תוצאת חיפוש

רקע: קרינה תוך ניתוחית מציבה גישה חלופית למתן קרינה חלקית לשד למטופלות עם סרטן שד בשלב מוקדם וסיכוי נמוך להישנות מקומית העוברות ניתוח משמר שד.

מטרה: נציג את ניסיוננו בשיבא בקרינת אלקטרונים תוך ניתוחית (IOeRT) באמצעות מאיץ אלקטרונים קווי נייד.

שיטות: בחירת המטופלות נעשתה על ידי צוות רב תחומי בהסתמך על הקריטריונים של ASTRO\GEC-ESTRO לקרינה חלקית לסרטן שד לנשים עם סיכון נמוך להישנות מקומית. הקרנה תוך ניתוחית בוצעה באמצעות מאיץ קווי נייד מדגם SIT LIAC HWL^®.

תוצאות: 28 מטופלות הופנו לניתוח משמר שד בשילוב IOeRT בתקופה שבין 10/2020 – 08/2019.   27/28 מטופלות טופלו כמתוכנן. המטופלות טופלו כמתוכנן. מטופלת אחת פיתחה הלם אנפילקטי בתגובה לצבע הכחול שהוזרק לצורך ביופסיית בלוטת זקיף ועל כן בוטלה הקרינה. סרומה ניתוחית גדולה מהרגיל דווחה במרבית המקרים בביקורת ראשונה כשלושה שבועות לאחר הניתוח, ונספגה לחלוטין בביקורת שניה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. חמש מטופלות פיתחו זיהום בתר ניתוחי של הסרומה הניתוחית, בשתי חולות נדרשה פתיחה כירורגית בחדר ניתוח. הפתולוגיה הסופית תאמה לתשובת הביופסיה הטרום ניתוחית, ובשום מקרה לא היה צורך בהשלמת קרינה ולא במתן כימותרפיה בתר ניתוחית. המטופלת שלא קיבלה קרינה תוך ניתוחית קיבלה קרינה חיצונית.

סיכום: קרינת אלקטרונים תוך ניתוחית מציבה חלופה בטוחה לקרינה חלקית בתר ניתוחית, הכרוכה בעלייה מתונה בשיעור הסיבוכים מזיהומים.  

קרינה מייננת מהווה נדבך חשוב בטיפול במחלות ממאירות ומסייעת בריפוי המחלה. בעשור האחרון היו התפתחויות טכנולוגיות משמעותיות במכשור הקרינה, בבדיקות דימות ובמחשוב. הקרינה היום קונפורמית בהתאם לגודל וצורת איבר מטרה ומדויקת באיתור ובעיקוב מיקום המטרה, אף אם היא ממוקמת באיברים הנעים עם הנשימה. תודות להתפתחויות אלו נבחנו ויושמו תפיסות רדיוביולוגיות בטיפול הקרינה. מנות הקרינה היומיות הוגדלו (5-20Gy) ומספר הטיפולים צומצם לחמישה בממוצע. טיפול זה קרוי קרינה גופית סטראוטקטית Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) . יישום טיפול זה בשאתות שונות עשוי לשפר את יעילות הטיפול בקרינה, קרי הגדלת הבקרה המקומית והקטנת השפעות הלוואי. יתרון נוסף הוא קיצור משך הטיפול בקרינה לכלל המטופלים.

במאמר הנוכחי מובאת סקירת ספרות על קרינה סטראוטקטית בשאתות ריאה, בסרטן הערמונית, בשאתות כבד ראשוניות ובמחלה אוליגומטסטטית

מטרה: סרטן אורותליאלי גרורתי הוא שאת עם פרוגנוזה עגומה על אף התקדמות באפשרויות הטיפול בשנים האחרונות. צימודי נוגדן-תרופה מהווים גישה טיפולית חדשה המאפשרת מתן כימותרפיה יעילה באופן בררני ישירות לתוך תאי השאת תוך שימוש בקישור לנוגדן חד שבטי כנגד אנטיגן המבוטא ביתר בתא הסרטני בהשוואה לרקמה הבריאה. במאמר זה נסקור את המידע הקיים ופרספקטיבה עתידית לשימוש בצימודי נוגדן-תרופה כטיפול בסרטן אורותליאלי גרורתי.

ממצאים: מספר צימודי נוגדן-תרופה כנגד אתרי מטרה שונים נמצאים בשלבי פיתוח מתקדמים, עם תוצאות מעודדות המראות יעילות ופרופיל השפעות לוואי נסבל. שתי תרופות זכו לאישור FDA בקו מתקדם לסרטן אורותליאלי גרורתי, Enfortumab Vedotin ו-Sacituzumab Govitecan, ונבדקות כיום גם בקו טיפולי מוקדם יותר וגם במשלב עם מעכבי נקודת בקרה חיסונית. משלבים אלה צפויים להיכנס ליישום קליני בעתיד הקרוב.

מסקנות: צימודי נוגדן-תרופה הראו יעילות בטיפול בסרטן אורותליאלי גרורתי וצפויים להשתלב באלגוריתם הטיפולי בשנים הקרובות.

מגפת הקורונה (COVID-19) ממשיכה לאתגר את מערכות הבריאות בעולם עם התפרצותם של זנים חדשים. האתגר גדול אף יותר בתחומים שמטפלים בחולים כרוניים ומדוכאי-חיסון, כגון אונקולוגיה, עקב הטיפול המורכב והמתמשך והצורך במעקב צמוד. מחלה אונקולוגית פעילה, בדומה למחלות רקע אחרות, מהווה גורם סיכון לתמותה מהמגפה ומתחלואה קשה. למרות זאת, לא נמצא קשר בין עלייה בתחלואה או בתמותה לבין סוג שאת מסוימת או קבלת טיפול פעיל, מכל סוג, לרבות כימותרפיה. כל האמור ממקד את הצורך במניעה ראשונית והקפדה יתרה על ההנחיות בקרב חולים אונקולוגיים.

שתי מחלות ממאירות שכיחות בקרב נשים הן סרטן השד וסרטן בלוטת התריס. לשני סוגי המחלות הממאירות יש שיעורי ריפוי גבוהים ולכן קיים סיכון לא מבוטל לחלות בשניהם לאורך החיים. מחקרים אפידמיולוגיים תומכים בהימצאות של חלק מגורמי סיכון משותפים. הנתונים מעלים שאלה לגבי מנגנונים ביולוגיים ושינויים ברמה מולקולרית של פעילות תאי סרטן שד ובלוטת התריס, אשר יכולים להיות מטרה לטיפול ביולוגי במסלול משותף.

במאמרנו הנוכחי, מובאת פרשת חולה, מטופלת שחלתה בסרטן שד גרורתי ובשלב בירור התגלתה שאת ממאירה נוספת בבלוטת התריס.

סוגיית בחירת הטיפול כאשר שתי שאתות ממאירות פעילות בו זמנית, תמיד מציבה אתגר לרופא המטפל. בניגוד לציפיות, שתי המחלות הממאירות הגיבו לפרוטוקול טיפולי מותאם רק לאחד. הטיפול הנבחר לא היה כימותרפיה, אלא טיפול ביולוגי ייעודי בשילוב עם טיפול הורמונלי.

בהתבסס על פרשת  החולה, נדון בשינויים מולקולריים המופיעים בשתי השאתות,  מנגנוני פעילות תאים ממאירים בהתאם, ובסיס לטיפול ביולוגי העשוי להשפיעה על שני תהליכים בו זמנית.

הקדמה: אונקולוגיה גריאטרית היא התחום העוסק בטיפול בסרטן בקשישים (מבוגרים מעל גיל 65 שנים) וקשישים מופלגים (מעל גיל 80 שנים). גיל הוא גורם הסיכון המובהק ביותר לסרטן, ועם הזדקנות האוכלוסייה, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר ובשיעור חולי הסרטן הקשישים.

פרשות חולים: הפרשות מדגימות את האתגרים הרבים בטיפול בסרטן בקשישים. יעדי הטיפול אינם מובנים מאליהם. היארעות השפעות הלוואי היא גבוהה. ריבוי תרופות המרשם מגביר את הסיכון לאינטראקציות מזיקות. ובנוסף, למטופלים בגיל השלישי יש צרכים פסיכו-סוציאליים ייחודיים.

דיון: הטיפול בסרטן בקשישים מציב חשש הן מתת-טיפול והן מטיפול-יתר. בתוך כך, יש מעט מאד 'רפואה-מבוססת-עדויות' בתחום זה. גריאטריה אונקולוגית היא הענף העוסק בהערכה הגריאטרית של קשישים עם מחלות אונקולוגיות. מטרת ה'הערכה הגריאטרית המלאה' בקשישים עם סרטן היא התמקדות באתגרים טיפוליים והערכת שבריריות וסיכון לרעילות, והיא הבסיס עליו נבנית האונקולוגיה הגריאטרית, שהינה הענף באונקולוגיה שעוסק בטיפול בסרטן בקשישים.

לסיכום: בבואנו לטפל בסרטן בקשישים, השאלה הראשונה היא מהו יעד הטיפול – ריפוי או טיפול פליאטיבי. במקרים שבהם הכוונה היא 'מרפאת', השגת היעד מחייבת בדרך כלל גישה רב-דיסציפלינרית אגרסיבית. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי, אך תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מידי לקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול מרפא בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שהקשיש יעבור הערכה גריאטרית מלאה על ידי גריאטר.

במצבים שבהם הכוונה היא פליאטיבית (במובנה האונקולוגי), קרי נועדה להשיג הארכת חיים ו/או לשיפור באיכות החיים, אנו מציעים את השלבים הבאים: הגדרת יעד פליאטיבי מדויק (הארכת חיים, שיפור תסמין זה או אחר, שיפור בתפקוד), התאמת משטר הטיפול למצב הגריאטרי, מעקב קליני תכוף, גמישות במשטר הטיפול, המשך טיפול אונקולוגי כל עוד יש תועלת פליאטיבית, והפסקת טיפול פעיל אם לא מושגת ממנו תועלת, ומעבר לטיפול תומך בלבד. גישה זו שומרת על עיקרון 'ראשית אל תזיק', ומאפשרת להשיג יעדים פליאטיביים ללא רעילות משמעותית.

שכיחותן של שאתות צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת (adenocarcinoma) עולה בשנים האחרונות באופן ניכר. שאתות אלו הן בעלות פרוגנוזה גרועה, וקווי הטיפול כיום בסוגי שאתות מתקדמות ולא נתיחות הם טיפולים מאריכי חיים בלבד. שאתות רבות מסוג זה מבטאות באופן מוגבר חלבוני קישור מסוג- PDL1 שאחראים על מסלול ההתחמקות של תאי השאת ממערכת החיסון. ביטוי מוגבר זה מעניק אפשרויות טיפול נוספות מתחום האימונותרפיה המתפתח בשנים האחרונות, אשר מותאמות באופן אישי למאפייני השאת ומדגימות עלייה בהישרדות הכוללת הממוצעת. במאמר זה אנו סוקרים פרשת חולה שאובחנה כבעלת שאת צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת מתקדמת ולא נתיחה. בעקבות בירור נמצא, כי שאת זו מבטאת באופן מוגבר את חלבון- PDL1, והוחלט לטפל בחולה זו בנוגדן לקולטן מסוג – PD1. החלטה טיפולית זו הובילה לתגובה מלאה של החולה לטיפול זה ולהיעלמות עדות כוללת למחלה בפרק זמן קצר ביותר.

אישה בת 35 שנים אובחנה עם סרטן שד פולשני קלינית שלב 2, דרגה 3, חיובי להורמונים ושלילי ל-2HER עם ki67 של 60%. היא טופלה בכימותרפיה טרום ניתוחית במינון צפוף (dose dense) של doxorubicin ו-cyclophosphamide (4 פעמים) ובהמשך paclitaxel. שישה ימים לאחר המחזור השלישי של paclitaxel המטופלת הסתמנה עם חולשה מתקדמת במהירות, נימלול (paraesthesia) קריבני (פרוקסימלי) וירידה בתחושה בשתי הרגליים. בבדיקה גופנית התגלתה פלס תחושתי בגובה T10, חולשה קריבנית (פרוקסימלית) ורחיקנית (דיסטלית) בגפיים התחתונים והיעדר רפלקסים. סקירת MRI של עמוד השדרה הדגימה האדרה לפטומנינגיאלית מגובה T11 עד S1 כולל ורשי קאודה אקווינה. התסמינים הנוירולוגיים המתקדמים במהירות וממצאי ה-MRI התפרשו בתחילה כפיזור לפטומנינגיאלי. הוחל טיפול במינון גבוה של דקסמתזון, והחולה תוכננה בדחיפות לטיפול בהקרנות וקיבלה את הפרקציה הראשונה של 3 גריי לגובה T11-S1. עיבוד נוסף כלל דיקור מותני שהראה רמת חלבון גבוהה (350 מ"ג/ד"ל), ציטולוגיה שלילית לממאירות ובדיקת EMG שהדגימה פגיעה במיאליניציה המתאימה לתסמונת גיליאן-בארה. אבחנה של גיליאן-בארה נעשתה והוחל טיפול באימונוגלובולינים לתוך הווריד (IVIG), אשר לאחריו הודגם שיפור קליני הדרגתי. חודשיים לאחר האבחון הראשוני, הייתה רזולוציה כמעט מוחלטת של החסרים הנוירולוגים.

פרשת חולים זו ממחישה הן את הנטייה לייחס תסמינים חדשים וממצאים קליניים בקרב חולי סרטן להתקדמות המחלה האונקולוגית, והן את החשיבות של שמירה על אבחנה מבדלת רחבה לאטיולוגיות שאינן סרטניות בעת הטיפול בחולים.

הקדמה: פנדמיית הקורונה השפיעה על החולים אונקולוגים במגוון דרכים, החל מאיחור באבחנה ובטיפול וכלה בהשפעה ישירה על חומרת מחלת במקרה של הדבקה בנגיף. נכון להיום, נתונים בנוגע למאפייני ההדבקה והמחלה בנגיף בקרב חולים אונקולוגים בישראל טרם פורסמו. מטרת עבודה זאת היא לאפיין את מחלת הקורונה בקרב חולי סרטן שטופלו במרכז שלישוני.

שיטות: חולים אונקולוגים שנמצאו חיוביים לקורונה בין מרץ לאוקטובר 2020 (בגלי התחלואה הראשון והשני), זוהו על ידי הצלבת נתוני המערך האונקולוגי עם מערך הבדיקות לקורונה בבית החולים ובקהילה. נתונים קליניים ודמוגרפיים נאספו מהרשומות הרפואיות.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, 60 חולים אונקולוגיים, מתוך כ-12,000 המטופלים במערך, נמצאו חיוביים לקורונה. בנוסף, שלושה חולים אי תסמיניים זוהו במסגרת התוכנית לסקירת חולים טרם אשפוזם במחלקה האונקולוגית. מתוך כלל החולים שנמצאו חיוביים לנגיף, 29 (48%) הוגדרו כחולים קשים ו-10 (34%) נפטרו במהלך איסוף הנתונים. אלו שסבלו ממחלה קשה היו מבוגרים יותר (71 לעומת 59 p-0.001) ורבים מהם סבלו ממחלה גרורתית (47% לעומת 53% p-0.01). לא נמצא קשר בין חומרת המחלה לסוג הסרטן או לסוג הטיפול שקיבלו המטופלים. בקרב חולים שקיבלו טיפול אקטיבי, זמן הדחיה החציוני כתוצאה מההדבקה היה 17 יום.

דיון: הנתונים שהוצגו מעידים על היארעות הדבקה נמוכה יחסית בקרב חולי הסרטן בישראל, ייתכן שכתוצאה מדבקות בכללי הריחוק החברתי. לא נמצא קשר בין מחלה חמורה בקורונה לבין סוג הטיפול ומכאן שאין מניעה מהמשך הטיפול בסרטן ומניעת דחייתו.

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

שרית אפל, צבי סיימון

המכון לרדיותרפיה אונקולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול באבלציה בקרינה ממוקדת –Stereotactic Ablative Radiotherapy – SABR (או בשמה הנוסף (Stereotactic Body Radiation Therapy – SBRT –, מהווה אפשרות טיפולית חדשה ולא מוכרת בחולי סרטן ריאה בשלב 1 שאינם יכולים או מסרבים לעבור ניתוח. טיפול זה פותח בעשור האחרון בעקבות התקדמות טכנולוגית במאיצי הקרינה, במערכות החישוב ובמערכת דימות. מערכות הדימות החדשות מאפשרות ביצוע טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני כל טיפול, עם אפשרות לתיקון אוטומטי של מנח החולה על ידי מיטה רובוטית. מנת קרינה גבוהה ביותר מתמקדת במטרה הטיפולית, ואילו ברקמות מסביב מתפזרת קרינה במנה נמוכה שאינה מסיבה נזק. מחקרים רבים בתחום הקרינה המכוונת שהתפרסמו בעולם בשנים האחרונות הביאו להבנה, שהטיפול יעיל, עם שליטה של מעל 90% בשאתות עד 3 ס"מ ושל 85%-80% בשאתות גדולות יותר – בדומה לתוצאות המושגות בניתוח. טיפול זה נחשב לבעל טווח בטיחות מיטבי כאשר הוא ניתן בצורה זהירה ועל פי ההגדרות שנלמדו ממחקרים מבוקרים. טיפול זה מתבצע באופן שגרתי במרכז הרפואי שיבא ובמרכזי קרינה אחרים בישראל.

עדי להב, רוקוסוליאנה אבדאח-בורטניאק, אורית קידר-פרסון

המכון לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

הטיפול המקובל בנשים עם ממאירות בשלב מוקדם הוא טיפול משמר שד. מאחר שמרבית ההישנויות בשד הנגוע הן באזור מיטת השאת, תוספת קרינה למיטת השאת מפחיתה שכיחות של הישנות מקומית. כיום מקובל לסמן את מיטת השאת באמצעות סיכות ניתוח  במהלך הניתוח, על מנת לסייע בתכנון נפח הקרינה.

המטרה בעבודה: לבחון האם קיים הבדל מובהק בנטייה לסמן את מיטת השאת בסיכות מתכת, בחתך של מאפייני בתי החולים שבהם בוצע הניתוח, ולבחון את השונות בנפח הטיפול בקרינה למיטת השאת, בהשוואה בין חולות שבהן מיטת השאת סומנה בסיכות ניתוח לבין חולות שבהן מיטת השאת לא סומנה באופן זה.

שיטות מחקר: נאספו נתונים מתוך התיק הרפואי של חולות עם ממאירות שטופלו ביחידת הקרינה ברמב"ם. המידע שנאסף כלל נתונים דמוגרפיים, מועדי הביופסיה והניתוח, בית החולים שבו בוצע הניתוח ומאפייני השאת. נפח הטיפול המשלים הממוקד בקרינה חושב בסמ"ק והושווה בין הקבוצות.

תוצאות: 143 חולות נכללו במחקר, מתוך כלל החולות 69% נותחו בבתי חולים ציבוריים לעומת 31% שנותחו בבתי חולים פרטיים (99 ו-44 נשים, בהתאמה). נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בהכנסת קליפים ניתוחיים בהשוואה בין בתי חולים פרטיים לציבוריים. נפח הטיפול בקרינה למיטת השאת היה 52.1 סמ"ק בקבוצה עם סיכות לעומת 58.9 סמ"ק בקבוצה ללא סיכות. לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בנפחי טיפול הקרינה המשלים בהשוואה בין שתי הקבוצות (P=0.448).

מסקנות: במחקרנו, מודגמת נטייה גבוהה יותר לעמוד בקווים המנחים הכירורגיים ולסמן את מיטת השאת בסיכות מתכת בקרב חולות שנותחו בבית חולים פרטי, לעומת אלו שנותחו במערכת הציבורית. במחקרנו לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בנפחי הקרינה בין שתי קבוצות המחקר.