עדכון נוסחת הקפיטציה

רקע

מנגנון הקפיטציה, אשר משמש להקצאת הכספים הנגבים על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, בין קופות החולים, הונהג עם החלת החוק בשנת 1995. עיקר המשאבים מגיעים אל קופות החולים דרך מנגנון זה.

בהתאם לתפיסת הצדק החברתי המגולמת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מנגנון הקפיטציה נועד להעמיד לרשות מבוטחים בעלי נתוני בריאות שונים הזדמנויות שוות לקבלת שירותי בריאות באמצעות חלוקה הוגנת של המשאבים בין קופות החולים. נוסחת החלוקה, אשר ניצבת בבסיס המנגנון, נועדה לחשב את נתח התקציב הדרוש לכל קופה בהתאם לצורכי מבוטחיה, ככל שהללו ניתנים למדידה ולכימות. נוסחה זו יוצרת, למעשה, "אפליה מתקנת" בין קופות החולים, כך שיינתן "פיצוי" לקופה אשר מבוטחיה צורכים יותר שירותי בריאות. הקצאה ראויה אמורה להפוך את הקופה לאדישה לסיכון הבריאותי של המבוטח, ובכך למנוע תמריץ לאי אספקה הוגנת של שירותי בריאות ולברירת מבוטחים על רקע מצבם הבריאותי, גיל, מגדר, מעמד סוציו-אקונומי או כל גורם רלוונטי אחר. 

מקדמי נוסחת הקפיטציה

במשך שנים היה גיל המבוטחים המשתנה היחיד שעל בסיסו חושבה נוסחת הקפיטציה. קבוצות הגיל ומשקלותיהן עודכנו אמנם במהלך העשור הקודם, אולם הצורך בשכלול הנוסחה לא נעלם. שינוי נוסף, בולט יותר, נערך בשנת 2010, כאשר מקדמי מגדר ופריפריה הוכללו בנוסחה על מנת לשקף בצורה ראויה יותר את צרכי הבריאות של המבוטחים בקופות השונות.

צעדים אלה, יש לציין, משקפים את עמדתה של הר"י, ועולים בקנה אחד עם המלצותיה בעבר (ר' "שינוי נוסחת הקפיטציה – עמדת הר"י", פברואר 2009). אולם, הגם שיש לראותם בחיוב, ולברך על נקיטתם, אנו סבורים כי הצורך בהמשך שכלולה של נוסחת הקפיטציה בהתאם למשתנים נוספים ובשיפור הקצאת המשאבים, עדיין שריר וקיים. 

בחירת מתאמי הסיכון האופטימליים והמשקלות שיינתנו להם, דורשת בחינה מעמיקה של התמריצים והאילוצים הפועלים על הקופות, ואיסוף מתמיד של נתונים. מלאכה זו איננה פשוטה כלל ועיקר, אולם היא הכרחית לקביעת מתאמי סיכון שישקפו את מצב בריאותם של המבוטחים על הצד הטוב ביותר, ויצליחו לנבא את הוצאות הקופה בגינם. כך ניתן יהיה לבנות מנגנון תגמול המקטין את תמריצי הקופות לברירת מבוטחים.

להלן רשימה של מתאמי סיכון הנהוגים במערכות בריאות בעולם:[1]

• מתאמים הקשורים ישירות למצב הבריאות, כמו חולי במחלות כרוניות (נמצא בשימוש בארה"ב)
• שימוש קודם בשירותי בריאות (הולנד, ארה"ב) ונכות (פורטוגל, בלגיה, פינלנד, הולנד, גרמניה)
• גיל (נמצא בשימוש בכל המדינות)
• מין (בכל המדינות, לאחרונה גם בישראל)
• מצב תעסוקה (בלגיה, הולנד)
• אזור מגורים (הולנד, פינלנד, שוויץ, אנגליה ולאחרונה גם בישראל)
• מצב סוציו-דמוגרפי (הולנד, ארה"ב)

למרות ההמלצות בספרות המחקרית ובניגוד למקובל במערכות דומות בעולם, נוסחת הקפיטציה בארץ עדיין "רזה" במיוחד. על אף ההתקדמות שנעשתה, כאמור, בשנים האחרונות, הנוסחה איננה משוכללת דיה, ומרכיביה הנוכחיים אינם מספיקים על מנת לפצות את הקופות בגין שוני בתמהיל המבוטחים. אמנם, יתרונה של הנוסחה הנוכחית הוא היותה פשוטה וקלה לחישוב, ועל כן חסינה במידת מה מפני מניפולציות, אולם בכך נפגם עקרון ההקצאה ההוגנת, שאיננו עניין טכני גרידא, אלא לב ליבו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. 

חולשתו של המנגנון הקיים

בחודש נובמבר 2012 פרסם משרד הבריאות מסקנות ביניים באשר להוספת משתנה הפריפריה נוסחת הקפיטציה. המשרד קבע כי התגמול לפריפריה אינו מספיק על מנת לחולל שינוי "בשטח", ואינו מצליח להגביר את התחרות בין הקופות על מבוטחים בפריפריה. [2] בדיקת מרכז המחקר והמידע של הכנסת מחזקת את המסקנות הללו: התוספת בגין ריחוק גיאוגרפי בנוסחת הקפיטציה מסתכמת בכ-181 מיליון ₪ (שנת 2011), כאשר מנגד, השינויים שנעשו במשתנה גיל ומגדר מפחיתים את תקציב מבוטחי הפריפריה בכ-38 מיליון ₪. כך יוצא שתוספת התקציב "נטו" בגין מבוטחים המוגדרים תושבי פריפריה עמד על כ-143 מיליון ₪ בלבד, סכום זניח ביחס לתקציב הכולל המחולק לקופות דרך מנגנון הקפיטציה, אשר עומד על כ-30 מיליארד ₪. זאת ועוד, יש רשויות מקומיות אשר אינן נכללות בנוסחה, כגון רהט, נתיבות וקריית מלאכי.[3]

אכן, על-פי נתוני הביטוח הלאומי, נראה כי השינויים שחלים בהתפלגות ההקצאה בין קופות-החולים בעקבות שינוי נוסחת הקפיטציה, הם מזעריים, ונמדדים בעשיריות האחוז. כך, על- פי תחשיב משרד הבריאות, שהובא בפני ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הנוסחה החדשה תביא לשינויים הבאים: "שירותי בריאות כללית" תקבל תוספת של כ-150 מיליון ₪, "מכבי שירותי בריאות" – כ-15 מיליון ₪, קופת-חולים לאומית – 8 מיליון ₪, ולעומתן, מקופת-חולים מאוחדת ייגרעו 22 מיליון ₪.[4] 

הצורך בעדכון נוסף של נוסחת הקפיטציה מקבל משנה תוקף לאור מחקרם של לאה אחדות ועמיר שמואלי "בחינה מחדש של נוסחת הקפיטציה: הוספתם של משתנים חברתיים-כלכליים כמתאמי סיכון". על-פי המחקר, בנוסף למדד הפריפריה של היישוב, יש להביא בחשבון שני משתנים נוספים:[5]
 

• נזקקות לקצבאות רווחה ונכות - נזקקות לקצבאות רווחה ובעיקר קבלת קצבת נכות הינה בעלת השפעה מכרעת על ההוצאה הרפואית של הקופה, וצריכה להיכלל כמתאם סיכון בנוסחת הקפיטציה.
• המצב החברתי-כלכלי של היישוב הינו בעל השפעה גדולה על ההוצאה הרפואית, וגם הוא צריך להיכלל כמתאם סיכון. 
   

בנוסף, ואולי אף חמור מכך, אין במנגנון הקפיטציה ערובה לכך כי התקציב שניתן לקופת החולים בגין ריחוק גיאוגרפי, אכן ישמש אותה לפיתוח שירותיה באזורי הפריפריה. מה גם שהתוכניות שמפתחות הקופות בשנתיים האחרונות לצמצום הפערים בין מרכז לפריפריה מעוכבות בחלקן עקב הגירעון שנכנסו אליו בשנת 2011. [6] אין כיום מנגנון שימנע את שאיבתם של הסכומים המועברים לקופות בגין מקדם הפריפריה אל המרכז. דוח מרכז טאוב, אשר עסק בנושא, מציין כי בנושא זה "... אין מנוס מהקמת 'חומה סינית' סביב להקצאה המיועדת לפריפריה... כל עוד לא תיעשה הקצאה אזורית במסגרת מנגנון הקפיטציה, לא יוצב פיתרון הולם לבעיית הבריאות ושירותי הבריאות בפריפריה בישראל".[7]

למותר לציין כי ההסכם הקיבוצי עליו חתמה הר"י בחודש אוגוסט 2011 מבשר את שינוי המדיניות הנדרש למען הקצאה הוגנת ושוויונית יותר של שירותי בריאות. הסכם זה מבטיח תוספת חיונית של רופאים לאזורי הפריפריה, זאת במקביל להחלטת ממשלה על הוספתן של מאות מיטות אשפוז בעקבות עתירתה של הר"י לבג"ץ בנדון. אולם הצלחתו ארוכת הטווח של מהלך זה מחייבת שינוי עקרוני באופן הקצאת משאביה של מערכת הבריאות הציבורית.

מחלות כרוניות
בהתאם לסעיף 19 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קבע שר הבריאות רשימה של מחלות קשות, כולן מחלות כרוניות שעלות הטיפול בהן גבוהה במיוחד, והעלות המצטברת לאורך שנות חיי החולה מצדיקה פיצוי נוסף על נוסחת הקפיטציה. רשימת המחלות מונה חמש מחלות בלבד: אי ספיקת כליות כרונית (טיפול בדיאליזה); מחלת גושה; תלסמיה מיג'ור או אינטרמידיה; המופיליה; חולה או נשא HIV. מספר החולים הכולל במחלות אלו הינו מספר אלפים בודדים, ורובם הגדול חולים במחלה אחת – מחלת כליות המחייבת דיאליזה.

לעומת זאת, חולים כרוניים במחלות שכיחות ונפוצות כגון סכרת, יתר לחץ דם ועוד אינם מקבלים ביטוי בנוסחת ההקצאה. בשונה ממחלות אחרות, ככל שהדברים אמורים בחולים כרוניים, העלות הצפויה לקופה בגינם גבוהה מהתקבול הנוכחי. על כן, קיים חשש כי קופות החולים יימנעו מלהשקיע בשירותי רפואה עבור חולים אלה. ייפגעו במיוחד חולים במצב סוציו-אקונומי נמוך אשר הנתונים מצביעים על פערים לרעתם.

אנו סבורים כי מצב רפואי כרוני צריך לקבל ביטוי בנוסחת ההקצאה במטרה לעודד את הקופות להקצות את מקורות המימון של החוק לחולים הזקוקים ביותר לשירות הרפואי. 

המלצות הר"י לעדכון נוסחת הקפיטציה:
 

• הכללתם של מתאמי סיכון נוספים בנוסחה: מדד כלכלי-חברתי של היישוב (ולא רק ריחוק גיאוגרפי) ומדד המתבסס על נזקקות לקצבאות רווחה ונכות.
• קביעת מנגנון מחייב להקצאה אזורית של תקציב הקופות, אשר יבטיח כי סכומים המיועדים לאזורי הפריפריה אכן יגיעו אליהם.
• התחשבות במצבים רפואיים כרוניים במסגרת נוסחת ההקצאה, מעבר לרשימת המחלות הקשות המצומצמת הקיימת כיום.
• המשך בחינה ועדכון של מדדים רלוונטיים באופן תדיר - בריאותיים, דמוגרפיים וכלכליים-חברתיים, על מנת להתאים את נוסחת הקפיטציה למציאות המשתנה, על בסיס עקרונות השוויון והצדק של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

[1] ק. גלזר ו-ד. מסיקה, "מנגנון הקצאת המשאבים בין קופות-החולים: מטרות, התפתחויות והמלצות", בתוך עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעריכת גבי בן נון וגור עופר.

[2] נ. קידר, שנתיים לאחר הוספת משתנה הפריפריה לנוסחת הקפיטציה – מסקנות ביניים וכיוונים להמשך, משרד הבריאות, נובמבר 2012.

[3] ש. לוי, מבוטחי הנגב במשתנה הריחוק הגיאוגרפי בנוסחת הקפיטציה החדשה, מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דצמבר 2011.

[4] ד. צ'רניחובסקי, שינוי בהקצאה לקופות-החולים לצמצום פערים בין מרכז ופריפריה – האומנם?, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, מאי 2011, ע' 4.

[5] ע. שמואלי, נוסחת הקפיטציה הישראלית: השלכות ממצאי המחקר.

[6] מ. פלד, "קופות החולים משקיעות פחות במבוטחים מיישובים עניים", כלכליסט, 17 באפריל 2012.

[7] צ'רניחובסקי, שם, 28.