תוצאת חיפוש

הפרק העוסק בהפרעות נוירוקוגניטיביות במהדורה החמישית של מדריך הסיווג והאבחון האמריקאי להפרעות נפשיות –ה-DSM-5 , מציג שינויים ניכרים בנומנקלטורה, סיווג ותוכן.



המדריך מביא גישה אבחונית המתבססת על פגיעות בשישה תחומים קוגניטיביים (קשב מורכב, תפקוד אקסקוטיבי, למידה וזיכרון, שפה, פרצפטואלי-מוטורי, קוגניציה סוציאלית) ו-23 תתי-תחומים שעליהם מתבססת האבחנה, מגדירם, מתאר כיצד לבדקם, וקובע אחוזונים וסטיות תקן מהממוצע לקביעת דרגות חומרה. DSM-5 מעדיף שימוש במבחנים נוירופסיכולוגיים רשמיים, סטנדרטיים, מותאמים לגיל, מין, השכלה, שפה ותרבות, על פני מבחני סינון קוגניטיביים קצרים בעלי נקודות-חיתוך לירידה קוגניטיבית, אך אין הוא נוקב בשמות מבחנים נוירופסיכולוגיים ספציפיים.



המאמר מציג חמש סוללות נוירופסיכולוגיות מרכזיות ועדכניות שהמבחנים בהן חופפים בחלקם לתחומים הקוגניטיביים, תת-התחומים והגדרות DSM-5, המנסות לצמצם באורך ומורכבות סוללות נוירופסיכולוגיות קודמות, עם הגברת יעילותן ביישום בקשישים עם ירידה קוגניטיבית והנגשה בחלקן לקהל קלינאים רחב. המאמר משווה בן חמש הסוללות, מסווג מחדש את המבחנים שלהן בהתאם לתחומי, תת-תחומי והגדרות DSM-5.



תוך מבחני הסוללות נבחרו מבחנים נוירופסיכולוגיים אחדים, העומדים בדרישות והגדרות ה-DSM-5, הם קצרים, נגישים, ולאחר שנלמדו ניתנים להעברה על ידי רופאים בכל מסגרת רפואית. הדיון עוסק בסטטוס השימוש במבחנים קוגניטיביים, נוירופסיכולוגיים בעיקר, בישראל.

תעודת רופא, טופס קצר ותמציתי, ממלאת מזה שנים תפקיד מרכזי בהליכים של מינוי אפוטרופוס לאדם על ידי בית המשפט. עם הזמן גברה הביקורת על תעודות אלה בעיקר בטענה שמסתמכות על אבחנה רפואית בלבד, ללא הסתכלות רחבה על תפקוד, יכולת קבלת החלטות, רצון וצרכים של האדם. שינויים שחלו בעשורים האחרונים בתפיסות חברתיות ומשפטיות, בעולם ובארץ, הוליכו בשנת 2016 לאישור תיקון 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, המאפשר חלופות פחות כופות לאפוטרופסות, ושמיעת רצונו והעדפותיו של האדם. במקביל, חלו שינויים בהבנה והגדרה של הפרעות נפשיות וקוגניטיביות. מדריך הסיווג והאבחון האמריקאי להפרעות נפשיות 5-DSM מ-2013, מציג בפרק העוסק בהפרעות נוירוקוגניטיביות, בקריטריונים לאבחנה ובטקסט, במפורש או במרומז, גישה אבחונית הכוללת:

א' טבלת עזר לתחומים הקוגניטיביים בת שישה תחומים ו-22 תת-תחומים, דוגמאות בכל תחום לתסמינים או לתצפיות, תוך סיווגם לקל וקשה, והגדרות/הנחיות להערכת התחומים והתת-תחומים.

ב' הליך אבחוני של שלושה צעדים. צעד ראשון עוסק בקיומה של הפרעה נוירוקוגניטיבית (מג'ורית או קלה) באמצעות קריטריונים קליניים על פי תשאול קפדני של אחד עד שלושה מקורות שונים יחד עם בדיקה קוגניטיבית שבה ניתנת אפשרות בחירת מבחן קוגניטיבי, המתאים לאדם ולסיטואציה, מתוך שלוש קבוצות של מבחנים ברמת מורכבות שונה, וקביעת ספים על פי הצורך, אך אפשר גם בהסתמך על הערכה קלינית מנומקת, ובנוסף הערכת עצמאות התפקוד, בעיקר אינסטרומנטלי, ביומיום. בצעד שני, נבדקת האטיולוגיה, ובצעד שלישי נבדקות ההסתמנות ההתנהגותית, והחלוקה, על פי תפקוד אינסטרומנטלי ובסיסי, לשלוש דרגות חומרה. גישה זו מאפשרת להעריך בצורה מדויקת ומהימנה אבחנה, וכן מצב קוגניטיבי, נפשי ותיפקודי של האדם. לדוגמה, מוצג פסק דין במקרה שנדון בבית משפט לענייני משפחה, העוסק בניסיון למנות אפוטרופוס לאדם זקן בהסתמך על אבחנה של דמנציה מסוג אלצהיימר שנקבעה על סמך ניקוד במבחן קוגניטיבי קצר. פסק הדין, שדחה את הבקשה, העדיף תיאור התפקוד האינסטרומנטלי (בעיקר פיננסי) ובסיסי על ידי מקורות אחדים ושמיעת האדם ורצונו, על פני אבחנה וציון במבחן הקוגניטיבי. יישום הגישה האבחונית המתוארת למקרה שבפנינו היה מייתר את הליך מינוי האפוטרופוס. גישה זו מהווה פלטפורמה מוצקה, לא מסובכת, להערכה קלינית של האדם במישורים אחדים – אבחנה, מצב קוגניטיבי ונפשי, מצב תפקודי- אשר יחד עם קביעת צרכים ושמיעת רצון והעדפות, תהא לעזר בידי בית המשפט בהליכים של מינוי אפוטרופוס לאדם עם ירידה קוגניטיבית.

בשנת 2013 יצאה המהדורה החדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטריות – ה-DSM 5. במהדורה זו נוספה אבחנה חדשה: הפרעה מתפרצת בוויסות מצב הרוח (Disruptive Mood Dysregulation Disorder – DMDD), המגדירה ילדים הסובלים מהתפרצויות זעם קשות, כשבין ההתפרצויות מצב הרוח נשאר רגזני. האבחנה כלולה בפרק העוסק בהפרעות במצב הרוח. אבחנה זו נוצרה בין היתר כדי למנוע אבחון יתר של הפרעה דו קוטבית וטיפול מיותר בתרופות נוגדות פסיכוזה ומייצבות מצב רוח בקרב ילדים, בעקבות העלייה הניכרת באבחנה של הפרעה דו קוטבית בקבוצת גיל זו. המחקרים מצביעים על DMDD כגורם סיכון להתפתחות הפרעה אפקטיבית חד קוטבית בשיעור משמעותי יותר מהסיכון להתפתחות הפרעה דו קוטבית. עד כה לא פותחו כלים אבחוניים סגוליים (ספציפיים) להפרעה זו וחסר ניסיון טיפולי בה. מאחר שה-DMDD כרוך בתחלואה נלווית רחבה, הטיפול בתרופות ממוקד לרוב בהפרעות הנלוות. שיטות הטיפול כוללות טיפול בתרופות, התערבות קוגניטיבית-התנהגותית והדרכת הורים.

מיכל פרוי^{1, 2}, גל מאירי^{1, 2}, שושנה ארבל²

¹היחידה הפסיכיאטרית לגיל הרך, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²היחידה הפסיכיאטרית לילדים ונוער, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הפרעות ברצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorders=ASDs) מתאפיינות בלקות חמורה בתחום התקשורת הבינאישית, עם יחסי גומלין חברתיים ודפוסי התנהגות יוצאי דופן. בעשורים האחרונים, שכיחות ההפרעות עולה במידה רבה ובהתמדה, ללא סיבה ברורה וידועה. עד לפני כשנה הוגדרו ה-ASDs במדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי ה-DSM-IV-TR תחת מטרייה מושגית אחת של "הפרעות התפתחותיות נרחבות" (Pervasive Developmental Disorders=PDD), שאיגדה חמש אבחנות נפרדות. בגרסא עדכנית וחדשנית של המדריך (DSM-5), בוטלו האבחנות הנפרדות ונוצר רצף אוטיסטי אחד (Autistic Spectrum Disorder=ASD), טווח התסמינים צומצם והקריטריונים לאבחנה נעשו אחידים מבחינת מספר תסמינים הנדרשים לקביעת אבחנה. בעקבות כך, מעתה השונות בין אינדיבידואלים מתבטאת בדירוג הרמה של חומרת ההפרעה.

במחקרים שנבדקה בהם משמעות המעבר בין PDD ל-ASD נמצאה עלייה בסגוליות האבחון, דהיינו ביכולתה הפוטנציאלית לאפשר הבחנה בין אוכלוסיות קליניות לכאלה שאינן קליניות. עובדה זו תורמת למהימנותה ויציבותה לאורך זמן. אולם לצד מימצא זה נמצאה גם ירידה ברגישות האבחנה, כך שכרבע מהילדים שאובחנו בעבר לא יאובחנו כעת, היות שהם אינם עונים על מלוא התסמינים הנדרשים. נמצא שהשינויים הנוכחיים משפיעים באופן משמעותי על האבחנה הקלינית של ילדים צעירים, שפעמים התסמינים שלהם עדיין לא התגלו במלואם בשל גילם ותהליכי ההבשלה ההתפתחותיים. במאמר זה, נדון בהשתמעויות הקליניות של מימצאים אלה ונדגים אותן בדיווח על פרשת חולה.

שמואל הס^{1, 2}, צבי זמישלני^{1, 2}

¹המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ה-DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) מפורסם על ידי ה- Psychiatric Association American (APA) כמדריך לאבחנות של מחלות פסיכיאטריות ומאפשר ליישר קו מבחינה אבחונית בין פסיכיאטרים, רופאים מתחומים אחרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אנשי סיעוד ושאר בעלי המקצוע בבריאות הנפש. כמו כן, הוא תורם לאחידות בתחום המחקר, מדיניות הבריאות, החינוך, תחום הביטוח/הפיצויים ומערכת המשפט. במאי 2013 יצאה לאור המהדורה המעודכנת  של DSM-5 לאחר 14 שנות עמל. בסקירה זו, ברצוננו לעדכן את כלל הקוראים במהות ה-DSM ושיטת האבחון הפסיכיאטרי, ולהציג את השינויים העיקריים בתחום כפי שאלה באים לידי ביטוי במהדורה החמישית של המדריך. לצד פירוט החידושים שהופיעו נדון גם בביקורת שהם עוררו. אנו מקווים שסקירה זו תרחיב את ידיעתם של הקוראים, תאפשר חשיפה והכרה של השפה השגורה בקרב הפסיכיאטרים, ותוביל לחיזוק קשרי הגומלין המקצועיים בין הפסיכיאטרים לכלל הרופאים והעוסקים בתחומים הטיפוליים המשיקים.