תוצאת חיפוש

הקדמה: ההנחיות לטיפול בפרפור פרוזדורים ללא מחלה של מסתמי הלב, ממליצות על מתן נוגדי קרישה מסוג Direct Oral Anticoagulants (DOACs). בבית החולים בבית החולים בילינסון ניתנה למנהלי המחלקות הפנימיות הסמכות לאשר מנהלית את הטיפול למבוטחי שירותי בריאות כללית.

מטרות: להעריך את ההיענות וההתמדה לטיפול ב-DOACs בטווח הקצר והארוך, והקשר למתן האישור המנהלי במהלך האשפוז.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי על מאושפזים במחלקות הפנימיות בבית החולים בילינסון במהלך שנת 2017 ובששת החודשים הראשונים של שנת 2018. הקריטריונים להכללה היו: מעל גיל 18 שנים, מבוטחים בשירותי בריאות כללית, לוקים בפרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי הלב ואשר במהלך אשפוזם הוחל טיפול בתכשיר NOACs . הוערכו: אחוז החולים שלהם ניתן אישור מנהלי לטיפול ב- DOACs במהלך האשפוז, משך הזמן שנדרש לאישור לאחר השחרור, ההיענות לרכישת התרופות כעבור 30 יום ושנה והקשר למועד מתן האישור.

תוצאות: במהלך המחקר הוחל טיפול ב-DOACs ב-373 מאושפזים. מתוכם, הוכללו במחקר 263 מאושפזים (71%). לסך של 59 מאושפזים (23%) ניתן אישור מנהלי לטיפול במהלך האשפוז ול-204 (77%) התרופות אושרו לאחר השחרור בתוך חציון של 3 ימים (טווח 10-1). לא נמצאו הבדלים מהותיים בין הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים ובמשך האשפוז. ההיענות ברכישת התרופות לאחר חודש הייתה כ-60% וכעבור שנה כ-57% בלבד. בהערכת ההיענות כעבור 30 יום נמצאה נטייה בלבד לטובת מקבלי האישור באשפוז (63% לעומת 57% ,p=0.3 ), אשר התהפכה כעבור שנה (54% לעומת 61% ,5p=0.). 

מסקנות: ללא קשר למקום וזמן מתן האישור המנהלי, ההיענות וההתמדה קצרת הטווח והארוכה ירודות ולא מספקות.

דיון: הממצאים מבטאים נתוני עולם אמתי, כשמחקרים אחרים מצביעים על תוצאות שונות בהתאם למאפייני קבוצות המחקר התנהלותו.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים להבהרת הסיבות להיענות וההתמדה הירודים בטווח הקצר ובטווח הארוך.

הקדמה: בעיות רפואיות נפוצות בקרב בני 65 שנים ומעלה הן פרפור פרוזדורים ושבר בצוואר הירך. דחיית מועד הניתוח עלולה להוביל לשיעורי סיבוכים ותמותה גבוהים, וטיפול קבוע בנוגדי קרישה יכול להיות סיבה לדחיית הניתוח עקב חשש מדימום.

מטרות: לבדוק קשר בין סוגים שונים של נוגדי קרישה ובין תחלואה נלווית, סיבוכים ותמותה בחולים בני 65 שנים ומעלה אשר לקו בפרפור פרוזדורים לפני שבר צוואר ירך ועברו ניתוח לתיקון השבר.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי כלל חולים בני 65 שנים ומעלה עם שבר בצוואר הירך ופרפור פרוזדורים, אשר הגיעו לחדר מיון של המרכז הרפואי סורוקה. נאסף מידע אודות פרטים סוציו-דמוגרפיים, מחלות רקע, תרופות, זמן המתנה לניתוח, סיבוכים ותמותה קרוב למועד הניתוח ובמהלך שישה חודשים לאחריו, חושבו רמות סיכון לאירוע מוח ולדימום משמעותי.

תוצאות: בתקופת המחקר במהלך השנים 2016-2014, עברו 186 חולים ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך, מהם (60.7%) מהם 13 היו נשים, גיל ממוצע היה 81.9±7.1 שנים. שמונים-ושבעה חולים (47.8%) לא קיבלו נוגדי קרישה כלל, 60 (32.3%) טופלו בנוגדי קרישה פומיים חדשים מסוג NOAC ו-37 (19.9%) טופלו באנטגוניסטים של ויטמין K (VKA-vitamin K antagonists). לא נמצא הבדל מובהק בין שלוש הקבוצות מבחינת זמן ההמתנה לביצוע הניתוח, שיעור הסיבוכים (דימום משמעותי, תסחיף ריאתי או פקקת של ורידים עמוקים) ושיעורי התמותה במהלך ששת החודשים שלאחר הניתוח.

מסקנות: לא נמצא קשר בין טיפול בנוגדי קרישה שונים בחולים בני 65 שנים ומעלה עם פרפור פרוזדורים טרם שבר בצוואר הירך לבין דחיית מועד ניתוח, שיעור הסיבוכים ושיעורי התמותה.

דיון וסיכום: החשש שטיפול בנוגדי קרישה בחולים מבוגרים עם פרפור פרוזדורים עלול לסכנם או לדחות את מועד הניתוח אינו נתמך בממצאי המחקר הנוכחי

הקדמה: רוב המידע בנושא פרפור פרוזדורים מקורו ברשמים המבוססים על נתוני הקהילה. מעט ידוע על פרפור חדרים בחולים המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית.

מטרות: לאפיין דמוגרפית וקלינית את החולים עם פרפור פרוזדורים המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית, את מדיניות הטיפול בהם, בהתמקדות בטיפול בנוגדי הקרישה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על הגיליונות הרפואיים של המטופלים במרכז רפואי שלישוני. קבוצת המחקר כללה מטופלים שאובחנו עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי הלב שאושפזו בפרק זמן של שלושה חודשים עוקבים. המדדים שנאספו היו: גיל ומגדר, תחלואה נלווית, סיבות האשפוז; ערך ממוצע של המוגלובין, טסיות דם וקריאטינין; רמות INR; _CHA2DS2 –VASC score ו-HASBLED score ; הגישה הטיפולית בהתקבלות (קבלה) ובשחרור מבחינת קצב הלב, והטיפול בנוגדי קרישה ומעכבי טסיות דם.

תוצאות: קבוצת המחקר כללה 404 מטופלים, סך הכול 735 אשפוזים. גיל ממוצע היה 12±76 שנים, מחציתם גברים. התחלואה הנלווית העיקרית הייתה יתר לחץ דם (73%). רוב החולים (90%) אובחנו כלוקים בפרפור פרוזדורים עוד בטרם אשפוזם והיו בסיכון גבוה לאירוע תסחיפי (CHA₂DS₂-VASC≥ 3- 86%) ולדימום (HASBLED≥3 - 79%). בעת התקבלותם למחלקה, ב-3/4 מהחולים עם אנמנזה של פרפור פרוזדורים, ניתן טיפול להאטת קצב הלב וב-45% לא ניתן טיפול בנוגדי קרישה. הגישה הטיפולית בקצב הלב ובנוגדי הקרישה לא השתנתה משמעותית במהלך האשפוז. שיעור הטיפול בנוגדי קרישה לא היה שונה משמעותית בהשוואה בין ערכי ה-CHA₂DS₂-VASC. הגורם המכריע לטיפול בנוגדי קרישה בשחרור היה טיפול בנוגדי קרישה עוד בטרם האשפוז.

רעות שביט¹, מיכאל גליקסון², נעמה קונסטנטיני³

¹המחלקה לניתוחי לב ובית החזה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²מרכז דוידאי להפרעות קצב, מכון הלב מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, ³המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

פעילות גופנית מתונה וקבועה מפחיתה משמעותית את הסיכון לתמותה ולמחלות כרוניות רבות. מאידך, פעילות סיבולת נשנית וארוכת טווח גורמת לשינוים מבניים וחשמליים העלולים לסתור חלק מן היתרונות הבריאותיים המיוחסים לפעילות גופנית בעומס בינוני. לב הספורטאי מתאפיין בהגדלת חללים והיפרטרופיה אקסצנטרית בנוכחות תפקוד לב שמור כהסתגלות פיזיולוגית תקינה לעקה גופנית עצימה וממושכת. עם זאת, במספר מחקרים הודגמה ירידה חולפת בתפקוד הלב הימני ועלייה זמנית של סמנים ביולוגיים לנזק ללב לאחר מאמץ סיבולת עצים. לאורך זמן תיתכן היווצרות של מוקדי צלקת בלב הימני ובמחיצה הבין חדרית העשויים להוות מצע להפרעות קצב של הפרוזדורים והחדרים. במספר מחקרים נמצאה שכיחות מוגברת של פרפור פרוזדורים בקרב ספורטאי סיבולת. בנוסף, הודגם שיעור מוגבר של הסתיידות כלילית בספורטאי סיבולת ותיקים בהשוואה לאוכלוסיית בקרה עם פרופיל גורמי סיכון דומה.

סקירה זו מסוכמת הספרות הרפואית העדכנית באשר להשפעות פעילות סיבולת עצימה וממושכת על מבנה ותפקוד הלב, והמשמעות הקלינית של שינויים אלה.

מיכאל גייסט¹, מוטי חיים²

¹יחידת ביניים לב – השירות לאלקטרופיזיולוגיה, מכון הלב, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב המטופלת השכיחה ביותר. פרפור פרוזדורים פוגע רבות באיכות החיים ומעלה סיכון לאירועי תסחיפים, במיוחד לאירועי מוח איסכמיים מסכני חיים. השכיחות של פרפור פרוזדורים עולה עם הגיל במטופלים עם מחלת לב מבנית לסוגיה. צריבה (אבלציה) של פרפור פרוזדורים היא כיום אפשרות טיפולית מקובלת עם עלייה בשכיחות הפעולות במטופלים מתאימים.

בסקירה זו, אנו  מדווחים על התפתחות החשיבה לגבי מנגנון הפעולה וטכניקות הצריבה, תוך פירוט הסיכונים, ועל סיכויי ההצלחה בקבוצות המטופלים השונות. הטיפול כיום עדיין אינו מקובל על הכול כקו טיפולי ראשון, אך הולך ונעשה מקובל עם העלייה במספר החולים בפרפור פרוזדורים ועלייה בשיעור הניסיון בביצוע הפעולה. ההוריה העיקרית לפעולה היא הקלה על תסמינים של פרפור פרוזדורים, ופעולה לכאורה מוצלחת של צריבה אינה מהווה הוריה להפסקת טיפול נוגד קרישה. המשך הטיפול בנוגדי קרישה תלוי בסיכון של המטופל, על פי סולמות הסיכון המקובלים וההנחיות המקובלות לטיפול בנוגדי קרישה.

יואב מיכוביץ, ברנרד בלאסן

המערך לקרדיולוגיה,  היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, מרכז רפואי  סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פרפור פרוזדורים (Atrial fibrillation) הוא ההפרעה המתמשכת בקצב הלב הנפוצה ביותר, ושכיחותו עולה עם הגיל. התסמינים הנפוצים בקרב חולים הלוקים בפרפור פרוזדורים, כוללים הלמות הלב (פלפיטציות), קוצר נשימה, אי סבילות למאמץ וירידה באיכות החיים. הפרעת קצב זו עלולה להתבטא בתופעות פקקתיות-תסחיפיות (Thromboembolic) וביניהן אירוע מוח (Stroke). פרפור פרוזדורים אף עלול לגרום לקרדיומיופתיה על רקע טכיקרדיה ושיטיון, ולעלייה בשיעור התמותה – כפי שהוכח במספר מחקרי תצפית ארוכי טווח באוכלוסיות גדולות [1, 2].

צריבה (אבלציה) של פרפור פרוזדורים על ידי בידוד חשמלי של ורידי הריאה היא אסטרטגיה טיפולית שהתפתחה מאוד בעשור האחרון, ולמעשה מהווה כיום את אחד מטיפולי הצריבה השכיחים ביותר במבוגרים [3].

אבישג לייש-פרקש,  עמוס כץ,  ולדימיר חלמייזר

היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

גילוי נאות: ד"ר ולדימיר חלמייזר מועסק כיועץ לחברת מדטרוניק.

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר, והפרעה זו נמצאת במגמת עלייה מתמדת. פרפור פרוזדורים קשור בעלייה בשיעור התחלואה והתמותה. שמירת קצב סינוס קשורה בירידה בסיכון לתמותה, אולם טיפול תרופתי שומר מיקצב מוגבל ביעילותו וכרוך בהשפעות לוואי המעלות את שיעור התמותה וכך מנוטרלת השפעתו המיטיבה. בשנים האחרונות פותח טיפול בפרפור על ידי צריבה (אבלציה) – בידוד של ורידי הריאה. שיעור ההצלחה עומד על 93%-60%, ושיעור הסיבוכים הכולל עומד על 6%. לאחרונה  חל שיפור בשיטות הצריבה, וקיימת הבנה טובה יותר של הפתוגנזה של הפרפור. הללו הביאו לתוצאות טובות יותר של צריבה לריפוי הפרעת הקצב, עם שיעור סיבוכים נמוך וסביר לפעולת ריפוי זו. בנוסף, פורסמו מאמרים המעידים על יעילות הטיפול בצריבה גם בחולים מבוגרים ללא מחלות רקע מרובות. בהנחיות הקליניות האירופאיות המעודכנות, טיפול בצריבה של פרפור פרוזדורים בדרגה IA סווג עבור חולים שטיפול חד תרופתי כשל בהם, ובדרגה IIA סווגו חולים המעוניינים בכך כקו טיפול ראשון. התחום מתפתח במהירות והצנתרים החדשים לצריבה שהוכנסו לשוק  (הצנתרים המעגליים : PVAC  ו- nMARQ  וצנתר הבלון: Cryo Cath) מעניקים כלים יעילים יותר ובטוחים לריפוי חלק ניכר מחולי פרפור פרוזדורים, ובכללם החולים המבוגרים. הם מפחיתים זמן פעולה, מאפשרים להימנע מהרדמה כללית בזמן הפעולה ובטוחים לשימוש גם על ידי מרכזים פחות מיומנים. כך הפעולה הופכת בטוחה יחסית וזמינה יותר לחולים בטווח גילים רחב יותר מבעבר,  וחולים שלא טופלו עד כה ביעילות או שנאלצו להמתין בתור לטיפול עשויים לקבל פתרון למחלתם. נראה שאנו נמצאים בעיצומו של שינוי בקונספט הגישה לטיפול בפרפור פרוזדורים – מעבר מחלופת טיפול תרופתי לריפוי בצריבה.

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

יעל באומפלד¹, ויקטור נובק¹, יניב אלמוג²

¹המרכז למחקרים קליניים, ²היחידה לטיפול נמרץ פנימי, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב

רקע: מצוי ידע מועט לגבי השכיחות והמשמעות של פרפור פרוזדורים בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ פנימי. המטרה במחקרנו היא להעריך באופן פרוספקטיבי את השכיחות, גורמי הסיכון והפרוגנוזה של פרפור פרוזדורים חדש באוכלוסיית החולים המאושפזים בטיפול נמרץ פנימי.

שיטות: המחקר הוא פרוספקטיבי, אשר נערך בטיפול נמרץ פנימי בעל שמונה מיטות. החולים נוטרו באופן רציף במהלך אשפוזם, וכאשר נקלט קצב בלתי סדיר, בוצע אק"ג בעל 12 לידים, על מנת לאשש את האבחנה של פרפור הפרוזדורים. לאחר מכן תועדו קיום פרפור הפרוזדורים, משכו והסימנים החיוניים של החולה ברשומות הממוחשבות.

תוצאות: כ-209 חולים נכללו במחקר, מתוכם כ-23 פיתחו פרפור פרוזדורים במהלך האשפוז. כ-26% מתוך 209 החולים נפטרו במהלך האשפוז. היו כמה הבדלים משמעותיים בין קבוצת פרפור הפרוזדורים לבין קבוצת הבקרה שכללו גיל (67 לעומת 49, p<0.001), מוצא אתני – חלקה היחסי של אוכלוסיית הבדואים  (4% לעומת 28%, p=0.01), הימצאות מחלת לב כלילית (39% לעומת 10%, p<0.001), פרפור פרוזדורים התקפי (52% לעומת 3%, p<0.001), יתר לחץ דם (70% לעומת 31%, ,p<0.001) ודיסליפידמיה (66% לעומת 24%, p<0.001). ציוני ה-APACHE II  היו דומים בשתי הקבוצות. בקבוצת הפרפור היו יותר חולים עם אבחנה של אלח דם בעת התקבלותם לאשפוז לעומת קבוצת הבקרה. גיל החולה, משך האשפוז, אבחנה של פרפור פרוזדורים התקפי ודיסליפידמיה, היוו גורמים מנבאים עצמאיים להתפתחות פרפור פרוזדורים. פרפור פרוזדורים כשלעצמו לא היווה גורם מנבא משמעותי לתמותה לאחר תקנון לציון APACHE II (OR=1.55, p=0.38).

מסקנות: אירוע פרפור פרוזדורים התרחש באופן תדיר יותר בחולים עם אנמנזה של פרפור פרוזדורים התקפי. התפתחות פרפור פרוזדורים לא נמצאה כגורם סיכון עצמאי לתמותה ב-28 יום.

בוריס קניאזר¹, דן אברמוב², נטליה בילנקו³, אמיר גניאל², ירון ישי², עמוס כץ^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המח' לניתוחי לב בית-חזה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

פירפור פרוזדורים (פ"פ)¹ הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר המתפתחים בחולים לאחר ניתוח מעקפים. פ"פ גורם להארכת ימי אישפוז, לסיבוכים מתסחיפים, לעלייה בעלות הטיפול לאחר הניתוח ולשיעור תמותה גבוה יותר.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך היארעות של פ"פ ולזהות גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ בחולים העוברים ניתוחי מעקפים באזור הנגב.

לשם כך נבדקו 156 חולים רציפים שעברו ניתוח מעקפים במרכז רפואי סורוקה. כל נתוני המנותחים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד-משתנים ובניית דגמים רב-משתנים של גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ.

הגיל הממוצע של אוכלוסיית המחקר היה 64.9± 9.7 שנים, ומרבית המנותחים היו גברים (119, 76.3%). החולים עברו בממוצע  1.0± 3.65  מעקפים. שני חולים (1.2%) נפטרו בתקופה לאחר הניתוח. חמישים חולים (32.1%) פיתחו פ"פ לאחר ניתוח המעקפים. ברוב החולים התרחש האירוע ביום השני לאחר הניתוח. בניתוח סטטיסטי לחד-משתנים הודגמו במובהק(P<0.05)  המשתנים הבאים כגורמים להתפתחות פ"פ לאחר הניתוח מעקפים: גיל, מין-זכר, מוצא ספרדי, השמנת-יתר (BMI>30), מחלות רקע שונות כמו יתר-לחץ-דם והפרעת שומנים בדם, שריעות (הגדלת) הפרוזדור השמאלי, נטילת תרופות כמו חוסמי תעלות סידן, ניטרטים ופורסמיד לפני הניתוח, וסיבוכים לאחר הניתוח כמו ירידה בתיפקוד הכליות וסיבוכים בנשימה. בדגם רב-משתנים נמצאו שלושה מנבאים לפ"פ: מוצא ספרדי(OR=11.2 [95% CI 1.0-114.1]) , השמנה  (OR=2.4 [95% CI 1.2- 4.8]) ופרוזדור שמאלי מורחב (OR=4.6 [95% CI 1.5-14.1]). כמו-כן, פ"פ נמצא בקשר הדוק עם תקופת אישפוז ממושכת (11.1±5.6 ימי אישפוז עם פ"פ ו-8.3±2.6 ימים ללא פ"פ, P<0.05).

לסיכום, מצאנו לראשונה שחולים ממוצא ספרדי לוקים בפ"פ בשיעור גבוה יותר. כמו-כן, חולים הלוקים בהשמנה מפתחים הפרעת קצב לב בשיעור גבוה יותר. הרחבה של פרוזדור לב שמאלי היא גורם אשר מנבא התפתחות פ"פ. בהשוואה לעבודות קודמות, לא נמצאו הבדלים בשיעורי סיבוכים ותמותה באוכלוסיית מנותחים בנגב בהשוואה למדינות אחרות בעולם.

_________________________

¹ פ"פ – פירפור פרוזדורים.

עם הפנייה למקורות אנרגיה חדשים לכריתה בניתוח (Ablation) של הפרוזדורים בפירפור פרוזדורים, צצה ועולה השאלה של יעילות המכשירים השונים ובטיחותם. בעבודה זו מובאות התוצאות של שיטת כריתה בניתוח שלנו המשלבת גלי רדיו דו-מוקדי (Bipolar radiofrequency ablation) והקפאה באמצעות קריו.

בין פברואר 2004 ליולי 2006 ההליך בוצע ב-94 חולים, 50 (53%) לקו בפירפור פרוזדורים עמיד (Persistent atrial fibrillation), 31 חולים (33%) לקו בפירפור פרוזדורים קבוע (Permanent atrial fibrillation), ו-13 חולים (14%) לקו בפירפור פרוזדורים חולף (Paroxysmal atrial fibrillation). אופן הפעולה וביצוע קווי הצריבה נעשה על-פי המקובל בניתוח Maze III בתוספת כריתה בניתוח באזור הגת (הסינוס) הכלילית בפרוזדור הימני, ללא צריבה במחיצה בין-פרוזדורית וללא כריתת אוזנית הפרוזדור הימני.

לא היו סיבוכים ניתוחיים הקשורים להליך עצמו. משך הזמן הממוצע של ההליך היה 30 דקות (טווח 27-36 דקות) עבור שני הפרוזדורים ו-16 דקות (טווח 15-19 דקות) בממוצע כאשר הפעולה בוצעה בפרוזדור השמאלי בלבד. שבעים-ואחד חולים (75%) שוחררו בקצב גת (סינוס). עם השלמת המעקב אחר כלל החולים, 75 (80%) חולים היו בקצב גת.

שני גורמי-סיכון להישנות של פירפור או ריפרוף פרוזדורים לאחר ניתוח נמצאו מובהקים: קיומו של ניתוח לב בעבר (P=0.012) ומשך פירפור של למעלה מעשור לפני הניתוח (P=0.037). משך מעקב לאחר הניתוח היה 21 חודשים בממוצע (טווח של 1-32 חודשים).

לסיכום, שיטה משולבת של גלי רדיו דו-מוקדי והקפאה בקריו בניתוח ה-MAZE היא דרך יעילה ובטוחה לניתוח בחולים עם פירפור פרוזדורים.
 

עם הפנייה למקורות אנרגיה חדשים לכריתה בניתוח (Ablation) של הפרוזדורים בפירפור פרוזדורים, צצה ועולה השאלה של יעילות המכשירים השונים ובטיחותם. בעבודה זו מובאות התוצאות של שיטת כריתה בניתוח שלנו המשלבת גלי רדיו דו-מוקדי (Bipolar radiofrequency ablation) והקפאה באמצעות קריו.

בין פברואר 2004 ליולי 2006 ההליך בוצע ב-94 חולים, 50 (53%) לקו בפירפור פרוזדורים עמיד (Persistent atrial fibrillation), 31 חולים (33%) לקו בפירפור פרוזדורים קבוע (Permanent atrial fibrillation), ו-13 חולים (14%) לקו בפירפור פרוזדורים חולף (Paroxysmal atrial fibrillation). אופן הפעולה וביצוע קווי הצריבה נעשה על-פי המקובל בניתוח Maze III בתוספת כריתה בניתוח באזור הגת (הסינוס) הכלילית בפרוזדור הימני, ללא צריבה במחיצה בין-פרוזדורית וללא כריתת אוזנית הפרוזדור הימני.

לא היו סיבוכים ניתוחיים הקשורים להליך עצמו. משך הזמן הממוצע של ההליך היה 30 דקות (טווח 27-36 דקות) עבור שני הפרוזדורים ו-16 דקות (טווח 15-19 דקות) בממוצע כאשר הפעולה בוצעה בפרוזדור השמאלי בלבד. שבעים-ואחד חולים (75%) שוחררו בקצב גת (סינוס). עם השלמת המעקב אחר כלל החולים, 75 (80%) חולים היו בקצב גת.

שני גורמי-סיכון להישנות של פירפור או ריפרוף פרוזדורים לאחר ניתוח נמצאו מובהקים: קיומו של ניתוח לב בעבר (P=0.012) ומשך פירפור של למעלה מעשור לפני הניתוח (P=0.037). משך מעקב לאחר הניתוח היה 21 חודשים בממוצע (טווח של 1-32 חודשים).

לסיכום, שיטה משולבת של גלי רדיו דו-מוקדי והקפאה בקריו בניתוח ה-MAZE היא דרך יעילה ובטוחה לניתוח בחולים עם פירפור פרוזדורים.
 

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

מח' לב¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק עפולה

מאחר שהיבוא של פרופפנון לתוך הווריד הופסק, פלקאיניד הוא התרופה היחידה לתוך-הווריד מקבוצה C1 המשווקת כיום בישראל.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לדווח על ניסיוננו בטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד בחולים עם פירפור פרוזדורים התקפי במחלקה לרפואה דחופה.

חולים עם פירפור פרוזדורים שנמשך בין שעה ל-48 שעות היו מועמדים להיכללות במחקר. לא נכללו חולים עם סימנים קליניים או רנטגניים של אי-ספיקת לב, תיסמונת כלילית חדה, חוסר-איזון באלקטרוליטים, מחלת כליות או כבד משמעותית וכל הפרעה במערכת ההולכה. פלקאיניד ניתן בהזלפה בבולוס, במינון של 2 מ"ג\ק"ג משקל גוף, תוך 10 דקות (עד מינון מרבי של 150 מ"ג). חולים עם תגובה חדרית > 130 פעימות לדקה טופלו בוורפמיל או במטופרולול לתוך-הווריד, לצורך הורדת קצב חדרי.

יעילות הוגדרה כהיפוך לקצב סינוס תוך 120 דקות מתחילת הטיפול.

עשרים-ושלושה חולים נכללו ברצף במחקר, הגיל הממוצע שלהם היה 19±60 שנה, התגובה החדרית בהתקבלות הייתה 26±128 פעימות לדקה. קצב סינוס הושג ב-10 חולים (43%) לאחר בולוס לתוך-הווריד של פלקאיניד (10 דקות), וב-17 חולים (74%) לאחר 120 דקות מתחילת הטיפול.

ירידת לחץ דם סיסטולי < 90 ממ"כ דווחה בחולה אחד והרחבת מכלול (קומפלקס) QRS בחולה נוסף.

לסיכום, הטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד במיסגרת מלר"ד מאפשר היפוך קצב מהיר, יעיל ובטוח בחולים עם התקף של פירפור פרוזדורים תסמיני.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום אדם פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

המערך לקרדיולוגיה¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק, עפולה

היפוך קצב על-ידי הלם חשמלי חיצוני באופן המסורתי באמצעות גל חשמלי חד-מופעי (חד-פאזי) הוא טיפול חשוב בפירפור פרוזדורים מאז שיושם לראשונה ברפואה לפני 40 שנה.

במחקרים עדכניים הוכח שגל דו-מופעי (דו-פאזי) יעיל יותר מגל חד-מופעי לטיפול בפירפור חדרים ופרוזדורים. עם זאת, הצטברו עד כה מעט מאוד נתונים לגבי מינון האנרגיה ההתחלתית המומלצת.

מטרת עבודתנו לבדוק מהי רמת האנרגיה ההתחלתית היעילה ביותר להיפוך חשמלי של פירפור פרוזדורים, במרכז לרפואה דחופה (מלר''ד)¹, באמצעות גל חשמלי דו-מופעי.

בדקנו באורח עוקב 144 חולים שהגיעו למלר''ד בגלל פירפור פרוזדורים. להיפוך קצב הסתייענו בכפות אלקטרודות ידניות ממוקמות בציר קדמי-צדדי אשר הופעלו באנרגיה התחלתית של 50 ג'אול (רק ב-40 החולים הראשונים), או 100, 150 ו-200 ג'אול לפי צורך. שיעור ההצלחה המצטבר ב-100 ג'אול (70.5%) היה גבוה מזה שהושג על-ידי 50 ג'אול (55%), ;p< 0.05 שיפור ניצפה גם בתוצאות היפוך ב-150 ג'אול (89%) לעומת 100 ג'אול, p< 0.003. לא היה הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בין 150 ו-200 ג'אול (94%). שיעור ההצלחה הגבוה ביותר ברמת האנרגיה 50 ג'אול היה בקרב נבדקים ששקלו 70 ק"ג ומטה (75%).

אסיסטולה של 5 שניות הופיעה בחולה אחד מייד לאחר היפוך קצב; בחולה אחד ניצפתה בצקת ריאות; ירידת לחץ-דם סיסטולית אל מתחת ל- 100 ממ"כ ניצפתה גם כן בחולה אחד, ואודם קל באזור המגע של כפות האלקטרודות היה ב-14 חולים (9.7%).

לסיכום, אנרגית הגל החשמלי הדו-מופעי המומלצת, אם כן, לניסיון היפוך ראשון של פירפור פרוזדורים היא 150 ג'אול, אולם, בחולים שמישקל גופם נמוך מ-70 ק"ג, יעילות גם רמות אנרגיה נמוכות יותר.

 ____________________

¹מלר"ד – מרכז לרפואה דחופה

עמית להבי, משה שי, קרלוס גילוני, לאה אבן

ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

מבוא: קנאביס הוא סם בלתי חוקי הנפוץ ביותר בישראל, ובניגוד למרבית הסמים האחרים שאינם חוקיים – נפוץ יותר באוכלוסייה בעלת מאפיינים דמוגראפיים גבוהים, ונחשב בטוח לצריכה.

פרשת חולה: צעיר בן עשרים, לאחר שני אירועים של פירפור פרוזדורים, פנה לבית החולים בעקבות אירוע של פירפור פרוזדורים לאחר עישון מריחואנה. בירור מקיף העלה צריכת קנאביס, ולא נמצאה כל סיבה אחרת כדי להסביר את הפירפור. החולה טופל באמצעות תרופות, קצב הסינוס שלו הוחזר לתקין והוא שוחרר לביתו עם המלצה להמשך בירור.

דיון: צריכת קנאביס גורמת לפתולוגיות בטווח רחב לרבות פגיעות קוגניטיביות. היא מעלה את שכיחות השאתות הממאירות בריאות, בראש ובצוואר, וכן גורמת להפרעות קצב חדריות ועל-חדריות, ולהגדלת הסיכון לאירועים איסכמיים בלב.

מסקנות: ייתכן שצריכת קנאביס עלולה להשרות פירפור פרוזדורים אצל חולים שיש להם ממילא נטייה לכך. יש מקום לכלול בירור לגבי צריכת קנאביס אצל חולים צעירים הפונים לבית החולים בשל פירפור פרוזדורים, ולהמליץ לצורכים סמים הנמצאים בסיכון לאירועים של איסכמיה בלב או להפרעות קצב, לחדול מכך.