אתיקה של בדיקת דימות

לחנך לשימוש מושכל בבדיקות דימות

הסיכון המצטבר מהקרינה המייננת מחייב הערכה מחודשת ואיזון עדין בין התועלת לבין הסיכון

פרופ' אבינעם רכס

פורסם בינואר 2011

בדיקות הדימות תרמו תרומה מכרעת לקידומה של הרפואה המודרנית. היה זה וילהלם רנטגן, פיזיקאי גרמני, אשר בשנת 1895 יצר את תמונת ה-X-rays הרפואית הראשונה, כאשר צילם את כף ידה של אשתו כשהיא עונדת טבעת לאצבעה. עברו 76 שנים, וב-1971 ייצרה חברה בריטית את מכשיר ה-EMIScanner, הראשון במכשירי ההדמיה התלת-ממדית הידועים כיום בשמם הנפוץCT Scanner.

על-פי הערכות, בארה"ב מתבצעות באחרונה מדי שנה כ-70-65 מיליון בדיקות CT, המאפשרות איתור וטיפול מוקדם יותר מאשר בעבר במחלות, ניטור השפעת הטיפולים בעומק הגוף, וחיסכון בהתערבויות ניתוחיות. בכך הן מביאות לשיפור רמת הרפואה, להארכת החיים ולשיפור איכותם בקרב מטופלים רבים.

בצד התועלת הרפואית הרבה שיש לבדיקות הדימות, הן מעוררות שאלות כבדות משקל, הן בתחום הרפואה עצמה והן בתחום כלכלת הבריאות.

קרינה מייננת גורמת לנזקים, חלקם בלתי הפיכים, לחומר הגנטי של התאים המוקרנים, ועלולה בכך לגרום הופעת שינויים ממאירים. על-פי הערכות מקובלות, 2%-1% ממקרי הסרטן המאובחנים כל שנה בארה"ב, מקורם בבדיקות דימות מייננות, ועל-פי התחזית, 29,000 מקרי סרטן עתידים להופיע כתוצאה מבדיקות ה-CT שבוצעו שם במהלך 2007 (השנה האחרונה שיש לגביה מידע רלוונטי).

בכל יום מתבצעות בארה"ב כ-20,000 בדיקות CT, אשר מנת הקרינה בהן גדולה פי 500-100 לעומת צילום חזה רגיל. שליש מהנבדקים ב-2007 היו בני 54-35, ומהם 66% נשים. אלה הן קבוצות גיל ומין הנמצאות בסיכון יתר לחלות בסרטן עקב ההקרנה. הסיכון המצטבר לכן לכלל החברה מהקרינה המייננת מחייב הערכה מחודשת ואיזון עדין בין התועלת לבין הסיכון שבקרינה זו.

אין להקל ראש גם בהיבט הכלכלי של שימוש יתר באמצעי דימות. ההערכה המקובלת היא כי 50%-20% מבדיקות אלה אינן יוצרות מידע המשפר את האבחנה או הטיפול, ואינן משפיעות על אריכות חייו של המטופל – ולפיכך הן מיותרות. אף על פי כן, קצב הגידול של בדיקות הדימות הינו כ-10% בשנה, והוא עולה על קצב הגידול בשימוש בתרופות המרשם, הגדל בשיעור של 8%-6% לשנה. מאחר שבארה"ב מדובר בעלות שנתית של 100 מיליארד דולר, אין זה מפתיע כי רשויות המדינה, כמו גם איגודי הרופאים, נרתמו לאחרונה לרסן את הגידול בשימוש יתר באמצעי ההדמיה.

עודף בדיקות
הסיבות לשימוש יתר באמצעי דימות הן רבות ומורכבות. נוכל להזכיר כאן בקצרה את החינוך האקדמי של הרופאים, המעודד "יסודיות ושלמות" ביצירת אבחנה מבדלת רחבה, תוך אישור או שלילה של כל אבחנה שברשימה – והזנחת הצד המעשי והנבון של רפואת הקהילה, שהיא חסכנית יותר באופיה. זוהי תרבות של תשלום עבור מספר הבדיקות, ולא תשלום עבור טיבן; תרבות כלכלית המעודדת תגמול יתר עבור פרוצדורות, לעומת התייעצות בלבד והערכה שמרנית. הרפואה המתגוננת דוחפת את הרופא המטפל לבצע עודף בדיקות, ואת הרדיולוג עצמו – לבקש בדיקות הבהרה נוספות.

המטופל, בהיעדר ידע בדבר הסיכון הטמון בבדיקות הדימות, רואה בביצוען טיפול טוב יותר, ועומד על זכותו לקבל בדיקות אלה מבלי שהוא נדרש לשאת בעלותן. ולבסוף, קיימת השפעה ישירה על הצרכן של מכונים פרטיים, אשר בשיווק ישיר, במודעות גדולות בעיתונים, תוך שימוש בפחד הקיומי, מעודדים לדוגמה בדיקות סקר מייננות בקהל הרחב "לגילוי מוקדם של טרשת העורקים בלב, העלולה לגרום להתקף לב ולתמותה".

עלינו לעודד הערכה מחודשת ודיון מקצועי בקרב הרופאים וכלל הציבור בדבר גבולות השימוש בבדיקות דימות מייננות ברפואה. זאת תוך יצירת האיזון הנכון בין התועלת והנזק שיש בהן. הוראות מינהל הרפואה (40/2008) במשרד הבריאות, כמו גם נייר העמדה המשותף של האיגוד הקרדיולוגי ואיגוד הרדיולוגים בישראל בדבר "התוויות לביצוע טומוגרפיה ממוחשבת של הלב" (אפריל 2010) – הן ראשית הדרך הנכונה לשינוי הנדרש.

נייר עמדה: אתיקה של בדיקות דימות

• בדיקות דימות, בהיותן בלתי פולשניות, זמינות וחסרות סיכון מיידי, נמצאות כיום בשימוש רפואי נרחב ביותר ותורמות לשיפור האבחון והטיפול הרפואי.
• השימוש בבדיקות דימות, במיוחד אלה הכרוכות בקרינה מייננת, חייב להיות מוצדק במונחי התועלת המיידית מול הסיכון העתידי.
• הסיכון לחלות בסרטן עקב חשיפה לקרינה מייננת בבדיקה בודדת הוא נמוך, אך ריבוי הבדיקות באותו מטופל מהווה סיכון מצטבר עבורו, עם השלכות על בריאות כלל החברה.
• אין להפנות מטופלים לבדיקות דימות ואין לבצען, אם אין הוראה קלינית מפורטת ומנומקת לביצוע הבדיקה, ואם יש בדיקה חלופית מתאימה שאינה כרוכה בקרינה מייננת.
• זהירות יתר נדרשת בשימוש בקרינה מייננת בילדים, במבוגרים צעירים, בנשים בכלל ובנשים בהריון בפרט.
• יש ליידע את המטופלים בדבר הסיכון הטמון בבדיקות הדימות, כחלק בלתי נפרד של ההסכמה מדעת לביצוע הבדיקה.
• יש לחנך את הרופאים ואת כלל החברה לשימוש מושכל באמצעי הדימות, עם שימת דגש על ניצול הוגן ואחראי של משאבים טכנולוגיים ואנושיים מוגבלים.