- המחסור בתקינת הרופאים הנו נושא בעל חשיבות עליונה אשר הר"י עוסקת בו ומנסה לקדמו מול המדינה במשך שנים רבות והוא מהווה חלק בלתי נפרד מההסכמים הקיבוציים. תקני הרופאים, שנקבעו על פי מפתחות התקינה בשנות השבעים אינם מעודכנים ואינם לוקחים בחשבון את הפרמטרים הבאים:
- השינויים הטכנולוגיים בעולם הרפואה.
- גידול האוכלוסייה והזדקנותה.
- היקף הפעילות הרפואית.
- התפתחות המקצועות ותת-מקצועות בתחום הרפואה: המגמה כיום בעולם הרפואה היא התמקצעות רפואית בתתי התמחויות, לדוגמה: אורתופדים העוסקים בכירורגיית עמוד שדרה בשונה מאורתופדים העוסקים בכף יד. התקינה הארכאית אינה נותנת מענה לצרכים האמיתיים של המערכת הרפואית ובכלל זה תתי ההתמחויות הרבות. כמובן שככל שישנם יותר תתי מקצועות קיים צורך בתקנים נוספים.
- שינוי במצבת כ"א המאפשר ליותר נשים להצטרף למקצוע הרפואה המצריך את המערכת להיערך בנושאי חופשות לידה, חלקיות משרה, שעות הנקה, שעות אם עובדת וכיוצ"ב, דבר המוביל מטבע הדברים לצורך בתקנים נוספים.
- למחסור בכ"א רפואי ישנם השלכות חמורות שאינן רצויות במערכת הבריאות בישראל, בשנים האחרונות המצב הפך אקוטי ביותר:
- המחסור בתקנים מביא לכך שזמן ההמתנה לקבלת טיפול רפואי הולך וגדל.
- קיים עומס ולחץ בלתי סביר על כתפי הרופאים אשר מתקשים לתת מענה ראוי בזמן סביר.
- מחלקות בתי החולים אינן מאוישות ברופאים כפי הנדרש.
- קיים עומס בלתי סביר של תורנויות המוטל על כתפי המתמחים.
- האצת השחיקה הקשה בקרב הרופאים, אשר עלולה להשפיע על איכות הטיפול אשר נותנים הרופאים וזאת מעבר לתופעה ההולכת וגדלה של זליגת רופאים אשר עוברים לעבוד בחו"ל או בוחרים לעזוב בכלל את מקצוע הרפואה.
- כל נושא התקינה עומד כעננה על הסוגיה הכבדה של המחסור ברופאים. המחסור העולמי ברופאים, והקיים גם בארץ עליו התריעו מספר ועדות שעסקו בנושא הנו תוצאה של עומס העבודה ותת התקינה. ככל שבעיות אלו לא תיפתרנה הרי שבריחת המוחות והמחסור ברופאים אף יחמירו. המחסור ברופאים קיים בכל המקצועות הרפואיים. המחסור מתבטא ביתר שאת במקצועות בהם הביקוש והדרישה בהם מועטה לדוגמה: כירורגיה, הרדמה, טיפול נמרץ, ניאונטולוגיה, פתולוגיה ורפואת המשפחה בקהילה. במקצועות אלה, לא רק שהתקינה איננה מעודכנת, הבעיה מחריפה כיוון שקיים קושי רב לאייש את התקנים. גם במקצועות המבוקשים יותר כגון: עיניים, א.א.ג, עור, פלסטיקה וכיוצ"ב, בהם אמנם התקנים מאוישים, מצוקת התקינה עדיין שרירה וקיימת ומדובר בתת תקינה אקוטי ביותר.
- תת התקינה כיום במערכת מוביל למצבים בלתי רצויים בהן המערכת מנסה למצוא פתרונות "יצירתיים" והסדרים זמניים בלתי רצויים, כגון: איחוד מחלקות, קביעת תורן או כונן אחד לשתי מחלקות, דבר שכמובן פוגע באיכות הטיפול ואף בבטיחותו.
- הכשרת רופאים - עומס העבודה ותת התקינה דוחקים מטבע הדברים את נושא ההדרכה וההכשרה הרפואית של מתמחים הצידה. כאשר בוחנים את נושא התקינה יש לתת דגש גם על הצרכים העתידיים של המערכת ועל פתרונות לטווח ארוך ולא על פתרונות נקודתיים שהרי המתמחים של היום הנם המומחים של מחר ואם לא יהיו די מומחים לא יהיה מי שיחנך את דור המתמחים הבא.
- היו מספר ניסיונות להוציא את נושא התקינה מהסטגנציה שלו: ועדת אמוראי, שישבה על המדוכה במשך כשנתיים והמלצותיה פורסמו בדצמבר 2002, סברה כי מערך התקינה הינו מיושן ואינו תואם את ההתפתחות בשירותי הבריאות. בין היתר, הוועדה המליצה כי משרד הבריאות והר"י יפתחו מודל חדש לתקינה וכי תוך שנה מיום פרסום ההמלצות, תיערך בדיקה מקצועית של מערך התקינה בבתי חולים ציבוריים, על ידי גורם מקצועי בתחום הנדסת תהליכים ותקינה. הר"י תמכה בעמדת ועדת אמוראי, אך ההמלצה האמורה, נשללה על ידי הוועדה הבינמשרדית וכאשר העלנו נושא זה בהליך הבוררות, נתקלנו בהתנגדות חריפה ביותר בטענה כי נושא זה הינו פררוגטיבה של המעסיקים.
- הר"י ומשרד הבריאות מנסים שנים רבות לקדם את נושא התקינה, אך משרד האוצר מסרב לדון בנושא בטענה כי נושא זה הינו פררוגטיבה של המעסיקים. יודגש, כי מחד משרד האוצר טוען כי מדובר בפררוגטיבה של המעסיק ומאידך לא עשה דבר בנושא מזה שנים ארוכות ומסרב לבצע בדיקה מקצועית על ידי חברה מקצועית אובייקטיבית בלתי תלויה כפי שהמליצה ועדת אמוראי.
- לאור האמור לעיל, הר"י סבורה כי לוועדת הביקורת ישנו תפקיד חשוב בעניין זה וכי יש לפעול למען הגדלת התקינה הקיימת ולפיכך הר"י קוראת לוועדת הביקורת לפנות למדינה לצורך הקמת צוות מקצועי בלתי תלוי אשר ימליץ לממשלה על התקנון הדרוש במחלקות בתי החולים ובמרפאות הקהילה.
- אנו סבורים כי הר"י, שהנה ארגונם היציג של כלל הרופאים בישראל האמון על שמירה על רמת הרפואה בישראל המאגד בתוכו את כל האיגודים המדעיים שבידם נמצא כל הידע לגבי הצרכים, ההתפתחות הטכנולוגית וההתפתחות הרפואית צריכה להיות שותפה לתהליך. כך, הר"י תוכל לוודא כי תקני כוח האדם שנקבעים יאפשרו לרופאים למלא את תפקידם בצורה נאותה, מבלי להטיל עליהם עומסי עבודה בלתי סבירים.
- בנוסף על כך, חיוני לעמדתנו שנושא התקינה בכללותו יוסדר במסגרת הסכמים קיבוציים עם הר"י, כפי שהוסדרו לאורך כל השנים, שכן זוהי הדרך היחידה להבטיח שהתקינה תיושם בפועל.
פירוט עמדת הר"י:
המחסור בתקינה - המחסור בתקינת הרופאים הנו נושא בעל חשיבות עליונה אשר הר"י עוסקת בו ומנסה לקדמו מול המדינה במשך שנים רבות והוא מהווה חלק בלתי נפרד מההסכמים הקיבוציים.
תקני הרופאים, שנקבעו על פי מפתחות התקינה בשנות השבעים אינם מעודכנים ואינם לוקחים בחשבון את השינויים הטכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות המקצועות בתחום הרפואה. יש בעניין זה לקחת בחשבון את ההתמקצעות העבודה הרפואית: המגמה כיום בעולם הרפואה היא התמקצעות רפואית בתתי התמחויות, לדוגמה: אורתופדים העוסקים בכירורגיית עמוד שדרה בשונה מאורתופדים העוסקים בכף יד. התקינה הארכאית אינה נותנת מענה לצרכים האמיתיים של המערכת הרפואית ובכלל זה תתי ההתמחויות הרבות. כמובן שככל שישנם יותר תתי מקצועות קיים צורך בתקנים נוספים.
כמו כן, יש לקחת בחשבון שינוי במצבת כ"א המאפשר ליותר נשים להצטרף למקצוע: הרפואה המצריך את המערכת להיערך בנושאי חופשות לידה, חלקיות משרה, שעות הנקה, שעות אם עובדת וכיוצ"ב, דבר המוביל מטבע הדברים לצורך בתקנים נוספים.
למחסור בכ"א רפואי ישנם השלכות חמורות שאינן רצויות במערכת הבריאות בישראל: המחסור בתקנים מביא לכך שזמן ההמתנה לקבלת טיפול רפואי הולך וגדל. קיים עומס ולחץ בלתי סביר על כתפי הרופאים אשר מתקשים לתת מענה ראוי בזמן סביר. מחלקות בתי החולים אינן מאוישות ברופאים כפי הנדרש. קיים עומס בלתי סביר של תורנויות המוטל על כתפי מתמחים. האצת השחיקה הקשה בקרב הרופאים, אשר עלולה להשפיע על איכות הטיפול אשר נותנים הרופאים וזאת מעבר לתופעה ההולכת וגדלה של זליגת רופאים אשר עוברים לעבוד בחו"ל או בוחרים לעזוב בכלל את מקצוע הרפואה.
המחסור ברופאים - כל נושא התקינה עומד כעננה על הסוגיה הכבדה של המחסור ברופאים. המחסור העולמי ברופאים, והקיים גם בארץ עליו התריעו מספר ועדות שעסקו בנושא הנו תוצאה של עומס העבודה ותת התקינה. ככל שבעיות אלו לא תיפתרנה הרי שבריחת המוחות והמחסור ברופאים אף יחמירו. בשנים האחרונות המצב הפך אקוטי ביותר, לנוכח המחסור ברופאים בישראל כתוצאה מאפשרויות תעסוקה חלופיות, ברמות עומס ולחץ נמוכות יותר אך ברמות שכר גבוהות הרבה יותר הן במגזר הפרטי והן בחו"ל. חשוב גם לזכור, כי אנו נמצאים בתקופה של מחסור חמור ברופאים בעולם, תוך שהרופאים הישראליים נחשבים מבוקשים במיוחד במדינות רבות.
המחסור ברופאים קיים בכל המקצועות הרפואיים. חמור הדבר, כאשר מדובר במקצועות בהם הביקוש והדרישה בהם מועטה לדוגמה: כירורגיה, הרדמה, טיפול נמרץ, ניאונטולוגיה, פתולוגיה ורפואת המשפחה בקהילה. במקצועות אלה, לא רק שהתקינה איננה מעודכנת ואיננה רלוונטית עוד לתקופתנו, הבעיה מחריפה כיוון שקיים קושי רב לאייש את התקנים הללו בכ"א רפואי. מובן מאליו, כי הבעיה הנה בגדר "סיבה ומסובב" היות ולאור העומס מתרחשת ירידה באטרקטיביות של המקצוע ובביקוש אליו, מה שמוביל לעומס רב יותר במקצועות האלו.
קיימים מקצועות רפואיים מבוקשים יותר כגון: עיניים, א.א.ג, עור, פלסטיקה וכיוצב' שבהם אמנם על אף שלרוב ניתן לאייש את תקני הרופאים, מצוקת התקינה עדיין שרירה וקיימת והיא כאמור, איננה מעודכנת ומספר התקנים הקיימים בהם עדיין נמוכים באופן משמעותי ממספר התקנים הנדרשים בכל מחלקה או מרפאה ואינם עוד רלוונטיים.
תת התקינה כיום במערכת מוביל למצבים בלתי רצויים בהן המערכת מנסה למצוא פתרונות "יצירתיים" והסדרים זמניים בלתי רצויים, כגון: איחוד מחלקות, קביעת תורן או כונן אחד לשתי מחלקות, דבר שכמובן פוגע באיכות הטיפול ואף בבטיחותו.
חינוך דור הרופאים הבא הנו נושא נוסף יש לתת את הדעת בבואנו לבחון את נושא התקינה. כיום המתמחים והמומחים במחלקות עובדים בתנאי תת תקינה ועומס עבודה בלתי סבירים, דבר שמטבע הדברים דוחק הצידה את נושא ההדרכה וההכשרה הרפואית. בנוסף, חשוב לזכור כי כאשר בוחנים את נושא התקינה יש לתת דגש גם על הצרכים העתידיים של המערכת ועל ופתרונות לטווח ארוך ולא על פתרונות נקודתיים שהרי המתמחים של היום הנם המומחים של מחר ואם לא יהיו די מומחים לא יהיה מי שיחנך את דור המתמחים הבא.
היו מספר ניסיונות להוציא את נושא התקינה מהסטגנציה שלו: ועדת אמוראי, שישבה על המדוכה במשך כשנתיים והמלצותיה פורסמו בדצמבר 2002, סברה כי מערך התקינה הינו מיושן ואינו תואם את ההתפתחות בשירותי הבריאות. בין היתר, הוועדה המליצה כי משרד הבריאות והר"י יפתחו מודל חדש על פיו תינתן הכרה במחלקה להתמחות לא רק על בסיס מספר מיטות אלא גם על פי תמהיל החולים המטופלים, סוגי הטיפולים, שימושים בטכנולוגיות ועוד. הוועדה המליצה גם, כי תוך שנה מיום פרסום ההמלצות, תיערך בדיקה מקצועית של מערך התקינה בבתי חולים ציבוריים, על ידי גורם מקצועי בתחום הנדסת תהליכים ותקינה כאשר, תוך שנה מתום הבדיקה, תוצאות הבדיקה ייושמו בהדרגה בכל בתי החולים.
הר"י תמכה בעמדת ועדת אמוראי, כי נדרש גוף מקצועי ואובייקטיבי שיחליט על העקרונות של קביעת התקינה, אך ההמלצה האמורה של ועדת אמוראי, נשללה על ידי הוועדה הבינמשרדית וכאשר העלנו נושא זה בהליך הבוררות, נתקלנו בהתנגדות חריפה ביותר לעצם העלאת הנושא בטענה שנושא זה הינו פררוגטיבה של המעסיקים ואינו מצוי במנדט הבוררות. ויודגש בעניין זה, כי מחד המדינה טוענת כי מדובר בפררוגטיבה של המעסיק ומאידך המדינה לא עשתה דבר בנושא מזה שנים ארוכות והיא מסרבת לבצע בדיקה מקצועית ע"י חברה מקצועית אובייקטיבית בלתי תלויה כפי שהמליצה ועדת אמוראי.
הקמת מודל לבדיקת התקינה במדינת ישראל: לאחר סירובו של משרד האוצר לבצע בדיקה מקצועית של מערך התקינה, הר"י שכרה את שרותי חברת "ארגו", חברת הנדסה[1], כדי שיפתחו מודל תקן למשרות רופא תוך בדיקת המצב הקיים מבחינת תקן ומצבת רופאים במספר מחלקות בארץ. הפיילוט התבצע בחמש מחלקות שונות בבתי חולים שונים בארץ בשיתוף פעולה עם מנהלי המחלקות ועם יו"ר האיגודים המדעיים הרלבנטיים. מסקנתם החד משמעית הייתה כי בכל המחלקות נמצא שנדרש תקן גבוה בהרבה מהתקן הקיים וכי נדרשת תוספת תקינה משמעותית שבין 25% ועד ל-100%. נמצא כי במחלקות שנבדקו עומדת המצבה על בין 80%-90% מהתקינה הנדרשת לפי התפוסה השנתית הממוצעת. יתר על כן, יש לקחת בחשבון את העובדה כי מופעלים במרבית בתי החולים תאגידי בריאות המאפשרים העסקת רופאים נוספים תוך עקיפת הסכמי התקינה וההסכמים הקיבוציים. תאגידי הבריאות יצרו למעשה דרך לעקוף את המנגנון של עדכון התקנים ובעת מצוקה המדינה יכולה לצמצם את מצבת כ"א.
במסגרת יוזמת הר"י תחת הכותרת "נערכים לרפואת המחר", לקראת הוועידה ה-41 של ההסתדרות הרפואית, הוקמו עשר ועדות מקצועיות שדנו ממושכות בסוגיות שונות במערכת הבריאות ואשר נוהלו על ידי רופאים ואנשי אקדמיה בכירים. ועדות שונות כגון: "ועדת ארגון מבנה מערכת הבריאות", "ועדת יחסי עבודה", "ועדת קידום רמת הרפואה, בטיחות הטיפול ואיכותו" דנו בבעיית תקני כוח האדם וכולם הגיעו למסקנה חד משמעית כי העובדה שהסכמי התקינה לא עודכנו בצורה מאורגנת ומתוכננת זה יותר מ-30 שנה, מהווה פגיעה קשה ברמת השירות הרפואי ומערכת הבריאות ובתנאי עבודת הרופא.
אין ספק כי בעיית תקני כוח האדם במערכת הרפואה היא בעיה קשה במישור הלאומי והמקצועי בשילוב עם בעיית המחסור ברופאים בישראל והעומס הרב בו מצויים הרופאים נוצר מצב הרה- אסון.
ועדת "קידום רמת הבריאות, בטיחות הטיפול ואיכותו" הציעה כי האיגודים המדעיים יקימו "ועדת תקינה"- יאפיינו את הצרכים ואת "פער האיכות" בין הרצוי למצוי, יגבשו הגדרה מרכזית של זמן רופא-חולה בדיסציפלינות השונות, ימפו באופן מדויק את פעילות בתי החולים. בנוסף הומלץ, להעביר מטלות שאינן רפואיות לאחיות ולצוות פרה-רפואי בניהולו של רופא, לעקוב אחר הקשר בין תקציב הבריאות לתקינה, והר"י תסייע לאיגודים בגיבוש מסמכי עמדה ספציפיים לתקינה ובקידום הנושא למול המעסיקים.
ועדת "יחסי עבודה" המליצה לפעול באופן תקיף בהתמודדות עם עומס העבודה ולהגדיר מהו הטיפול המיטבי, שעל הרופא לתת במסגרת זמן נתון. זאת גם במטרה להשפיע על מקבלי ההחלטות לעדכן את התקינה. בנוסף המליצה הוועדה למפות ולהעביר את המטלות הטכניות והאדמיניסטרטיביות בכדי להקל על העומס המוטל על כתפי הרופאים.
לשם כך המליצה הוועדה להקים ועדה מתמדת של נציגי הר"י, אשר תכלול גם את נציגי המתמחים ואת נציגי המועצה המדעית, שתבחן את האפשרות של שינוי מתכונת העבודה של המתמחים במטרה להפחית את עומס העבודה שמוטל עליהם ולאפשר תקופת התמחות אפקטיבית, אשר תשרת את המערכת ותאפשר איכות חיים סבירה יותר למתמחים.
מסקנות והמלצות:
לאור האמור לעיל, הר"י סבורה כי לוועדת הביקורת ישנו תפקיד חשוב בעניין זה וכי יש לפעול למען הגדלת התקינה הקיימת ולפיכך הר"י קוראת לוועדת הביקורת לפנות למדינה לצורך הקמת צוות מקצועי בלתי תלוי אשר ימליץ לממשלה על התקנון הדרוש במחלקות בתי החולים ובמרפאות הקהילה.
אנו סבורים, כי חשוב לציין שהר"י, ארגונם היציג של כלל הרופאים בישראל האמון על שמירה על רמת הרפואה בישראל המאגד בתוכו את כל האיגודים המדעיים שבידם נמצא כל הידע לגבי הצרכים, ההתפתחות הטכנולוגית וההתפתחות הרפואית צריכה להיות שותפה לתהליך. כך, הר"י תוכל לוודא כי תקני כוח האדם שנקבעים יאפשרו לרופאים למלא את תפקידם בצורה נאותה, מבלי להטיל עליהם עומסי עבודה בלתי סבירים.
בנוסף על כך, חשוב כי נושא התקינה בכללותו יוסדר במסגרת הסכמים קיבוציים עם הר"י, כפי שהוסדרו לאורך כל השנים, שכן זוהי הדרך היחידה להבטיח שהתקינה תיושם בפועל. אם ההחלטות בנושא יושארו בידי המדינה, אין לנו ספק כי היא תמשיך במצב הנוכחי ותימנע מעדכון התקינה החיוני כל כך למערכת, ולראייה העובדה שבכל השנים שעברו היא נמנעה מהסדרת הנושא, על אף שאין חולק על תת התקינה האקוטי במערכת הבריאות.
[1] בשיתוף עם חברת מרטנס הופמן ביצעו פרויקט זה, בהנחיית ד"ר עירד בן-גל מאוניברסיטת תל אביב, בקרה ועזרה של פרופ' אבי שטוב מהטכניון.