רקע: מטרת העבודה הייתה לסקור חבלות בפנים ובלסת כתוצאה מתאונות דרכים (חפ"ל-ת"ד) ולבחון האם שינוי לאורך זמן בגודל האוכלוסייה, בצפיפות כלי הרכב, בתשתיות, באמצעי ההגנה ובתרבות הנהיגה ישפיע על חפ"ל-ת"ד במגזר היהודי והערבי.

שיטות: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של חבלות בפנים ובלסת (חפ"ל) מכלל נפגעי תאונות-הדרכים אשר אושפזו בשנים 2013-2000 במחלקה לכירורגיה פה-ולסתות בבית החולים הדסה עין-כרם.

תוצאות: בקרב 29,997 נפגעים אשר אושפזו בבית החולים בתקופת המחקר נמצאו 705 מקרי חפ"ל-ת"ד, אשר היוו הגורם המרכזי לחפ"ל (41%). הגיל הממוצע עמד על29.9±21.0 , ומרבית נפגעי חפ"ל-ת"ד היו גברים ומהמגזר היהודי (ביחס לנשים ולנפגעים ערבים, 1:4.3 ו-1:1.8, בהתאמה). מרבית הנפגעים היו נהגי מכוניות (41%) לעומת הולכי הרגל (30%). בעוד שמרבית הנפגעים בקרב הולכי רגל היו בקצוות הגילים (בילדים ובקשישים), נהגים נפגעים היו בעיקר בני העשורים השני עד החמישי. מרבית הנפגעים (44%) סווגו בדירוג פגיעה קשה או קשה מאוד (ISS>16). דירוג הפגיעה היה קשה יותר בקרב האוכלוסייה הערבית ובגברים, לעומת יהודים ונשים. מרבית נפגעי חפ"ל-ת"ד בקרב נוסעי רכב (54%) לא חגרו חגורת בטיחות.

השברים השכיחים ביותר בפנים ובלסתות בנפגעי חפ"ל-ת"ד נמצאו בלסת התחתונה (21%), בעצמות האף (20%), בעצם העול (זיגומה, 17%), בארובת העין (16%), בלסת העליונה (15%) ובשיניים (11%). מבין שברי הלסת התחתונה, שבר בסימפיזיס היה השכיח ביותר (30%) ולאחריו שבר סובקונדילרי (24%).



שבר בבסיס הגולגולת בחולי חפ"ל-ת"ד נמצא במתאם ישיר עם נוכחות שבר בלסת העליונה ובארובת העין ובמתאם הפוך עם נוכחות שבר בלסת התחתונה. 

דיון ומסקנות: על פי עבודתנו הנוכחית נמצאה היארעות גבוהה יותר של חפ"ל-ת"ד במגזר היהודי בהשוואה למגזר הערבי. עם זאת, פגיעה רב מערכתית קשה נצפתה יותר בין נפגעים ערבים וזכרים צעירים. הסברים לתוצאות שהתקבלו והשערות לגבי הנסיבות שהובילו אליהן מפורטים במאמר זה.

מבוא: אכלזיה היא מחלה נדירה הגורמת לפרע בליעה (דיספגיה) מתקדמת כתוצאה מחוסר עצבוב שרירי הוושט והיעדר הרפיה של סוגר הוושט התחתון. הניתוח המקובל הוא חיתוך שריר הוושט בגישה לפרוסקופית (מיוטומיה על שם הלר). בשנים האחרונות דווח על גישה אנדוסקופית חדשנית לביצוע מיוטומיה בררנית (Peroral Endoscopic Myotomy – POEM), והמטרה במאמר זה היא להציג את ניסיון היישום של גישה זו במחלקתנו ותוצאותיו.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי הכולל נתונים שהוזנו באופן פרוספקטיבי לגבי כל החולים שעברו POEM במחלקתנו. הנתונים שנאספו כללו: מידע דמוגרפי, גיל, מין, BMI, נתונים הקשורים למהלך המחלה, וכן נתונים הקשורים לניתוח עצמו ולתוצאותיו הבתר ניתוחיות.

תוצאות: במשך חמש שנים בוצעו במחלקתנו 86 ניתוחי POEM, והדגמנו ירידה בציון אקהרט (Eckradt score) הממוצע של המטופלים מ-8.87 לפני הניתוח לממוצע 0.7 בתקופה הבתר ניתוחית המיידית. משך הניתוח הממוצע עמד על 86 דקות ומשך האשפוז הממוצע ארבע ימים. סיבוכים תוך ניתוחיים כללו שני מצבים של פגיעה ברירית הוושט, סיבוכים בתר ניתוחים כללו: ארבעה אירועי דלף מוגבל לתת רירית, חמישה חולים שלקו בפרע בליעה חוזרת וחמישה חולים שלקו מהחזר קיבה-ושט שהצריך טיפול בתרופות.

סיכום: ניתוח POEM מבוצע בעולם מזה כעשור ובמחלקתנו כבר חמש שנים עם שיעור הצלחה של 94.2% ושיעור סיבוכים קטן. שיטה זו תופסת את מקומה בעולם וגם במוסדנו כשיטה המועדפת לטיפול באכלזיה.

הקדמה: בבית חולים שיקומי המטופלים חשופים באופן מוגבר למצבים שעלולים לגרום לנפילה. נפילה עלולה להאריך את משך האשפוז והיא נטל על מערכת הבריאות. ביצוע אומדן סיכון לנפילות בתחילת האשפוז חשוב לצורך התאמת הסביבה והטיפול למאושפזים המצויים בסיכון מוגבר לנפילה חמורה. משרד הבריאות מחייב שימוש במדד סיכון לנפילות, על מנת לבצע התערבות מונעת מכוונת. יחד עם זאת, לא ידוע האם המדד לסיכון נפילה תקף והאם הוא מנבא את הסיכון לנפילה עם פגיעה חמורה.

מטרות: בדקנו האם מדד Farmer תקף בשפה העברית. בדקנו האם מדד חומרת הנפילה (NDNQI) תקף בשפה העברית. לסיכום, בדקנו האם קיים מיתאם בין מדד Farmer למדד NDNQI.

שיטות מחקר: מדד Farmer תוקף ב-1187 חולים רטרואקטיבית, מתוכם 288 נפלו. מתוך מאגר זה, 25 אירועי נפילה בעלי חומרת נפילה משתנה נבחרו לתיקוף מדד NDNQI בעברית בידי 47 אנשי צוות. לסיכום, נבדק המיתאם בין מדד Farmer למדד NDNQI.

תוצאות: מדד Farmer שונה בין הנופלים ללא נופלים (ניתוח שונות: F=9.5, p_v=0.002).

השונות בין מדרגי מדד NDNQI קטנה מהשונות בין ערכי חומרת הנפילה: ICC(2,1)=0.75, F=183, p_v=e^-16. לא נמצא מיתאם בין מדד Farmer לבין מדד NDNQI במבחן מיתאם לא פרמטרי: ρ(Spearman)=0.092, p_v=0.118.

מסקנות: מדד Farmer תקף בשפה העברית לניבוי הסיכון לנפילה. מדד NDNQI בעברית תקף לתאור את חומרת הנפילה. לא נמצא מיתאם בין מדד Farmer למדד חומרת הנפילה.

דיון וסיכום: דרוש מדד המנבא את הסיכוי לנפילה חמורה לצורך בניית תוכנית התערבות מונעת. כמו כן, מומלץ להשתמש במדד NDNQI לאומדן הצלחת תוכניות התערבות טיפוליות.

שקמה ויסברג, נג'ם חטיב, שירה גינסברג, אמל נסר, אלעד שיף, יניב דותן

מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אירועים של תסחיפי קרישים מהווים גורם משמעותי בתחלואה ותמותה בקרב מאושפזים, ו-75%-50% מאירועים אלה בבתי החולים מתרחשים במחלקות הפנימיות. למרות היעילות המוכחת של טיפולים למניעת אירועים של תסחיפי קרישים, יישומם בבתי חולים אינו מיטבי ובתת שימוש. במספר מחקרים נמצא, כי 50%-30% בלבד מהחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח אירועים של תסחיפי קרישים מטופלים באופן מונע. הוכח, כי התערבות להעלאת המודעות לטיפול מונע מעלה את יישומו. יחד עם זאת, אין בנמצא תוכנית סדורה להטמעת הטיפול המונע לאירועים של תסחיפי קרישים בקרב הצוות הרפואי בבתי החולים בישראל.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר פרוספקטיבי שבו נדגמו חולים באופן אקראי במחלקה הפנימית לצורך אומדן הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן הטיפול. בישיבת הצהריים של ימי הדגימה האקראיים בוצעה בדיקה פתוחה מול הרופא המטפל של ניהול החולה מבחינת הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן טיפול מונע. בדיקה זו בוצעה במשך שלושה חודשים רצופים ולאחר כחצי שנה, על מנת לבדוק את מידת הטמעת התהליך.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נדגמו 205 חולים המאושפזים במחלקה פנימית. שיעור החולים עם הוריה לקבלת טיפול מונע וללא הוריות נגד אשר אכן טופלו בחודש הראשון של המחקר היה 35%. בחודש השני עלה שיעור החולים המטופלים ל-50% , ל-60% בחודש השלישי ול-86% כעבור חצי שנה (p<0.0001).

מסקנות: קיימת מודעות נמוכה לטיפול מונע לאירועים של תסחיפי קרישים טרם התערבות, וכשליש מהחולים עם הוריה לטיפול מונע אכן טופלו. הטמעת התהליך להעלאת המודעות היא יעילה, הדרגתית ואיטית, והמודעות לטיפול מונע עלתה מ-35% ל-86% מתחילת ועד סוף המחקר, משמע שלתהליך הבקרה יש השפעה משמעותית וארוכת טווח.

איגור וולודרסקי, שרה שמעוני, קובי ג'ורג'

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לאוניברסיטה העברית

החלפה מלעורית של מסתם הוותין היא פעולה יחסית חדשנית, שבוצעה לראשונה בשנת 2002, אך מאז עברה התפתחות מהירה, וכעת היא מיושמת במרכזים רפואיים רבים ברחבי העולם. הוריה עיקרית לפעולה היא טיפול בהיצרות קשה ותסמינית של מסתם הוותין. בתחילת דרכה הפעולה נועדה לטיפול בחולים שאינם מתאימים לטיפול העיקרי, קרי החלפה של מסתם הוותין בניתוח. יחד עם זאת, יישומה הנרחב של פעולה זו, פיתוח המכשור המיוחד לביצועה וניסיונם המצטבר של מבצעי הפעולה הביאו אותה לדרגה גבוהה מאוד, וכעת יש ראיות התומכות בכך שהפעולה יכולה להיות חלופה עדיפה לניתוח עבור אוכלוסיה נרחבת של מטופלים, ולאו דווקא עבור חולים שמצבם הוא הקשה ביותר.

במאמר הנוכחי, נסקרת הספרות הרפואית לגבי הפעולה הזו שפורסמה מאז יישומה של הפעולה ועד לאחרונה, כולל המכשור הייעודי לפעולה, גישות לביצועה, הוריות נגד לביצועה, סיבוכיה האפשריים ופרוגנוזה של המטופלים שעוברים את פעולה, תוך התבססות על המחקרים העיקריים שבוצעו בנושא.

יונתן שטרייפלר^1,5, דוד טנה^2,5, רונן לקר³, נתן בורנשטיין^4,5

¹היחידה לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית חולים השרון, פתח תקווה, ²המחלקה לנירולוגיה ומרכז סגול למדעי המוח, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן ³המחלקה לנירולוגיה, בית חולים הדסה עין כרם, ירושלים, ⁴המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חברי הוועדה מטעם החוג הווסקולארי, האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע איסכמי חולף (Transient Ischemic Attack- TIA) הוא סמן אזהרה חשוב לאירוע מוח, העלול להתרחש כבר בשעות ובימים הראשונים לאירוע החולף. לנוכח זאת, נודעת חשיבות רבה בזיהויו הדחוף ובנקיטת האמצעים הנחוצים, הכוללים בדיקות וטיפולים מיידיים, להקטנת סיכון זה. בשנים האחרונות הוכרו מאפיינים קליניים, דימותיים ואטיולוגיים המאתרים את החולים בעלי הסיכון הגבוה והמיידי, וקיימת חשיבות בהכרתם ובשילובם הנכון. בנייר עמדה זה מסוקרים המדדים הקליניים הנפוצים ואמצעי הדימות החשובים, מובאות ההוריות לאשפוז, ומפורט אופן הבירור של אירוע מוח חולף והטיפול בו, כפי שסוכמו על ידי הוועדה מטעם האיגוד הישראלי לנירולוגיה.

רונן רובינשטיין¹, אריק וולק¹, אורלי גויטין², רן קורנובסקי¹, תמר גספר², גלית אבירם², אריאל רוגין¹, ג'ורג' בלינדר², יוסף שמש¹, אלי קונן²

¹האיגוד לקרדיולוגיה בישראל ²והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד לקרדיולוגיה והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

*שני המחברים הראשונים תרמו למאמר במידה זהה.

טומוגרפיה מחשבית של הלב היא טכנולוגיית דימות חדשה יחסית, המאפשרת להדגים היטב את העורקים הכליליים ומבני הלב השונים. עם ההתקדמות הטכנולוגית של הסורקים והעלייה בשימוש בסורקים אלו בהתוויות של הלב, עולה גם הצורך להגדיר בצורה מדויקת יותר את ההתוויות לביצוע הבדיקה. במאמר זה מסוכמות ההתוויות המתאימות לביצוע טומוגרפיה מחשבית של הלב, כפי שסוכמו על ידי ועדה משותפת לאיגוד לקרדיולוגיה ורדיולוגיה בישראל.

אהובה מייליק¹, ארנון אפק*^2,1, זאב רוטשטיין²

¹היחידה לתמיכה ניהולית, ²הנהלת המרכז הרפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

* שני המחברים הראשונים תרמו תרומה זהה למאמר

ניהול אִרגון רפואי מושתת על הבנה עמוקה של מהות האִרגון, ייעודו ומשימותיו, ועל הפעלת שיטות לאיסוף וניתוח הידע. שותפות של כלל מרכיבי האִרגון נדרשת לשם שמירה על תִפקוד מיטבי בסביבה משתנה.

במאמרים הקודמים של מחברי מאמר זה, שפורסמו מעל דפי "הרפואה", אופיינו האִרגונים הרפואיים כארגוני-על המורכבים מתת-מערכות. ההתבססות על תת-המערכות כדרך לניהול מיטבי של מערכות-העל הרפואיות, מאפשרת את מיצוי היתרונות הגלומים במקצועיות, בפשטות ובגמישות של תת-המערכות. מקורו של דגם תת-המערכות בתפיסת העולם האירופאית-גרמנית, המתבססת על מחלקות רפואיות נבדלות פיזית, בראשות מנהלים מקצועיים ורבי השפעה. ההתבססות על תת-המערכות מחייבת מתן אוטונומיה ניהולית למנהלי המחלקות ובקרה ניהולית הדוקה של הנהלת האִרגון הרפואי.

במאמר הנוכחי מוצג פִּתרון אינטראקטיבי להערכת ביצועים בזירה הרפואית – דגם ה- CHESS. פִתרון זה מפותח במרכז הרפואי שיבא. ה-CHESS Clinical Health Economic and Satisfaction Simulator)) נבנתה כמערכת לבינה אִרגונית קלינית שתפקידה לספק מידע כמותי ומנותח על הנעשה ברצפת הייצור הקלינית. ייחודיותה של המערכת בהסתכלות דיפרנציאלית על ההליכים הרפואיים המורכבים ובעלי השוֺנוּת הגבוהה, ובאיתור מרכיבים בעלי דמיון ובסיס משותף. איסוף הנתונים מתבסס על מערכות מקוונות תיק חולה מחשבי (EMR), המהווה תנאי הכרחי להפעלת המערכת.

הפתרון מאפשר למנהלי המרכז  הרפואי (מערכת-העל) ולמנהלי המחלקות (תת-המערכות) לקבל החלטות מושכלות שיבטיחו את הגשמת יעדי האִרגון, קרי לעבור מדפוס ניהולי מגיב (ריאקטיבי) למתוכנן (פרואקטיבי), כפי שמחייבת הסביבה התחרותית במאה ה-21.

יצהל ברנר (1), קרולה ויגדר (1,2), מריו שטרן (2), יעקב פלדמן (1),

המח' לגריאטריה (1) והמחלקה לרפואה דחופה (2), בית-חולים מאיר כפר-סבא, מסונף לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חשיפה לתנאי אקלים או מאמץ קיצוניים עלולה להוביל לשינוי מסכן חיים בטמפרטורה של גרעין הגוף ולתיסמונות הקליניות הנילוות לכך. הדרך העיקרית לאיבחון תיסמונות אלו היא מדידת חום הגוף. ההתקדמות הטכנולוגית שחלה בעשור האחרון בכלל וטכנולוגיית המיזעור והטלמטריה שפותחה בנאס"א בפרט, איפשרו את פיתוחה של הגלולה לניטור טלמטרי של טמפרטורת גרעין הגוף. היתרון שבהסתייעות בגלולה על-פני אמצעי מדידה אחרים נובע מהיותו אמצעי מדידה פשוט ונוח, המאפשר ניידות של הנבדק, ללא כל צורך בחיבור למכשיר מדידה מסורבל. בכך מהווה הגלולה אמצעי מיטבי למדידת טמפרטורת הגוף במיתארי שדה או לניטור טמפרטורת הגוף לפרקי זמן ממושכים, פעולה הקשה ביותר לביצוע עם יתר אמצעי המדידה הקיימים.

במאמר זה נסקרות העבודות שנדונה בהן תקפות מדידות הגלולה במצבי מאמץ ומיתארים שונים, בתנאי אקלים מגוונים. ככלל, נמצא כי טמפרטורת הגוף הנמדדת באמצעות הגלולה במעי נמצאת במיתאם גבוה עם טמפרטורת הגוף הנמדדת באמצעות חיישן חום בוושט או בחלחולת – הנחשבות כשיטות המדידה האמינות והמקובלות לבדיקת הטמפרטורה של גרעין הגוף. ערכי הטמפרטורה הנמדדים באמצעות הגלולה הם בטווח שבין הטמפרטורות הנמדדות בחלחולת לאלו הנמדדות בוושט. במסגרת סקירה זו מוצגות תוצאות של מספר עבודות שבהן הודגם היישום של הגלולה הטלמטרית במיתארי ניסוי שונים, תוך ניצול יתרונותיה של שיטת מדידה זו.

דניאל ס' מורן, לירן מנדל

היח' לפיסיולוגיה צבאית, חיל-הרפואה, מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תיפקוד מלא ונכון של כל מנגנוני הגוף מחייב שמירה של טמפרטורת גוף בגבולות צרים של 36.5-38.5 מ"צ. סטייה מגבולות אלה כרוכה בפגיעה תיפקודית הגוברת ככל שעולה החריגה. עליית הטמפרטורה מעל 41.5 מ"צ או ירידתה מתחת ל-33.5 מ"צ גורמת להחמרה מהירה, העלולה להסתיים במוות תוך זמן קצר. שני מנגנונים שונים גורמים לעלייה בטמפרטורת הגוף. הראשון מבטא פגיעה בתיפקוד אחת או יותר מהמערכות הפנימיות של גוף האדם, ויכול להיות מלווה בדלקת או בזיהום. מנגנון שני, שונה לחלוטין, מבטא הפרה של מאזן העדין בין כמות החום הנקלטת מהסביבה, הנוצרת כחום מטאבולי בגוף, לבין כמות החום המפוזרת מהגוף לסביבה, בעיקר על ידי מנגנון ההזעה והרחבת כלי-הדם (vasodilation). למרות השוני בין שני המנגנונים הגורמים לעליית טמפרטורת הגוף והטיפול השונה, התוצאה בשני המקרים עלולה להיות מוות.

Traumatic Brain Injury: The National Trauma Registry*

Einat Peles, Vita Barell, Valentina Boyko, Arnona Ziv, Giora Kaplan

Health Services Research Unit, Ministry of Health, Sheba Medical Center Tel-Hashomer

Background: Traumatic Brain Injury (TBI) has been established as a category in reporting systems. Uniform data systems case definition has been suggested for hospital discharge data surveillance systems cases based on ICD-9-CM diagnostic codes. These include fractures and specific mention of intracranial injuries such as contusion, laceration, hemorrhage, and concussion. Inspection of data from the Israel National Trauma Registry suggested that two diagnostic groups of very different severity and outcome were being unjustifiably combined.

Aim: To evaluate the validity of categorizing TBI into two discrete groups, using the presence of specific mention of intracranial injury and/or loss of consciousness for more than one hour as the definition of definite TBI. Possible TBI includes skull fractures with no mention of intracranial injury and/or concussion with no loss of consciousness.

Methods: The study population includes all traumatic injuries admitted to hospital, dying in the ER or transferred to other hospitals and recorded in the 1998 Trauma Registry in all 6 level I trauma centers in Israel and two level II centers.

Results: The significant difference in severity between groups supports the validity of sub-dividing the TBI classification into definite and possible subcategories. As a result, we obtain two different severity groups without measuring specific severity scores which are limited in the reporting system.

Conclusion: The groups were significantly different in severity, hospital resource use, immediate outcome, demographic and injury circumstances.

*           Level I: Rambam, Beilinson-Schneider, Sheba, Ichilov (Tel Aviv Sourasky Medical Center), Hadassah Ein Karem and Soroka.

            Level II: Hillel Yaffe and Kaplan