תוצאת חיפוש

הטיפולים בחולי סרטן כליה ((renal cell carcinoma – RCC המאובחן בשלב גרורתי עברו שינויים משמעותיים עם אישורן של תרופות אימונותרפיות מסוג (ICI) immune checkpoint inhibitors, כגון ניבולומאב, איפילימומאב ופמברוליזומאב לטיפול בחולים אלה. בפרשת החולה המוצגת כאן, אנו מדווחים על חולה בן 52 שנים ללא מחלות כרוניות, עם רקע של עישון 30 שנות קופסה, שאובחן עם  RCC גרורתי מסוג תאים בהירים ((clear cell carcinoma ועם קשריות לימפה מוגדלות במיצר,  גוש בצפק, ופיזור גרורתי דו צדדי בריאות, המקבל טיפול מערכתי ב-ICI. הטיפול כלל תחילה משלב של ניבולומאב ואיפילימומאב ואחריו ניבולומאב לבד כטיפול המשך עד דצמבר 2021. החולה הגיב תגובה טובה לטיפול עד היעלמות כמעט מוחלטת של הגרורות וללא השפעות לוואי. כשלושה-עשר חודשים לאחר תחילת הטיפול ולנוכח תגובה טובה לטיפול, עבר החולה כריתת כליה בגישה לפרוסקופית. מהלך בתר ניתוחי היה תקין, והמטופל שוחרר לביתו ביום השלישי לאחר הניתוח. בבדיקת פרפרט הניתוח נמצאה כליה ימנית ללא שייר שאת (tumor), אזורים של רקמת חיבור, סימני דלקת ונמק. בדצמבר 2021 (כ-23  חודשים מהתחלת הטיפול באימונותרפיה) החולה היה ללא עדות למחלה שאתית.

פרשת חולה זו היא דוגמה לגישת טיפול ב- RCCגרורתי הכוללת כריתת כליה לאחר טיפול מערכתי ב-ICI, ותוך כדי טיפול המשך ב-ICI. התגובה של החולה לניבולומאב ואיפילימומאב תואמת את המידע הקיים מהשנים האחרונות, המצביע על יעילות רבה של משלב זה בקו ראשון של טיפול ב-RCC  גרורתי. נכון להיום, פורסמו מעט מחקרים רטרוספקטיביים המצביעים על יתרון טיפולי בכריתת כליה לאחר טיפול ICI (deferred nephrectomy), זאת לעומת הגישה הגורסת שיש להתחיל בניתוח ואחריו לטפל ב-ICI, או הגישה שעל פיה יש לטפל ב-ICI בלבד ללא ניתוח לכריתת הכליה. דרושות תוצאות נוספות ממחקרים אקראיים פרוספקטיביים על מנת להבהיר את התפקיד של כריתת כליה לאחר טיפול ב-ICI בחולים עםRCC  גרורתי. שני מחקרי שלב שלישי ORDIC-SUN)   ו-PROBE) הנמצאים כרגע בשלב גיוס חולים, בודקים סוגיה זו, ותוצאותיהם צפויות בעוד מספר שנים.

הקדמה: תסמונת כשל רב-מערכתי עם פצעי לחץ היא סיבה נפוצה לאשפוז במחלקה הגריאטרית לסיעוד מורכב.

מטרות: שכיחות פצעי לחץ בחולים הלוקים בכשל מערכתי.

שיטות: השוואה בין חולים הסובלים מכשל מערכתי עם ובלי פצעי לחץ בקבלתם למחלקה.     

תוצאות: מתוך 192 חולים שאושפזו במחלקה במהלך חמש שנים האחרונות, 146 (76%) לקו בכשל מערכתי: 99 פיתחו אי ספיקת ריאות, 83 אי ספיקת לב ו-69 אי ספיקת כליות. בחולים עם אי ספיקת לב נמצא שיעור פצעי לחץ גבוה באופן שהיה משמעותי סטטיסטים בהשוואה לחולים שלקו באי ספיקת נשימה או באי ספיקת כליות (0.006 P<) [רמות המוגלובין, כולסטרול, סך חלבונים ואלבומין היו נמוכות באופן מובהק בכל הקבוצות, ובשיעור גבוה יותר בחולים עם פצעי לחץ בהשוואה לחולים ללא פצעי לחץ (0.004= p0.001, p<0.001 ,p=0.03p=), בהתאמה].   אנמיה, קיהיון (דמנציה) ופרקינסון נמצאו בשכיחות גבוהה באופן מובהק בחולים עם פצעי לחץ וכשל מערכתי לעומת החולים ללא פצעי לחץ וללא כשל מערכתי (0.01 p=0.02p=0.01p=), בהתאמה. מחצית בקירוב מהחולים עם כשל מערכתי לקו בסוכרת בהשוואה לחולים ללא כשל מערכתי, באופן שהיה מובהק סטטיסטית (p=0.04). השכיחות של אירוע מוח ויתר לחץ דם הייתה גבוהה בקרב חולים עם כשל מערכתי בהשוואה לחולים ללא כשל מערכתי, ללא מובהקות סטטיסטית (p= 0.2). ההישרדות החציונית נמצאה נמוכה באופן מובהק בקבוצת החולים עם פצעי לחץ וכשל מערכתי (74 יום) בהשוואה לקבוצת החולים ללא פצעי לחץ שלקו בכשל מערכתי (258 יום) (0.01p=).

דיון: אנמיה, קיהיון ומחלת פרקינסון משפיעות על הופעת פצעי לחץ, בעוד שמחלות מערכתיות כגון סוכרת, יתר לחץ דם ואירוע מוח משפיעות על כשל מערכתי. ההישרדות החציונית הממוצעת נמוכה באופן מובהק בחולים עם פצעי לחץ לעומת חולים ללא פצעי לחץ, ללא קשר לכשל מערכתי.

סיגל אייזנר¹, יעקב אורלין², אביתר נשר¹, ודים מז'יבובסקי¹, מיכאל גורביץ'¹ , רחל מיכוביץ'¹, רותי רחמימוב³, איתן מור¹

¹מחלקת השתלות, בית חולים בילינסון, ²בנק הדם ³והמכון הנפרולוגי, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

עם הכנסת טיפולים חדשניים נפרץ מחסום ההתאמה בסוג הדם בביצוע השתלות כליה. דיווחים בספרות מהעשור האחרון מוכיחים שיעור הצלחה דומה בביצוע השתלות אלו לשיעור ההצלחה בהשתלות תואמות בסוג הדם. המטרה בעבודה שלנו היא לסכם את הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כליה שאינן תואמות סוג דם במרכז הרפואי רבין.

שיטות: בתקופה שבין 3.2010 עד 4.2015, 22 חולים מבוגרים עם PRA 0% עברו השתלה מתורם חי שאינה תואמת סוג דם. נערכה השוואה ל-325 השתלות מתורם חי מסוג דם תואם, שבוצעו במקביל באותה תקופה. הטיפול לנטרול נוגדנים כלל מתן ריטוקסימב (375 מ"ג/ק"ג/מ²) וכן שלושה מחזורי שחלוף פלסמה ומתן IVIG (0.5 ג'/ק"ג). נערכה השוואה בין שתי הקבוצות לגבי שיעורי ההישרדות של השתל והחולים, הדחייה ותפקוד הכליה לאורך המעקב לאחר ההשתלה.

תוצאות: שיעורי הישרדות השתל ב-1, 3 ו-5 שנים בקבוצת המחקר היו 95.5%, בעוד ששיעורי ההישרדות בקבוצת הבקרה לאחר הוצאת איבוד שתל בשל תמותת החולה, היו 99.4% בשנה הראשונה ו-97.9% ב-3 ו-5 שנים, בהתאמה (p=ns). שיעור ההישרדות החולים בקבוצת המחקר באותם מרווחי זמן היה 100%, בעוד שבקבוצת הבקרה היו שיעורי ההישרדות המקבילים 100%, 98.3% ו-97.5%, בהתאמה (p=ns). בקבוצת המחקר, בשני חולים (9.1%) הייתה דחייה הומורלית, אחד מהם איבד את השתל, בהשוואה לשתי דחיות בלבד (0.85%) בקבוצת הבקרה (p<0.05). לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בתפקוד שתל הכליה לאורך המעקב.

מסקנות: השתלת כליה מתורם חי ללא התאמת סוג דם היא אפשרות נוספת להשתלה המאפשרת תוצאות מצוינות. בהשתלות אלו נדרש ניטור צמוד של רמת הנוגדנים בדם לאחר ההשתלה, כדי להגיב בהקדם לעלייתם ולמנוע הופעת דחייה קשה.

אברהים פאהום¹*, מירה זיו², חנה בר-אל², דינה אטיאס^1,3, תמר תדמור^1,3

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון הגנטי, ³המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

הקדמה: לימפומה תוקפנית ומפושטת של תאי B היא השכיחה ביותר מכלל הלימפומות שאינן מסוג הודג'קין, ושיעורה 40%-30% מסך כל המבוגרים החולים בלימפומה. זוהי מחלה הטרוגנית, הן מבחינת המהלך הקליני, והן ברמה המולקולארית והגנטית. שיעור של 60%-50% מהחולים נרפאים לאחר קבלת טיפול, בעוד שבשאר החולים הלימפומה נשנית או עמידה. בשיעור גבוה מהחולים מאופיינת לימפומה זו בשינויים כרומוזומיים רבים ומגוונים.

המטרה במחקר: לבדוק האם יש משמעות פרוגנוסטית לשינויים כרומוזומיים המזוהים בתרבית רקמת הלימפומה של תאים גדולים בעת האבחון.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: המחקר כלל את כל החולים עם לימפומה מפושטת של תאי B גדולים, אשר אובחנו וטופלו בין השנים 2012-1996 במכון ההמטולוגיה של המרכז הרפואי בני ציון בחיפה, ואשר בעת ביצוע ביופסיה לאבחון מחלתם נשלחה גם תרבית כרומוזומית שנלקחה מהם לשם ניתוח גנטי (Genetic analysis) באמצעות שיטת G-banding , במכון הגנטי של המרכז הרפואי בני ציון.

תוצאות: 121 חולים עם לימפומה מפושטת עם תאי B גדולים אובחנו וטופלו במכון להמטולוגיה בבני ציון. עבור 59 חולים נשלחה תרבית כרומוזומים בעת אבחון מחלתם. הגיל הממוצע בעת האבחון היה 60.86 שנים (87-21 שנים) ו-59.3% מהם היו גברים. זמן מעקב ממוצע של החולים היה 50.55 חודשים (240-1 חודשים). מבין 59 הביופסיות: ב-16 מהן (27.1%) לא נצפתה צמיחה של התאים, ולכן לא התאפשר ניתוח כרומוזומי (Chromosome analysis). מבין 43 רקמות שבהן הייתה צמיחה: בקרב 36 מהחולים המהווים 83.7% מכלל המאובחנים נמצאו אברציות כרומוזומיות. לא נמצא הבדל בפרוגנוזה של החולים שהסתמנו עם תרבית כרומוזומית תקינה לעומת אלו עם שינוי אחד לפחות (p=0.8). לא נמצא, כי נוכחות שינויים מורכבים (Complex karyotype) או יתר-דיפלואידיות מעל 50 כרומוזומים משפיעות על ההישרדות.

מסקנות: למרות נוכחות של שינויים רבים ומורכבים במבנה הכרומוזומים של חולים אלו, לא נמצא במחקר זה שהמדד משפיע על הישרדות. בשלב זה, אנו מסכימים עם ההמלצה, שאין צורך בביצוע ניתוח כרומוזומי של רקמת הלימפומה לכל החולים עם לימפומה תוקפנית בעת האבחון.

יורי גימלפרב¹, אתי בצלאל*¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים מסונף, לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*השתייכה למרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתקופת המחקר.

רקע: למרות שיעור תחלואה גבוה של HCV בקרב המטופלים עם סכיזופרניה והתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני תמותה מכלל הסיבות לוקה בחסר. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לדווח על היקף ומאפייני הישרדותם של חולי סכיזופרניה עם וללא HCV לטווח ארוך.

שיטות: נבדק המידע אודות 212 נבדקים שאושפזו בתקופה שבין 1 בינואר 2002 לבין 31 בדצמבר 2005. הפרעות נפשיות נקבעו לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. הקשר בין HCV לתמותה נבדק תוך יישום של Cox Proportional-hazards regression model. מדד התוצאה: תמותה מכלל הסיבות. תקופה מעקב חציונית הייתה 10.0 שנים.

תוצאות: הימצאות תקופתית של HCV הייתה בשיעור של 16.0%. שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 50.0% באוכלוסייה עם HCV לעומת 12.9% באוכלוסייה ללא HCV (p < .00001, log rank test). ניתוח רב משתנים בשיטת קוקס העלה שיעור תמותה גבוה יותר בנבדקים עם HCV (Adjusted Hazard Ratio = 2.17, 95% Confidence Interval 1.4 to 3.0, p < .0001).

סיכום ומסקנות: שיעור תמותה גבוה של הנבדקים הלוקים בסכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ונוכחות HCV, מחייבים פיתוח גישות חדשות למניעה שניונית ושלישונית, על מנת למזער את נזקי מחלת הכבד ולשפר את הישרדותם של החולים. השפעה שלילית של HCV על הישרדותם של נבדקים אלה אמורה לעודד ביצוע ניסויים קליניים בהשתתפותם, על מנת לקבוע יעילות של חלופות טיפוליות, נדרשת הפנייה של המשאבים ואסטרטגיות מתאימות לנבדקים עם סכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו-HCV. נדרש בנוסף חקר הישרדות מעמיק יותר של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.

יחידת הכבד בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, המרכז הלאומי להשתלות, משרד הבריאות

מחבר מכותב: מיכל כרמיאל-חגי

 *הכותבת שימשה עד 2009 מנהלת השירות הרפואי להשתלת כבד במרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, ובשנתיים האחרונות מכהנת כיו"ר ועדת כבד במרכז הלאומי להשתלות.

רקע: מאז השתלת הכבד הראשונה בישראל בשנת 1991 ועד לכתיבת שורות אלו, נרשמו במרכז הלאומי להשתלות 769 השתלות כבד שבוצעו בישראל. מאמר זה מיועד לסכם את מרבית נתוני ותוצאות השתלות כבד אלו, תוך שימת דגש על התמורות שהתרחשו במהלך שני עשורים במקביל לנתונים עולמיים.

שיטות: נעשה שימוש בנתוני השתלות הכבד שבוצעו בישראל לפי המרכז הלאומי להשתלות, נתוני מאגר המידע של ה-Collaborative Transplant Study  (CTS), ונתונים דמוגרפיים ורפואיים שנמסרו באדיבות שלושת מרכזי ההשתלות הכבד.

תוצאות: מרבית השתלות הכבד בוצעו במבוגרים תוך שימוש מתרומת נפטר. במהלך שני העשורים חלה עלייה בשימוש באונת כבד מתורם חי למבוגר מ-1.7% ל-9%. במקביל, חלה עלייה במספר השתלות הילדים מ-3.3% ל-15%, כאשר שליש מההשתלות בילדים כיום הן מתורם חי. השתלות כבד-כליה מהוות כ-6% מכלל השתלות הכבד. מחלת הכבד הראשונית בחולים מושתלים היא דלקת נגיפית C, אולם סיבת ההשתלה העיקרית משנת 2006 היא סרטן הכבד. מבחינת הישרדות החולים, לא חל שינוי משמעותי בין העשור הקודם לנוכחי בהישרדות בשנה ראשונה לאחר השתלה: 74.8% ו-79.1% בהתאמה. לעומת זאת, ההישרדות חמש שנים לאחר ההשתלה עומדת בעשור הנוכחי על 67.3% מול 54.9% בעבר (p=0.05). ממוצע תמותה שנתית מעבר לשנה הראשונה עומדת על 2.47%. שימוש בתרומות ממבוגרים >50 עלה מ-36.5% בשנים 1999-1991 ל-46% בשנים 2009-2005.

לסיכום: הנתונים של תוצאות השתלות כבד בישראלי בשני העשורים האחרונים משקפים תמורה חיובית: שיפור תוצאות הניתוח במקביל למעקב רפואי ארוך טווח הולם – כל זאת לנוכח משאב מצומצם, המחייב מיצוי מיטבי של תרומות, וההתמודדות המורכבת של הקצאה צודקת.

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.

יאיר בנימין, עמית פרנקל, לאוניד ברסקי, ויקטור נובק, יניב אלמוג

החטיבה לרפואה פנימית, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

פיום הקנה (טרכיאוסטומיה) הוא ניתוח המבוצע בעיקר בחולים הזקוקים להנשמה ממושכת. הנשמה לאחר פיום קנה לעומת הנשמה באמצעות צנרור הקנה (טובוס), כרוכה בפחות סיבוכים, בשיפור מדדי ההנשמה ובגמילה מהירה יותר מהנשמה. מזה כעשור מקובלת הגישה המלעורית בסמוך למיטת החולה כשיטה העיקרית לביצוע פיום קנה בחולים ביחידות לטיפול נמרץ. עם זאת, עדיין קיימת מחלוקת באשר לשיטה ולעיתוי המועדפים לביצוע הפיום.

המטרות במחקר: אפיון אוכלוסיית החולים שעברה פיום קנה בגישה מלעורית (PDT = Percutaneous Dilatational Tracheostomy) ביחידה לטיפול נמרץ פנימי, ובדיקת שיעור הסיבוכים ושיעורי הישרדות קצרי וארוכי-טווח.

שיטות המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי מסוג Cohort study. קבוצת המחקר כללה חולים בני 18 שנים ומעלה שאושפזו בשנים 2007-2003 ביחידה לטיפול נמרץ פנימי במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה ועברו במהלך אשפוזם פיום קנה בגישה מלעורית בסמוך למיטתם. באמצעות CRF מחשבי נבנה בסיס נתונים שכלל נתונים דמוגרפיים, אבחנות שנקבעו בעבר, סיבת האשפוז ביחידה ומגוון נתונים קליניים על ביצוע פיום הקנה, סיבוכים בעקבות ההליך ומהלך האשפוז. הנתונים הוכנסו למאגר מידע מחשבי, ולאחר מכן עובדו ונותחו.

תוצאות: נאספו נתונים על 126 חולים שעברו פיום קנה בגישה מלעורית ביחידה לטיפול נמרץ פנימי: 63.5% מהם היו גברים והגיל הממוצע עמד על 59.8 שנים. החולים ששרדו 30 יום לאחר ההליך היו עם תחלואת רקע נמוכה יותר כפי שבא לידי ביטוי במדד Charlson. שיעור התמותה כעבור שנה עמד על 56.6%, מתוכם 70% נפטרו בחודש הראשון לאחר ביצוע פיום הקנה. נצפו 11 סיבוכים ב-9 חולים (7.1% מהחולים) ללא שיעורי תמותה. המזהמים השכיחים בכיח החולים היו החיידק Acinetobacter spp  והחיידק Pseudomonas Aeruginosa. בקבוצת החולים שבהם בוצע פיום קנה בעשרת הימים הראשונים מתחילת ההנשמה נצפה שיעור ההישרדות הגבוה ביותר.

מסקנות: פיום קנה מלעורי (PDT) הוא הליך זמין ובטוח הכרוך בשיעור סיבוכים נמוך. ככל שההליך מבוצע בשלב מאוחר יותר, כך שיעורי ההישרדות נמוכים יותר. בדגימות כיח מהחולים שנלקחו מהחולים נצפתה שכיחות גבוהה של התיישבות (קולוניזציה) החיידקAcinetobacter spp .
 

מנחם פישר(1,2), אברהם י' ריבקינד(3)  

(1)מינהלת נצרת, שירותי בריאות כללית והחברה לרפואת נשים בקהילה, (2)הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, (3)המח' לכירורגיה כללית ויח' הטראומה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם ירושלים.

פגיעה גופנית בהריון, הנגרמת בראש ובראשונה עקב תאונות דרכים ואלימות, היא סיבה שכיחה לתמותה ותחלואה אימהית או סב-לידתית. השינויים הפיזיולוגיים האופייניים להריון מעלים את הסיכון של נשים הרות לפגיעה. אי הכרה מספקת של שינויים אלו, בנוסף להיסוס טבעי של צוותי רפואה בנקיטת פעולות איבחוניות וטיפוליות בנפגעת בהריון, משפיעים לרעה על הפרוגנוזה.

בסקירה זו נדונים השינויים במערכות הגוף העיקריות של האישה בעקבות הריון, הגישה לאישה הרה שנפגעה, בדיקות העזר הראשוניות ופירוש תוצאותיהן, והקדימויות להתערבות פולשנית בהוריה אימהית או עוברית, כולל ניתוח לחיתוך הדופן להצלת העובר לאחר מות האם.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.

מנחם בן חיים

המצוקה הקשה במצאי שתלי כבד מתורמים לאחר מוות מוחי, העלייה בשיעור התמותה בזמן ההמתנה להשתלה והניסיון המצטבר בהשתלות כבד מתורם חי בילדים – כל אלה מצביעים על השתלות מתורם חי (living donor) בין בוגרים כחלופה המתבקשת. במאמר זה מובאות התוצאות של עשרים ההשתלות הראשונות מסוג זה במרכז הרפואי "הר סיני", תוך השוואה בין שתלי אונה ימנית לשתלי אונה שמאלית.

עשרים בוגרים (גיל ממוצע 15+-46 שנה; משקל ממוצע 12+-68 ק"ג) עברו השתלת כבד; בעשרה חולים הושתל שתל מאונה שמאלית (מיקטעים II, III, IV, במשקל ממוצע של 115+-805 ג').

התורמים (גיל ממוצע 10+-38 שנה, משקל ממוצע 9+-85 ק"ג) היו קרובי משפחה מדרגה ראשונה (8), שניה (3) בני זוג (4) או מקורבים רגשית (5). כריתת הכבד החלקית בתורמים בוצעה ללא חסימה של אספקת הדם (inflow occlusion), תוך הסתייעות במספרי על שמע (ultrasonic scissors) ומיחזור דם (cell saver). כריתת הכבד השלמה במושתלים בוצעה בחדר ניתוח צמוד ובתיאום זמנים. ההשתלה בוצעה תוך השקה ורידית לגדמים של ורידי הכבד (piggy-back). בשמונה מושתלים (אונה שמאלית) נדרשה הסתייעות במיקרוסקופ לביצוע ההשקה העורקית. בשתלי אונה שמאלית נדרש חיבור בין צינוריות המרה למעי (hepatico-enterostomy) עם מיקטע IV יחיד, זאת לעומת הצורך בהשקה לשתיים (בשמונה חולים) או לשלוש (בשני חולים) צינוריות מרה בשתלי אונה ימנית.

כל התורמים החלימו, ללא סיבוכים משמעותיים, ללא צורך בעירוי-דם זר וללא סימנים של אי-ספיקת כבד. שיעור התמותה הסב-ניתוחי בקרב המושתלים היה 15%, ושיעור הישרדות השתל (graft survival) – (70%-80% בשתלי אונה ימנית לעומת 60% בשתלי אונה שמאלית; זמן מעקב ממוצע – 8 חודשים). תיסמונת ייחודית (small for size syndrome) ניצפתה בארבעה מושתלים בשתלי אונה שמאלית קטנים יחסית [יחס בין משקל: שתל=מושתל (GRWR) < 0.8%].

שיעור הסיבוכים בקרב מושתלי אונה שמאלית היה גבוה יותר: דלף מרה (billary leak) היה 50% לעומת 20%, ופקקת עורק הכבד (hepatic artery thrombosis) היתה 20% לעומת 10%.

בהשתלת כבד מתורם חי בין בוגרים, מאפשרים שתלי אונה ימנית התאמת גודל מיטבית וכרוכים בפחות סיבוכים, כל זאת מבלי לפגוע בבריאותו של התורם.