פורסם בנובמבר 2007
רקע: גנריקה על תנאי
לקופות החולים יש אינטרס להשתמש בתרופות זולות ככל האפשר. עלינו לכבד אינטרס כלכלי זה כל עוד תרופת התחליף זהה בפעילותה לתרופת המקור, וכל עוד מדיניות זו מתבצעת באופן הראוי
התרבות הרפואית "ההיפוקרטית" המסורתית, שעליה התחנכו דורות של רופאים, היתה זו של מחויבות מוחלטת לחולה הבודד. תרבות זו היתה חופשית משיקולים של "הקצאת משאבים" או של "צדק חלוקתי". אלה מהווים כיום אבן יסוד למציאות הכלכלית והאתית, ה"פוסט-היפוקרטית", של הרפואה בת ימינו. אין לנו עוד חופש כלכלי מוחלט בניהול בזבזני של הטיפול בחולה הבודד, משום שבכך אנו פוגעים באינטרס הרחב יותר של שימור הבריאות של כלל הציבור.
שלא בטובתו, נקלע לכן הרופא בעידן הנוכחי לכפל זהויות, העלול לפגוע במעמדו החברתי – מחד גיסא, הוא סוכנו המובהק של החולה, והוא אמור לפעול לטובתו בכל דרך אפשרית; מאידך גיסא, חייב הרופא לפעול גם כסוכנה של כלל החברה המגבילה את החופש של הפרט לקבל כל טיפול ובכל מחיר.
הרגע שבו רושם רופא תרופה למטופל מדגיש קונפליקט זה בצורה ברורה וחדה. חברות התרופות מפתחות כל הזמן תרופות חדשות, "אתיות" בהגדרתן, אשר פיתוחן הממושך מחייב השקעות עתק, ותקופת הפטנט המגן עליהן מוגבל לשנים ספורות. משום כך, אין זה מפתיע, שמחיר תרופות אלו מרקיע שחקים. חברות תרופות אחרות מתמחות בהכנת העתקים של תרופות המקור, והן מזדרזות להכניסן לשוק ביום שפגה ההגנה על תרופת המקור. מאחר שחברות אלו פטורות מפיתוח תרופות אלו מבראשית, הן יכולות להציב בשוק תרופה "גנרית", שהיא זולה בהרבה מהתרופה "האתית". שימוש בתרופות גנריות הוא, לפיכך, אינטרס חברתי רחב, המשרת את טובת הציבור בכך שהוא מוזיל את ניהול משק הרפואה הלאומי.
לקופות החולים יש אינטרס מובנה להשתמש בתרופות זולות ככל האפשר. עלינו לכבד אינטרס כלכלי זה כל עוד תרופת התחליף זהה בפעילותה לתרופת המקור, וכל עוד מדיניות זו מתבצעת באופן הראוי.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 קובע כי "שירותי הבריאות הכלולים בסל... יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה... והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים". "איכות סבירה", לדעת הקופות, משמעה שהן יכולות להחליף בין התרופות כל עוד אין חלופה זו גורמת נזק לחולה, ורציפות הטיפול נשמרת. היה והוכח כי תרופה מסוימת עדיפה מבחינת החולה, מחויבת הקופה לתת לחולה את התרופה המיטיבה עמו יותר.
לא תמיד השכילו הקופות לשמור על מחויבות זו. כולנו זוכרים מספר ניסיונות נואלים של קופות החולים לשנות את תרופות המקור באופן גורף, ללא שיקול דעת, באוכלוסיות שלמות של חולים אשר מצבם הרפואי היה "מאוזן". החולים נדרשו לעבור לשימוש ב"תרופות מטרה" של הקופה, שהן תמיד זולות מהתרופות הנוכחיות - בין שהתרופה הנוכחית היא "אתית" או תרופה "גנרית" אחרת, אך יקרה יותר.
אין כל בעיה רפואית, מוסרית או אתית להתחיל במתן תרופה גנרית לחולה חדש, מתוך ידיעה שהתרופה החלופית זהה בפעילותה לתרופת המקור, אך אין זה ראוי שהקופה תכפה על הרופא להחליף טיפול קיים בחולה "מאוזן" מתוך שיקולים כלכליים.
זהירות מיוחדת נדרשת במקרים שבהם מקבל המטופל תרופה בעלת "טווח טיפולי צר", שבה הרמה הרעילה המזערית היא כפולה של הרמה הטיפולית המזערית, וכל סטייה מטווח צר זה עלולה לגרום נזק. כך, לדוגמה, הן התרופות נוגדות אפילפסיה או התרופות האנטיאריתמיות.
חברי הלשכה לאתיקה קוראים למשרד הבריאות להכין, בשיתוף האיגודים המדעיים של הר"י, רשימת תרופות בקבוצה זו, אשר כל שינוי בשימוש בהן ייעשה רק באישור מפורש של הרופא.
לבסוף, יש להזכיר כי על פי פקודת הרוקחים (נוסח חדש), התשמ"א-1981, רשאי הרוקח למכור לצרכן צורה מסחרית של תרופה גנרית השונה מזו שהתווה הרופא במרשם. זאת, אלא אם כן הורה הרופא במפורש במרשם, כי יש לנפק את התרופה בשמה המסחרי בלבד. לא תמיד מקפידות הקופות על נוהל זה, ולא קיים כלל מנגנון המודיע לרופא כי המטופל שלו קיבל תרופה אחרת מזו שהוא בחר בה לטיפול.
יש לחזור ולהתריע על ליקויים מערכתיים אלו ולפעול לתיקונם, תוך הבנה כי הרופא אינו יכול לשאת באחריות לתוצאות השימוש בתרופה שלא נבחרה על ידו.
נייר עמדה: שימוש מושכל בתרופות גנריות
- על הרופא מוטלת החובה להעניק לכל אחד ממטופליו את הטיפול הרפואי המיטבי האפשרי.
- בעשותו כן, מוטלת במקביל על הרופא גם החובה לשמר את טובת הכלל.
- השימוש בתרופות גנריות מוזיל את עלויות משק הרפואה בארץ, והוא ראוי לכן מבחינה אתית.
- השימוש בתרופות גנריות ייעשה בתנאי שלא יפגע בבריאותו של המטופל.
- אין מניעה להתחיל טיפול בתרופה גנרית, בתנאי שנבדקה ונמצאה זהה בפעילותה לתרופת המקור.
- ככלל, אין להחליף, משיקולים כלכליים של גורם שלישי, תרופה קיימת, אתית או גנרית, שבסיועה הושג "איזון" טיפולי.
- על אף האמור לעיל, רשאי רופא להציע לחולה "מאוזן" להחליף תרופת מקור בתרופה גנרית, אם השתכנע כי אין בכך כדי להזיק למטופל, ובתנאי שהתקבלה הסכמה מדעת, חופשית מלחצים, מצד המטופל.
- אין להחליף, משיקולים כלכליים של גורם שלישי, תרופת מקור שהיא בעלת "טווח טיפולי צר" בחולה שבו הושג "איזון" טיפולי. על רשויות הבריאות של המדינה להכין רשימת תרופות השייכות לקבוצה זו.
- בכל מקרה שהנחיות הקופה לבחירת תרופות מתנגשות בשיקול הדעת המקצועי של הרופא, לגבי מטופל מסוים, יש לקיים מנגנון ערעור שבו תישמע דעתו של הרופא ותכובד.
- אם ניתנה לחולה תרופה אחרת מזו שרשם הרופא, וההחלפה נעשתה בלא ידיעתו, אין זה ראוי כי הרופא יישא באחריות רפואית לכך.