הסודיות הרפואית ופקיד השומה

בפני הלשכה לאתיקה הובאה החלטה של הוועדה לקבילות פנקסים של מס הכנסה מיום 4.2.14. ההחלטה עוסקת ברופא המנהל פרקטיקה פרטית, וקובעת שעל מנת שיתאפשר לפקיד המס לערוך ביקורת על דיווחי הרופא למס הכנסה, הרופא צריך לפרט בחשבונית שהוא נותן למטופל, את מהות הטיפול הרפואי, ולא להסתפק בציון סוג השירות - "ייעוץ" או "ניתוח" וכד'. הועדה קבעה, שאין מניעה שרופא יציין על גבי החשבונית פרטים כגון: "ניתוח אף", "טיפול בכאבי בטן" וכדומה. חברי הלשכה לאתיקה נדרשו לסוגית היקף חובת הדיווח למס הכנסה, נוכח חובת הרופא בשמירה על סודיות רפואית.

חברי הלשכה לאתיקה נדרשו לשאלה עקרונית, בסיסית, העוסקת בסודיות רפואית. הסודיות הרפואית - למי היא שייכת, לרופא או למטופל? מדוע נדרשים הרופאים לסודיות רפואית ונשבעים לשמור על הסודיות משחר עולם הרפואה?

מחויבותו של הרופא לשמור על סודיות רפואית השתרשה ככלל אתי בסיסי עוד משחר עולם הרפואה, בעת העתיקה. ב"שבועת היפוקרטס": "כל אשר אראה או אשמע תוך כדי הטיפול ואפילו מחוץ לטיפול, ושלא נועד להפצה, אשמור לעצמי, ואתבייש לדבר על הדברים הללו עם אחרים".

ב"שבועת הרופא העברי", שנכתבה על ידי פרופ' ל. היילפרין בשנת 1952, ובה נשבעים כל פרחי הרפואה בישראל מאז מחזור בוגרי לימודי הרפואה הראשון בירושלים, עד היום, מודגשת חובת הסודיות: "שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם אל תגלו סוד ואל תלכו רכיל".

חובתו של הרופא להקפיד על שמירת הסודיות הרפואית, נובעת בראש ובראשונה מהצורך לקבל את סיפור המחלה (אנמנזה רפואית) והסימנים בצורה המלאה והנאמנה ביותר מהמטופל. הסיפור הרפואי של המטופל מכוון אותנו, הרופאים, לאבחנה הנכונה ביותר מ-90% מהמקרים. שאר הבדיקות המבוצעות על ידינו - בדיקות דם, רנטגן, MRI וכדומה - נועדו לאשר את האבחנה הרפואית. מכאן החשיבות הקרדינאלית לקבל את מלוא הסיפור ללא הסתרות של המטופל מהחשש שמא סיפורו/ה יודלף.

הסודיות הרפואית מהווה גם מרכיב מרכזי בגיבוש האמון בין הרופא למטופל, אמון המהווה נדבך חשוב ביותר בהחלמה, ולפיכך יש לראות בה כלי מקצועי בסיסי של הרפואה.

חובת ההקפדה על הסודיות הרפואית נובעת במישרין מחובתנו לכבד את האוטונומיה של המטופל. הסוד הרפואי והרשומה הרפואית שייכים בתפיסת העולם האתית וגם החוקית (חוק זכויות החולה) לחולה, ולא לרופא.

האוטונומיה של המטופל, היא אחד מערכי היסוד של האתיקה הרפואית: "כיבוד עצמאותו של המטופל, משמעותו שמירה על כבודו באשר הוא אדם, והקפדה על פרטיותו ועל הסודיות הרפואית שלו. הרופא יכבד זכויות אלו ויפעל יחד עם המטופל על פיהן"[1].

הלשכה לאתיקה דנה פעמים רבות בעבר בנושא שמירת הפרטיות והסודיות הרפואית של המטופל. לשכת האתיקה הגדירה את שמירת הפרטיות והסודיות הרפואית מהווה חלק מהחובות הכלליות החלות על הרופא: "הרופא ישמור על פרטיות המטופל ועל הסודיות הרפואית שלו"; "הרופא יפעל תוך כיבוד זכויות האדם של המטופל ולא ישתתף בכל פעולה המפרה זכויות אלו, באשר הן, למעט מקרים שבהם טובת המטופל מחייבת זאת"[2].

על אף שככלל, הסוד הרפואי הוא של המטופל, קיימים מקרים יוצאי דופן בהם מחויב הרופא להפר את חובת שמירת הסודיות הרפואית. כאשר קיים סיכון למטופל או לציבור כתוצאה מאי חשיפת הסוד הרפואי. לדוגמא: כאשר הרופא מאבחן מחלה מדבקת העלולה לפגוע בציבור המטופלים או במטפלים האחרים וכאשר מדובר במצבים המסכנים את הציבור באופן שהנזק לבריאות הכלל עולה על התועלת שבשמירת הסוד הרפואי של הפרט. גם במקרים אלו המידע יועבר באופן מידתי ויכלול את הפרטים הרלוונטיים בלבד.

על רקע דברים אלה, הלשכה לאתיקה סברה כי הקלה על עבודת פקידי מס הכנסה בפעולות הביקורת, אינה מצדיקה ויתור גורף על זכותם של רבבות מטופלים הפונים לקבלת טיפול, לסודיות רפואית.  מאז נשבענו את שבועת הרופא, לא חל כל שינוי בנורמות החברתיות ובציפיות ציבור המטופלים מציבור הרופאים, המצדיק או מסביר מדוע עלינו לפגוע באוטונומיה של מטופלינו ולחשוף את דבר מחלתם או את אופן הטיפול.

בישיבה שנערכה בתאריך 1.7.2014 קבעו חברי הלשכה לאתיקה:

1. לשכת האתיקה מכירה בחשיבות הפעילות התקינה של רשויות המס ומדגישה את חובתם של הרופאים לדווח לרשויות המס ולשלם מס כדין בגין התשלום אותו הם מקבלים ממטופליהם. יחד עם זאת, רופאי ישראל מחויבים בשמירה על הסודיות הרפואית ובשמירה על כבודו ופרטיותו של המטופל.
2. הסודיות הרפואית היא זכות המוקנית למטופל, והוא בלבד יכול להחליט לוותר עליה.
3. אין זה ראוי שרופא יבקש אישור ממטופל לוותר על סודיות רפואית לצורך פירוט בחשבונית, שכן הדבר מעמיד את המטופל במצב לא נוח ויכול לפגוע באמון שנותן המטופל ברופאו. אין זה ראוי שמטופל יוותר על זכות יסוד, על מנת לקיים אינטרס שאינו נוגע לו.
4. על מנת להגיש דו"ח למס הכנסה יש להסתפק בשם המופיע על הקבלה והסכום ששולם, ואין צורך לפרט בחשבונית את המחלות מהן סובל המטופל ואת מהות הטיפול שהוענק לו כדי לוודא כמה שולם לרופא.
5. התועלת שתצמח להליך הביקורת שמקיים מס הכנסה מויתור גורף על סודיות רפואית אינה ברורה, וככל הנראה קטנה מאוד. במקרים חריגים בהם לשלטונות המס עולה החשד כי נעברה  עבירה, ישנן דרכים מוגדרות לבדיקת הנתונים בצורה מעמיקה יותר.
6. הפגיעה בסודיות הרפואית באמצעות פירוט מהות הטיפול שקיבל המטופל גם לא תועיל גם במרבית המקרים לפקיד המס לקבוע אם מתקיים יחס סביר בין מהות הטיפול לסכום ששולם.
7. הנזק לבריאות הציבור וליחסי רופא-מטופל שייגרם כתוצאה מויתור גורף ולא מידתי על הסודיות הרפואית רב ואפילו מסוכן ולכן אסור להרשותו.