ההסתדרות הרפואית בישראל | טופס הו"ק בכרטיס אשראי

למען הרופאות והרופאים ולטובת הרפואה

מה תרצו למצוא?

עמוד ראשי > טופס הו"ק בכרטיס אשראי

טופס הו"ק בכרטיס אשראי

פרטים אישיים של הרופא/ה

מס' תעודת זהות

שם הרופא/ה

שם הרופא/ה

טלפונים

טלפונים

דואר אלקטרוני

פרטי כרטיס אשראי

מספר כרטיס אשראי

תוקף הכרטיס*

תוקף הכרטיס*

*cvv

הצהרת מבקש/ת

אני הח"מ נותן/ת בזה לארגון (הסתדרות הרפואית בישראל) הרשאה קבועה לחייב את חשבוני הנ"ל מדי חודש באמצעות כרטיס האשראי, שפרטיו מצוינים לעיל, עבור תשלומי דמי חבר בלבד.
להרשאה זו לא נקבעו מספר תשלומים ולא ננקב סכום. ההסתדרות הרפואית תקבע את סכום החיוב לפי תנאי העסקה.
כל חיוב שייעשה בהתאם להרשאה זו, ייחשב כנעשה בידיעתי המלאה.
הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק על ידי חברת האשראי ואשר ישא מספר אחר כחלופה לכרטיס אשר מספרו נקוב לעיל.
הרשאה זו תפקע עם הודעתי לבית העסק בכתב.
אני מאשר/ת כי כרטיס האשראי שפרטיו מצוינים מעלה הונפק בארץ.
ידוע לי כי בכל עת אוכל לבטל את העסקה בהרשאה מול ההסתדרות הרפואית בהודעה טלפונית או במייל.

חתימה דיגיטלית *חתום באמצעות העכבר או האצבע בטלפון נייד

לנקות