גורמים חברתיים המשפיעים על הבריאות

ארגון הבריאות העולמי (WHO) מגדיר "גורמים חברתיים המשפיעים על הבריאות" (Social determinants of health) כנסיבות אליהן נולדים בני אדם, ואשר בתוכן הם גדלים, חיים, עובדים, ומזדקנים. נסיבות אלה מעוצבות על-ידי אופן הקצאת המשאבים הכלכליים, החברתיים והפוליטיים ברמה הגלובלית, הלאומית והמקומית בין בני אדם, והן בעלות השפעה רבה על בריאותם. [1]

קשה להפריז בהשפעתם של אותם גורמים חברתיים כגון מצבו הכלכלי של אדם, מעמדו במדרג החברתי, רמת השכלתו, מקום מגוריו, קשריו עם הסובבים אותו על בריאותו הפיזית והנפשית ועל אורך חייו.

תרשים 1. חשיבותן של חברה וסביבה לבריאות האדם. [2]

מדענים מתקשים אמנם לחשב את השפעתם המדויקת של הגורמים הללו, אך לפי הערכותיהם, גורמים גנטיים וביולוגיים והתנהגויות בריאות (שימוש באלכוהול, פעילות גופניות וכו') אחראים יחדיו לכ-25% מבריאות האוכלוסייה, כאשר לכל השאר אחראים גורמים חברתיים וסביבתיים אשר באים לידי ביטוי בנסיבות חיים, סביבת גידול ונגישות לשירותי רפואה, כפועל יוצא, בין היתר, ממדיניות ממשלתית.

עוני, מחסור ואי שוויון

בין שלל הגורמים, ידועים עוני ומחסור כלכלי כמשתנים בעלי השפעה רבה במיוחד. כך, למשל, תוחלת החיים במדינות מתפתחות, על פי רוב, נמוכה יותר ותמותת התינוקות גבוהה יותר בהשוואה למדינות מפותחות. גם בקרב המדינות המפותחות תוחלת החיים של אלה שמצבם הכלכלי רע יותר קצרה יותר מתוחלת החיים של אלה שמצבם הכלכלי טוב יותר, והם אף סובלים יותר ממחלות שונות. הבדלים אלה בבריאות נובעים מגורמים שונים אליהם נחשפים בני אדם מדי יום בחברה המודרנית. כך למשל, סיכוייהם של אנשים במורד הסולם החברתי לחלות במחלות רציניות או למות בטרם עת גבוהים יותר מסיכוייהם של אלה הקרובים לראש הסולם. כמו כן מחקרים מראים שבעלי תפקידים זוטרים במקומות עבודה נוטים לסבול יותר ממחלות וממקרי מוות מוקדם מאשר בעלי תפקידים בכירים מהם. [3]

מכיוון שעוני יחסי נמצא לרוב במתאם עם היעדר נגישות מספקת לשירותי רפואה, פרטים הנמצאים תחתית הסולם הכלכלי-חברתי נמצאים בסכנה כפולה לבריאותם. [4] פערי הבריאות הגדולים בישראל בין יישובים מבוססים ליישובים פחות מבוססים ובין מרכז לפריפריה גיאוגרפית, כפי שהם משתקפים במדדים כגון תוחלת חיים, תמותת תינוקות ותחלואת לב, מעידים על כך. [5] פערים אלה נשמרים בעקביות לאורך שנים על אף קיומה של מערכת בריאות שוויונית ואוניברסאלית בישראל, לפחות ברמה ההצהרתית, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.

תרשים 2. תוחלת חיים בלידה לפי נפות בישראל [6]

מהתרשים עולה כי יש הבדלים של מספר שנים בתוחלת החיים של תושבי אזורי המרכז בהשוואה לאזורי הפריפריה. ההפרש בתוחלת החיים עלול להגיע לשלוש שנים ומעלה.

ההבדלים בין יישובים בודדים אף גדולים עוד יותר, כך למשל, תוחלת החיים ברעננה עומדת על 85.5 שנים לעומת 77.1 בלבד ברהט. [7]

גורמים פסיכו-חברתיים

המדרג החברתי בבריאות משקף נחיתות חומרית אשר עשויה לבוא לידי ביטוי במגוון צורות: היעדר נכסים משפחתיים, חינוך ירוד בגיל ההתבגרות, אי ביטחון תעסוקתי, תנאי מגורים ירודים או גידול משפחה בתנאים קשים. הנחיתות החומרית באה לידי ביטוי בקשת של ביטויים מנטאליים כגון חרדה, היעדר ביטחון, אי השתלבות חברתית, דימוי עצמי ירוד, בידוד חברתי והיעדר שליטה על חיי עבודה ומשפחה. לגורמים פסיכו-חברתיים אלה יש השפעה מצטברת על בריאות האדם דרך מנגנונים פיזיולוגיים המגיבים למצב נפשי. [8]

במצבי חירום מפריש גוף האדם זרם של הורמונים המשפיעים על מערכת החיסון ועל מערכת הלב וכלי הדם. תפקידם של ההורמונים הללו, בשילוב מערכת העצבים בגוף, להכין אותנו להתמודדות עם איום פיזי מיידי על-ידי הגברת קצב פעילות הלב, הפניית דם לשרירים והעלאת רמת החרדה והערנות. כאשר מופעלת התגובה הביולוגית למתח לעיתים קרובות מדי ולמשך תקופות ארוכות מדי, היא עלולה לפגוע קשות בבריאותו של האדם. פגיעה זו עשויה להתבטא במצבי תחלואה שונים לרבות דיכאון, נטייה גוברת לזיהומים, סוכרת, כולסטרול ושומנים בדם, לחץ דם גבוה, התקף לב ושבץ. אנשים הממוקמים במורד המדרג החברתי נתקלים במצבים אלו בשכיחות גבוהה יותר, ולפיכך הם סובלים יותר מבעיות בריאות שונות, עד כדי מוות מוקדם. [9]

מחקרים שונים מצביעים על חשיבותה של תמיכה חברתית המעניקה לאנשים משאבים רגשיים שהם זקוקים להם. השתייכות לרשת חברתית המבוססת על תקשורת ועל ערבות הדדית מעניקה לאנשים את התחושה שהם בעלי ערך ושדואגים להם, אוהבים אותם, ומעריכים אותם. לתחושות אלה השפעה רבת עוצמה על בריאותו של האדם. [10]

אנשים המקבלים פחות תמיכה רגשית וחברתית מאחרים, עלולים לחוות תחושה פחותה של רווחה כללית. הם עלולים להיות חשופים לסיכון בריאותי גבוה יותר כגון נכויות קשות כתוצאה ממחלות כרוניות וסיבוכים בזמן היריון. בהקשר זה חשוב לציין כי חברות שבהן קיימת רמה גבוהה של חוסר שוויון בהכנסות מתאפיינות בדרך כלל בפחות לכידות חברתית, בפשעים אלימים יותר ובשיעורי מוות גבוהים יותר. השפעותיהם הפסיכולוגיות והרגשיות של גורמי הסיכון השונים עלולים בין היתר לדחוף אנשים להשתמש בסמים ובאלכוהול, ובכך להחמיר את מצבם הבריאותי. אורח חיים לקוי מבחינה בריאותית, אשר מתבטא למשל בהיעדר פעילות גופנית, עישון, תזונה לא בריאה והשמנת יתר עלול אף הוא לסכן את בריאותו של האדם. גורם סיכון זה נפוץ מאוד במדינות המתועשות. [11]

נסיבות חיים בתקופת הילדות

יסודות חשובים של בריאות בגיל המבוגר מונחים כבר בתקופת ההיריון ובתקופת הילדות המוקדמת. גדילה איטית והיעדר תמיכה רגשית בתקופה זו מעלים את הסיכון לבריאות פיזית ונפשית ירודה במהלך כל החיים. אם מעשנת במהלך ההיריון, תזונה ירודה או בלתי מתאימה של האם ועוני של הורים עלולים לעכב את התפתחות העובר והתינוק. עישון הורים מעכב את התפתחותה של מערכת הנשימה של הילד. דפוסים לקויים של חינוך ותעסוקה בהמשך מזיקים גם לתפקוד הקוגניטיבי בזקנה.[12]

הקשר בין מדיניות כלכלית-חברתית לבריאות הפרט

המשותף לכל הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות האדם הוא כי הם ניתנים לשינוי על-ידי מדיניות כלכלית-חברתית מתאימה, אשר מביאה בחשבון את השפעתם של צעדי הממשלה על בריאות הפרט. כך למשל, מדיניות כלכלית המרחיבה פערי הכנסה ומקטינה את רשתות הביטחון הסוציאלי עלולה לגרום להגברת מתחים חברתיים ולהפעיל את אותם מגנונים פיזיולוגיים המסכנים את בריאות האדם. הגדלת משאביהן של מערכות הרווחה, החינוך והבריאות, לעומת זאת, עשויה להביא לאפקט ההפוך. מחירים גבוהים של מזון בריא או היעדר זמינותו לשכבות אוכלוסייה במעמד כלכלי נמוך מסכנים גם הם את בריאות האוכלוסייה. יעדי מדיניות כגון צמצום אבטלה, לעומת זאת, והגברת הביטחון התעסוקתי, עשויים לשפר את בריאות האוכלוסייה, גם אם לא זו הייתה כוונתם המקורית בהיותם צעדים כלכליים.

חשיבות ההשקעה בתכניות למניעת תחלואה וקידום בריאות

ה- CDC (Centers for Disease Control and Prevention) האמריקני דיווח לאחרונה כי שיעור מקרי הסוכרת החדשים המתגלים בקרב אוכלוסיית ארצות הברית צנח בכ- 20% בין השנים 2008-2014 (1.4 מיליון מקרים חדשים ב- 2014 לעומת 1.7 מיליון ב- 2008). עדיין לא ברור לחלוטין מהן הסיבות לירידה בהיארעות הסוכרת, אולם ככל הנראה מגמה זו קשורה להצלחתן של יוזמות למניעת תחלואה ולקידום בריאות, אשר מתחילות לשאת פרי שנים לאחר השקתן. כך למשל, כמות המשקאות המוגזים ששותים האמריקנים פחתה ברבע מאז סוף שנות התשעים. גם ממוצע הקלוריות היומי שצורכים ילדים ובוגרים אמריקנים ירד במהלך השנים. יחד עם זאת, חוקרים מצביעים על כך כי ההתקדמות איננה שווה בכל שכבות האוכלוסייה. השיפור חל בעיקר בקרב האוכלוסייה המשכילה. בקרב מי שאינם משכילים מגמת העלייה בשיעור הסוכרת אמנם נבלמה, אך לא ירדה. כמו כן, בעוד ששיעור המקרים החדשים יורד בבירור בקרב אמריקנים לבנים, שיפור זה איננו מובהק סטטיסטית בקרב אוכלוסיית ההיספנים והאפרו-אמריקנים. [13]

על אף הפערים הקיימים, היפוך המגמה הכללי עשוי לבשר על שינוי עמוק המתחולל בימים אלה בדפוסי התחלואה בארצות הברית. יש בכך ללמד על חשיבות ההשקעה בתכניות לקידום בריאות כחלק אינטגרלי מהמאבק בתחלואה הכרונית הקשורה למשתנים סביבתיים וחברתיים.

באופן דומה, מחקר ישראלי שפורסם לאחרונה מצביע על מיתון מגמת העלייה בשיעור ההשמנה בקרב ילדים בחלקה הצפון-מזרחי של ישראל. לדעת החוקרים, ייתכן כי הסיבה לכך נעוצה בהצלחת תוכניות מערכות החינוך והבריאות לבלימת ההשמנה בקרב ילדים בישראל. הם מוסיפים כי למרות זאת, שיעור ההשמנה הגבוה בקרב ילדים בישראל, כמו גם ביתר מדינות העולם המערבי, מחייב המשך מאמץ לאומי רב–מערכתי להפחתת שיעור ההשמנה בקרב ילדים בישראל. [14]

נתונים אלה מחזקים את הצורך בהשקעה לאומית בתכניות למניעת תחלואה וקידום בריאות דוגמת יוזמת משרד הבריאות "לעתיד בריא 2020". במסגרת תוכנית זו קבע המשרד יעדי בריאות לאומיים, וביניהם הפחתת שיעור השמנת היתר בקרב בני 18 ומעלה בכלל האוכלוסייה ב-11.2%. התכנית מפרטת מגוון התערבויות להשגת היעדים הרצויים, לרבות ניטור מסת גוף על-ידי צוות מקצועני בריאות (רופאים, אחיות, תזונאים, פסיכולוגים ואחרים), סבסוד סדנאות לשינוי הרגלי אכילה ועידוד פעילות גופנית, הוזלת מוצרים מקדמי בריאות כגון פירות וירקות ועוד. [15]

יש לעמוד על כך כי יוזמה זו תתוקצב בהתאם על מנת שניתן יהיה להשיג את אותם יעדים לאומיים החיוניים לשיפור בריאות האוכלוסייה.

לסיכום: קיים מעגל קסמים בין העוני לבריאות, כאשר, אנשים עניים חולים יותר והחולים הם העניים יותר.

הצעת ההסתדרות הרפואית בישראל

ליצור פורום לדיונים לצורך גיבוש תכנית לאומית לניתוק מעגל הקסמים בין העוני לבין בריאות האוכלוסייה. הר"י מוכנה לקחת חלק פעיל, הן בגיבוש התכנית הלאומית והן ביישומה.