אוקטובר 2019
רקע
בשנים האחרונות נשאלתי כיו"ר הלשכה לאתיקה מספר פעמים על ידי רופאים בכירים, מובילי דעה בתחומים מקצועיים, "האם יש לנו דף עמדה אתי המנחה כיצד לטפל בילדים, זקנים או כל מטופלים הסובלים ממחלות חשוכות מרפא?" התגובה האוטומטית הייתה: בכל בעיה רפואית יש להסתמך קודם כול על הידע המקצועי בכל מקצוע רפואי, ולקבל החלטות על פי המקובל מבחינה רפואית מקצועית.
הדילמה אשר הוצגה בפניי על ידי הרופאים נבעה בחלקה מתחושת החמלה לחולה. לא מעט ציינו בפניי כי ההחלטות הרפואיות המתקבלות כאשר באים לטפל בחולים במחלות חשוכות מרפא והטיפולים המוכרים לנו למצבים אלו, חסרי התוחלת, נעשות לפעמים מסיבות לא ענייניות.
לעתים מערבים בקבלת ההחלטות שיקולי חשש מתביעות משפטיות, היענות יתרה לבקשות משונות ולא מקצועיות של בני משפחה או קרובים המלווים את המטופל; קושי לבשר את הבשורות הקשות למטופל ולאוהביו עלול לגרום למטפלים להמשיך טיפול אשר ידוע מראש כחסר תוחלת; ערבוב בין אוטונומיה של המטופל לקבלת החלטה מקצועית של הרופא; יצירת אשליות, אשר חלקן הן תולדה של "שיטוט" באינטרנט, מאחר שהמטופלים והקרובים להם מחפשים מידע שיסייע בידם להבין את המחלה, בתקווה למצוא את "פרח לב הזהב" אשר ירפא את היקרים להם; הבטחות לתרופות "מצילות חיים", הגדרה מסחרית אשר מוֹכרת היטב תרופות יקרות אולם חסרת תוכן מקצועי; אובדן האמון במקצועיות ובכוונות הטובות של הרופאים. כל אלה ועוד גורמים לבדיקות ולטיפולים אשר ידוע לנו כי אינם עוזרים בהארכת חיים ואף עלולים לפגוע באיכות החיים. בלתי נמנע כי עקב תופעות הלוואי עלולות פעולות מסוימות אף לקצר את תוחלת החיים.
הבירור והטיפול חסר התוחלת פוגע בזכות המטופל לסדר את ענייניו בטרם לא יהיה מסוגל לכך, ומונע מיקיריו את הזכות להיפרד ולהמשיך את חייהם כראוי, ועוד.
החוק במדינת ישראל אוסר המתת חסד, והיא מהווה כיום עבירה פלילית. דף עמדה זה אינו תומך בהמתת חסד. בדיונים המקדימים עסקנו בהבנה ובהכרה כי חולי ומוות מהווים פרק בחיי אדם, ואל לנו לעצום עיניים ולהתעלם מחוויות אנושיות קשות אלו.
מצאנו כי בישראל, כמו במדינות אחרות בעולם, יש עלייה בשיעור הרופאים המוכנים, מצד אחד, לקבל המתת חסד, על מגוון צורותיה, כאפשרות טיפולית, ומאידך גיסא - רופאים הממשיכים בטיפולים עקרים, אשר עלולים לגרום סבל למטופל ללא תועלת, בדיקות וטיפולים אשר לא ברור האם הם מאריכי חיים או מקצרי חיים; לכן עלה הנושא לדיון בלשכה לאתיקה.
הדיון ודף העמדה מכבדים כמובן את קבוצת המטופלים המוגדרים ב"חוק החולה הנוטה למות", אשר מבקשים כי פעולות מסוימות לא ייעשו בהם.
כאשר המטופל יכול עדיין להביע את רצונותיו, או הוריו כאשר מדובר בילד, או מיופה הכוח המתמשך אותו מינה המטופל מטעמו לקבל החלטותיו כאשר לא יהיה מסוגל להביע את רצונו, ניתן לקבל החלטות טיפוליות משותפות. הבעיה מחריפה כאשר איננו יודעים כיצד המטופל רואה את המשך ניהול מחלתו, והמשפחה מביעה את רצונותיה, ולעיתים אנו שומעים רצונות סותרים של בני משפחה שונים, אשר אינם בהכרח מייצגים את דעת החולה.
אירוע שכיח, לצערי, בבתי חולים לראות רופאים היוצאים לברר עם המשפחה "האם לבצע החייאה?", או ליתר דיוק – האם לבצע הכנסת צינור לקנה הנשימה (טובוס) והנשמה לאדם בסוף חייו. במצב בו כל רופא בר-דעת יודע כי הפעולה לא תועיל, לא תאריך חיים ובוודאי לא תשפר את איכות החיים. נבנתה אשליה בציבור הרחב, וכן בציבור המטפלים, כי כל אדם חייב לעבור בסוף חייו אינטובציה. זו שאלה מקצועית רפואית, אשר בתשובה לה יש להביא בחשבון נתונים רפואיים של המטופל ושל מחלתו הנוכחית, ולא להשאירה אך ורק לבחירת יקיריו. יש לשקול סיכויים וסיכונים, בדיוק כפי שהדבר נעשה בכל החלטה על בדיקה או טיפול הנועד להקל על המטופל את סבלו ולהאריך את חייו ככל האפשר.
חייבים לזכור, כי המילה "החייאה" בציבור הרחב, משמעותה להחזיר לחיים אדם מת. משפחה אשר צריכה לענות על שאלה כזאת לרוב תאמר - כן. ולו רק משום שעלולים לטעות ולחשוב כי בתשובתם "לא לבצע החייאה" גרמו למות האב, האם או כל אדם יקר אחר. הנשמת החולה לא תמיד תאריך חייו, ובתנאים מסוימים עלולה להיחשב נזק כיוון שהתועלת אינה עולה על הכאב ואי-הנוחות הנגרמים למטופל. בנוסף, שימוש לא נחוץ ולא יעיל במתקנים, ציוד וכדומה עלול לפגוע במטופלים אחרים אשר משום כך הטיפול אינו זמין עבורם, ולוּ היה זמין היו מחלימים. בכך נפגע עקרון "הצדק החלוקתי". שיקול הדעת המקצועי צריך להוביל את הרופאים להחלטה הנכונה, אם מדובר בעזרה נשימתית לתקופה שבה החולה יתגבר על בעיה רפואית - אין ספק כי חייבים להנשימו; אולם אם הפעולה לא תפתור בעיה רפואית, ואולי תגרום למוות - אין הצדקה לבצעה.
דוגמאות נוספות: המשך טיפולים אונקולוגיים - כאשר קיים נזק מתופעות לוואי ואין השפעה על הגידול הממאיר או מתבצע ניתוח אשר לא יצליח לפתור בעיה רפואית חשוכת מרפא, בהתאם לעקרון האתי-רפואי "קודם כל לא להזיק".
ומובן מאליו שכאשר יש חשש כי עצם הטיפול יקצר את חיי המטופל - אסור לבצעו.
בטיפול במחלות אלו יש לשלב טיפולים פליאטיביים, אשר מטרתם אינה ריפוי המחלה אלא הקלה על סימנים וסימפטומים שמהם סובל החולה, כגון כאב, בחילה, הקאות חוזרות והפרעה בשינה. וכל זאת, משיקולי נזק-תועלת בדיוק כפי שהדבר נעשה בעבודה הרפואית היומיומית.
קשה לנו, בני התמותה, להשלים עם המוות; אך החולי, הגסיסה והמוות הם חלק בלתי נפרד מהחיים. כל שנייה בחיי אדם יקרה, ותפקיד הרופא למנוע סבל ולאפשר למטופל וליקיריו פרידה מכבדת כאשר הוא מגיע לגבול היכולת המקצועית שלו.
מכשלה מרכזית העומדת בפני הרופאים היא העובדה שבמחלות מסוימות קשה עד בלתי אפשרי לקבוע מתי החולה חשוך מרפא.
לאחר דיון ארוך ומעמיק החליטו חברי הלשכה:
- הרופא והמטופל במחלה חשוכת מרפא ישוחחו על שאיפות המטופל וציפיותיו מהטיפול מול היכולות המציאותיות של הרפואה, ויגדירו את מטרות הטיפול.
- הרופא ישקול ויחליט על המשך הבירור והטיפול הנכונים ביותר עבור החולה, על פי הנחיות עדכניות בתחום המומחיות הרפואית, הידע המקצועי וניסיונו כרופא. בתוך כך יישקלו יתרונות מול תופעות לוואי בלתי רצויות. המשך טיפול שאינו יעל וחסר תוחלת עלול לפגוע בחולה ואף לקצר את ימיו.
- הרופא ישתף את המטופל ואת המלווים המשמעותיים בעיני המטופל בנתונים הרפואיים, מוקדם ככל האפשר, על מנת לאפשר הבנה, הסתגלות למצב וקבלת החלטות נכונה למטופל. הרופא יימנע מלהסתיר או לייפות את מצב המחלה והיעדר טיפול מרפא, על מנת לשמור את האוטונומיה של המטופל.
- הרופא יהיה מודע לערכים האישיים שלו עצמו, ויוודא מהם ערכי המטופל. בכל עשייה או אי-עשייה יהיה הרופא ער לשיקולים אלו בעת קבלת החלטות לגבי מטופל החולה במחלה חשוכת מרפא.
- הרופא יאתר בסביבת העבודה שלו גורמים מקצועיים מתחומים שונים להתייעצויות שוטפות. בעיקר חשובה התייעצות כאשר קיים חוסר התאמה בין שיקולים מקצועיים, בקשות המטופל והערכים האישיים של הרופא.
- הרופא ישאף לכוון החלטות עקרוניות לגבי טיפול במחלה חשוכת המרפא כדי שיתקבלו, מבעוד מועד, על ידי המטופל והמטפלים בו כאשר עדיין יש זמן למחשבה תחילה, בטרם אשפוז.
- הרופא המטפל בילדים, נאמנותו צריכה להיות בראש ובראשונה לילד. יחד עם זאת, ההורים הם המטפלים האחראים לילד, וחשוב לטפל בסבלם ברגישות יתרה. (במצבים חריגים, שבהם חושש הרופא כי האפוטרופסים אינם משרתים את טובת הקטין, יש לנקוט אמצעים חוקיים).
- הרופא יפנה לטיפול משפר איכות חיים כאשר טיפול אחר הוא חסר תוחלת (טיפול פליאטיבי כנדרש במצבים שונים).