תוצאת חיפוש

דלקת זיהומית מקוקסיאלה בורנטי (Q fever) יכולה להסתמן כמו מחלה אוטואימונית או רימטולוגית, כפי שהודגם בפרשת החולה במאמר זה. המחלה התבטאה כקריוגלובולינמיה עם הרס נרחב של מסתם הוותין. במסגרת אבחנה מבדלת יש להביא בחשבון זיהום בקדחת Q, העלול לסבך את מהלך המחלה ואף לגרום לסיבוכים מסכני חיים.

הקדמה: קדחת Q היא מחלה זואונוטית הגורמת לרוב למחלה זיהומית חדה, ובחלק מהחולים מתפתחת בהמשך מחלה כרונית. האבחנה מבוססת על סרולוגיה, ובמחלה כרונית יש צורך בחיפוש אחר מוקד הזיהום באמצעי הדמייה שונים בכדי לטפל באופן מיטבי בחולים.

מטרות: לדווח על חולים עם קדחת Q כרונית, שטופלו במרפאה במרכז הרפואי הלל יפה - גורמי הסיכון, מהלך המחלה והטיפול בהם, ומאפיינים סרולוגיים.

שיטות: המחקר מחקר תצפיתי תיאורי - איסוף נתונים מתיקי חולים שהיו במעקב המרפאה למחלות זיהומיות בין התאריכים 5.2016 – 1.2018 עקב קדחת Q כרונית. הגדרת המחלה נעשתה על פי הסתמנות קלינית מתאימה בנוכחות כייל נוגדנים של Phase 1 IgG ≥ 800. נאספו נתונים קלינים, מעבדתיים ודימותיים בזמן האבחון, במהלך הטיפול ובסיומו.

תוצאות: במהלך המחקר היו במעקב המרפאה שישה-עשר חולים עם קדחת Q כרונית, כולם טופלו באנטיביוטיקה, שלושה מהם גם נותחו. גורמי הסיכון למחלה כרונית היו מחלה משמעותית של מסתמי הלב ב-11 חולים (69%), וגורם סיכון וסקולרי בחמישה חולים (31%). בקרב 13 חולים (81%) בוצע אקו תוך ושטי ובשמונה חולים (50%) בוצע מיפוי בשיטת 18F-FDG/PET-CT, אך מקור הזיהום זוהה בשבעה חולים בלבד, בארבעה זוהה זיהום במסתמי הלב ובשלושה אותר זיהום וסקולרי. חולים ללא מוקד זיהומי מוכח קיבלו טיפול הניתן בהוריה של זיהום במסתמי הלב.

דיון: בחולים במחקר עם קדחת Q כרונית היה זיהום מסתמי הלב שכיח יותר מזיהום וסקולרי. במיפוי 18F-FDG/PET-CT אובחן מוקד הזיהום בארבעה חולים. ב-56% מהחולים לא נמצא מוקד לזיהום חרף בירור נרחב.

סיכום: הצגנו חולים עם קדחת Q כרונית המטופלים במרפאה ייחודית במרכז רפואי אחד בישראל. קיים קושי באבחון מקור הזיהום, ונראה כי השימוש העולה ב-18F-FDG/PET-CT מאפשר לקבוע אבחנה מדויקת בחולים שלא נמצא בהם מוקד הזיהום בבדיקת אקו תוך ושטי.

נעמה רפופורט^1,2, נטע גוטליב³, אולגה פלד⁴, אבי ליבנה^2,3

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה, המלווה סיבוכים וסכנת מוות. לפני מספר שנים, צמצמו הנחיות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה באופן קיצוני את קהל היעד למתן טיפול מונע ואת סוגי הפעולות הרפואיות שבהן יש לתת טיפול מונע. לעומת זאת, בנייר העמדה של הוועדה הישראלית מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הושארו ההנחיות הקודמות בדבר סוגי הפעולות בהן יש לתת טיפול מונע. בעוד שעל פי ההנחיות של האיגוד האמריקאי, יש לתת טיפול מונע לקראת פעולות פולשניות ברפואת שיניים בלבד, נייר העמדה הישראלי מחזיק בגישה שיש לתת טיפול מונע גם סמוך לפעולות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת השתן ומערכת המין הנשית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה עם מסתם ותין (אאורטה), אשר אובחן כלוקה בדלקת זיהומית של פנים הלב כחודש לאחר קולונוסקופיה וכריתת פוליפ, ואשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי מונע. הקפדה על ההנחיות של הוועדה הישראלית בדבר מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי העיכול, הייתה קרוב לוודאי מונעת את התחלואה הקשה במקרה זה. אולם, לנוכח נדירות התופעה, הסוגיה של מתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה חודרנית לאוכלוסיית הסיכון נותרה בשלב זה פתוחה.

ליאת פררו פלדמן¹, זיו הרש¹, עינת בירק², גבי אמיר², ג'ורג' ורטהיימר¹

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מכון הלב וניתוחי לב, מרכז שניידר לרפואת ילדים

דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא הסתמנות נדירה של זיהום הנגרם מהחיידק קינגלה קינגי. מובאת במאמר זה פרשת חולה, פעוט בן 17 חודשים, לרוב בריא, שהופנה למוסדנו לנוכח מחלת חום שנמשכה 11 ימים והופעת איוושה סיסטולית חדשה. לאחר מספר שעות אשפוז הוחל טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד בעקבות אבחנה של בקטרמיה, ותוך פחות מיממה של אשפוז אוששה אבחנה קלינית, מעבדתית והדמייתית של דלקת פנים הלב מהחיידק קינגלה קינגי עם מיפרצת מיקוטית בוותין העולה. הפעוט הועבר לבית החולים שניידר, ושם הודגמו ירידה בתפקוד הלב ואוטמים מוחיים פרונטליים ואוקספיטליים, שהיו אי תסמיניים. הילד נלקח לניתוח שבו בוצעה הטריה נרחבת של הרקמות הנגועות ותוקנה המיפרצת של הוותין העולה. מהלך הניתוח וההחלמה שלאחר מכן היו ללא סיבוכים. פרשת חולה פעוט זה משקפת את הצורך באבחנה מבדלת נרחבת בזמן חקירת מימצאים באנמנזה, יחד עם מימצאים גופניים ומעבדתיים של ילדים המסתמנים עם מחלת חום ממושכת בקהילה, ואת החשיבות של אבחון וטיפול הולם בחולים עם דלקת פנים הלב הנגרמת מהחיידק קינגלה קינגי.

גיל לביא^1,3, מיכל פלדהיים¹, גבריאל ובר^2,3, שי כהן^1,3

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

דלקת עצם של החוליה (Vertebral osteomyelitis) היא מצב קליני לא שכיח, הדלקת מתפתחת באופן איטי ומתבטאת לעיתים באופן שאינו סגולי, המקשה על ביצוע אבחנה מוקדמת. עיכוב בקביעת אבחנה וטיפול עלול לגרום לתחלואה נירולוגית ולתמותה. הגורמים הזיהומיים השכיחים ביותר הם סטפילוקוק זהוב (S. Aureus) וחיידקים מתגים גראם שליליים.

במאמר זה מובאות פרשות שני חולים שאושפזו במחלקתנו באותו שבוע עקב דלקת עצם של החוליה שנגרמה על ידי מחוללים נדירים – Streptococcus viridans וBacteroides fragilis-. בשני החולים לא נתקבלה אנמנזה בהירה של כאבי גב חדשים, ובעקבות צמיחת חיידקים בתרביות הדם הושלמו פעולות הבירור שהביאו לקביעת אבחנה והטיפול הנדרש. האבחנה המהירה והמדויקת של המחלה מצריכה דרגת חשד גבוהה, אף בנוכחות מחוללים לא שכיחים בבדיקות הזיהומיות.

דפנה מרום¹, עינת בירק², שי אשכנזי^1,3

¹מחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²מכון הלב, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

הקדמה: דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים עוברת שינויים בגורמי הסיכון, במאפייניה האפידמיולוגיים  ובמחולליה.

מטרות: לתאר מגמות במאפייני דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים במשך 25 שנים במרכז שלישוני לרפואת ילדים בישראל.

שיטות המחקר: העבודה היא מחקר תצפית רטרוספקטיבי. הוכללו ילדים בגילים 18-0 שנים שטופלו במרכז שניידר לרפואת ילדים בין ינואר 1992 ליוני 2004, ותאמו את הגדרות דיוק לדלקת זיהומית של פנים הלב – ודאית או אפשרית. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים, שהושוו לממצאים בילדים חולים בדלקת זיהומית של פנים הלב שטופלו במרכז הרפואה שניידר בין השנים 1991-1980. 

תוצאות: בהשוואה לשנים 1991-1980, בין השנים 2004-1992 ירד גיל החולים הממוצע מ-6.5 שנים לארבע שנים, שיעור מומי הלב מלידה פחת מ-96% ל-61%, ושיעור הילדים עם מחלות רקע וגורמי סיכון שאינם מום לב (צנתר מרכזי, טיפול לתוך הווריד, טיפול פולשני) עלה מ-4% ליותר מ-40%. למרות ירידה מובהקת בשיעור של חום, שריעות הטחול ונוכחות איוושה בין השנים 2004-1992, ושיעור סיבוכים דומה בשתי התקופות, נצפו בתקופה המאוחרת עליות ניכרות בהימצאות וגטציה בעת האבחנה (פי שלושה, p< 0.001), בצורך בניתוח כטיפול בזיהום (פי ארבעה, p= 0.024) ובשיעור התמותה (פי שלושה, p= 0.257).

המחוללים השכיחים בשנים 1991-1980 היו Viridans streptococci (37.5%), S .aureus (20.8%) ומתגים גראם שליליים (12.5%). המחוללים השכיחים בשנים 2004-1992 היו Viridans streptococci (19.1%), קנדידה (17%), S. aureus (17%) ו-Coagulase-negative staphylococci (13%). 

מסקנות: אותרו שינויים ניכרים במאפייני דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים בין שתי תקופות המחקר.

דיון וסיכום: דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים הופכת למחלה של ילדים קטנים, עם מחלות רקע משמעותיות וגורמי סיכון מגוונים. קיימת ירידה בשכיחות Viridians streptococci כמחולל עיקרי, ועלייה בשיעור הזיהומים הנגרמים על ידי Coagulase-negative staphylococci וקנדידה. יש להביא בחשבון את המגמות המתוארות בעת העלאת חשד לדלקת זיהומית של פנים הלב בילדים ובבחירת הטיפול האנטיביוטי הראשוני. 

מאיר מזרחי, תומר אדר, ירון אילן

המחלקה לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

דלקת פנים הלב (אנדוקרדטיס) ימנית מהווה בין 5%-10% מכלל אירועי דלקת פנים הלב. ההתבטאות הקלינית של דלקת פנים הלב ימנית שונה מזו של דלקת פנים הלב שמאלית והתסמינים העיקריים הם בריאות, כגון קוצר נשימה, שיעול וליחה, לעומת הסתמנות של אי ספיקת לב, המאפיינת  דלקת פנים הלב שמאלית. זיהום אידיופתי של המסתם התלת צניפי הוא נדיר. מדווח בזאת על פרשת חולה צעירה עם התבטאות לא שִגרתית של דלקת פנים הלב על פני המסתם התלת צניפי, אשר התבטאה במחילות (Cavitations) בריאות שהצריכו ניתוח.
 

תמר גוטסמן-יקותיאלי, ירדנה זיגמן-איגרא

היחידות למחלות זיהומיות במרכז הרפואי אדית וולפסון ובמרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחר עשרות שנים שבהן היה טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב חלק מובן מאליו מהעשייה הרפואית, החלו  להתעורר ספקות שגברו והלכו בעשור האחרון. מאחר שאין ביסוס במחקר להנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ”ל) ולתועלת מהטיפול האנטיביוטי המונע, נבחנו הנחות היסוד שעליהן נשענו ההמלצות המקוריות. התברר, כי חלקם של טיפולי שיניים בגרימת דזפ”ל זעום, שנודעת חשיבות גדולה הרבה יותר לבקטרמיות הנגרמות כתוצאה מפעולות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים וכדו', ושיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת דזפ”ל מוטלת בספק. עם התובנות הללו ועם הרצון להפחית ככל האפשר את הטיפול באנטיביוטיקה, יצא האיגוד האמריקאי למחלות לב בהנחיות חדשות ומהפכניות למתן טיפול אנטיביוטי למניעת דזפ”ל. החידושים העיקריים בהנחיות הם כדלקמן: 1) שימת דגש על שמירה מוקפדת על בריאות הפה והשיניים בחולים בסיכון לדזפ”ל, על-מנת להפחית ככל האפשר את אירועי הבקטרמיה היומיומיים ככלי החשוב ביותר למניעת דזפ”ל; 2)  ביטול ההנחיות למתן טיפול מונע בפעולות חודרניות בשיניים לחולים בסיכון בינוני וייחודן לחולים בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד; 3) ביטול הצורך בטיפול מונע דזפ”ל בפעולות חודרניות בדרכי-העיכול, השתן והמין לכל סוגי החולים בסיכון. יש לשער כי מהפך זה יגרור ויכוח מעל דפי העיתונות הרפואית. אולם חשוב מזה, בניגוד לעבר, ההנחיות  החדשות מאפשרות מבחינה אתית לבצע מחקרים אקראיים, כפולי-סמיות מול אינבו, אשר בעקבותיהם ניתן יהיה לראשונה לאשש או לדחות את הצורך במתן טיפול מונע.

ברטונלה הוא מתג גראם-שלילי, המחולל מגוון מחלות ומסתמן באופנים שונים, אשר אחד מהם הוא דלקת פנים הלב (Infective endocarditis). דלקת פנים הלב, אשר נגרמת על-ידי ברטונלה הנסלה (B. henselae), מהווה סיכון גבוה לתחלואה ותמותה בשל היכולת של המזהם להרוס את מסתמי הלב ובשל סיבוכים על רקע תסחיפים.

משה רב-אחא¹, דוד ששה¹,  ירון אילן¹, אלי מילגלטר²,  חיים לוטן³,

¹המח' לרפואה פנימית א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המח' לניתוחי בית-חזה ולב, בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המערך לקרדיולוגיה, בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

התקדמות רבה חלה בעשורים האחרונים בכל הנוגע לגישה הטיפולית בחולי דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ"ל)¹ (Infective endocarditis). חלק ניכר מהתקדמות זו קשור בהבנת מנגנוני הפגיעה של התהליך הזיהומי במסתמי הלב ובהכרת היכולת להתמודד עם נזקים אלו ואף למנוע אותם על-ידי התערבות טיפולית מקדימה. התקדמות אמצעי האיבחון האכוקרדיוגרפיים והטיפול בתרופות אנטיביוטיות יעילות הביאו לשיפור ניכר בשיעור ההישרדות של חולים אלה.

עם זאת, הווגטציות העומדות בבסיס דזפ”ל, המהוות מצע גידולי נוח לחיידקים והמקנות עמידות יחסית בפני טיפול אנטיביוטי, הביאו להכרה במיגבלות הטיפול האנטיביוטי במניעת התפשטות התהליך הזיהומי. לפיכך, העשורים האחרונים אופיינו בניסיונות גוברים והולכים לבדיקת ייתכנותו ויעילותו של ניתוח בחולי דזפ”ל, תוך השוואת יתרון ההישרדות הטמון בטיפול משולב בתרופות ובניתוח לעומת טיפול בתרופות בלבד. סקירה זו עוקבת אחר התפתחות זו, תוך הצגת ההוריות המקובלות לניתוח חולי דזפ”ל, כפי שסוכמו לאחרונה על-ידי איגוד רופאי הלב האמריקאי. כיום מקובל, כי בהיעדר סיבוכים, כפי שקורה בכ-75% מהחולים בדזפ”ל, הטיפול בתרופות מספק. עם זאת, נמצא כי יש מקום לניתוח בכ- 25% מחולי דזפ”ל מורכבת, דהיינו, בנוכחות סיבוכי המחלה. סיבוכים אלו כוללים בראש ובראשונה פגיעה במסתמים שהיא בעלת משמעות המודינמית, התהוות מורסה בדופן שריר הלב, מחלה זיהומית מתמשכת תחת טיפול אנטיביוטי מיטבי, תסחיפים מערכתיים נשנים או נוכחות מחולל עמיד לטיפול אנטיביוטי. ההבנה הגוברת בדבר חשיבותה של דרגת אס”ל טרם הניתוח לגבי שיעור ההישרדות של החולים לאחר הניתוח, הביאה לשבירת מוסכמות מסורתיות ולהכרה בחשיבותו של ניתוח בשלב מוקדם, קרי בזמן המחלה הפעילה. הודות להתערבות מוקדמת זו בחולי דזפ”ל מורכבת, ניתן היה להגיע לשיעורי הישרדות הגבוהים משמעותית מאלו שהושגו עד אז על-ידי טיפול בתרופות וניתוח מאוחר.

____________________________________________________

¹ דזפ"ל – דלקת זיהומית של פנים הלב (Infective endocarditis).

² אס"ל – אי-ספיקת לב.

אהוד רענני, דני שפיגלשטיין

המח' לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

בגיליון הנוכחי של עיתון הרפואה סקרו רב-אחא וחב' מבית-חולים הדסה במאמרם את סוגיית ההוריות והתיזמון של ניתוח בחולים בדלקת זיהומית של פנים הלב.

במאמר נסקרות הוריות איגוד רופאי הלב האמריקאי ועבודות נוספות בתחום שפורסמו בשני העשורים האחרונים.

המחברים הדגישו את השינוי שחל בשני העשורים האחרונים בגישה למחלה. אכן קיימת היום הסכמה כללית לגישה התומכת בניתוח בשלב מוקדם שמטרותיו הן למנוע התפשטות הזיהום לרקמות שריר לב נוספות, לנתח לפני התהוות של אי-ספיקת לב, ובשלב שבו שאר מערכות הגוף, כמו כליות, ריאות ומוח, עדיין לא ניזוקו באופן משמעותי. הוכח כי גישה זו מורידה באופן משמעותי את התמותה מהמחלה בכלל ומהניתוח בפרט. כמו-כן, למדנו בשנים האחרונות שהפרוגנוזה של החולה מושפעת במידה מועטה בלבד ממשך הזמן שבו ניתנה האנטיביוטיקה לפני הניתוח. ההחלטה לגבי ניתוח צריכה להילקח על בסיס הערכה קלינית יומיומית, בדיקות מיקרוביולוגיות ובדיקות אכוקרדיוגרפיות נישנות.

Infective Endocarditis Presenting as Polyarticular Septic Arthritis

Abraham Yaretzky, Jacob Feldman, Carola Vigder

Geriatric Dept., Meir Hospital, Kfar-Saba and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

We report acute polyarthritis in an 86-year-old man which was initially considered to be an exacerbation of osteoarthritis. After a delay of a few days a diagnosis of septic polyarthritis as an initial symptom of infective endocarditis was made. Although rheumatic manifestations in infective endocarditis are common, septic polyarthritis is rarely seen. In our patient the course of the disease was rapidly fatal.

Brucellosis Presenting as Acute Abdomen

Nathan Kaufman, Noga Reichman, Edith Flatau

Dept. of Medicine B, HaEmek Medical Center, Afula

Usually symptoms of brucellosis are nonspecific and characterized by a wide range of complaints. Although the disease in Israel is almost exclusively food borne (caused by Brucella melitensis in unpasteurized goat milk products) so the main route of infection is the gastrointestinal tract, but gastrointestinal complications are rare, and only sporadic cases of ileitis or colitis have been described.

We present a 43-year-old woman with an acute abdomen, probably due to diverticulitis. It was diagnosed only after blood cultures were positive for Brucella melitensis. We believe that its protean manifestations should be consin addition to the other bizarre presentations of this disease, important in our region.

Acute Fungal Endocarditis Due To Trichosporon Beigelli

Nahum Nesher, Alon Erez, Doron Nezer, R. Finkelstein, Y. Barel

Dept. of Cardiac Surgery, Rambam Medical Center, Haifa and Technion Faculty of Medicine

We report a 59-year-old woman with acute fungal endocarditis of a prosthetic valve caused by the endogenic organism, Trichosporon beigelli. This slowly developing disease mainly effects drug addicts who use intravenous narcotics. In nonaddicts it is rare, with mortality as high as 50%. There are only sporadic reports of T. beigelli as a complication long after open heart surgery. The ongoing infection is undetected for even several years after the primary infection, due to its prolonged latent phase. We present the difficulties of diagnosis, and of treating the disease with a combination of surgery and of long-term chemotherapy.