הוועדה סברה כי הקפדה על חוק זכויות החולה, לגבי הרכב שלמות הרשומה הרפואית ומסירתה למטופל, תצמצם את הצורך בהתדיינות.
הרשומה הרפואית היא תיעוד התולדות הרפואיות של המטופל. ברשומה מתועדים ממצאים, תלונות, בדיקות, מחלות, פעולות רפואיות וכיו"ב, דברים ומעשים הקשורים ברפואת המטופל.
כללי הרשומה הרפואית מקורם בפרקטיקה הרפואית עצמה. מטרתם לתעד את מהלך הטיפול הרפואי, בעיקר במטרה לאפשר מתן טיפול טוב יותר למטופל. כאשר הממצאים הרפואיים והפתולוגיים בקשר למטופל מרוכזים, הדבר מקל על הרופא, ומבטיח המשכיות טיפול גם כאשר הרופא או הצוות הרפואי מתחלפים, וכן כאשר בודקים את רגישות המטופל לתרופות או לטיפולים שונים הנעשים בו, וכן בתביעה משפטית כאשר הכול מתועד.
הר"י תומכת ברשימה רפואית מסודרת ומפורטת, וזאת בעיקר משום שלולא היתה רשימה כזו, הטיפול לא היה ניתן כראוי, ואף מחקרים הנעשים על בסיס רשומות אלו היו נפגעים.
עם זאת, אין לדעת הר"י לשנות מהמצב הקיים, וזאת משום שפסקי-הדין עצמם מביאים למצב שנטל הראיה במקרה שהרשימה הרפואית לא נמצאת, או לא מלאה, עובר לנתבעים.
בפסק-דין קנטור נ' מוסייב67, עומד בית-המשפט על חשיבותם של הרישומים הרפואיים, ובהתייחסו לאי-עריכתם קובע כי:
"מחדל זה אינו דבר של מה בכך. רישומים אלה חשיבותם בכך שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה תמונת מצב על המחלה או מצב בריאותו של החולה… בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. בהסתמך עליהם ניתן לבצע מעקב שוטף, ראוי ואחראי, ולקבל החלטות נאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו".
בפסק-דין עמר נ' קופת-החולים של ההסתדרות68, דובר על חוסר ברישום פעולות הנוגעות לטיפול שקיבלה התובעת בבית-החולים, ונפסק כי:
"מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית-המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל… במצב זה עוברת החובה על הרופא, או המוסד שבו ניתנו השירותים, להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים".
גם בפסק-הדין בעניין ברנשטיין נגד קופת-חולים של ההסתדרות69 קובע בית-המשפט כי:
"העדרם של רישומים, הנדרשים על-פי שגרת הנוהל הרפואי, מצביע על אי-מילוי חובה החלה על הרופאים ועל המוסד הרפואי כלפי המטופלים ומהווה מחדל רשלני… מחדל זה פועל לחובתם בהתדיינות משפטית בכל אותם מקרים בהם קיומו של רישום נאות היה בו כדי להבהיר את העובדות שבמחלוקת".
גם בפסק-דין ליאור קליין נגד ד"ר מל70, קובע השופט טירקל כי:
"הרישום הוא שימורו הפיזי של הזיכרון שבתודעתנו… אי-רישום דבר הצריך להחלטה מקים מעין חזקת שכחה. יתר על כן, העדרו של הרישום – ואפילו נשתמר אותו פרט בזיכרון האנושי – עלול לגרוע ממשקלו היחסי של פרט המידע שהוא חיוני לטיפול בחולה, וכן לפגוע בתהליך קבלת ההחלטות".
מכאן שהעדר רישום מקיים הנחה שהאבחנה היתה שגויה, ומטילים על שכמם של המטפלים את הנטל לסתור את ההנחה. במקרה זה, בסופו של דבר, נפסק כי המטפלים עמדו בנטל, והאבחנה והטיפול שניתנו לא היו שגויים.
בפסק-דין בנגר נגד בית-החולים "הלל יפה"71 קבע בית-המשפט כי גם במקרה בו מאבד בית-החולים מסמכים הקשורים לטיפול במטופל כלשהו, דהיינו את הרשומות הרפואיות, עובר נטל ההוכחה, לכך שלא היתה רשלנות בטיפול, לרופאים עצמם.
לאור הפסיקה, המסדירה את הנושא בצורה ברורה ומפורשת, אין לטעמנו צורך בשינוי הדין הקיים הקובע, בסעיף 18 לחוק זכויות החולה, כי המטופל זכאי לקבל מידע רפואי ומסמכים מהנתבע, ואם לא יקבלם הרי שהנטל יעבור על הנתבעים להוכיח את הדברים.
_______________________________
67. ע"א 58/82, קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט (3), 253.
68. ע"א 789/89, עמר (קטינה) נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו (1) , 712 713.
69. ע"א 2245/91, ברנשטיין נ' עטייה וקופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים, פ"ד מט (3), 70.
70. ע"א 2506/95, ליאור קליין (קטין) נ' ד"ר מל (לא פורסם).
71. ע"א 6330/90, בנגר נ' בית-החולים הלל יפה, חדרה (לא פורסם).