אוגוסט 2011

יהודה שינפלד, יהושע שמר, גד קרן

מערכת הרפואה

במתן טיפול רפואי שוויוני, איכות מתקני הציבור הרפואיים, פיתוח שיטות טיפול חדשניות – אין אח ורע למדינת ישראל על 7.5 מליון תושביה. הישגים אלה נבעו מיכולת אישית, בחירה נבונה של המועמדים להיות רופאים ורמת הוראה גבוהה, אך במידה רבה גם בזכות המטלות הנוספות שהרופאים לקחו על עצמם מתוך תחושת אחריות בכל פעם שהמערכת כשלה להוסיף את שנדרש, ובחדלונה, הרופאים חיפו ופיצו בעצמם.

איילת בר אילן¹, טל חיימוף², קרן דופלט³, סטיבן מלניק⁴, שלמה וינקר⁵, אליעזר קיטאי⁶

¹המחלקה לרפואה תעסוקתית, כפר גבירול, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לרפואה תעסוקתית, רמת גן, שירותי בריאות כללית, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המחלקה לרפואת המשפחה, לאומית שירותי בריאות, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: מצוקת המתמחים בבתי החולים בישראל נמצאת במרכז מאבק ההסתדרות הרפואית להצלת הרפואה הציבורית. תנאי העבודה של הרופאים גורמים לשחיקה גופנית ונפשית, ולפגיעה בבריאות ובפריון העבודה. תוצאות מחקרים מצביעות על התפתחות תהליך השחיקה עוד בשלב ההתמחות, המקביל לשנים שבהן נבנה התא המשפחתי. צמצום הפגיעה בתא המשפחתי, והקטנת החשיפה ללחץ ולשחיקה בעבודה היומיומית, מהווים קריטריונים חשובים לרופאים בבואם לבחור במקצוע ההתמחות.

מטרות: בחינת הקשר בין העומס בעבודה לבין התפתחות שחיקה וצורך בהחלמה מלחצים בעבודה בקרב רופאות אמהות לילדים צעירים, תוך השוואה בין רופאות המתמחות ברפואה פנימית לבין רופאות המתמחות ברפואת משפחה.

שיטות: מחקר חתך שבו השתתפו 30 מתמחות ברפואה פנימית ו-38 ברפואת משפחה. במהלכו, נמדדו באמצעות שאלונים תחושת עומס, שחיקה מעבודה, איכות שינה וצורך בהחלמה מלחצים.

מסקנות: (1) העומס שעליו דיווחו הפנימאיות היה גבוה יותר באופן מובהק בהשוואה לעמיתותיהן ברפואת המשפחה (ממוצע 5.03 לעומת 4.24, 2.73=t, 0.01>p), אך למרות זאת לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בצורך בהחלמה ובמידת השחיקה, (2) נמצאו קשרים חיוביים בין עומס בעבודה ושחיקה (0.30=r, 0.05>p), בין עומס בעבודה וצורך בהחלמה (0.58=r, 0.001>p), ובין שחיקה וצורך בהחלמה (0.67=r, 0.001>p), (3) נמצא כי הערכת מצב הבריאות, העומס והשחיקה מנבאים ומסבירים 67% מהשונות של משתנה הצורך בהחלמה בקרב המתמחות.

דיון וסיכום: נראה כי שתי הקבוצות כה שחוקות וזקוקות להחלמה מלחצים, עד כי לא ניתן להבחין ביניהן. ברפואת משפחה אומנם אין תורנויות, אך "יום עבודה מפוצל" ועבודה רצופה מול עומס מטופלים גורמים לשחיקה מואצת. אפיון מגמות אלה בקרב מתמחות, המתמודדות עם עומס לחצים גבוה, אשר נובע משילוב בין דרישות ההתמחות התובענית מחד גיסא ובין דרישות ההורות מאידך גיסא, עשוי לסייע בתכנון תנאי ההתמחות ובניהול נכון של כוח האדם הרפואי בטווח הארוך. 

רן בליצר^1,2, אפרת שדמי^1,3

¹המחלקה לתכנון מדיניות בריאות, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

במרץ 2010 אושרה רפורמת הבריאות בארה"ב, המהווה את השינוי המשמעותי והגדול ביותר במערכת הבריאות האמריקאית בחמישים השנים האחרונות. הרפורמה באה לתת מענה לשתיים מהבעיות החמורות של מערכת הבריאות האמריקאית: (1) ההיקף הגדול של אוכלוסייה ללא ביטוח בריאות, (2) והאמרת ההוצאה הלאומית (רובה פרטית) לבריאות המגיעה לכדי 16% מהתוצר המקומי הגולמי.

שינויים משמעותיים שיחולו במערכת הבריאות האמריקאית בעתיד הקרוב והרחוק, עשויים להשפיע מעבר לגבולות מערכת הבריאות האמריקאית, הן על המדע (לדוגמה, מימון למחקרים במסגרת הערכת אפקטיביות של התערבויות (Comparative effectiveness research) והן על ההתפתחות הטכנולוגית (לדוגמה, קידום רשומה רפואית ממוחשבת).

מדינת ישראל יכולה ללמוד לקחים חשובים מהרפורמה בארה"ב ומהגורמים שהובילו לצורך בחקיקתה.השיטה הקיימת בישראל טובה בבסיסה ועודנה מקור לגאווה וחיקוי, אך חתירה תחת אושיותיה עלולה לגרום לתוצאות שליליות דומות. הישענות יתר על הוצאה פרטית לבריאות ופגיעה באטרקטיביות של העיסוק ברפואה במוסדות הציבוריים (בקהילה ובבתי החולים) תגרומנה להחלשת מערכות אלה, תחזקנה במקביל את המערכות הפרטיות, תפגענה באיכות ובנגישות לרפואה ציבורית ברמה נאותה, ותתרומנה לפערים ההולכים וגדלים בבריאות ובצריכת שירותי בריאות. במאמר זה נסקרים עיקרי הרפורמה האמריקאית והשלכותיה האפשריות על מערכת הבריאות בישראל.
 

יעל קשת¹, ערן בן-אריה^3,2

¹המכללה האקדמית גליל מערבי, ²התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה

הקדמה: "רפואה משלימה" היא שם כולל לשיטות מגוונות לטיפול בבריאות, ביניהן שיטות ריפוי שמקורן משויך לתרבויות שונות. אחד מעקרונות היסוד שעליהם מושתתת הרפואה המשלימה הוא פלורליזם תרבותי, דהיינו פתיחות להיבטים תרבותיים שונים לגבי בריאות, חולי והטיפול בו. בשני העשורים האחרונים שולבו מספר שיטות רפואה משלימה בתוך ארגוני הבריאות בישראל.

המטרה במחקר: הייתה לבחון האם שיטות הרפואה המשלימה המשולבות בארגוני הבריאות תואמות להעדפות אוכלוסיות אתניות שונות בישראל.

שיטת המחקר: המחקר נערך בצפון ישראל, באזור חיפה והגליל, שבו אוכלוסייה אתנית מעורבת, הכוללת כ-55% יהודים וכ-41% ערבים. בסקר טלפוני נבדקו שיטות רפואה משלימה המוצעות על ידי מרפאות ארבע קופות החולים והושוו לממצאי מחקר קודם על העדפות מטופלים בשבע מרפאות קהילה בצפון.

תוצאות: ארבע קופות החולים מציעות מגוון של 24 שיטות שונות ב-58 מרפאות. הנפוצות ביותר הן רפלקסולוגיה, רפואה סינית כולל דיקור, עיסוי, שיאצו, טווינה, הומיאופתיה ונטורופתיה. שיטות אלו תואמות בחלקן לשימוש הדומה של יהודים וערבים ברפואה סינית, ובטיפולי מגע ותנועה. רפואת צמחים, כחלק מהרפואה העממית-מסורתית המועדפת לטיפול על ידי האוכלוסייה הערבית, כמעט שאינה מקבלת מענה במרפאות לרפואה משלימה, כמו גם חלק מהעדפות האוכלוסייה היהודית.

מסקנות: שיטות רפואה משלימה, המקובלות כטיפול במדינות מערביות, משולבות בארגוני הבריאות, לעומתן, שיטות מקומיות עממיות-מסורתיות אינן משולבות בקופות החולים. השיטות המשולבות תואמות יותר להעדפות האוכלוסייה היהודית מאשר הערבית.

דיון: במאמרנו נדונים מספר גורמים המשפיעים על שילוב שיטות מסוימות ואי שילוב אחרות.

לסיכום: הרפואה המשולבת יכולה להוות צוהר לשילוב שיטות טיפול רפואי עממיות מקומיות בארגוני הבריאות בישראל, כמו טיפול בצמחי מרפא מקומיים ואנדמיים שהשפעתם נחקרה. לפיתוח הרפואה המשולבת כמרחב משותף יהודי-ערבי ייתכנו יתרונות רפואיים וחברתיים-תרבותיים בצמצום פערי הבריאות בישראל.

אליזבטה אורלוב, ענבל גרינהאוס, דפנה דור-שיפר, יוסי שעיה

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

במאמר זה מדווח על "מרפאה" הנמצאת ביישוב בצפון הארץ ומספר הפונים אליה אינו מבוטל. ב"מרפאה", נוקט אדם חסר השכלה ורישוי רפואיים בטיפולים, שעיקרם הגרת דם מאזורים שונים בגוף באמצעות "כוסות רוח" ומחטים. פרשת החולה במאמרנו מובאת כדוגמה, במטרה ליידע את הקהילה הרפואית בישראל על תהליך הפושה במסגרת המתקראת "רפואה חלופית" (Alternative medicine).

תמר שלום^1,2, אלעד שיף³, מריאנה שטיינר¹, מיכל כץ⁴, ערן בן-אריה^1,5

¹התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ³מחלקה פנימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, המחלקה לרפואה משלימה ומשולבת, המרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה, ⁴החוג לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה, המחלקה לסוציולוגיה יישומית, אוניברסיטת חיפה, ⁵היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, הטכניון, חיפה

הקדמה: בעשור האחרון, מתגבשת בישראל ובמדינות המערב תפיסת טיפול המשלבת רפואה משלימה עם טיפול אונקולוגי מסורתי, במסגרת קלינית ומחקרית. בשנת 2008, שולבה בשירות האונקולוגי במחוז חיפה והגליל המערבי בשירותי בריאות כללית תוכנית לרפואה משלימה, המיועדת לשפר את איכות החיים של מטופלים בכימותרפיה ו/או עם מחלה ממאירה בשלבים מתקדמים.

מטרה: לזהות צרכים ומצוקות של מטופלים באשר לשילוב רפואה משלימה בטיפול התומך לשם שיפור באיכות החיים.

שיטות: המחקר כלל ראיונות עומק חצי מובנים, עם 31 מטופלים בכימותרפיה בשירות האונקולוגי במרכזים הרפואיים לין וזבולון.

תוצאות: המטופלים דיווחו כי חולשה גופנית, הפסקת העבודה והפרעה במצב הרוח הן הסיבות המרכזיות לפגיעה באיכות חייהם. מטופלים שסברו כי קיים קשר בין גוף ונפש גילו עניין רב יותר ברפואה משלימה. רוב המטופלים הביעו עניין בייעוץ עם רופא המטפל ברפואה משלימה במסגרת הטיפול במחלקה האונקולוגית, ולהתנסות בטיפול בצמחי מרפא ובהיבטים תזונתיים.

מסקנות: תשאול מטופלים במהלך כימותרפיה לגבי הקשר בין גוף ונפש, עשוי להוות שאלת סקירה לשם זיהוי עניין בהתנסות ברפואה משלימה. שילוב של רופא מייעץ ברפואה משלימה במסגרת מערך הטיפול האונקולוגי, עשוי לסייע במתן מענה לצרכי המטופלים ומצוקותיהם על ידי הכוונה מושכלת של שיטות טיפול ברפואה משלימה, הטבה בתסמיני המחלה והקלה בהשפעות הלוואי של הכימותרפיה.

איל מזרחי*¹, עידית ליברטי², עירית צדק³, מרקו הררי⁴, מיכאל פריגר⁵, שאול סוקניק⁶

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המחלקה לרפואה פנימית ה' ומרפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון והמרכז להידרותרפיה שער הנגב, באר שבע, ⁴מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ⁶המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

מחבר מכותב:

שאול סוקניק

מחלקה פנימית ד'

בית החולים האוניברסיטאי סורוקה

באר שבע 84101

טלפון: 6469162 -08

פקס : 6467413 -08

דוא"ל ssukenik@bgu.ac.il

רקע: טבילה במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגים משמעותיים במספר מערכות, כולל במערכת האנדוקרינית. עד כה דווח במחקרים ספורים, כי טיפול בלניאולוגי מפחית את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

מטרה: לבדוק את השפעתה של טבילה חד-פעמית במי  ים המלח ובמים רגילים על רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

שיטה: 14 חולי סוכרת מסוג 2 ושישה מתנדבים בריאים טבלו  במי בריכה פעמיים בהבדל של שבועיים: פעם אחת בבריכת מי ים המלח ופעם שנייה בבריכת מים רגילים. המים בשתי הבריכות היו מחוממים לאותה הטמפרטורה של 35 מ"צ ומשך הטבילה בשתיהן היה 20 דקות. לאחר כל טבילה נלקחו שלוש דגימות דם מכל חולי הסוכרת ומהבריאים. הדגימה הראשונה נלקחה מיד לפני הטבילה, השנייה מיד עם סיומה והשלישית כעבור שעה מסיומה. בכל אחת מדגימות הדם נבדקו המדדים הבאים בדמם של הנכללים במחקר: רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide. 

תוצאות: חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי הסוכרת לאחר הטבילה במי  ים המלח. רמת הסוכר ירדה מערך התחלתי של 163±32.44 מ"ג/ד"ל לפני הטבילה לערך של 151±28.85 מ"ג/ד"ל עם סיומה, ולערך של 0141.38±34.6 מ"ג/ד"ל לאחר שעה מסיום הטבילה. הירידות בין הטבילה הראשונה לשנייה, בין השנייה לשלישית ובין הראשונה לשלישית היו בעלות מובהקות סטטיסטית: p=0.006 ,p=0.024 ,p=0.005, בהתאמה. הירידה ברמת הסוכר לאחר הטבילה במי הבריכה הרגילים הייתה פחותה ולא הגיעה לידי מובהקות סטטיסטית, למעט בין הטבילה השנייה לשלישית. לא נצפו שינויים משמעותיים בערכי האינסולין, הקורטיזול וה- c-peptide  בחולי הסוכרת ובבריאים לאחר הטבילות. 

מסקנות: טבילה חד-פעמית במימי ים המלח מפחיתה את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2 יותר מאשר טבילה במי בריכה רגילים.

עמיר שמואלי¹, אסתי אנגלצין-ניסן²

¹בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: ארבע קופות חולים פועלות בישראל באופן ארצי, אך פלחי השוק שלהן משתנים באופן משמעותי בין היישובים השונים.

מטרות: לזהות את הגורמים העיקריים מקרב מאפייני היישובים המשפיעים על פלחי השוק של הקופות השונות.

שיטות: נבחרו 60 יישובים עם יותר מ-20,000 תושבים. נאספו המשתנים היישוביים הבאים (נכון לשנת 2004): פלחי השוק של ארבע הקופות, הכנסה ממוצעת, שיעור תמותה מתוקנן, מדד פריפריאליות, מבנה גיל התושבים, המרחק מבית החולים (ממשלתי, ציבורי ושל הכללית) הקרוב, חלקה של אוכלוסייה ערבית ביישוב, וגודל האוכלוסייה מותאם לגיל. ארבע משוואות פלחי השוק נאמדו בשיטת Seemingly Unrelated Regressions Estimation  (SURE), המאפשרת קיום של מתאם בין השגיאות במשוואות השונות.

ממצאים: התוצאות מעידות כי פלחי השוק של הקופות השונות מושפעים מגורמים שונים. פלח השוק של שירותי בריאות כללית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר ממרכז הארץ, עני, חולה, כולל יותר אוכלוסייה ערבית וקרוב לבית חולים שבבעלותה. פלח השוק של לאומית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר מבית חולים של הכללית. פלח השוק של מכבי שירותי בריאות גדל ככל שהיישוב קרוב יותר למרכז הארץ, כולל פחות אוכלוסיה ערבית, קטן יותר ומרוחק יותר מבית חולים ממשלתי או ציבורי. ולבסוף, פלח השוק של מאוחדת עולה ככל שהיישוב גדול יותר, עשיר, בריא, ומרוחק יותר מבית חולים של הכללית.

מסקנות: תוצאות אלה מעידות על כך, שמידת הנוכחות של הקופות השונות ביישובים השונים תלויה באופן שונה במאפייני היישובים, ומסתמנת חלוקת השוק ו"התמחות" של קופות מסוימות באוכלוסיות מסוימות ושל קופות אחרות באוכלוסיות המשלימות.

יונתן הלוי

מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

נדמה שהפופולאריות של הרפואה המשלימה בימינו גדלה והולכת. "רפואה משלימה" היא מכלול רב של גישות אבחון וטיפול אשר אינן מובנות במערכת הבריאות הממסדית בחברה המערבית, והפרדיגמות שעליהן מבוססת רפואה זו אינן עומדות במבחן מדעי.

אהוד גרוסמן

מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בשנים האחרונות אנו ערים לצריכה מוגברת של שירותי רפואה משלימה. הצורך הגובר ברפואה משלימה נובע מהחשש ולעתים מהאכזבה מרפואה מסורתית. באופן טבעי, הרפואה המשלימה תפסה מקום בעיקר בתחומים שלהם אין מענה טוב ברפואה המסורתית, כמו רימטולוגיה.

חיים קנובלר^1,2, משה אברמוביץ¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש איתנים – כפר שאול, בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²ראש תחום בריאות הנפש, חברת מד"ן

במאמרם של ארבל וחב' "שילוב טיפול מבוסס קשיבות בטיפול הכוללני במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע", המתפרסם בגליון הנוכחי של "הרפואה", מדווח על התפתחות עדכנית בתחום הטיפול הנפשי, שיש לברך עליה.

בשנים האחרונות משתכלל "ארגז הכלים" של המטפלים במקצועות בריאות הנפש בישראל. כך, מזה למעלה מעשור, עוסקים מטפלים רבים בטיפולים התנהגותיים וקוגנטיביים.

דורית גמוס

שירות רפואה משלימה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

פנייה לרפואה משלימה בקרב חולים עם מחלות מפרקים היא מן הגבוהות יותר מבין כלל החולים הכרוניים. על כן, על הרופאים המטפלים להכיר תחומים אלה, על מנת לעודד פנייה מושכלת לתחום טיפולי זה.

במאמר זה נסקרים הטיפולים הלא-פרמקולוגיים של רפואה משלימה, אשר יכולים להשפיע על המערכת העצבים האוטונומית, ונבחנות העדויות  ליעילות טיפולים אלה.

בשנים אחרונות מצטברות העדויות ליעילות טיפולי אקופונקטורה (דיקור) וטיפולי היפנוזה במצבי כאב, לרבות מחלות השיגרון: סקירות שיטתיות מצביעות על כך שאקופונקטורה נמצאה יעילה באוסטאוארטריטיס (Osteoarthritis), כאבי גב תחתון, כאבי מרפק (lateral elbow pain), ברמת עדות המצדיקה את שילובם בטיפול המקובל.  תוצאות מחקרים מבוקרים תומכות בהיפנוזה כטיפול במצבי כאב, לרבות בכאב של פיברומיאלגיה (Fibromyalgia). השפעה מיטיבה של טיפולי טאי-צ'י על טווחי תנועה של הגפיים התחתונים, ובמיוחד בטווחי תנועת הקרסול של החולים בדלקת המפרקים (Rheumatoid arthritis), נתמכת על ידי אחת מסקירות קוקריין.

במחקר מבוקר שפורסם באחרונה הודגמה יעילות טאי-צ'י בהקלה על התסמינים של פיברומיאלגיה, כולל ירידה בכאב, שיפור איכות השינה ושיפור באיכות החיים. מאידך נמצא, כי אקופונקטורה, היפנוזה וטאי-צ'י יכולים לשפר את מדדי Heat rate variability  - כמדד לפעילות כולינרגית, וייתכן שבעקבות כך אף למתן את התגובה החיסונית.

לצד המשך מחקר קליני, קיים צורך להעמיק יותר את המחקר אודות השפעת טיפולים אלו על מערכת העצבים האוטונומית והתגובה החיסונית, ואף לשקול את שילובם במסגרת הטיפול הכוללני בחולים עם מחלות מפרקים ומחלות אוטואימוניות מסוימות.

ערן בן-אריה^1,2, שמואל אטיאס³, אולין שבד⁴

¹התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי הטכניון, חיפה, ³בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴המכון ההמטו-אונקולוגי, מרכז רפואי כרמל, חיפה

בסקירה זו אנו בוחנים תוצאות של שבעה מחקרים מבוקרים אקראיים, שנבדקו בהם יעילות ובטיחות שיטות טיפול ברפואה משלימה במטופלים עם ממאירות המטו-אונקולוגית. מחקרים אלה התמקדו בהטבת איכות החיים של מטופלים בהיבטים נפשיים, הפרעה בשינה והקלה של תסמיני מערכת העיכול. בנוסף, מוצגות בסקירה תוצאות מחקרי מעבדה ומחקרים קליניים לא מבוקרים בצמחים ושיטות טיפול נוספות ברפואה משלימה, העשויות להוות בסיס למחקרים קליניים נוספים בעתיד. הכותבים ממליצים על ביצוע מחקרים שיתמקדו בהעצמת איכות החיים של מטופלים במחלקות ההמטו-אונקולוגיות, תוך ניטור של בטיחות הטיפול והימנעות מפגיעה ביעילות הטיפול ההמטו-אונקולוגי.

מנחם אוברבאום¹, יוסף ליסי², קורנליוס גרופ³

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה ורצפת האגן, המערך לגסטרו-כירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

ניתן לזהות את הניסוי הקליני הראשון כבר בתקופת התנ"ך: בספר דניאל מוזכר כי דניאל ניזון במשך עשרה ימים מזירעונים ומים, במטרה לבדוק אם יורע מצבו כתוצאה מהמזון הדל. במאה ה- 15 בדק המנתח הצרפתי אמברואז פרה תערובת של טרפנטין, חלמון ביצה ושמן שושנים כטיפול בפצעי קרב. ניסוי קליני זה הוא אולי הניסוי המשמעותי הראשון שדווח עליו. במאה ה-19, ערך הרופא הבריטי ג'יימס לינד את הניסוי הפרוספקטיבי המבוקר הראשון עם קבוצות מקבילות, וזיהה את ההשפעה המונעת של פירות הדר מצפדינה. זמן קצר לאחר מכן השתמש הבריטי ג'והן הייגרט לראשונה בתרופת אינבו (Placebo) במסגרת ניסוי קליני. כחמישים שנה מאוחר יותר ניסה הרופא האמריקאי אוסטין פלינט תרופת אינבו כדי ללמוד על המהלך הטבעי של מחלה.

הראשון שהבין את חשיבות הניסויים ההשוואתיים (Comparative studies) היה הפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנאר. הוא נחשב לאבי השיטה המדעית המבוססת על תצפיות עיבוד הנתונים ובחינת ההיפותזות. ברנאר העריך מאוד את המחקר הקליני של החוקר הצרפתי פייר-שרל-אלכסנדר לואיס, שנחשב בצדק לאחד מאבות האפידמיולוגיה המודרנית, וזה ששילב לראשונה את הסטטיסטיקה במחקר הקליני. מוקדם יותר התפרסמו הדיווחים הראשונים על הקצאה אקראית בניסויים קליניים. הרופא הפלמי יוהן בטיסטה ון הלמונט  היה הראשון שנקט בשיטה זו בעבודתו. עדויות לא מעטות על ההתמודדות עם בעיית ה- Selection bias אנו מוצאים בספרות הרפואית של סוף המאה התשע-עשרה-תחילת המאה העשרים. עבודתו של חתן פרס נובל, הדני יוהנס פיביגר, על הטיפול בנסיוב בקרמת (דיפתריה), היא אולי הבולטת שבהם. רק באמצע המאה הקודמת התפתחה ההבנה, כי לאינבו יכולה גם להיות השפעה ביולוגית. בנושא זה יש להזכיר את עבודתו של האמריקאי הנרי ביצ'ר.

ישראל כץ¹, אלעד שיף²

¹שירותי בריאות כללית מחוז ירושלים, מרפאת שריגים, והמחלקה לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, והיחידה לרפואה משלימה, אתיקה ומשפט שבמרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה

בישראל, בדומה למדינות המערב, מתפשט והולך הטיפול בגישות שונות של רפואה משלימה, המעלה שאלות אתיות בקרב המטפלים והציבור כאחד. האם הרופא יכול להמליץ על טיפול שאין לו הוכחה מדעית? האם על החברה לתקצב טיפולים כאלו? האם יש למטפלים בשיטות משלימות הגנה מסוימת מפני תביעות אם טיפלו בדרך מקובלת?

מטרתנו בסקירה זו היא להציג את עמדת ההשקפה היהודית בנושאים אלו. המקורות הבסיסיים הנוגעים בשאלות אלו עוסקים ביחס חכמי ישראל לרפואות שונות שהיו בזמניהם.

ההוגה והפוסק היהודי הגדול שעסק בנושא בהרחבה הוא הרמב"ם, אשר טען שרק טיפול המבוסס על הגיון או ניסיון יכול להיחשב "רפואה". רוב הפוסקים שעסקו בתחום ניסו לפרש את דבריו. מתוך המקורות שנציג עולה שניתן לסווג את הטיפולים לארבע קבוצות, אשר לכל אחת מהן מעמד הלכתי אחר.

טיפול שיש בו חשש לסכנת חיים – כל טיפול שאינו בטוח נשלל באופן ברור, אין להמליץ עליו, ואסור ליהודי שומר מצוות לתת טיפול כזה. 

טיפול בטוח – טיפול שמותר ליישום, אך אין לו מעמד הלכתי מיוחד.

טיפול מקובל בקרב המטפלים בתחום הרפואה המשלימה – לטיפול כזה יש מעמד הלכתי ועבורו קיימים היתרים הלכתיים, בעיקר בתחומים של קיום מצוות, כמו שבת, כשרות ועוד.

טיפול שהוכחה יעילותו בניסוי מבוקר כפי שמקובל ברפואה המערבית – לטיפול כזה יש מעמד הלכתי מבוסס. למעמד זה יש גם משמעויות ציבוריות: למטפל קיימת הגנה משפטית אם טעה טעות סבירה, ויש מקום לשקול לתקצב טיפול כזה מכספי הציבור.

בסקירתנו יוצגו מקורות הלכתיים יהודיים שעליהם מושתת המודל האתי-פרקטי המוצע כגישה לסוגיה זו.

עודד ארבל¹, ענת שלו², זאב קפלן³

¹פרויקט הקשיבות, המרכז לבריאות הנפש, באר שבע, ומכון פסיכו-דהרמה, תל אביב, ²הנהלת השירות הסוציאלי, המרכז לבריאות הנפש, באר שבע, ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³הנהלה רפואית, המרכז לבריאות הנפש, באר שבע, ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

טיפולים מבוססי קשיבות ((Mindfulness צוברים פופולאריות וזוכים לעניין רב בשנים האחרונות. כך, תורות ופרקטיקות שנחשבו עד לפני עשורים ספורים כאזוטריות והיו נחלתם של מטפלים בודדים, אשר שמרו על התרגול בצנעה, נכנסו יותר ויותר ללב העשייה הטיפולית הממוסדת. כיום זוכות תורות אלה לעניין גובר והולך, ולתיקוף נרחב במחקרים בנושא. תוצאות המחקרים הללו מצביעות על יעילותן של תורות אלה לשם טיפול במגוון הפרעות נפשיות, כמו התמודדות עם עקה (סטרס), הפרעות חרדה, דיכאון ומניעת הישנותו, הפרעות אישיות, הפרעות קשב וריכוז, והפרעות פסיכוטיות. תורות ופרקטיקות אלה פונות לקהל מטופלים מאושפזים ואמבולטוריים כאחד.

מדובר בהתערבויות פרטניות ו/או קבוצתיות, שבבסיסן אימון ולימוד טכניקות של ישיבה קשובה, פיתוח תשומת לב ומודעות, תנועה קשובה, התייחסות לממד הגופני ולמרכיב הפסיכו-חינוכי, והבניה קוגניטיבית. בנוסף, מוצגת הרלבנטיות של גישה זו לתחומים של מניעת שחיקה של צוות רפואי, התמודדות עם שחיקה קיימת והכשרת מטפלים. המטרות בסקירה זו הן להציג את ההתפתחות שהתרחשה בעשורים האחרונים בנושא הקשיבות ואת המחקר העדכני בנושא, את התחומים שבהם התערבויות מסוג כזה הוכחו כמועילות, את הרקע הרעיוני ואת הרלבנטיות של גישות כאלו למערך בריאות הנפש בישראל.

יורם אפשטיין^1,2, יאיר שפירא^1,3

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המרכז האוניברסיטאי אריאל

ויסות טמפרטורת גרעין גוף בתחום ההומאוסטטי מהווה גורם יסוד בשמירה על יציבות הסביבה הפנימית ותפקוד תקין של מערכות הגוף. בסקירה הנוכחית אנו מתרכזים בשאלה האם ניתן להגדיר נפגעי כוויה עמוקה, המצויים בשלב הכרוני של הפגיעה (חודשים רבים עד שנים רבות), כלוקים באי סבילות לחום כאשר הם חשופים לעומס חום, והאם מצב זה – הנרכש בעקבות הכוויה – הוא זמני או קבוע. הממצאים בספרות המדעית נשנים לאורך השנים ומצביעים על כך, שיכולתם של נפגעי כוויה לאזן את טמפרטורת גופם, כאשר הם חשופים לעומס חום, נפגעת במידה משמעותית. לכן, ניתן לקבוע בבירור שנפגעי כוויה הם בעלי סבילות ירודה לחום.

מידת הפגיעה בוויסות החום תלויה בהיקף שטח הכוויה, ככל שהכוויה נרחבת יותר, כך קטנה היכולת לווסת את חום הגוף. הסיבה לפגיעה בוויסות החום המלווה כוויה נרחבת ועמוקה, היא חוסר במצע כלי דם ובבלוטות זיעה בשטח הפגוע, וכן באזורים שבהם מושתל שתל עור בעובי חלקי. בנוסף, כלי הדם באזור השתל (עד כמה שהם מצויים) אינם מגיבים לגירוי העצבי הבתר-סינפטי. הפגיעה ביכולת להפיג חום אינה חולפת עם השנים. תהליך של אקלום לחום באנשים בעלי כוויה נרחבת, הוא חלקי ביותר ואינו משפר במידה רבה את הסבילות לחום.