תוצאת חיפוש

השתלת כבד מאריכה ומשפרת איכות החיים של חולים שסובלים מאי ספיקת כבד סופנית ומסרטן כבד.  על מנת להבטיח הצלחה, יש לוודא שהמועמד להשתלה נמצא במצב פיזיולוגי המאפשר לו להתאושש לאחר הדחק הניתוחי, וכי הוא חופשי ממחלות ממאירות או זיהומיות אשר יחמירו לאחר ההשתלה. מצב תזונתי ירוד, דלדול שרירים ושבריריות קשורים לתמותה בתקופת ההמתנה להשתלה ולתוצאים לא טובים לאחר ההשתלה. הסיבה הרווחת להשתלת כבד כיום היא מחלת הכבד השומני שעלולה להוביל לצמקת הכבד, לאי  ספיקת כבד ולשאתות  (tumors) בכבד. חולי כבד שומני סובלים מתסמונת מטבולית ומצבם מאתגר מבחינה טיפולית, מאחר שלרוב הם מבוגרים יותר, ולכן עלולים לסבול ממחלות נלוות כגון מחלות לב וכלי דם, כליות וחולשת שרירים. קיים מחסור באיברים להשתלה ולכן חשוב לנקוט בפעולות לשיפור המצב התפקודי והתזונתי ולאזן מחלות הרקע בצורה מיטבית בתקופת ההמתנה, אשר עלולה להתארך. תחום השתלת האיברים בישראל מוסדר ומפוקח על ידי המרכז הלאומי להשתלות – משרד הבריאות. ההשתלות מבוצעות בשלושה מרכזים מורשים בלבד. רשימת ההמתנה היא ארצית והקצאת הקדימות להשתלה מבצעת על ידי המרכז הלאומי לפי מדד ה-MELD-NA. מועמדים להשתלה חתומים על כרטיס אדי (הסכמה לתרומת איברים) וזוכים לתוספת נקודות ברשימת ההמתנה. אי ספיקת כבד חדה, שאת ראשונית של הכבד ותסמונת הפטופולמונרית זוכות לתיעדוף ייחודי, מאחר שניקוד ה-MELD אינו משקף את חומרת המצב. 

מכיוון שמספר תרומות הכבד מנפטרים עם מוות מוחי אינו מספק את הדרישה לאיברים להשתלה נעשו צעדים רבים על מנת להגדיל היצע האיברים להשתלה: שימוש באונת כבד מתורם חי, שימוש באיברים מתרומה בעקבות מוות של הלב, שימוש באיברים גבוליים תוך כדי הפעלת שיטות לשיפור השימור שלהם.

לאחר ההשתלה, מיטוב הטיפול  התרופתי, קידום אורח חיים בריא, טיפול בתסמונת המטבולית, גילוי וטיפול מוקדם בממאירות, הם  האתגר העיקרי להבטחת בריאות ארוכת שנים. 

דלקת מרירה ראשונית היא מחלה אוטואימונית המאופיינת בהרס מתקדם (פרוגרסיבי) של דרכי מרה בתוך הכבד, וכתוצאה מכך גורמת למחלה כוליסטטית כרונית שיכולה להתקדם לצמקת ולכשל הכבד. מחלה זו מופיעה בעיקר בנשים בגיל חדילת אורח ("גיל המעבר") ומאופיינת בעליית אנזימי כבד כוליסטטיים ובנוכחות נוגדן אנטי מטוכנדרי סגולי מאוד, המאפשרים לקבוע אבחנה קלה ומהירה, ללא צורך בביופסיה של הכבד. עייפות, גרד ויובש בריריות נחשבים לתסמינים שכיחים, אם כי יותר ממחצית מהחולים הם אי תסמיניים.

ההסתמנות הקלינית ומהלך המחלה משתנים ואינם אחידים בין החולים השונים. מכאן קיימת חשיבות עליונה בריבוד חולים בהתאם לחומרת המחלה ודרגת הסיכון, אשר מאפשרים בניית תוכנית מעקב וגישה טיפולית מותאמת.

חומצה אורסודיאוקסיכולית (ursodeoxycholic acid, אורסוליט) נמצאת בשימוש נרחב כטיפול הבחירה בדלקת מרירה ראשונית, והביאה לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה תוך שיפור הפרוגנוזה והפחתת שיעור התמותה. עם זאת, כשליש מהמטופלים אינם מגיבים בצורה מספקת לטיפול זה, ונמצאים בסיכון מוגבר להתקדמות המחלה ולפרוגנוזה עגומה. זיהוי אוכלוסיית חולים זו הוא נקודת מפתח חשובה בטיפול בחולים. בשנתיים האחרונות נוסף למערך הטיפול תכשיר חדש – חומצה אובטיכולית (obticholic acid), כמאושרת כטיפול משולב עם אורסוליט ומכוונת לתת קבוצה של החולים העמידים לטיפול באורסוליט. הוכח כי לטיפול חומצה אבוטיכולית יש השפעה בשיפור המדדים בבדיקות מעבדה ובהפחתת הרמות של אנזימים כוליסטטיים. יחד עם זאת, ההשפעה ארוכת הטווח של הטיפול וההשפעה על איכות החיים נמצאות בשלבי מחקר, והתוצאות עד היום מעודדות. קיימות חלופות טיפול נוספות, אך נדרש מחקר נוסף לאישוש יעילותם של התכשירים בהוריה זו.

בסקירה זו מוצגת הגישה הטיפולית בעידן המודרני, תוך פירוט מקיף של ההמלצות העדכניות לסיווג חולים עם דלקת מרירה ראשונית, ניהול הטיפול בהם, ומעקב אחריהם

זיו בן ארי 

המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן 

מחלת כבד מאלכוהול היא הגורם העיקרי במדינות המערב לתמותה הקשורה לכבד. ארגון הבריאות העולמי מדווח, שהתמותה העולמית עקב מחלת כבד מאלכוהול מגיעה לשיעור של 3.8%. באירופה ובארה"ב, מחלת כבד מאלכוהול מהווה את ההוריה השנייה בשכיחותה להשתלת כבד.

קיים קשר ברור בין כמות האלכוהול היומית הנצרכת לבין הסיכון לפתח מחלת כבד כרונית. צריכת אלכוהול בינונית (25 גרם של אלכוהול ביום לאורך שנים) מגדילה באופן משמעותי את הסיכון לפתח מחלת כבד מאלכוהול. הסיכון לפתח מחלת כבד מאלכוהול ממשיך לעלות באופן יחסי לכמות האלכוהול הנצרכת כל יום, כך שצריכה של 50 גרם ליום מעלה את הסיכון פי שניים, וצריכה של 100 גרם אלכוהול ביום מעלה את הסיכון פי חמישה.

יחידת הכבד בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, המרכז הלאומי להשתלות, משרד הבריאות

מחבר מכותב: מיכל כרמיאל-חגי

 *הכותבת שימשה עד 2009 מנהלת השירות הרפואי להשתלת כבד במרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, ובשנתיים האחרונות מכהנת כיו"ר ועדת כבד במרכז הלאומי להשתלות.

רקע: מאז השתלת הכבד הראשונה בישראל בשנת 1991 ועד לכתיבת שורות אלו, נרשמו במרכז הלאומי להשתלות 769 השתלות כבד שבוצעו בישראל. מאמר זה מיועד לסכם את מרבית נתוני ותוצאות השתלות כבד אלו, תוך שימת דגש על התמורות שהתרחשו במהלך שני עשורים במקביל לנתונים עולמיים.

שיטות: נעשה שימוש בנתוני השתלות הכבד שבוצעו בישראל לפי המרכז הלאומי להשתלות, נתוני מאגר המידע של ה-Collaborative Transplant Study  (CTS), ונתונים דמוגרפיים ורפואיים שנמסרו באדיבות שלושת מרכזי ההשתלות הכבד.

תוצאות: מרבית השתלות הכבד בוצעו במבוגרים תוך שימוש מתרומת נפטר. במהלך שני העשורים חלה עלייה בשימוש באונת כבד מתורם חי למבוגר מ-1.7% ל-9%. במקביל, חלה עלייה במספר השתלות הילדים מ-3.3% ל-15%, כאשר שליש מההשתלות בילדים כיום הן מתורם חי. השתלות כבד-כליה מהוות כ-6% מכלל השתלות הכבד. מחלת הכבד הראשונית בחולים מושתלים היא דלקת נגיפית C, אולם סיבת ההשתלה העיקרית משנת 2006 היא סרטן הכבד. מבחינת הישרדות החולים, לא חל שינוי משמעותי בין העשור הקודם לנוכחי בהישרדות בשנה ראשונה לאחר השתלה: 74.8% ו-79.1% בהתאמה. לעומת זאת, ההישרדות חמש שנים לאחר ההשתלה עומדת בעשור הנוכחי על 67.3% מול 54.9% בעבר (p=0.05). ממוצע תמותה שנתית מעבר לשנה הראשונה עומדת על 2.47%. שימוש בתרומות ממבוגרים >50 עלה מ-36.5% בשנים 1999-1991 ל-46% בשנים 2009-2005.

לסיכום: הנתונים של תוצאות השתלות כבד בישראלי בשני העשורים האחרונים משקפים תמורה חיובית: שיפור תוצאות הניתוח במקביל למעקב רפואי ארוך טווח הולם – כל זאת לנוכח משאב מצומצם, המחייב מיצוי מיטבי של תרומות, וההתמודדות המורכבת של הקצאה צודקת.

ליאן רבינוביץ¹, מנחם בן חיים², יצחק קורי³, אורן שבולת¹

¹יחידת הכבד, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, היחידה להשתלות אברים, החטיבה לכירורגיה, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, חטיבת הדימות. המרכז הרפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

מובאת בזאת פרשת חולה שעברה השתלת כבד ופיתחה מיימת עמידה לטיפול, ולאחר בירור ממושך נמצאה היצרות בנקודת ההשקה של וריד השער. החולה טופלה בהרחבה מלעורית באמצעות בלון והחדרת תומכן, והמיימת נעלמה. נדון במאמר זה בסיבות למיימת עמידה לטיפול לאחר השתלת כבד, בטיפול הנדרש במחלה זו, ונסקור את הספרות הרפואית.
 

זיו בן ארי

המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

מערכת עיתון "הרפואה" מקדישה גיליון זה של דצמבר 2012 למחקרים, קווים מנחים וסקירות מתחום מחלות והשתלות הכבד. כיו"ר החברה, התכבדתי בהכנת מאמר המערכת, שבו נסקרים המאמרים הרואים אור בגיליון זה. במאמרים אלה מוצגת חזית הידע הרפואי שבה אנו נמצאים בכל תחומי העשייה בהקשר למחלות הכבד.

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.

שרונה דובדבן ששון, ברוך ירושלמי, יעקב מרדכי, זהבי כהן

המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המאמר מתפרסם על בסיס עבודת גמר של שרונה דובדבן ששון, במסגרת הדרישות לתואר D.M בפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

איטמות מלידה של דרכי המרה (אמד"מ)1 היא הפרעה נדירה. מחלה זו היא הגורם השכיח ביותר לעימדון מרה בילודים וההוריה השכיחה להשתלות כבד בילדים. אִבחון מוקדם של אמד"מ חיוני לקביעת טיפול מיטבי.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להשוות בין החולים שטופלו במרכז הרפואי סורוקה לעומת דיווחים בעולם בנוגע להיארעות, גיל בעת קביעת האבחנה, שיעור השתלות הכבד והתוצאות ארוכות-הטווח של הטיפול. מטרת מִשנה הייתה לבדוק הבדלים במדדים אלו בין האוכלוסייה היהודית והלא יהודית. במחקר נכללו יילודים עם אמד"מ שטופלו במרכז הרפואי סורוקה בין השנים 1980-2007.

מקורות המידע כללו רשומות רפואיות, סיכום ניתוח, תיק מִרפאה ותוצאות בדיקות מעבדה שבוצעו במִסגרת מעקב. ההשוואה בין התוצאות של אוכלוסיית המחקר לבין התוצאות המקובלות במדינות המערב, וההשוואה בין האוכלוסייה היהודית לבין האוכלוסייה הלא יהודית – כל אלה נעשו על ידי השוואת פרופורציות לפי שני מִדגמים בלתי תלויים. בחינת התוצאות ארוכות הטווח בוצעה בשיטת Kaplan Meier.

נותחו 29 ילדים עם אמד"מ. מתוכם, 16 היו ממוצא יהודי והשאר ממוצא לא יהודי. חמישה-עשר (52%) היו בנים ו-14 (48%) בנות. שיעור ההיארעות של אמד"מ הוא 0.9 ל-10,000 לידות חי. הגיל הממוצע בזמן ניתוח היה יום (טווח 20-115 יום). חמישה-עשר (51%) מהמנותחים שרדו, מהם 10 עם הכבד המקורי ו-5 לאחר השתלת כבד. שני מושתלי כבד נפטרו בין 1-3 חודשים לאחר השתלה, תִשעה (31%) נפטרו מאי ספיקת כבד סופנית וסיבוכיה ללא השתלה, ושלושה מנותחים אבדו במעקב.

שיעור מושתלי הכבד בקרב חולים ממוצא יהודי היה 31% לעומת 15% באוכלוסייה הלא יהודית (P=0.41). התוצאות ארוכות הטווח תואמות את אלה המדווחות ממדינות שונות ברחבי העולם, ללא הבדל בין שתי אוכלוסיות המטופלים.

מאיר מזרחי, גדי לאלאזר, יובל הורביץ, תומר אדר, ריפאת ספאדי

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היפרבילירובינמיה ישירה יכולה לנבוע ממספר מחלות כבד מגוונות: מחלות חסימתיות (אבנים בדרכי-המרה, PSC או PBC), מחלות כבד גנטיות (Dubin-Ghonson syndrome, Rotor syndrome). קיימות מחלות גנטיות נדירות אף יותר הגורמות להיפרבילירובינמיה ישירה; אחת מהן היא benign recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC), שדווח עליה לראשונה בשנת 1959.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב נשים, עם הסתמנות קלינית המאופיינת בהתקפים נשנים של גרד וצהבת, חולשה, חוסר תיאבון ואנורקסיה, ריח כבד, שתן כהה, צואה שחורה וסטאטוראה.

למחלה זו מאפיינים גנטיים, והיא מסווגת לתת-קבוצות על-פי המוטציות השונות. ניתן לסווג את המחלה גם על-פי ההסתמנות הקלינית.

איל אשכנזי, ירון אילן, דניאל שובל

יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

תסמונת הכבד-כליה מוכרת שנים רבות כאחד מהסיבוכים בחולי צמקת הכבד. האטיולוגיה לא הייתה ידועה שנים רבות, אם כי מקובל היה להחשיבה כאי-ספיקת כליות תפקודית ללא פגיעה פתולוגית בכליות. התסמונת מתפתחת לרוב בחולי צמקת מתקדמת, וקיימים מספר גורמי-סיכון המזרזים את הופעתה. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של התיסמונת, ובמספר עבודות שנערכו בנושא התגלה קשר בין אי-ספיקת כליות להתרחבות כלי-דם ספלנכית, להתכווצות כלי-דם מערכתית ובכליות, להפרשת-יתר של NO במערכת הספלנכית, ולרמות גבוהות של נוראדרנלין ורנין בדם.

התיאוריה המקובלת כיום להסבר התסמונת היא תיאורית הרחבת כלי-הדם העורקיים – Arterial vasodilatation theory. לאחרונה התגלתה גם מעורבות של הלב בתסמונת המתבטאת בירידה בתפוקת הלב על רקע שאינו ברור דיו. הטיפול בלוקים בתסמונת התפתח בשנים האחרונות ומתבסס על הפתופיזיולוגיה של המחלה. במספר עבודות נמצא כי מתן תרופות מכווצות כלי-דם, בעיקר אנלוגים של ואזופרסין, במשלב עם מרחיבי פלסמה, לרוב אלבומין, משפר את תפקוד הכליות של חולים תסמונת כבד-כליה ואת סיכוייהם לעבור השתלת כבד מוצלחת, וכיום הוא הטיפול המגשר המקובל עד לניתוח להשתלת כבד.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

איתן מור

השתלת כבד מתורם חי של חלק מהאונה השמאלית היא שיטת ניתוח, שפותחה כדי לענות על הצורך במציאת שתלי כבד שיתאימו בגודלם להשתלה בילדים. בניסיון הרב שנרכש בהשתלת אונות כבד בילדים בעשור האחרון והתוצאות הטובות שהושגו, הביאו לאחרונה להרחבת היישום של שיטה דומה, שבה מושתלת האונה הימנית ש הכבד מתורם חי במבוגרים.

השתלה זו מתאימה במיוחד לחולים הלוקים בצמקת הכבד (cirrhosis) שאינם מצויים בדרגת סיכון גבוהה ועשויים להמתין זמן ממושך להשתלה מן המת. לדוגמה, חולים הלוקים במחלות כולסטטיות וחולי צמקת עם שאת הכבד מסוג הפאטומה. עם זאת יש לזכור, כי התורמים הם אנשים בריאים, הנוטלים על עצמם סיכון משמעותי בהסכימם לניתוח, מאחר שכריתת האונה הימנית באדם בריא לצורך השתלה היא ניתוח נרחב יותר מכריתת חלק מאונת הכבד השמאלית. ניתוח זה כרוך בסיכון לתחלואה של כ-5%. בעיקר בשל דמם במהלך הניתוח או דלף לאחריו, והסיכון לתמותה מוערך בשיעור של 0.2%-0.5%.

ניסיון נרחב בביצוע מיגוון כריתות והשתלות אונות כבד בילדים הוא תנאי מוקדם לביצוע השתלה מן החי במבוגרים. כמו-כן, קביעת הוריות ברורות לבחירת התורמים והמושתלים יפחיתו את הסיכון לסיבוכים ולתמותה, ויצדיקו את הרחבת היישום של שיטה זו.

מנחם בן-חיים

הפער בין מספר הילדים הנזקקים להשתלת כבד לבין היצע שתלי כבד בגודל מתאים גדל והולך, וגורם להארכת זמן ההמתנה, ובעקבות זאת לעלייה בשיעורי התחלואה והתמותה בזמן ההמתנה. בעשור האחרון פותחו שיטות להשתלת שתלים חלקיים (segmental), שמקורם בהקטנת כבד מלא (reduced size), בפיצול כבד מלא בין שני מקבלים, בדרך-כלל מבוגר וילד (split liver transplantation) או בחלקי כבד שמקורם בתורם חי (living donor liver transplantation). אולם יישום שיטות אלו עדיין מוגבל ומתבצע במספר מרכזים רפואיים מובילים בעולם. מובאות במאמר זה תוצאות המרכז הרפואי "הר-סיני" בהשתלות מסוג זה.

מתוך 195 השתלות כבד בילדים (גיל<18), 48 (25%) היו מתורם חי, וב-47 (24%) מהם הושתל חלק שמקורו בהקטנה (27=n) או בפיצול (20=n) של כבד מתורם מת (מוות מוחי). בוצעה השוואה רטרוספקטיבית בין שתי קבוצות אלו מבחינת מאפייני המושתלים, שיעורי הסיבוכים מהניתוח, והישרדות השתל והחולה. להשתלות מפיצול נבחרו כבדים מתורמים מיטביים, והפיצול או ההקטנה בוצעו בדרך-כלל לאחר ניתוח תקציר (ex-vivo), תוך שימור הווריד החלול התחתון עם אונת הכבד הימנית והגבעול הוואסקולרי (vascular pedicle) עם החלק הימני. ההשתלה בוצעה תוך השקת וריד הכבד לגדם וריד הכבד התואם (piggy-back). במרבית ההשתלות מתורם חי בוצעה השקת עורק הכבד השמאלי בסיוע מיקרוסקופ. במרבית ההשתלות בוצע חיבור צינור (או צינורות) המרה ללולאת מעי (hepatico-jejunostomy).

הגיל והמשקל הממוצעים בקרב המושתלים מתורם חי היו 1.8+-3 שנים ו- 8.1+-9 ק"ג לעומת 3.5+-4 שנים ו- 15.2+-14.5 ק"ג בקבוצה המקבילה. התפלגות האטיולוגיות לאי-ספיקת כבד בחולים במצב סופני היתה דומה, וכך גם חומרת מחלת הכבד לפני ההשתלה. יותר כבדים (6 לעומת 1) שמקורם מתורם מת נוצלו להשתלה נשנית דחופה. זמן האיסכמיה החמה היה דומה (43 דקות לעומת 45 דקות), וזמן האיסכמיה הקרה היה ארוך משמעותית בהשתלות מתורם מת (340 דקות לעומת 60 דקות). שיעור הסיבוכים הוואסקולריים ובמרה היה דומה בשתי הקבוצות. שיעור תיפקוד מוקדם ירוד של השתל (poor early graft function ) היה גבוה משמעותית לאחר השתלות מתורם מת (18% לעומת 2%, בהתאמה, p<0.005). הישרדות השתלים והמושתלים היתה טובה יותר בין מקבלי שתל מתורם חי: הישרדות שתל בשיור של 89% לאחר שנה ו-77% לאחר 5 שנים לעומת 59% ו-52%, בהתאמה. שיעור הישרדות החולים היה 91% כעבור שנה ו-89% שנה לאחר 5 שנים לעומת 70% ו-62%, בהתאמה, p<0.001.

לסיכום, למרות הדמיון במורכבות הניתוח, השתלות כבד מתורם חי המבוצעות בילדים מניבות תוצאות טובות יותר על-פני אלה המושגות בהשתלת חלקי כבד דומים שמקורם בתורם מת.