בתאריך 2.6.15 התקיים בלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל דיון בנושא מתן חוו"ד לאפוטרופסות במדינת ישראל. הנתונים שהובאו בפני מליאת הלשכה הצביעו על עשרות אלפי אנשים שנמצאו בלתי כשירים וניטלת מהם האוטונומיה להחליט על גופם או על רכושם, לעומת מספר קטן יותר של מטופלים הנחשבים בלתי כשירים במדינות אירופה.
בעקבות הדיון, חשבו חברי הלשכה לאתיקה כי ייתכנו מצבים בהם קיים שימוש מופרז בקביעה כי אדם אינו כשיר להחליט על גופו ולכן הוחלט על הקמת ועדה מקצועית שתפרסם המלצות מדויקות ומצומצמות יותר בכל הנוגע להחלטות רפואיות אשר מצביעות כי אדם אינו כשיר. כמו כן נקבע כי יש לייסד קורס הכשרה שיתווה את הקריטריונים הנאותים לנטילת זכותו של אדם על גופו ורכושו, מתוך כבוד והערכת החשיבות של הזכות לאוטונומיה.
הוועדה עבדה בחודשים ינואר עד מאי 2016 והסכימה על הדברים הבאים:
- הבסיס לטיפול רפואי כלשהו הוא הסכמה מדעת של המטופל. בסיס זה מושתת על כללי האתיקה ועל חוק זכויות החולה. מכאן שרופא נדרש לוודא כי המטופל כשיר לתת הסכמה מדעת ובהעדר כשרות לקבלת החלטות - יש למצוא גורם חלופי שיבוא בנעליו.
- העדר הכשרות לקבלת החלטות הינו מונח משפטי אולם בפועל הקביעה מתבצעת על ידי רופאים אשר מפנים להמשך הדיון בבית המשפט.
- עם ההזדקנות המואצת של האוכלוסייה מתרבים האתגרים סביב כשרות משפטית ואפוטרופסות. בין האתגרים, עלייה בשיעור אנשים עם דמנציה והפרעות נפשיות (דיכאון, חרדה), ירידה בתפקוד ועלייה בשיעור חסרי הישע התלויים בזולת, הדרת זקנים בחברה ונקיטה ביחס מתנשא כלפיהם והעדר מנגנונים מספיקים להגנה על חסרי הישע ושמירה על זכויות היסוד.
- העקרונות הבסיסיים המנחים את הרופא כוללים את שמירת האוטונומיה של המטופל וזכותו לקבוע את העדפותיו והחובה לדאוג לבריאותו ולרווחתו של המטופל. לעתים קרובות עקרונות אלו מתנגשים ויוצרים דילמה אתית.
- לאוטונומיה של הפרט בחברה מקום של כבוד והיא מעוגנת גם ב"חוק יסוד כבוד האדם וחירותו".
חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, קובע כי:
"כל אדם כשר לזכויות ולחובות מגמר לידתו ועד מותו";
"כל אדם כשר לפעולות משפטיות, זולת אם נשללה או הוגבלה כשרות זו בחוק או בפסק דין של בית משפט";
"אדם שמחמת מחלת נפש או ליקוי בשכלו אינו מסוגל לדאוג לענייניו, רשאי בית המשפט להכריזו פסול-דין".
קיימים כלים ייחודיים להערכת כשרות לקבלת החלטות, השונים מהכלים הנהוגים לאבחון דמנציה, פיגור או מחלות נפש. למשל, כלי מקובל ונפוץ בעולם הוא Aid to Capacity Evaluation: ACE, אך ישנם כלים רבים נוספים.
כלי אבחון המתאימים להערכת התפקוד הקוגנטיבי אינם מתאימים בהכרח להערכת כשרות לקבלת החלטות.
עם מינוי אפוטרופוס לאדם בגיר הוא חדל להיות עצמאי מבחינה משפטית וענייניו מנוהלים על ידי אחר. המשמעות היא פגיעה קשה בחירותו ובפרטיותו.
בין החלופות לשמירה על אוטונומיה של האדם ללא צורך בהליך הפוגעני של אפוטרופסות אפשר למנות מיופי כוח שונים לטיפול רפואי (למשל לפי "חוק זכויות החולה" ו"חוק החולה הנוטה למות").
מחקרים הדגימו כי ייפוי כוח נאמן לרצונו של האדם הרבה יותר מקביעת קרוביו. נמצא כי הקרובים לנו ביותר "קולעים" לרצוננו בסוגיות רפואיות ב 30% מהמקרים בלבד. לפיכך מוצאת הוועדה כי יש לעודד את הציבור למנות מיופה כוח כל זמן שהאדם כשיר.
הערכת כשרות
הערכת כשרות לקבלת החלטות כוללת:
מרכיבים חיוניים:
- הבנה – היכולת להבין את המידע שנמסר (טיפול, ניתוח, מחקר וכדומה), סיבוכים/סיכונים וסיכויים.
- הערכה – היכולת להעריך את הרלוונטיות של המידע שנמסר לגבי בריאותו של המטופל עצמו.
- היגיון – היכולת להשתמש במידע כדי לקיים תהליך קבלת החלטות הגיוני.
- ביטוי – היכולת לבטא את החלטתו.
בנוסף:
- אבחנה של פיגור שכלי, ירידה קוגניטיבית, דמנציה או מחלת נפש אינם מהווים בפני עצמם קביעה לאי כשרות האדם לקבלת החלטות.
- כשרות לקבלת החלטות תלויה בהחלטה עצמה. אי כשירות לקבלת החלטה אחת אינה משליכה על אי כשירות לקבלת החלטות אחרות. לכן כשירות צריכה להיבדק לגבי כל החלטה בנפרד.
- כשרות לקבלת החלטות עשויה להשתנות בזמן ועם הזמן.
הרופאים המעריכים כשרות
- כאשר עולה החשד כי המטופל אינו כשיר לקבלת החלטות, נדרשת הערכה של מומחה- לפי הנחיות משרד הבריאות ובהתאם לתחום המומחיות וההכשרה. למטופל עם מחלה נפשית ההערכה צריכה להינתן על ידי פסיכיאטר.
- כאשר קבע המומחה כי המטופל אינו כשיר נדרשת תעודת מומחה חתומה להגשה לבית המשפט לענייני משפחה לצורך הוצאת צו מינוי אפוטרופוס.
- תעודת המומחה אמורה להכיל את מרכיבי הערכת הכשרות לקבלת החלטות ופירוט הדרך למסקנה כי יש צורך במינוי אפוטרופוס.
- בתקופת אשפוז יש להגביל את התעודה לתקופת זמן האשפוז ואין לקבוע בשום אופן הערכה לעניין רכוש, שכן המצבים הרלוונטיים לקביעה עשויים להיות מוגבלים לתקופה זו בלבד.
צורך בהכשרה
ההסתדרות הרפואית בישראל, בהנהגת וועדת ההיגוי לנושא אי כשירות, תייסד קורס הכשרה אשר מומלץ לכל בעלי המקצועות הרפואיים העוסקים בנושא. הקורס יכשיר רופאים מתחומי מומחיות אשר יכולים ומעוניינים לשמש בתפקיד. מעבר להכרת המחלות וההנחיות המקצועיות לנושא האבחון והבדיקות, יכלול הקורס תכנים הקשורים לטובת המטופל והנאמנות למטופל בדגש על הכללים האתיים הרפואיים הרלוונטיים.
בעלי מקצוע
הוועדה סבורה כי נטילת כשרות מאדם יכולה להתבצע על ידי קביעת מומחה רפואי בלבד.
מעורבות של בעלי מקצוע שאינם רופאים יכולה להיות בקביעה כי האדם כשיר (קביעה חיובית), כל עוד אין קביעה תקפה אחרת של מומחה רפואי ובתנאי שעברו את קורס ההכשרה. ויודגש כי בעלי מקצוע שאינם רופאים יחויבו לעבור את קורס ההכשרה.
יצוין עוד, כי העובדים הסוציאליים מעורבים בכל מקרה בהליכים המשפטיים ולפיכך סבורה הוועדה כי את המעורבות בקביעת כשירות יש להשאיר לידי פסיכולוגים (מומחים בתחום הקליני או השיקומי) או אחים/אחיות מוסמכים.
רשימת מומחים
הוועדה סבורה כי יש לגבש בהר"י רשימת מומחים שעברו את קורס ההכשרה.
חברי הוועדה:
- ד"ר תמי קרני
- פרופ' ישראל שטראוס
- ד"ר סימונה נאור
- ד"ר איגור ברש
- פרופ' צבי דוולצקי
- ד"ר יורם מערבי
- ד"ר אירנה סיבין
- ד"ר לאה אהרוני
- ד"ר ורה רוזנפלד
- פרופ' יהודית אהרון-פרץ