תוצאת חיפוש

מקומו של מישלב תרופות כפול הנוגד איגור טסיות דם, אספירין יחד עם קלופידוגרל, הוא מוקד לדיון שטרם הוכרע. הטיפול במישלב תרופות שכזה אפשרי בשני תרחישים עיקריים: (1) מטופלים לאחר אירוע איסכמי ראשון עם סיכון מוגבר להישנות; (2) מטופלים החווים הישנות של אירוע איסכמי בעודם מטופלים בתרופה בודדת, אספירין או קלופידוגרל. בעבודה זו נסקרה הספרות המדעית הקיימת בנושא מניעה שניונית במטופלים לאחר אירוע מוח  איסכמי, בדגש על הטיפול במישלב כפול של תרופות הנוגדות איגור טסיות דם. כמו כן, נסקרו ההנחיות המקבולות על פי האיגודים המקצועיים הבין לאומיים, וכן מוצג יישום המידע בפרשת מקרה של מטופל בודד, תוך הצגת מכלול השיקולים הנדרשים טרם התחלת טיפול במישלב תרופות זה.

¹מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

רקע: טיפול משולב בנוגדי טסיות דם (אספירין וקלופידוגרל) בהוריות שונות הפך נפוץ. הפסקת הטיפול טרם זמנו עלולה להסתיים בתחלואה ובתמותה. בחולים המועמדים לניתוח מופסק הטיפול בנוגדי טסיות דם, מחשש לדימום סב-ניתוחי, והם נמצאים בסיכון מוגבר בתקופה הסב-ניתוחית. לא בכל החולים מוצדק להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם לצורך ניתוח.

מטרה: ועדה רב תחומית שהוקמה במרכזנו למדה את הנושא וכתבה פרוטוקול מנחה שיוצג בעבודה זו. הפרוטוקול מדריך את הרופא המטפל להכנת החולה הפרטני המטופל בנוגדי טסיות-דם ומועמד לניתוח לפי השלבים הבאים: (1) ניתוח ההוריה לטיפול בנוגדי טסיות-דם (מחלת לב איסכמית, תומכן כלילי, מחלת כלי דם), ובחינת גורמי הסיכון לפקקת המתקיימים אצל החולה, (2) הערכת נפח הדמם הצפוי בניתוח המתוכנן, (3) לאחר שקלול הנתונים משלב (1) ומשלב (2) מתקבלת המלצה האם להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם, באיזו מידה ובאיזה תזמון לצורך ביצוע הניתוח, וכן מתי להחזיר את הטיפול לאחר הניתוח, או האם להמשיך ולנתח תוך כדי טיפול נוגד טסיות דם. קיימים גם מקרי קיצון שבהם ההוריה להמשך הטיפול בנוגדי טסיות דם היא חד משמעית, אך רמת הסיכון לפקקת בהפסקתם גבוהה (לדוגמה, חודשיים לאחר החדרת תומכן כלילי מפריש תרופה), ויחד עם זאת לא ניתן לבצע את הניתוח המתוכנן תחת טיפול נוגד טסיות דם או לדחותו עד לסיום הטיפול לפי ההוריה (לדוגמה, כריתת שאת במוח [Brain tumor]). במקרים אלו מופנה החולה לקבוצת מומחים ייעודית.

השלכות אפשריות: אנו מקווים, כי באיתור נכון של גורמי הסיכון של החולה לפקקת של התומכן מחד גיסא, והערכת הסיכון הניתוחי לדימום מאידך גיסא, על פי הפרוטוקול המוצע, ינוהל הטיפול הסב-ניתוחי בנוגדי טסיות דם באופן מיטבי, ויימנעו אירועי פקקת ו/או דימום ניתוחי.

אלעד אשר, חנוך הוד, יונתן בובר, רואי בייגל, אורי וטורי, שלומי מטצקי

היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שפעול (Activation) וצימוד (Aggregation) טסיות דם, ממלאים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אירוע כלילי חד (Acute Coronary Syndrome – ACS) ובסיבוכי קרישה לאחר צנתור לב כלילי התערבותי (Percutaneous Coronary Interventions – PCI). בהתאם לכך, טיפול בנוגדי טסיות דם הכולל אספירין (ASA) וקלופידוגרל (Clopidogrel), מהווה נדבך חשוב בטיפול ב-ACS ובמניעת סיבוכי קרישה לאחר PCI.

דווח על שונות ניכרת בתגובה האישית למינונים המקובלים של נוגדי טסיות הדם הניתנים כטיפולים שבשגרה, שהתבטאה בחלק מהחולים בעמידות לטיפול. חולים אלה זכו לכינוי 'חולים עמידים לאספירין או לקלופידוגרל' (ממשפחת התיאנופירידינים). בשנים האחרונות אף התפרסמו מספר עבודות שנדונה בהן תופעת העמידות לתרופות נוגדות טסיות דם והוצעו מספר טיפולים פרמקולוגיים.

המטרה בסקירה זו היא לעמוד על האפידמיולוגיה, השכיחות, החשיבות הקלינית ופתרונות אפשריים לבעיית העמידות לקלופידוגרל.