמו-כן, פ"פ נמצא בקשר הדוק עם תקופת אישפוז ממושכת (11.1±5.6 ימי אישפוז עם פ"פ ו-8.3±2.6 ימים ללא פ"פ, P<0.05).

לסיכום, מצאנו לראשונה שחולים ממוצא ספרדי לוקים בפ"פ בשיעור גבוה יותר. כמו-כן, חולים הלוקים בהשמנה מפתחים הפרעת קצב לב בשיעור גבוה יותר. הרחבה של פרוזדור לב שמאלי היא גורם אשר מנבא התפתחות פ"פ. בהשוואה לעבודות קודמות, לא נמצאו הבדלים בשיעורי סיבוכים ותמותה באוכלוסיית מנותחים בנגב בהשוואה למדינות אחרות בעולם.

_________________________

¹ פ"פ – פירפור פרוזדורים.

The Zavanelli Maneuver - Back to the Womb

R. Geist, Y. Yekel, B. Abramov, S. Grisaru, A. Samueloff

Obstetrics and Gynecology Dept., Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem

The Zavanelli maneuver is the manual replacement of a partially-born fetus due to severe shoulder dystocia. It is described in obstetrical textbooks as being among the last to be tried in a series of maneuvers to rescue the fetus with severe shoulder dystocia, as it is considered a very difficult and heroic maneuver. Few obstetricians have seen it and fewer have done it themselves. It is even more rare when a single obstetrician has done the Zavanelli maneuver repeatedly. Therefore, both experienced obstetricians and certainly young residents are fearful when they have to use this maneuver and can lose control in cases of shoulder dystocia.

We have found descriptions of 93 cases of use of the Zavanelli maneuver in vertex presentations. We also describe a recent case in our experience. We conclude that this maneuver is safe and not too difficult to perform even without previous experience. Fetal and maternal complications are few, but there is of course a bias against reporting bad results.

We recommend that every obstetrician become familiar with this maneuver so as to feel sure that it is safe for him to use in severe cases of shoulder dystocia.

Juridical and Halachic Aspects of Postmortem Sperm Procurement

Ya'akov Ariel, Moshe Vermout, Pnina Abramovitz-Shneider, Avinoam Shuper

Institute of Halachic and Ethical Aspects of Medicine, Ramat Gan

The ability to fertilize human ova with sperm retrieved soon after death has been utilized in Israel and in other countries. However, postmortem sperm procurement (PMSP) has significant Halachic, juridical and ethical implications with regard to both the action of sperm and its implications for mother and offspring. In specific situations, and with reliable supervision aimed at preventing sperm interchange, Halacha may allow the procedure, while the juridical approach in such a situation is not as yet well established.

As for Halacha, even if a son is born, the widowed mother will still be obligated by the Halacha of yibum (marrying the deceased husband's brother). The child's rights as heir, aspects of implications for its future life, or even social aspects of PMSP, all are factors to be seriously considered before PMSP is performed, without bias by temporary emotions. Thus, PMSP should be reserved for only very special circumstances, and only after consultation with the appropriate medical, Halachic, juridical and ethical experts.

New Psychopharmacological Approaches in Mental Health as Applied by the Israel Defense Forces

Moshe Zvi Abramowitz, M. Shmushkevich, Avraham Weizman, Mordechai Mark

Mental Health Department, Medical Corps, Israel Defense Forces; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; Jerusalem Mental Health Center; and Geha Psychiatric Hospital

In the past decade there have been far-reaching developments in psychopharmacology. Previously, only a few classes of medication were at the disposal of psychiatrists, as many had serious side effects that limited their use. Now our psychopharmacological armamentarium has grown considerably, allowing for greater choice of treatment in the military.

We review these developments, and discuss the special considerations to be taken into account when treating soldiers with psychiatric medication. We discuss suitable medication for ongoing outpatient treatment, as well as the standard list of medication currently used by units deployed in the field.

Advances in psychopharmacologic treatment should enable more soldiers to serve safely in the military with fewer restrictions on their duties.

Quality Assurance in the Mental Health Department of the Israel Defense Forces

Mordechai Mark, Moshe Z. Abramowitz, Orna Intrator, Ehud Bodner, Rami Shklar, Haim Y. Knobler

Mental Health Department, Medical Corps, Israel Defence Forces

A review of quality assurance in the mental health department of the Israel Defence Forces allowed the examination of certain unique elements of quality control which pertain to the military. These include the psychiatric medical board, the computerized documentation of appointments and sessions with soldiers, the psychiatric hospitalization database, control systems implemented in the draft boards, peer-review boards and supervision, and a special officer in charge of handling outside consultations and queries. There were other components of quality assurance and control as well. These instruments are vital in a dynamic system constantly striving to improve clinical performance.

Future plans include the continued use and expansion of quality control boards, the inclusion of quality assurance in the curriculum of mental health officers, and the use of clinical guidelines in working with soldiers. All of this is in keeping with the principle of continuous quality improvement, with the aim of viewing the soldier in need of help as a client.