מבוא
מחויבותה של מדינת ישראל למערכת בריאות ציבורית הינה נדבך מרכזי בתפיסת עולם רחבה יותר של צדק חברתי, הדוגלת בסולידריות ובערבות הדדית. עלותו של סל שירותי הבריאות ועדכונו בהתאם לצרכי הבריאות של האוכלוסייה אמורות לשקף תפיסת עולם זו באמצעות מדיניות ממשלתית מתאימה. על אף האמור לעיל, מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994, הולכת ונשחקת ההשקעה הציבורית בבריאות, ובמקביל גדלות הוצאותיהם הפרטיות של האזרחים. חמורה במיוחד היא הפגיעה בתקציב סל שירותי הבריאות, אשר סובל ממחסור מתמיד במשאבים כתוצאה מהקצאת משאבים מעוותת וחסרה, המאלצת חולים ומטופלים רבים לוותר על תרופות, טכנולוגיות ושירותים רפואיים חיוניים.
העדכון הטכנולוגי של סל שירותי הבריאות
עדכון סל הבריאות הינו תהליך מורכב וטעון, כאשר המלצותיה של הוועדה להרחבת סל שירותי הבריאות נושאות אופי של "מי לשבט ומי לחסד". במסגרת הסד התקציבי בו היא נתונה, נאלצת הוועדה למיין, לברור, ובסופו של תהליך להמליץ לממשלה על הכללתו של מספר מצומצם בלבד של תרופות וטכנולוגיות נבחרות, שנחשבות לחיוניות ולמועילות ביותר מתוך מאות. כך, מדי שנה אנו עדים למחזה המביש בו חולים ובני משפחותיהם נאלצים להיחשף במצוקתם לעיני כל באמצעי התקשורת על מנת לקבל את הטיפול לו הם נזקקים מתוקף זכותם כאזרחי המדינה.
ועדת חקירה פרלמנטרית שהוקמה בשנת 1999 לבדיקת יישום ומימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי ("ועדת טל" בראשות חה"כ דוד טל) המליצה לעגן בחוק את מנגנון העדכון של עלות הסל השנתי על שלושת מקדמיו: מקדם דמוגרפי, מקדם מדד הבריאות ומקדם טכנולוגי בשיעור של 2%.[1] במחקר שנערך במכבי שירותי בריאות נמצא כי עדכון גובה זה עשוי להספיק על מנת לכלול בסל הבריאות מדי שנה את הטכנולוגיות שהוגדרו בעדיפות גבוהה על-ידי ועדת הסל.[2] גם עמדתה העקבית של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) היא כי יש לתקצב באופן קבוע את סל הבריאות על-פי חוק, ובכך היא מצטרפת לעמדתם של ארגוני החולים.[3] בפועל, גובה העדכון הממוצע של סל השירותים על-ידי הממשלה עמד במשך יותר מעשור על כ-1% בשנה בלבד, וזאת על אף העלייה היחסית שחלה במקדם העדכון הטכנולוגי במחצית השנייה של העשור האחרון. חשוב לציין כי התוספות שניתנו בשנים האחרונות הוקצו בתמורה להוצאתן של תרופות וטכנולוגיות מאריכות חיים במסגרת הביטוחים המשלימים. מחויבות חד פעמית זו ניתנה בשלוש פעימות עד לשנת 2010.
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת נדרשה לנושא זה, ובמהלך דיוניה דרשו חברי כנסת רבים לייצר מנגנון עדכון קבוע לסל הבריאות. דרישה זו מצאה את ביטוייה בסופו של דבר במספר הצעות חוק פרטיות, אשר יזמו חברי הכנסת במספר כנסות. [4] עד היום אף אחת מיוזמות החקיקה הללו לא זכתה לרוב בקרב חברי בית המחוקקים, ובסופו של דבר כולן הוסרו מסדר יומה של הכנסת, מבלי שיתוקן החוק.[5]
בהיעדר אמות מידה ברורות ומחייבות לעדכון הסל נותרת ההחלטה על גובה עדכון הסל בידי הממשלה. זו נעשית בכפוף לסדר העדיפויות הכלכלי שלה, אשר אינו מתיישב בהכרח עם מחויבותה למימונה ולהפעלתה של מערכת בריאות ציבורית. כתוצאה מכך סובל הסל ממחסור תקציבי מתמיד ומצטבר.
מהתרשים ניתן לראות את הירידה החדה שחלה בתקציב העדכון הטכנולוגי בשנת 2011 בהשוואה לשנים הקודמות. בהתאם להחלטת ממשלה בנושא מחודש יולי 2010, יעמוד תקציב עדכון הסל בשנים 2011-2013 על 300 מיליון ₪ לשנה.[7] זהו הסכום הנמוך ביותר שהוקצב לעדכון הסל מזה שש שנים. כאשר מביאים בחשבון כי השנה הוגשו להכללה בסל כ-520 תרופות וכ-80 טכנולוגיות רפואיות בסך כולל של כשלושה מיליארד ₪ - פי עשרה מהסכום שהוקצב לוועדת הסל[8] – ניתן להבין עד כמה חמור המחסור בתקציב עדכון הטכנולוגיות.
על-פי פרוטוקול ישיבת הוועדה שהתפרסם לאחרונה, תרופות רבות לטיפול בסוכרת, ב-COPD, במחלות עיניים ובמחלות קשות אחרות, כמו גם תכשירים המשמשים לטיפולי פוריות, מדורגים על-ידי הוועדה ברמת חשיבות גבוהה ביותר (דרוג A8 ו-A9), וכולן "מתחרות" על תקציב עדכון זעום ביחס לצרכים.[9]
מהתרשים שלעיל ניתן לראות את הירידה ההדרגתית בשיעור עדכון הסל בשנים האחרונות, הרחק מהשיעור הדרוש בגובה של שני אחוזים. זאת ועוד, שחיקת המקדם הטכנולוגי מצטרפת אל שחיקתם המתמשכת של המקדם הדמוגרפי ושל מדד הבריאות. כפי שקבע משרד הבריאות בדוח משנת 2010: המנגנון שאמור לעדכן את עלות הסל לפי שיעור הגידול באוכלוסייה והזדקנותה מפצה רק באופן חלקי, ומדד הבריאות אינו משקף נכונה את ההתייקרויות והשינויים במערכת הבריאות.[10]
השקעה בלתי מספקת של המדינה בבריאות
המגמות שתוארו לעיל עולות בקנה אחד עם המגמה המתמשכת של הירידה בשיעור המימון הציבורי של שירותי הבריאות, כפי שהיא משתקפת מהתרשים הבא:[11]
התרשים שלעיל מצביע על ירידה תלולה בשיעור ההוצאה הציבורית לבריאות בישראל מאז חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כמו כן ישראל מתרחקת מהשיעור המקובל בקרב רוב המדינות המפותחות, ומתקרבת בצורה מסוכנת אל השיעור המקובל במערכת האמריקנית, הנשענת ברובה על ביטוחי בריאות פרטיים. מגמה זו נותנת את אותותיה במערכת הבריאות בכלל (למשל, הירידה בשיעור מיטות האשפוז ובשיעור הרופאים).
הוצאה לתרופות לנפש ב-USD
Out of pocket health expeniture
משני התרשימים בעמוד הקודם ניתן ללמוד כי לא זו בלבד שההוצאה לתרופות בישראל נמוכה בשיעור ניכר מהוצאותיהן של רוב המדינות המפותחות, אלא שההוצאה הפרטית של אזרחי ישראל מכיסם על בריאות (ובכלל זה על תרופות), היא מהגבוהות בעולם. תמונה עגומה זו נובעת, כמובן, מהשקעה בלתי מספקת של המדינה בסל שירותי הבריאות.
המלצות הר"י:
- לאור כל האמור לעיל, קוראת הר"י לממשלת ישראל להקצות באופן מיידי 600 מיליון ₪ לכל הפחות לתקציב סל שירותי הבריאות בגין הוספת תרופות וטכנולוגיות חדשות. המדובר ב-2% מעלותו הכוללת של הסל העומדת כיום על כ-30 מיליארד ש"ח.
- יש לתקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי כך שיכלול בתוכו מנגנון עדכון טכנולוגי קבוע בשיעור של 2% לפחות מתקציב הסל, וזאת בהתאם להצעות חקיקה קודמות בנושא.
- בנוסף, יש לעדכן את המקדם הדמוגרפי ואת מקדם יוקר הבריאות באופן שישקף את עלותו האמיתית של הסל, ובכך למנוע את שחיקתו, בהתאם להמלצותיהם של הגופים המקצועיים שדנו בנושא.
[1] מסקנות ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כנסת ישראל, 1999, [תאריך כניסה: 30 ביולי 2009].
[2] המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, קופות החולים: המשטר התאגידי, הגבולות וסלי השירותים, 2007, 92.
[3] ההסתדרות הרפואית בישראל, הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בישראל, 2002, 152.
[4] הצעת חוק פ/866/17, ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – תוספת קבועה לסל שירותי הבריאות – טכנולוגיות רפואיות חדשות, תרופות, מכשור ושיטות טיפול), התשס"ו-2006 כנסת ישראל, [תאריך כניסה: 3 ביוני 2009].
יזמו את הצעת החוק חברי הכנסת חיים אורון ומשה כחלון. הצעות חוק דומות (ואף זהות) הונחו על שולחן הכנסת החמש-עשרה, השש-עשרה והשבע-עשרה על-ידי חברי הכנסת דוד טל, אילן גילאון, אפרים סנה, ענבל גבריאלי וחברי הכנסת נוספים.
[5] המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, שם, 91; חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ס' 9. בסעיף זה מפורט מנגנון עדכון הסל, והוא קובע כי מדד יוקר המחיה הוא מרכיב העדכון היחיד המחויב בחוק.
[6] החלטה מס. 2081 של הממשלה מיום 15 ביולי 2010: עדכון עלות סל שירותי הבריאות לשנים 2011-2013.
עוד על-פי ההחלטה, יוקצה מימון גם לשירותי רפואת השן לילדים שהתווספו לסל.
[7] ת. פפר, "המשימה הבלתי אפשרית של ועדת סל התרופות", עיתון הארץ, 6 בנובמבר 2011. [תאריך כניסה: 14 בנובמבר 2011].
[8] משרד הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, עיקרי החלטות הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2012 מיום 31.10.2011.
[9] משרד הבריאות, אור וצל בהתפתחותו ויישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, 16.
[10] מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, גידול ממאיר בהוצאה הפרטית על שירותי הרפואה ובמחיריהם. כתבו דב צ'רניחובסקי, רוני גמזו וגיא נבון, יולי 2010. ע' 20.