מאת: לילך אבירם והדס לנדמן
עד כמה אנחנו מכירים את עבודת הרופאים במכון לרפואה משפטית? האם היא מתקרבת לזו שרואים בטלוויזיה? (תשובה – לא. היא הרבה יותר מעניינת). מיהם הרופאים שעיסוקם היומיומי הוא בצד הפחות זוהר של הרפואה?
אלו השאלות שעלו אצלנו לפני ביקורנו במכון, ואותן העלינו בשיחותינו עם ד"ר חן קוגל – מנהל המכון הלאומי לרפואה משפטית ועם שלושת המתמחים: ד"ר אלון קריספין (מתמחה בכיר, שנמצא לקראת סיום התמחותו), ד"ר אבי זלן וד"ר אורי איתן.
האנשים שפגשנו הם מעניינים, רציניים בתפקידם מחד, ומצחיקים עם הומור פנימי עשיר (ולעתים שחור) מאידך, שאוהבים את מה שהם עושים, ובמילותיו של ד"ר קוגל: "אנחנו אנשים צבעוניים":
"מי שמתאים למקצוע הוא אדם מדליק, שמסתכל על החיים בדרך לא דרמטית מדי, לא היסטרית, ושכיף להיות בחברתו. הוא צריך להיות אדם מאוד ישר ועם אינטגריטי מקצועי. הוא צריך לדעת לא לפחד ולא להתקפל. בעבודתנו אנחנו יכולים למצוא את עצמנו מקבלים ביקורת על עבודה שעשינו, ורופא שזה יפחיד אותו, עלול לנסות לעגל פינות. אם הוא יפחד מפגיעה בקריירה, הוא יתחפר בעמדתו, והצדק לא יצא לאור. מצד אחד יכול להיות רופא שנלחם על הקריירה שלו, ומהצד השני, יש אדם שיכול לקבל מאסר עולם".
ד"ר קריספין: "בעבודה שלנו אנחנו לא עסוקים ביישום פרוטוקולים, אלא בפתירת שאלות שקשורות לחקירה, שלרוב האופי שלה פלילי. זה מצריך ידע רחב בתחומים רבים של הרפואה ומדעי הרפואה, חשיבה מחוץ לקופסא, ופתיחות להכיר תחומים חדשים לגמרי, שרוב הרופאים לא נחשפים אליהם. מה שאנחנו אוהבים כאן הוא שסביבת העבודה היא לא סביבת העבודה של בית חולים, והאווירה אחרת. אנחנו צוות קטן שאוהב להיות ביחד ולא חלק מארגון גדול. יש היררכיה, אבל היא לא דרך חיים - אין פה מנהל מחלקה שרודה בך, אין פה אחיות שצועקות עליך, אין משק בית (שהוא בראש הפירמידה) ואין צפצופי מוניטור. חוץ מזה, למרות שאתה משפיע ואפילו חורץ גורלות, אתה לא תהרוג אף אחד, והפציינטים לא מתלוננים אף פעם".
ד"ר אלון קריספין
מהי רפואה משפטית ומהם תחומי העיסוק שלכם?
ד"ר קוגל: "רפואה משפטית מקשרת בין מדע הרפואה לבין עולם המשפטים. זהו ענף רפואה שבו משתמשים בנתונים רפואיים, אך לא כדי לסייע לריפוי, אלא לחקירה המשטרתית ולפתרון בעיות משפטיות. מה שאנו עושים מתחלק לכמה דברים: בודקים אנשים מתים, את סיבות המוות ואת מנגנוני המוות ; בודקים מוצגים מזירת העבירה ; בודקים אנשים חיים - קרבנות אונס, אלימות, התעללות ועוד; זיהוי חללים ; נותנים חוות דעת באמצעות מסמכים לבית משפט. למשל, במקרה של ילד שהיה בפעוטון וחזר עם יד שבורה, יביאו אלינו את הצילומים והחומר הרפואי, ולפיהם נכתוב את חוות הדעת האם מדובר בתאונה או חבלה מכוונת".
ד"ר קריספין: "העיסוק העיקרי של הרפואה המשפטית הוא במנגנונים השונים של חבלה – פיזית (לסוגיה), כימית, קרינה וכדומה, והשפעתם על גוף האדם במטרה לשחזר את האירוע שהוביל לנזק הגופני, ולנסות לקשור בין חשוד, כלי רצח, סביבה ומועד אירוע לממצאים בגוף או בגופה. מגוון התחומים שבהם אנחנו מתמחים הוא עצום - חבלה חדה וקהה, ירי, טביעה, התחשמלות, טוקסיקולוגיה, רדיולוגיה, אנטומולוגיה (מדע החרקים) ועוד.
אנחנו נוגעים באופן יומיומי בתחומים השונים של מדעי הרפואה והרפואה מההתמחויות השונות (כי במקרים רבים הקורבן טופל, ולטיפול הרפואי והבירור שהוא עבר יש משמעות רבה), אבל גם בתחומים אחרים – הנדסה, פיזיקה, חשמל ועוד. יש המון פינות ונישות שאפשר להיכנס אליהן. כמובן שהרופא המשפטי חייב לדעת רפואה, מאחר והכל קורה בתוך גוף אנושי. התגובה הפתופיזיולוגית שלו לחבלה מושפעת גם ממחלות הרקע של אותו אדם, ומחלה כלשהי נמצאת כמעט תמיד באבחנה המבדלת כהסבר להתרחשות טראומה אצלו, או כהסבר אלטרנטיבי למוות או לנכות שנגרמה לו".
ד"ר קוגל: "אנחנו מכינים חוות דעת לגבי מקרים ומעבירים אותן לבית המשפט, אנחנו הולכים לזירות פשע ויכולים להעריך את שעת המוות, מקום המוות ועוד. אנחנו כמובן מעורבים בתיקים משמעותיים של עבירות חמורות בישראל. יש לנו מעבדה היסטולוגית, מעבדה אנתרופולוגית ומעבדת DNA.
"במהלך "צוק איתן" היינו מעורבים בזיהוי החללים, ולא פעם אנו אלה שנאלצנו לקבוע את סיבת המוות והנסיבות שהובילו למותם של חיילים".
ד"ר איתן: "בהתחלה הייתה לי בעיה עם זה שאני לא מטפל באנשים חיים. אבל למדתי שקודם כל לא מתעסקים רק בגופות, ויש פה גם חלק קליני שאינו מבוטל. אנחנו בודקים גם אנשים חיים. למשל, נפגעי ונפגעות התעללות ותקיפה מינית, מקרים פליליים וגרסאות שצריך לאמת או לשלול. זו רפואה מסוג אחר, המחשבה פה היא לא קלינית, אלא מחשבה פורנזית, שלוקח זמן להתאקלם אליה, מחשבה שמתבססת על מנגנונים".
ביקשנו מד"ר קוגל שיבהיר להו מהם ההבדלים בין רפואה משפטית לאנטומיה פתולוגית:
"הבדל אחד הוא השייכות – הפתולוגיה שייכת לתחום הבריאות, כלומר היא חלק ממערך הטיפול והאבחון בחולה ואנחנו פחות תורמים לתחום הבריאות אלא יותר לתחום הפלילים. הבדל נוסף הוא שהפתולוגים בודקים בעיקר רקמות מאנשים חיים. אצלם, זוהי אבחנה חשובה במסגרת טיפול עתידי שנותנים לחולה. רוב הפתולוגים מסתכלים במיקרוסקופ וכמעט שלא מבצעים נתיחות לאחר מוות. הרפואה המשפטית יצאה מתחום הפתולוגיה, והקרבה הגדולה שלנו היא למקצוע זה, אך היום זה תחום נפרד לחלוטין".
ד"ר חן קוגל
למה רפואה משפטית?
ד"ר זלן: "אצלי זה היה חלום להגיע לכאן, בשביל ההתמחות הזו הלכתי ללמוד רפואה. מה שיפה במקצוע הזה, בניגוד למקצועות האחרים ברפואה, שכאן אתה רק הולך ומרחיב את הידע שלך ולא מצטמצם. פה אתה צריך לדעת מספיק על הרבה תחומים שונים, שהם לאו דווקא רפואיים, כמו: בליסטיקה, משפטים, פיזיקה, טוקסיקולוגיה ועוד".
ד"ר איתן: "אתה מדמיין את המקום הזה כמשהו מאוד מקברי וכבד, אבל דווקא החיות של הצוות פה ואווירת עבודה שיש כאן, הן חיוביות. אחד הדברים ששכנעו אותי הוא שהבנתי מהר מאוד שחוץ מההתמחות עצמה מה שחשוב הוא הגורם האנושי והיחסים עם הקולגות שלך, ובין המומחים למתמחים. בניגוד למקומות אחרים, אין פה היררכיה ורשמיות שבהרבה מחלקות דווקא מנותבת לכיוון השלילי. פה זה משהו שממש לא מורגש, אין אגו. אווירת העבודה הרבה יותר רגועה וכיפית".
ד"ר קריספין: "אני נמצא חודש וחצי לקראת סוף ההתמחות שלי. הגעתי לפה אחרי שהייתי נעול על התמחות באורתופדיה, וכבר עשיתי תורנויות חוץ וסבבים במחלקות באורתופדיה. בחודש האחרון של הסטאז' החלטתי לבוא ולראות, מכיוון שזכרתי את הקורס ברפואה משפטית שעברתי, והחלטתי שזו לפחות חוויה שצריך לנסות. אחרי חודש ראיתי את כל הדברים הנפלאים שיש לעשות כאן, והחלטתי לוותר על התכניות המוקדמות.
"מהרגע הראשון אתה לא בורג בתוך מערכת. אתה חלק מצוות קטן, והדעה שלך נספרת ושואלים אותך. יש לך שולחן משלך ומקרים שהטיפול בהם הוא באחריותך המלאה. יש כאן אפשרויות בלתי מוגבלות של התפתחות לכל כיוון שתבחר.
"אנחנו רואים את כל הקצוות של הרפואה ואת המקרים האזוטריים והמעניינים שלא אבחנו אותם קודם. אופי העבודה שלנו הוא חקירתי, ואנחנו נותנים שירות והיבטים של הצד הרפואי כחלק מצוות חקירה גדול בהרבה, שמורכב ממשטרה ומומחים בתחומים שונים.
"אנחנו מעודכנים בדברים הכי חמים ומעניינים שיש בחדשות. כבר כך זה מרתק, אבל אם מדובר במקרים המתוקשרים העניין כפול, ולנו יש עיסוק ישיר בכך".
ד"ר קוגל: "כעתודאי, כשלמדתי באוניברסיטה בבאר שבע, לא היה קורס ברפואה משפטית (היום כבר יש), ואף פעם לא חשבתי על זה כמקצוע. אחר כך הלכתי לצבא ואחד התפקידים שלי היה לפקד על קורסי התאמה של רופאים לצבא. מאות רופאים עברו תחתיי, והיו לא מרוצים מההתמחויות שהם בחרו בהם. אני חשבתי שאני חייב למצוא משהו שייתן לי גם זמן לתחביבים שלי, ואיכשהו שמעתי על רפואה משפטית. למדתי שזה קצת מהכל – רפואה, פיזיקה, משפטים. יוצאים המון החוצה ומסתובב בין זירות, ולא נמצאים כל הזמן בבית חולים. זה מאוד משך אותי".
ד"ר אבי זלן
קונפליקטים:
ד"ר קוגל: "מטבע הדברים אנו נמצאים תמיד בקונפליקט – הרבה פעמים הצד השני לא יהיה מרוצה מהקביעות שלנו. אך הראיה המדעית חשובה ביותר, ואם אתה נותן פרשנות לא נכונה, למשל - אומר על פצע מסוים שנגרם ממנגנון שגוי או מסתיר משהו מבית המשפט, זה חמור מאוד.
"ישנן הנחות בסיס מסוימות ששבויים בהן, ולעיתים זה יכול להיות בעייתי. אני יכול לספר על מקרה שמדגים את הצורך לרדת לשורש העניין: אדם התקשר למשטרה ומסר להם שהוא רצח את שותפו לדירה. כוחות המשטרה שהוזעקו למקום מצאו גופת אדם חבולה ומדממת מוטלת על הרצפה, ולידה את השותף לדירה שיכור לחלוטין. בנתיחת הגופה נמצאו סימני חבלה בגופה, וכן שבר בעצם הלשון (ההיואיד) וקרע בסחוסים בין חוליות עמוד השדרה הצווארי. הפרטים נמסרו למשטרה והחשוד נעצר, כיוון ששבר בעצם הלשון הוא ממצא מחשיד מאוד ללחץ על הצוואר שגורם חנק.
"לאחר שהחשוד התפכח, הוא הכחיש שרצח את חברו. הוא טען ששניהם היו שיכורים והוא הוליך את חברו לחדר האמבטיה כדי שיתקלח, והמנוח נפל על הרצפה, וכך נחבל. הטיעונים שלו לא התקבלו ע"י גופי החקירה ומעצרו הוארך.
"מתמחה במכון לרפואה משפטית החליט לקחת את הטיעונים ברצינות ולבצע בדיקה היסטולוגית לרקמות שונות באזורי החבלה. הבדיקה המעבדתית העלתה שאכן השבר בעצם הלשון אינו טרי, ונגרם לפני מספר ימים, וכך גם חבלות אחרות. החבלה בעמוד השדרה היא אכן טרייה. המסקנה היא שגרסת החשוד נכונה, והמוות נגרם בשל הנזק לעמוד השדרה שנבע מנפילה. החשוד שוחרר ממעצרו.
"זו דוגמה לכך, שההבדל בין הרשעה ברצח ומאסר עולם לבין חיים כאדם חופשי היא דקה מאוד. אנשים יכולים להיכנס לכלא לכל חייהם על מה שלא עשו. לכן, היד שחותמת על חוות הדעת צריכה לרעוד כשהיא חורצת גורלות".
ד"ר זלן: "מופעל פה המון לחץ, מגורמים חיצוניים. ההתמודדות היומיומית שלנו היא הדילמה בין המקצועיות שלנו ובין מה שהגורמים החיצוניים מבקשים".
ד"ר קריספין: "המטרה שלנו היא בסופו של דבר הכותרת הבומבסטית "להרשיע את הרשע ולהצדיק את הצדיק". חשוב שהאמת תהיה נר לרגלינו, כמו גם יתר המרכיבים בצוות החקירה, וקורה לא מעט שאנחנו צריכים להבהיר את ההססנות שלנו כשאנחנו לא נחרצים בחוות הדעת שאנחנו מוסרים למשטרה או כשאנחנו דנים עם הפרקליטות או עם הסנגוריה הציבורית".
ד"ר אורי איתן
ההתמודדות עם המוות:
ד"ר קריספין: "אין לנו כאן התמודדות אמיתית, בניגוד למחלקות שבהן החולים באמת סובלים, מכיוון שאין פה סבל. אנחנו רואים כאן הרבה פחות אנשים שסובלים, מאשר מתמחים בפנימית או בכירורגית. במכון, היחידים שסובלים אלו המשפחות שמגיעות לזהות את קרוביהם. הקטע הכי קשה כאן מבחינת העומס הרגשי זה לראות משפחה שבאה לזיהוי, ואתה חווה דרכם כאב ואובדן. הגופה לא מעבירה את הסבל, ובדרך כלל מעבר לנסיבות האירוע שנמסרות, אתה לא רוצה לדעת את הסיפור האישי לעומק. אתה עובר למקום שהוא מדעי.
"מבחינת ההתייחסות למוות של אותם אנשים, הרי שהם עצמם כבר לא סובלים ואת המדרגה הזו די קל לעבור. לא נמצא מולך אדם חי עם רגשות ורצונות, אלא גופה".
ד"ר זלן: "כשיש לי מקרה שראיתי וניתחתי, דמות האדם לא נצרבת לי בראש. הפרטים הדמוגרפיים נשכחים, מכיוון שאין לך את ההוויה כבנאדם, אלא כמקרה קליני. מהצד השני, לא חסר פה חום אנושי, ויש פה צוות מצויין".
ד"ר איתן: "כמו בכל מקצוע, אתה מסתגל. מפסיקים לחשוב על המראה הלא מלבב, אלא מהר מאוד מחפשים את הצד הרפואי-מדעי של העניין. חושבים קודם על מנגנונים, והראייה בכל מקרה נהיית מקצועית. יש ניתוק מסוים, אך לא במובן הקר. אני לא מסתכל על הגופה כחפץ. יש לשמור על כבודה, יש סיפור מאחוריה.
"בחוות הדעת שצריך למסור, אין לחץ שיש במחלקה. במחלקות אין זמן לשבת ולנבור ולהתייעץ. פה יש, והחשיבות של זה ענקית - מדובר בדו"חות שמשפיעים על חיי אדם, גם אם זה לא פלילי. זה מגיע למשפחות והם תמיד רוצים לדעת מה קרה, ואתה יודע שיש בכוחך לתת להן נחמה מסוימת".
ד"ר קוגל: "הפרספקטיבה על החיים משתנה. הפרספקטיבה שלי היא שצריך לחיות. אף אחד לא ממש יודע שהוא הולך למות, ואני רוצה לנצל כל רגע. החיים קורים עכשיו".
ד"ר איתן: "אמא שלי חשבה שאשקע בדיכאון, אבל קרה ההפך. העבודה כאן ממחישה שחיים פעם אחת. כל רופא נפגש עם מוות, אך פה מכיוון שנפגשים הרבה עם המוות, אתה קולט באמת כמה החיים זמניים, ולי זה דווקא גורם להיות יותר זהיר בהרבה דברים. למשל, איך שאני נוסע על האופנוע שלי. זה גורם לי גם למקסם את שעות הפנאי כמה שאפשר".
הרפואה המשפטית – לאן?
ד"ר קוגל: "מטרת חיי היא לקדם את הרפואה המשפטית בישראל, ולעשות את המכון הזה מכון ראוי, ואולי להקים אחד נוסף במדינת ישראל, שיהיה ביניהם שיח.
"הבאנו לפה, למשל, מכשיר CT שנכנס לעבודה לא מזמן. יש אנשים שמפריע להם שיעשו נתיחות בגופות יקיריהם, והמכשיר יאפשר שכל הגופות יעברו CT לפני הנתיחה. באופן זה ניתן יהיה לראות פגיעה במקום מסוים, לעשות נתיחה מצומצמת או לראות משהו שבכלל לא חשבו לבדוק. בעתיד אפשר יהיה גם להתקדם בנושא של נתיחה וירטואלית - יותר הדמיה ופחות חיתוך, צילומים תלת מימדיים. ה- MRI עוד לא נכנס, אבל גם זה בתוכנית.
"אנחנו מקדמים פרוייקט של מציאת הנעדרים במדינה. יש בישראל כ-500 אנשים נעדרים. לקחנו DNA של כל משפחות הנעדרים, ובכל פעם שמוצאים שלד במדינה, הוא מגיע אלינו ואנו מצליבים עם ה-DNA של משפחות הנעדרים. מצאנו כבר יותר מ- 60 נעדרים ככה.
"הכנסנו גם עובדת סוציאלית למכון, שתלווה את המשפחות, וגם את הצוות. היה מקרה שנתקלתי בו בעברי, של אישה מבוגרת, מאריאל, שאמרו לה שהבן שלה נמצא במכון לרפואה משפטית. היא כנראה לא ממש הבינה את משמעות העניין, והגיעה לפה באוטובוס לזיהוי, ופתאום התמוטטה מול עינינו, ולא היה אף איש מקצוע שיעזור לה. ההתמודדות עם ההודעה הראשונה, שלפעמים נעשית אצלנו, צריכה להיות בעזרת איש מקצוע. גם לעובדים פה יש צורך בכך לעיתים. הכנסנו גם סטודנטים לרפואה, עוזרי רופא שיקבלו משפחות בלילה, כדי שלא יקבל אותם רק שומר".
ד"ר קוגל: "אנו מבין ההתמחויות הקטנות כיום. אנחנו המקום היחידי בישראל שניתן לעשות בו את ההתמחות ברפואה משפטית, ויש אצלנו 6 רופאים מומחים ו- 3 מתמחים. אנו נשמח כמובן לקבל רופאים נוספים שיתאימו למקצוע, ישתלבו בצוות הקיים ויוסיפו את הצבעוניות שלהם".
לכתבות נוספות