תוצאת חיפוש

שגב שני, זוהר יהלום

מינהל רפואי, יאנסן-סילאג, ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, משרד עורכי דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

נדונים במאמר זה ההיבטים הנוגעים למירשמים מיוחדים - מירשמים שחלות עליהם הוראות נוספות מעבר להוראות הכלליות שנידונו במאמרנו הקודם. נדונים במאמר זה מירשמי מוסדרות רפואיים, ההוראות המינהליות הייחודיות להם, ההיבטים הכלכליים של מירשמים אלו וההוראות הנגזרות משיקולים כלכליים. כמו-כן, נדונים מירשמים לתרופות שאינן רשומות בישראל לפי תקנה 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), ומירשמים לסמים מסוכנים כפי שהוגדרו בפקודת הסמים המסוכנים ותקנותיה.

זוהר יהלום, שגב שני

משרד עורכי-דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המיכללה האקדמית עמק יזרעאל, יאנסן-סילאג ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

מתן מירשם לחולים, דהיינו מתן הוראה בכתב על טיפול במטופלים, הוא אחת מסמכויותיו המרכזיות של הרופא. בסעיף 1 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, שמוגדר בו מהו "עיסוק ברפואה", המיוחד אך ורק לרופאים מורשים, נימנה מתן המירשם כאחד מהעיסוקים המיוחדים לרופאים, לצד בדיקתם, אביחונם וריפויים של חולים ופצועים. בניגוד לסמכויות רפואיות אחרות, בכל הנוגע למתן מירשם, מעולם לא ניתנה הכרה חוקית (במיסגרת מה שמכונה כ"פעולות חריגות" על-פי סעיף 59 לפקודת הרופאים), לאפשרות של מתן מירשם בידי אנשי צוות רפואי שאינם רופאים. בהיבט המעשי, אין ספק שמתן מירשמים הוא מהפעולות השכיחות ביותר בעבודתם היומיומית של חלק ניכר מציבור הרופאים. במדינת ישראל, כבמרבית מדינות העולם, מרבית התרופות הזמינות, ובתחומי רפואה מסוימים, כל התרופות הזמינות, הן תרופות מירשם, דהיינו תרופות שניפוקן למטופלים מחייב קיום מירשם. הסדרי מימון שונים, ובראשם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, העניקו מעמד מיוחד למירשמי רופא גם ביחס לתרופות שאינן תרופות מירשם, ואף ביחס למוצרים שאינם תרופות כלל. הסדרים אלה מגבירים עוד יותר מתן מירשמים. על-פי הערכות קופות-החולים, מספר המירשמים בישראל עומד על למעלה מ-50 מיליון בשנה, ומכאן שבממוצע כל רופא רושם מספר אלפי מירשמים בשנה! העלייה הגוברת והולכת בצריכת תרופות, בצירוף ה"מונופול" שמוקנה לרופאים במתן מירשמים מכוח החוק, מחייב חלק ניכר מציבור הרופאים להקדיש זמן רב ברישום מירשמים ובפעולות נילוות.

במצב זה, ובהתחשב בעובדה שתיעוד ההוראה הרפואית בדרך של מירשם הוא בעיקרו פעולה רשמית-משפטית, ניתן היה לצפות כי תחום מתן המירשמים יוסדר באופן מפורט בחוק. כמו-כן, ניתן היה לצפות כי הוראות החוק הנוגעות למתן מירשמים תהיינה שגורות בפיו של כל רופא העוסק במתן מירשמים כדבר שבשיגרה. בחינה של המציאות הישראלית מעידה שלא כך הוא הדבר. הוראות החוק העוסקות במתן מירשמים הן מעטות, ונותנות מענה לחלק קטן מהשאלות המתעוררות כתוצאה מיישום נרחב של נוהל (פרקטיקה) זה. במקרים רבים, אין בנמצא תשובה ברורה לשאלות שהן בעלות השפעה ניכרת על מערכת הבריאות בישראל ועל גורלם של מטופלים. יתרה מכך, גם הוראות החוק הקיימות אינן מוכרות בהכרח לציבור הרופאים, ולא ברור באיזו מידה הן נאכפות.

לפיכך, המטרה במאמר זה היא לסקור את הוראות החוק העוסקות במירשם הרופא ולנתח את משמעותן, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בנוהל הנהוג בישראל. עקב מורכבות הנושא, החלטנו לפצל מאמר זה לשני חלקים: בחלק הראשון נדונים היבטים משפטיים ורגולטוריים של מירשם רופא באופן כללי, בעוד שבחלק השני נדונים מירשמים מיוחדים – מירשמי מוסדות רפואיים, מירשמים לתרופות שאינן רשומות לפי תקנה 29 ומירשמים לסמים מסוכנים.

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.