תוצאת חיפוש

סימה הלוי

המחלקה לרפואת עור ומין, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) ונמק אפידרמי רעלני (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) (להלן תס"ג/נא"ר), הן תגובות חמורות של שלפוחיות בעור הקורות לרוב עקב נטילת תרופות וכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים. כיום מקובל, כי שתי התגובות מהוות מחלה אחת עם גורמים ומנגנונים משותפים, וההבדל הוא רק במידת מעורבות העור. במאמר הנוכחי נסקרים עדכונים וחידושים הקשורים לאטיולוגיה, לפתוגנזה, לגנטיקה ולפרוגנוזה של תגובות אלו. מבין התרופות בעלות סיכון גבוה לגרימת תס"ג/נא"ר, נמצא כי אלופורינול היא התרופה השכיחה ביותר בגרימת תס"ג/נא"ר בישראל ובאירופה. הפרוגנוזה של תס"ג/נא"ר ניתנת לניבוי באמצעות שיטת ניקוד הקרויה SCORTEN, זו מבוססת על שבעה מדדים קליניים ומעבדתיים. קיומו של רקע גנטי לתגובות קשות אלו, הכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים, מהווה פתח לתבחיני ניבוי טרם הטיפול בתרופות. הטיפול בתגובות אלו עדיין שנוי במחלוקת, ונדרשים מחקרים מבוקרים נוספים.

איל שחר, איתן סקפה

המכון לגסטרואנטרולוגיה, למחלות כבד ולתזונה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

דלקת לבלב חדה (דל”ח)* היא מחלה המתאפיינת בכאב עז ברום ובמרכז הבטן, ובעלייה ברמת אנזימי הלבלב בדם. הגורמים השכיחים לדל”ח הם אבני מרה וצריכת אלכוהול: למעלה מ-75% מהלוקים בדל”ח במדינות המערב. דל”ח כתוצאה מנטילת תרופות היא סיבה נדירה לדל”ח: 2% לערך מכלל הלוקים במחלה זו.

דווח על למעלה מ-100 תרופות הגורמות לדל”ח, אך קיים קושי באִבחון דל”ח מנטילת תרופות. יש לשלול את הסיבות השכיחות יותר לדל”ח, ובראשן אבני מרה, צריכת אלכוהול, התערבויות רפואיות והפרעות בחילוף החומרים (עודף טריגלצרידים או סידן בדם). לאחר מכן יש לבדוק חולים הנוטלים תרופות לאורך הטיפול, טרם הופעת המחלה. 

מאחר שרוב הדיווחים על דל”ח כתוצאה מנטילת תרופות הם אקראיים ומבוססים על פרשות חולים מועטות, נעשו ניסיונות לתיקוף המידע המצטבר בסִפרות הרפואית. ניסיונות אלו התבססו על איסוף כלל המידע שפורסם בסִפרות הרפואית ומתן דירוג לסבירות שהתרופה היא הגורמת לדל”ח על פי שלושה משתנים: הראשון, מספר הדיווחים על אירוע דל”ח כתוצאה מנטילת תרופה, השני, האם דווח על הישנות דל”ח לאחר חשיפה נשנית לתרופה, השלישי, האם קיים משך זמן קבוע בין נטילת התרופה להופעת דל”ח.

בסקירה הנוכחית מדווח על שני ניסיונות כאלו ומפורטות התרופות שנמצאו כגורמות דל”ח בסבירות גבוהה. כמו כן מדווח על מנגנוני השפעות הלוואי מתרופות בכלל ומדל”ח הנגרם מתרופות בפרט. 

המטרה בסקירה זו היא להעלות את המודעות של הקהילייה הרפואית לדל”ח כתוצאה מנטילת תרופות, ולהגביר את סף החשד לאיתור ואִבחון מחלה זו. לגבי חולה שאובחן עם דל”ח ללא סיבה ברורה, מומלץ לבדוק את התרופות שנטל החולה בעבר או כאלה שהוא נוטל בהווה. אם אכן נמצאת תרופה כזו העשויה לגרום בסבירות גבוהה לדל”ח, יש לנסות ולמצוא לה תרופה חלופית.
 

בתיה ב' דוידוביץ, הדס פראג נוה, עמנואלה קניאנו, סימה הלוי 

עבור קבוצת מחקר RegiSCAR 

המח' לרפואת עור ומין, מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) AGEP) היא תיפרחת מוגליתית חדה, עם מהלך קליני מהיר ותמונה פתולוגית אופיינית. במרבית החולים נגרמת המחלה מתרופות, אולם דווח גם על גורמים נוספים לפרוץ המחלה.

מדווח במאמר זה על אישה בת 52 שנה, הלוקה בסוכרת ודיסליפידמיה, ומטופלת מזה כשנה בטבליות מטפורמין וסימווסטטין. עקב אוסטואומיאליטיס של עמוד-השידרה הוחל טיפול בוואנקומיצין, ובמקביל, לנוכח בצקת בגפיים התחתונים, הוחל טיפול בכדורי פורוסמיד. כשבעה-עשר יום לאחר תחילת טיפול בוואנקומיצין וכשבוע לאחר תחילת הטיפול בפורוסמיד ניצפתה הופעה חדה של תיפרחת מוגליתית, שעירבה את מרבית שטח הגוף, מלווה גרד עז. הטיפול בוואנקומיצין ובפורוסמיד הופסק ובמקביל ניתן טיפול מקומי בלבד. ניצפה מהלך מחלה מהיר עם נסיגת התיפרחת תוך שמונה ימים, והופעה של קילוף עור עדין טיפוסי באזורי המוגליות (Post-pustular desquamation). סך המימצאים הביאו לסיווג המקרה כ- AGEPמוחלט (Definite) על-סמך שיטת הניקוד של מחקר EuroSCAR. מבחן הפסקת תרופות, קשר הזמנים וסקירת הסיפרות מצביעים על התיפקוד האטיולוגי של פורוסמיד בגרימת המחלה. 



לסיכום, מדווח במאמר זה על מקרה נדיר של AGEP טיפוסי שהושרה קרוב לוודאי על-ידי פורוסמיד.

מונה ינקוביץ-כידון וזאב הנדזל

השפעות-לוואי מתרופות (הל"מ) הן תופעה נפוצה בקרב חולים מאושפזים ואמבולטוריים כאחד. תגובות אלרגיות לתרופות מהוות רק חלק קטן מהל"מ, והן מתאפיינות במעורבות של תגובה אימונולוגית בחולה מרוגש, המדגימה סגוליות, ייחודיות וזכרון, כך שניתן להדגימה בחשיפה נשנית. האיבחון הקליני של תגובות אלו מוגבל כיום בגלל מספר גורמים. במרבים האירועים לא ידוע הקובע האנטיגני הגורם לתגובה, והמנגנון החיסוני המעורב אינו ברור או שקיימת מעורבות של מספר מנגנונים בו-זמנית. זיהוי של תקופות על-ידי המערכת החיסונית מתרחש בחלק גדול ממערכי הטיפול השיגרתיים, ללא קשר לנוכחות קלינית של תגובות אלרגיות לתרופות אלו. כמו-כן, מדד הזהב (gold standard) המקובל, תבחין התגר, הוא פעולה מסורבלת ולעתים ביצועו מסכן את חיי החולה.

בשנים האחרונות מושקע מאמץ ניכר לאימות ותיקנון של בדיקות איבחוניות בתחום זה, במעבדה ובחי. שיטות חדשות, כדוגמת בדיקת ה-CD63 על ממברנות של באזופילים משפעלים, מחליפות בהדרגה את השיטות הישנות, וקיים מאמץ מתמשך להגדרת הקובעים האנטיגניים המעורבים במיגוון תרופות רחב. בתחום של רגישות לאנטיביוטיקה מקבוצת הביתא-לקטאם, פרוטוקולים מובנים לבדיקת רגישות מיידית ומאוחרת נמצאים בתהליכי הטמעה. שאלון מובנה שפורסם על-ידי החברה האירופית לאלרגיה לתרופות (EDNA), מאפשר איסוף מידע שיטתי בזמן האירוע הקליני או בסמוך לו, ומקל במידה ניכרת על הבירור האימונולוגי הנדרש ועל תהליך האיבחון. בסקירה זו מסוכם המצב הקיים, ומובאות חלק מהאפשרויות בעתיד בתחום האיבחון של תגובות אלרגיות לתרופות.