תוצאת חיפוש

היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (Langerhans cell histiocytosis) היא מחלה נדירה בילוד. המנגנון הוא הסננה של תאי לנגרהנס לאיברי גוף שונים. מקורם של תאי לנגרהנס הוא בלשד העצם (bone marrow) והם סוג של תאים דנדריטים, אשר מצויים בעיקר באפידרמיס.

במחלה עשויים להיות מעורבים איברי גוף שונים, אך העור והעצמות הם האיברים המעורבים בשכיחות הגבוהה ביותר. מעורבות העור היא שכיחה ביותר, ובמרבית המקרים היא התסמין הראשון של המחלה. הביטוי בעור האופייני הוא תפרחת דמוית דלקת עור סבוראית, אך תוארו נגעי עור נוספים כגון פפולות, פטכיות, ארוזיות ושלפוחיות.

אנחנו מבקשים להציג פרשת חולה, ילוד, שבבדיקה ראשונית שלו לאחר הלידה נמצאו נגעים ספורים שת תפרחת וסיקולו-פוסטולרית עם אבחנה לא צפויה בביופסיה של העור

הקדמה: קורטיזול הוא סמן ידוע למצבי עקה (stress). רמות הקורטיזול עולות במהלך ההיריון והלידה באופן טבעי, כאשר בעת עקה מוגברת סביב הלידה רמות הקורטיזול באם מוגברות. נמצא כי רמות מוגברות של קורטיזול בדם האם מגבירות את רמת 17 הידרוקסיפרוגסטרון (17-OH P) באם, אולם השפעה זו לא נבדקה בילוד.

מטרות: במחקרנו בדקנו האם יש התאמה בין רמות קורטיזול בחבל הטבור,

לרמות 17-OH P בסקר ילודים, דבר שעלול לגרום לתוצאות שגויות של 17-OH P בסקר הילודים.

שיטות מחקר: זהו מחקר המשך רטרוספקטיבי אשר מתבסס על נתוני רמות קורטיזול טבורי בעת לידה בבית חולים מאיר בשנים 2016-2015. רמות קורטיזול מדם הטבור הושוו לערכי ה-17-OH P שנבדקו בסקר ילודים.

תוצאות: נכללו 122 ילודים במחקר, ערכי קורטיזול הטבור ("הקורטיזול הטבורי") הממוצעים היו 12.3±4.1 מק"ג/ד"ל. לכלל הילודים היה סקר ילודים תקין, ללא תלות בערכי  קורטיזול הטבור. ממוצע ה-17-OH P היה 6.3±2.8 nM (ערך תקין <35 nM). לא נמצאה כל התאמה בין ערכי קורטיזול הטבור ל-17-OH P בילוד (r=0.012, p=0.26). נמצא קשר חיובי בין ערכי  קורטיזול הטבור של הילוד לבין שיטת הילוד – כאשר בלידות שולפן-ריק היו ערכי הקורטיזול הגבוהים ביותר (p<0.03), בלידות בניתוח חיתוך הדופן ("קיסרי") לא מתוכנן היו ערכי קורטיזול הטבור גבוהים יותר בהשוואה ללידה בניתוח חיתוך דופן מתוכנן ולידה לדנית ((p< 0.05. לא נצפה הבדל בין ניתוח חיתוך דופן מתוכנן ללידות לדניות.

מסקנות: רמות קורטיזול גבוהות יותר בחבל הטבור בלידת שולפן-ריק מאשר בניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן, ואלו גבוהות יותר מלידה בניתוח חיתוך דופן מתוכנן ומלידה לדנית. ייתכן שרמות קורטיזול שונות אלו נובעות מרמות דחק שונות של האם והעובר בשיטות היילוד השונות. רמות קורטיזול טבורי גבוהות אינן בהתאמה לערכי ה-17-OH P גבוהים בסקר הילודים

במשך עשרות שנים הדעה הרווחת הייתה כי הסיבה לשיתוק מוחין נעוצה בקושי במהלך הלידה. תחלואי הילודים שלקו בשיתוק מוחין נקשרו באופן אינטואיטיבי לסיבוכים בלידה. האחריות והאשמה הונחו בקלות ראש, בפזיזות מדעית ובצדקנות, לפיתחם של רופאים, רופאות ומיילדות מסורים, שהואשמו על לא עוול בכפם בכך שלא מילאו את תפקידם כראוי. כמעט שאין אח ורע בעולם הרפואה לעלילת דם מדעית מעין זו, אשר לפיה צוות רפואי מואשם במעשה או במחדל, בפגיעה במטופל לאורך שנים רבות וללא תימוכין מדעיים. במאמרו המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', סוקר בליקשטיין (Blickstein) את התימוכין המדעיים אודות הקשר בין תשניק בלידה ובין שיתוק מוחין, ומפריך את הטענה הרווחת כי סיבוכים בלידה הם הסיבה היחידה לשיתוק מוחין. למעשה, מהעובדות המדעיות עולה כי רק מתי מעט מאירועי שיתוק המוחין נגרמים עקב סיבוכים בלידה.           

יעקב אורקין^1,2,3, צחי גרוסמן⁴, גיל צ'פניק⁴, דניאלה לנדאו³

¹החטיבה לבריאות בקהילה, מרכז סיאל, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²מרכז בריאות הילד, שרותי בריאות כללית, מחוז דרום, ³חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴מכבי שירותי בריאות, תל אביב

הקדמה: מכתב שחרור של ילוד בריא מבית החולים אמור לסכם פרטים הקשורים להריון, ללידה ולילוד, ולהוות כלי תקשורת יעיל להמשך הטיפול בקהילה.

מטרות: לבדוק את פרטי המידע מצוינים במכתבי שחרור של ילודים מבתי חולים שונים בישראל ולהשוות אותם לציפיותיהם של רופאי ילדים בקהילה.

שיטות: השוואה בין מכתבי שחרור ילוד מבתי חולים שונים ושאלון סקר אינטרנט בין רופאי ילדים בקהילה.

תוצאות: נבדקו מכתבי שחרור מ-19 בתי חולים שונים והתקבלו 104 תגובות לסקר בין רופאי הילדים. מדידות הילוד בלידה ובשחרור, ציון APGAR, תוצאות סקר בדיקת שמיעה ולקיחתם של בדיקות סקר למחלות חילוף החומרים (מטבוליות) מופיעים בכל מכתבי השחרור וקיימת הסכמה רבה לגבי נחיצותם. קיימת שונות רבה בין מכתבי השחרור ובדעותיהם של רופאי ילדים בקהילה לגבי ציון פרטים הקשורים לבריאות האם, מהלך ההריון ובדיקות שבוצעו לפני הלידה. קיימת שונות באשר להמלצות להמשך מעקב ובדיקות שיש לבצע בקהילה. רופאי הילדים בקהילה ציינו הצורך לקבל מכתבי שחרור אחידים יותר במבנה שלהם ובהתאמה להנחיות משרד הבריאות.

מסקנות: מכתבי שחרור ילוד בריא מבתי חולים בישראל שונים בהצגת ופירוט המידע שבהם. ניתן לתכנן מבנה אחיד יותר של המכתבים, אשר יבטא את צרכי התיעוד של מחלקות הילודים וגם יקל על מקבלי המכתב.

דליה זילברשטיין¹, איטה ליטמנוביץ^1,2

¹מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הפג המאושפז בפגייה נמצא בתקופה פעילה ורגישה מבחינת התפתחות המוח ויצירת התשתית העצבית לתפקודו העתידי. השפעה שלילית על ההתפתחות יכולה לנבוע מנזק ישיר לרקמה, או כתוצאה מסיבוכי פגות. בשנים האחרונות גברה ההתייחסות גם לדחק כגורם סיכון. סביבת הטיפול בפגייה כוללת גורמי דחק רבים שאינם תואמים את דרישותיו של המוח המתפתח. היא מאופיינת בעומס גירויים כגון אור, רעש וכאב מחד גיסא, וחסך של אם מאידך גיסא. טיפול תומך התפתחות מהווה גישה המתייחסת לצרכים ההתפתחותיים המוקדמים כחלק בלתי נפרד מטיפול איכותי בפגים.

NIDCAP) Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) היא גישת טיפול התפתחותית כוללנית שמטרותיה הפחתת העקה מהסביבה שאליה נחשף הפג, תמיכה בהבשלה והארגון הנירו-התנהגותיים של הפג, וקידום הקשר המוקדם בין הפג להוריו. מיסוד טיפול תומך התפתחות המונחה על פי עקרונות ה-NIDCAP הוא תהליך של שינוי מערכתי, הדרגתי ומעמיק, אשר נוגע לכל הרבדים של הטיפול בפגייה. בסקירה זו, אנו מביאים את הבסיס התיאורטי לשיטה, מסכמים את המחקרים שנבדקה בהם השפעתה ודנים במשמעויות המעבר מפגייה מסורתית לפגייה תומכת התפתחות.

מיקי אוסובסקי¹, ג'ואן יעקובוביץ², לאה סירוטה³, חנה תמרי²

¹מחלקת טיפול נמרץ בפג ובילוד, ²היחידה להמטולוגיה, ³מחלקת טיפול נמרץ בפג ובילוד, בית חולים שניידר, פתח תקווה

כיחלון בגיל הילוד הוא מצב שכיח למדי המחייב בירור ואבחון מהירים, ולרוב מקורו במום בלב הגורם לכיחלון או במחלת ריאה. כיחלון על רקע המוגלובינופתיה הוא מצב נדיר, המחייב בירור בהתאם.

מוטציות הגורמות לירידה באפיניות (Affinity) של המוגלובין לחמצן פוגעות בקשר שבין שרשרת 1α לבין שרשת 2β של הגלובין. בילוד שמובא במאמרנו נמצאה התמרה שלא דווח עליה קודם לכן בספרות, עם מוטציה של אספרגין 102 לסרין בשרשרת γ של המוגלובין. עם התבגרות הילוד ומעבר מהמוגלובין F עוברי, להמוגלובין בוגר A, נעלמות השרשראות הפתולוגיות מדם הילוד והכיחלון חולף.

בפרשת החולה במאמרנו אנו מדגישים את חשיבות האבחון המוקדם של מצב זה, שימנע בירורים מיותרים.

שמעון גליק

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

בעת האחרונה חודשו במספר מדינות ניסיונות לאסור ביצוע מילה בתינוקות. עמדה זו, המבוססת על פגיעה באוטונומיה של התינוק ועל הנזקים שנגרמים מהניתוח, אינה נתמכת בנתונים בספרות הרפואית. במחקרים מבוקרים הודגמו יתרונות ברורים לניתוח זה בילודים: ירידה משמעותית בזיהומים בדרכי שתן, בזיהומים מנגיפים כמו HIV ו-HPV, בהתפתחות מחלות מין אחרות, בסרטן הפין, וירידה אפשרית גם בסרטן הערמונית וצוואר הרחם.

הסיבוכים הם לרוב מזעריים, בעיקר כאשר הניתוח מבוצע בגיל צעיר. בנוסף, אין הוכחות לכך שביצוע מילה פוגע בהנאה מיחסי מין. לכן, לא רק שאין שום הצדקה לניסיונות לאסור ביצוע מילה בתינוקות, אלא שקיימות סיבות רפואיות טובות לעודד ביצוע מילה בתינוקות זכרים.

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים. 

אלן במברגר¹, גילעד שפיגל², דוד גרינברג³, גדי בר-יוסף⁴, רוזה גרשטיין³, יצחק סרוגו¹

¹מחלקת ילדים והמעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ⁴מחלקת טיפול נמרץ ילדים, בית החולים לילדים מאייר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במאמר זה מדווח על ארבעה אירועי הדבקה של שעלת מהורים לילודים, שאירעו בכותלי בית החולים. אבחון מוקדם של הורים ומבוגרים עם שעלת יוכל להפחית את ההידבקות במחלה זו בין כותלי בית החולים.

אירינה אולנובסקי¹, פולו סוחוב¹, זאב ויינר², אלי שחר³, עימאד מחול¹

מחלקות ¹פגים וילודים, ²נשים ומיילדות, ³נירולוגיה ילדים, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מדווח במאמר זה על תאומות זהות (Monochorionic biamniotic). כעוברים, הודגמה בשתיהן הן בסריקת על שמע (Ultrasound) והן בתהודה מגנטית (MRI) עדות להרחבה דו צדדית של חדרי המוח. כמו כן, בסריקת על שמע של המוח לאחר הלידה, הודגמה בשתי התאומות הרחבה זהה דו צדדית של חדרי המוח הצדדיים (Lateral). הזהות בבדיקת דימות של המוח נשמרה ללא שינוי גם בהמשך המעקב. למיטב ידיעתם של המחברים, זהו הדיווח הראשון על הרחבה זהה של חדרי המוח בתאומות זהות. הנחת המחברים היא, כי המקור למִמצאים הזהים הללו בתאומות הזהות הוא גנטי. אם וכאשר ידווח בעתיד על מקרים נוספים של הרחבה זהה של חדרי המוח בתאומים זהים, אזי יוכל המִמצא של הרחבת חדרי המוח להתווסף לרשימת מִמצאים זהים במערכת העצבים המרכזית, שכבר דווח עליהם בעבר בתאומים זהים.

עימאד מחול¹, טטיאנה סמולקין¹, רים חנא-אליאס^*1, עימאד קסיס², עדה תמיר³, פולו סוחוב¹,

ניאונטולוגיה¹, מחלות זיהומיות בילדים² ואפידמיולוגיה³, בית-חולים מאיר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

* עבור רים חנא-אליאס, מחקר זה היווה עבודת מדעי יסוד כחלק מדרישות ההתמחות של המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל.

כאשר עולה חשד לאלח-דם מאוחר (אד"מ)¹ בילוד, נהוג לערוך עיבוד אלח-דם ולהתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי. אולם עשוי להתברר בדיעבד, כי הטיפול שניתן אינו מתאים למיגור המחולל הזיהומי.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את המנבאים הקליניים, ההתערבותיים והמעבדתיים של אד"מ, ולאמוד את ההתאמה של הטיפול האנטיביוטי האמפירי באד"מ בילודים.

לשם כך, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל הילודים שהתקבלו במשך שנה אחת ביחידה לטיפול נמרץ פגים וילודים. מתוך 352 ילודים שהתקבלו, ב-84 הודגמו 96 אירועים המחשידים לאד"מ מעבר לגיל 3 ימים, ואלה היוו את אוכלוסיית המחקר. אד"מ הוגדר כסימנים קליניים המחשידים לאלח-דם בנוכחות תרבית מדם או שתן או נוזל עמוד-שידרה שהתגלה בו מחולל זיהומי. עבור כל ילוד שבמחקר נרשמו הנתונים הדמוגרפיים והסב-לידתיים, האבחנות וההתערבויות שבוצעו,  סימנים קליניים וחריגות מעבדתיות בעת הופעת אלח-דם, הטיפול האנטיביוטי האמפירי שננקט, ונתונים מיקרוביולוגיים.

מתוך 96 ילודים עם חשד לאד"מ, ל-26 (27%) היו תרביות הדם עם מחולל זיהומי, כאשר 22/26 (84.7%) נגרמו על-ידי סטפילוקוקוס קואגולזה-שלילי, קלבסיאלה וקנדידה. בארבעה מתוך 75 אירועים (5.3%) התגלה בתרביות השתן מחולל זיהומי. בתסוגה לוגיסטית רבת-משתנים הודגם שמשקל לידה (OR=0.9, 95%CI: 0.82-0.99; P=0.031), דום-נשימה (Apnea)-ברדיקרדיה (OR=3.16, 95%CI: 1.08-9.25; P=0.036), ורמת טסיות-הדם < 100,000/מ"מ³ (OR=7.04, 95%CI:1.21-40.9; P=0.03) היו קשורים באופן משמעותי להופעת אד"מ. מתוך 29 אירועי אד"מ מוכחים, 14 (48.3%) קיבלו אנטיביוטיקה במהלך שלושת הימים שקדמו להופעת אד"מ, וב-26 (89.7%) הוחל טיפול אנטיביוטי אמפירי לאחר עיבוד אלח-דם, לרבות ונקומיצין (62%), Imipenem (48.3%) ואמפותיריצין-B (31%). המחולל שגרם לאד"מ היה רגיש לטיפול האנטיביוטי האמפירי שניתן ב-24 מתוך 26 (92.3%) מאיבחוני אד"מ המוכחים. 

(1,2) ניר פלד, (1,2) צ'רלס נקר, (2) שי אשכנזי, (1) פאול מרלוב

(1) המח' לילודים, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, (2) מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

בשני העשורים האחרונים, נרשמו תנודות חדות בשכיחות העולמית של מחלת העגבת בכלל ועגבת הילוד בפרט. בראשית שנות התשעים, אובחנה עגבת הילוד בכל 1/10,000 לידות של ילודים חיים בארה"ב. התמותה במחלת עגבת הילוד מגיעה לכדי 40% (תוך- וחוץ-רחמית), ואף השורדים לוקים בתחלואה קשה. לפיכך, ממליץ המרכז לבקרת המחלות בארה"ב (CDC) על סקר נוגדנים בלתי סגולי לעגבת לכל אם הרה במהלך השליש הראשון להריון, או בתחילת המעקב ההריוני, הסקר נערך באמצעות תבחין בלתי-סגולי למחולל העגבת, Treponema pallidum, לרוב תבחין VDRL.

נוכח העלייה הנרשמת בשיעור חולים אלה בישראל, דנה סקירה זו במעקב ההריוני וניהול היילוד שאמו בעלת תבחין VDRL המפורש כחיובי.

Plication of Diaphragm for Postoperative, Phrenic Nerve Injury in Infants and Young Children

Yael Refaely, David A. Simansky, Michael Paley, Alon Yellin

Sheba Medical Center, Tel Hashomer, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Paralysis of the diaphragm may cause life-threatening respiratory distress in infants and young children because of paradoxical motion of the affected diaphragm and contralateral shift of the mediastinum during expiration. Phrenic nerve injury (PNI) may follow chest operations.

10 children with diaphragmatic paralysis and severe respiratory distress underwent plication of the diaphragm. Ages ranged from 14 days to 5 years. 9 had PNI after operations for congenital heart disease and 1 after resection of an intraspinal cervical lipoma. The right side was affected in 7, the left in 3.

Indication for surgery was inability to wean from mechanical ventilation, which had ranged from 11 to 152 days (median 35). 8 underwent plication via a thoracic approach and 2 via an abdominal approach. There were no complications directly related to the operation.

The interval from plication to weaning from mechanical ventilation ranged from 2 to 140 days (median 4). 1 patient died 2 hours after plication due to severe heart failure and 2 after prolonged hospitalization due to sepsis and multi-organ failure. 6 were extubated 2-8 days (median 4) after plication and 1 only after 40 days.

Early diaphragmatic plication is simple and avoids more serious surgery. While effective in ventilator-dependent infants and young children, it should not be used in those with multi-organ failure. Early plication may prevent the complications of prolonged mechanical ventilation.