תוצאת חיפוש

הקדמה: בקרב מטופלים עם תחלואה כרונית העוברים ניתוח בריאטרי לירידה במשקל, עלולים להיות שינויים בספיגה ושינויים פרמקוקינטיים נוספים היכולים להשפיע על מינוני התרופות הכרוניות הנדרשות לחולה. כיום יש מידע מועט לגבי ההשפעה של ייעוץ תרופתי ייעודי למטופלים אלה.

מטרת המחקר: בחינת ההשפעה של ייעוץ רוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי על שיעור הסיבוכים, האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה בקרב המטופלים.

שיטת המחקר: במחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, הושוו התוצאים של מנותחים בריאטריים שקיבלו ייעוץ של רוקח קליני לבין התוצאים בקרב קבוצה של מנותחים בריאטריים בין השנים 2019-2013, שתועדו ברשם הבריאטרי הישראלי. אוכלוסיית ההתערבות כללה מטופלים בריאטריים חברי שירותי בריאות כללית אשר טופלו במרכז הרפואי הרצליה מדיקל סנטר וזוהו על ידי הצוות המטפל כמקרים מורכבים הנדרשים לייעוץ תרופתי. התוצאים הראשוניים שנמדדו במחקר כללו את שיעור הסיבוכים בניתוחים, שיעור האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה עד שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: קבוצת ההתערבות כללה 165 מטופלים. שיעור המטופלים עם אשפוז חוזר עד שנה לאחר הניתוח בקבוצת ההתערבות היה 10.9% לעומת 19.5% בקבוצות ההשוואה (p=0.005). שיעור המטופלים עם סיבוכים בתר-ניתוחיים מתועדים היה 2.7% לעומת 3.9% p=0.462)) ושיעור התמותה היה 0% לעומת 0.16% בקבוצת ההשוואה.

מסקנות: על אף העובדה כי אוכלוסיית ההתערבות שקיבלה ייעוץ תרופתי, זוהתה מראש כמורכבת יותר מבחינת ממוצע גילאים ותחלואת הרקע, שיעור מקבלי הייעוץ שנזקקו לאשפוזים חוזרים ושיעור התמותה לאחר הניתוח הבריאטרי היה נמוך יותר בהשוואה לאוכלוסיית המנותחים הבריאטריים שדווחה על ידי הרשם הבריאטרי.

דיון וסיכום: עבודה ראשונית זו, שבה נמצא קשר בין מתן ייעוץ תרופתי ושיפור בטיחות המטופל הבריאטרי, מדגימה את חשיבות הפניית המטופל לרוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי, בדגש על חולים מורכבים.

הקדמה: השתלת לשד עצם (ידועה גם בשם מח עצם) היא הטיפול המרפא היחיד עבור מחלות גנטיות מסוימות בקרב ילדים, אך לעתים בשל סיבוכים מסכני חיים של הטיפול או של המחלה הבסיסית יש צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

מטרות: במאמר זה מאופיינים גורמי הסיכון, התחלואה והתמותה של ילדים עם מחלות גנטיות שעברו השתלת מח עצם ונזקקו לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על איסוף וניתוח נתונים קליניים ומעבדתיים בהסתמך על תיקים רפואיים של ילדים שאושפזו במחלקות השתלות מח עצם וטיפול נמרץ במרכז הרפואי הדסה בירושלים ובמרכז הרפואי רמב״ם בחיפה.

תוצאות: במהלך 15 שנים (2019-2005), בוצעו 463 השתלות לילדים בשל מחלות לא ממאירות, 68 מהם (14%) נזקקו לאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ ילדים, 41% מהמטופלים שרדו. עם השנים נצפתה ירידה בתמותה. הגורמים שנמצאו בקשר ישיר לירידה בהישרדות הם: נויטרופניה עמוקה בזמן הקבלה לאשפוז בטיפול נמרץ, הנשמה מלאכותית, תמיכה אינוטרופית ואי ספיקה רב-מערכתית.

סיכום: תוצאות המחקר מצביעות על כך, ששיעור הילדים שעברו השתלת לשד עצם ונזקקו לטיפול ביחידה לטיפול נמרץ היו נמוכים בהשוואה לנתונים הקיימים בספרות המחקר בתחום, וכי שיעור ההישרדות של המטופלים שנזקקו לאשפוז בטיפול נמרץ היו גבוהים באופן יחסי.

ניתוח חיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") מוכר לאנושות כבר מן האלף השני לפני הספירה. עד לראשית המאה ה-19, בוצע ניתוח זה מסיבות של "חוק המלך", אשר נחקק על ידי מלך רומאי במאה השביעית לפנה"ס, ומטרתו הייתה להבטיח את לידתו של העובר משיקולים של זכויות ירושה.

בהמשך, ועד למאה ה-19, בוצעו ניתוחים אלו משיקולים דתיים של הכנסייה הקתולית ועל מנת להבטיח לרך הנולד חיי נצח בגן עדן אם יוטבל טרם מותו. בימינו, זהו מצב נדיר ביותר, שהסיבה השכיחה ביותר לביצועו היא דום-לב של האם עקב גורמים שונים וכמפורט במאמר.

שכיחות מצב קליני זה היא נדירה, אך היא מחייבת אבחון והיערכות מיידיים לטיפול באישה בהיריון המגיעה לבית החולים כשהיא גוססת או אף מתה. כמו כן, מצב זה מחייב מיומנות של אנשי הצוות המטפלים באישה וכן ציוד מתאים שלרוב לא נמצא בהישג יד. יחד עם זאת, ועל פי הספרות העדכנית בנושא, מושגת הצלחה לא מעטה בהצלת חיי האישה, כמו גם חיי העובר.

העיקרון המנחה לטיפול במצבים אלו הוא הקפדה על פרק זמן שלא יעלה על חמש דקות בין אבחון דום הלב באם ההרה לבין חילוץ העובר על מנת לקוות לתוצאה חיובית ברמת האם, העובר או שניהם. מטרתו היסודית של הטיפול בנסיבות המתוארות במאמר הוא הצלת חיי האישה יותר מאשר השיקול של הצלת חיי העובר.

הקדמה: בעבודות רבות נמצא שסוג התביעה השכיח ביותר בתביעות על רשלנות רפואית הוא "כשל או איחור באבחנה".

מטרות: לזהות מאפיינים הקשורים לנזק משמעותי ומוות באירועים הקשורים לעיכוב באבחנה או כשל באבחון בתביעות על רשלנות רפואית.

שיטת מחקר: נערכה בקרת רשומות של תביעות בגין רשלנות רפואית נגד כללית עקב איחור באבחנה בין השנים 2019-2010. נאספו נתונים דמוגרפיים, נתוני המוסד נגדו הוגשה התביעה, משך העיכוב באבחנה, סוג הטעות, האבחנה השגויה והנכונה, מאפייני הרופא שזיהה את האבחנה הנכונה, ונבדק הקשר בינם לבין חומרת הנזק שנגרם.

תוצאות: נותחו 354 אירועים (60.9% גברים, גיל חציוני 48 שנים). בשליש מהאירועים התביעה הוגשה גם נגד מרפאת הקהילה. האבחנות הנכונות השכיחות ביותר היו מחלות לב וכלי דם (20.6%), זיהום (18.9%), וסרטן (15.8%). ל-37.6% נגרם נזק בינוני, 23.9% – נזק חמור ו-24.8% מתו. בניתוח רב משתנים, הגורמים הקשורים לנזק חמור היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, המחלקה המעורבת (ילדים, פנימית ורפואת המשפחה – בסיכון מוגבר לנזק חמור) ומומחיות הרופא שנדרש לשם קביעת האבחנה (נוירולוגיה ונוירוכירורגיה בסיכון מוגבר לנזק חמור). הגורמים הקשורים למוות היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, מעורבות של המחלקה הפנימית ומומחיות הרופא שנדרש לקביעת האבחנה (כאשר הרופא היה פנימאי הסיכון למוות היה מוגבר).

מסקנות: במחצית מהתביעות על רשלנות הכרוכות באיחור באבחנה או כשל באבחון נגרם נזק חמור או מוות. גורמים הקשורים לנזק הם גיל המטופל, האבחנה, והמומחיות הרפואית המעורבת בתביעה.

דיון: המאמר סוקר פתרונות אפשריים על מנת לצמצם כשל באבחון או איחור באבחנה.

סיכום: חשוב להכיר את נושא הכשל באבחון כגורם משמעותי בתביעות ואת הדרכים להקטנתו.

הקדמה: טומוגרפיה מחשבית (CT) ייעודית לאומדן סידן, היא כלי יעיל באבחון מוקדם של תחלואה קרדיווסקולרית. מעט עבודות עסקו במשמעות הסתיידות עורקית בבדיקות CT אקראיות באוכלוסיית מבוגרים צעירים שבהם לא ידוע על מחלה קרדיווסקולרית.

מטרות: בחינת הקשר בין הסתיידות עורקית כסימן לטרשת עורקים בבדיקות CT לשכיחות של אירועים קרדיווסקולריים, פניות לחדר מיון ואשפוזים.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במטופלים בני 51-40 שנים שעברו בדיקות CT מסיבות לא קרדיאליות בין התאריכים 1.9.2012-31.8.2013 במרכז רפואי כרמל. נבדק הקשר בין הימצאות הסתיידות בעורקים הכליליים ובעורק הוותין לתחלואה קרדיווסקולרית כולל: צנתור כלילי בגין מחלה כלילית חדה, פניות לחדר מיון ו/או אשפוזים בגין תחלואה קרדיווסקולרית בתקופת מעקב של שמונה שנים. בנוסף, נבחן הקשר בין הסתיידות עורקית לבין גורמי הסיכון לטרשת.

תוצאות המחקר: נמצאו 407 מטופלים שעברו בדיקותCT  מסיבה לא קרדיווסקולרית. נכללו 308 מטופלים, 150 גברים ו-158 נשים לתקופת מעקב ממוצעת של 7.2+0.29 שנים. מטופלים עם הסתיידות עורקית עברו יותר צנתורים בגין מחלה כלילית חדה לעומת אלו ללא הסתיידות (11.6% לעומת 0.5% בהתאמהP=0.0001 ,, OR=29.1). הסתיידות עורקית נמצאה יותר בגברים לעומת נשים (35% לעומת 20.9% בהתאמה, OR =2.18 ,P=0.006). מטופלים עם הסתיידות עורקית הופנו יותר למיון ולאשפוז מאלו ללא הסתיידות (33.7% לעומת 14.4% בהתאמה, OR=3 , P<0.0001). בנוסף, הסתיידות עורקית נמצאה יותר בחולי סוכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידימיה.

סיכום ומסקנות: אמנם לא בוצע ניתוח רב משתנים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, ככל הנראה יש קשר בין הסתיידות עורקית לתחלואה קרדיווסקולרית ועלייה בשכיחות צנתורים כליליים. טיפול כמניעה ראשונית בחולים עם הסתיידות עורקית עשוי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

הקדמה: החל משנת 2012 מאושפזים חולי כף רגל סוכרתית הפונים למוסדנו ביחידת אשפוז ייעודית. המטרות במחקר זה הן לאפיין את המטופלים שאושפזו ביחידה בין השנים 2018-2014 ולתאר מגמות בשיעורי קטיעות, התערבויות ניתוחיות, התערבויות וסקולריות ותמותה.

שיטות מחקר: נסקרו הגיליונות האלקטרוניים של 694 מטופלים שאושפזו ביחידה בשל כף רגל סוכרתית בתקופת המחקר. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים כמו גם פרוצדורות ותוצאים קליניים. נבחנו מגמות שינוי לאורך השנים וכן נחקרו המנבאים לקטיעה כלשהי, קטיעה גבוהה או תמותה תוך שנה מהשחרור.

תוצאות: 75.4% מהמטופלים היו גברים והגיל הממוצע היה 63.8±12.7. כמחצית (55.3%) מהמטופלים לקו בנוירופתיה, 66.1% במחלת כלי דם היקפית (פריפרית) ו-44.2% לקו במחלת לב איסכמית. 62.0% אושפזו בחצי השנה האחרונה מסיבה כלשהי. 38.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי טרם האשפוז. מרבית המטופלים סבלו מאי ספיקת כליות כרונית ו-19.0% היו חולי דיאליזה. במהלך האשפוז 54.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי, 25.2% עברו קטיעה גבוהה ו-6.2% נפטרו. 24.5% נפטרו תוך שנה משחרורם. לא היו מגמות ברורות של שינוי במאפייני החולים או בתוצאיהם במהלך שנות המעקב, מלבד מגמת עלייה בשיעור החולים שעברו קטיעה בעבר וחולים עם עישון פעיל. הייתה מגמת עלייה בביצוע פרוצדורות וסקולריות ופרוצדורות בחדר ניתוח. גיל מבוגר, אשפוז בחצי השנה האחרונה, קטיעה בעבר, נוירופתיה, מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם היקפית, אי ספיקת כליות כרונית, מדדי דלקת מוגברים, כיב פרוגרסיבי וכיב בכף הרגל האמצעית או האחורית (לעומת הקדמית) נמצאו קשורים בקטיעה גבוהה.

מסקנות: במהלך שנות המחקר, מאפייני החולים כמעט ולא השתנו, שיעורי הקטיעות נשארו יציבים ושיעור התמותה תוך שנה מהשחרור היה ללא שינוי. שיעורי התמותה הגבוהים תוך שנה מעידים על רמת התחלואה הגבוהה של אוכלוסייה זו.

הקדמה: חולי סוכרת הנדבקים בנגיף הקורונה (COVID-19) מצויים בסיכון גבוה מיתר האוכלוסייה לתחלואה ותמותה מהמחלה,  אך השפעת איזון ערכי הסוכר והטיפול שניתן לסוכרת טרם ההדבקה על התמותה מהנגיף, עדיין אינה ברורה. במחקר קודם שפרסמנו שכלל 183 חולי סוכרת עם קורונה שאובחנו בלאומית שירותי בריאות, נמצא קשר מובהק בין המוגלובין מסוכרר מעל 9% בטרם ההדבקה לבין צורך באשפוז בשל המחלה. במחקר הנוכחי אנו מציגים את המאפיינים הקליניים השונים בין הנפטרים מCOVID-19 לשורדים ומדגימים קשר מובהק בין המוגלובין מסוכרר לבין תמותה באוכלוסיית מטופלי לאומית שרותי בריאות בישראל.

שיטות: מחקר חתך המבוסס על הנתונים של מבוטחי לאומית שירותי בריאות הנמצאים במאגר הממוחשב. במחקר זה נאספו נתונים דמוגרפים, קליניים ומעבדתיים מחולי הסוכרת המאומתים כחולי קורונה בין התאריכים 1 בפברואר 2020 ל-31 במאי 2020. בהמשך, כדי להבין טוב יותר את השפעת המשתנים שנאספו על התמותה מקורונה, ערכנו מחקר מקרה-בקרה (case control) שבו התאמנו, לכל מטופל שנפטר, חמישה מטופלים שלא נפטרו (שורדים) הדומים לו בגיל, במין ובמצב החברתי-כלכלי (סוציו-אקונומי).

תוצאות: במחקר נכללו 888 אנשים עם סוכרת או טרום סוכרת שנדבקו בקורונה ומהם 24 (2.7%) נפטרו מהמחלה. בקרב הנפטרים, ממוצע הגיל היה גבוה יותר והם לקו ביותר מחלות כרוניות, רמות ההמוגלובין המסוכרר והקריאטינין היו גבוהות יותר ורמות הוויטמינים, הברזל וההמוגלובין היו נמוכות יותר. בהשוואת קבוצות מקרה-בקרה, נמצא שבקבוצת הנפטרים היה שיעור גבוה יותר של השמנה, קיהיון (דמנציה), מחלה צרברווסקולרית, אי ספיקת לב, נטילת תכשירים ממשפחת מעכבי ה-SGLT-2 ושיעור נמוך יותר של מעשנים. ברגרסיה לוגיסטית רבת-משתנים (multivariate logistic regression analysis) של הנתונים הקליניים השונים בקבוצת מקרה הבקרה, נמצא כי המוגלובין מסוכרר ומחלה צרברווסקולרית קודמת נמצאו כקשורים לסיכון מוגבר לתמותה, וכי רמות תקינות של ויטמין D, ברזל ותפקוד כליות מעל 60 מ"ל /דקה, קשורים לסיכון מופחת לתמותה מקורונה.  

מסקנות: רמות ההמוגלובין המסוכרר וקיום אירוע מוח קודם נמצאו קשורים בסיכון מוגבר לתמותה מקורונה. זיהוי מראש של פרמטרים אלו הקשורים בתמותה, עשוי לכוון נכון את ריבוד הסיכון באוכלוסייה ולאפשר תיעדוף טיפול/חיסון של אוכלוסיות בסיכון. יש לבחון האם הקשר בין רמות הסוכר בטרם ההדבקה לתמותה מקורונה הוא קשר נסיבתי

רקע: ידוע כי מספר גורמים דמוגרפים ורפואיים משפיעים על התמותה והתפקוד לאחר שברים בצוואר הירך. לעומת זאת, מאפייני שבר וגורמים כירורגים נחקרו פחות לעומק. מחקר זה העריך את ההשפעה של דפוסי שבר מסוימים על התמותה והניידות שנה לאחר שבר בצוואר הירך. נבדקו גם גורמים אחרים הכוללים את סוג הניתוח, סיבוכים משמעותיים ושברים קודמים בצד השני.

שיטות: נסקרו הנתונים במרשם שברי צוואר ירך מוסדי. דרגת הניידות נקבעה שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: שיעור התמותה תוך 30 יום מהניתוח עמד על 4.6% והתמותה תוך שנה הייתה 19.9%. לא הודגמה השפעה של סוג השבר על שיעור התמותה. במטופלים שעברו החלפה חלקית של מפרק הירך נצפו שיעורי תמותה גבוהים משמעותית (28.1%) ממטופלים שעברו קיבוע שבר (18.6%) או החלפה מלאה של המפרק (4%). הודגמו דרגות ניידות גבוהות יותר לאחר שברים תוך-קופסיתיים לעומת שברים חוץ-קופסיתיים. למטופלים שעברו החלפה שלמה של מפרק הירך הייתה דרגת ניידות גבוה משמעותית מאשר מטופלים שעברו החלפה חלקית או קיבוע השבר. לסיבוכים משמעותיים או שבר קודם בצד השני לא הייתה השפעה על התוצאות.

מסקנות: לגורמים החשובים לאורתופד המנתח לצורך קביעת החלטות הטיפוליות יש השפעה פחותה על התוצאות הסופיות.

הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

תסחיף של פקיק מדופן הווריד הוא (פקקת ורידים) הוא מצב רפואי מסכן חיים במהלך ההיריון ומשכב הלידה.

במהלך ההיריון, הסיכון לאירוע של פקקת ורידים גבוה פי 10-4 לעומת נשים שאינן בהיריון בקבוצת גיל מקבילה. הסיכון אף עולה פי 35-15 בתקופת משכב הלידה בהשוואה לנשים באותה קבוצת גיל שאינן ב היריון. מודעות וטיפול מונע מתאים עשויים להפחית את מספר האירועים. גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לאירוע תסחיף פקקת ורידים בהיריון הם אירוע קודם של פקיק או נשאות לתרומבופיליה (מלידה או נרכשת), אם כי קיימים גורמי סיכון נוספים הנרכשים במהלך ההיריון שהם בעלי חשיבות לא פחותה.

הטיפול המונע בהיריון ובמשכב הלידה מבוסס על הערכת סיכונים מותאמת אישית החל מהביקור הראשון של המטופלת ההרה, המשך בהערכה נשנית בעת האשפוז או בהופעת סיבוך היריון, וכלה בהערכה סופית סב-לידה לשקילת מידת הסיכון לאחר לידה והצורך בהמשך טיפול מונע ומשכו. ככלל, הקפדה על מיום (הידרציה) וניוד מומלצת לכל הנשים ההרות.

מניעה פרמקולוגית באמצעות הפרינים במשקל מולקולארי נמוך LMWH מומלצת על בסיס ריבוד סיכונים. מרבית האיגודים הבינלאומיים פרסמו הנחיות למניעת אירועי פקקת בהיריון, אם כי קיימים פערים בין האיגודים השונים לגבי ההוריות ומינוני הטיפול.

מטרת סקירה זו היא לתמצת את הידע בספרות על גורמי הסיכון לאירוע פקיקי ורידי בהיריון ועל טווח אפשרויות הניהול המומלצות.

הקדמה: קיצור הזמן שבין הופעת התסמינים לבין ביצוע צנתור טיפולי הוא יעד קליני חשוב בחולים המתאשפזים בשל אוטם שריר הלב עם עליית קטעST  באק"ג (STEMI), במטרה להקטין את הנזק לשריר הלב. קבלה ישירה ליחידה לטיפול נמרץ לב (טנ"ל) עשויה להשיג יעד זה.

שיטה: במחקר הנוכחי השווינו את המאפיינים והתמותה המיידית והמאוחרת של 427 חולי אוטם עם עליית קטע ST שהתקבלו דרך המחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) לבין 303 חולים שהתקבלו ישירות ליחידה לטנ"ל,  מתוך 730 חולי STEMI שטופלו מיידית על ידי התערבות כלילית.

תוצאות: קבוצות המחקר היו דומות מבחינת הנתונים הדמוגרפיים, מחלות הרקע וגורמי הסיכון. הזמן מתחילת הכאב עד לקבלה ליחידה לטנ"ל היה 164±151 ד' (חציון- 94 ד') בחולים שנתקבלו ישירות בהשוואה ל-226±242 ד' (חציון 160) באלו שנתקבלו דרך המלר"ד. משך הזמן מקבלת המטופל לבית החולים עד לביצוע ההתערבות הכלילית היה 42±69 ד' (חציון 61) באשפוז ישיר ליחידה לטנ"ל לעומת 102±133 ד' (חציון 111) בקבלה דרך המלר"ד. לא נמצאו הבדלים במקטע הפליטה או ברמת CPK הממוצע בהשוואה בין הקבוצות. התמותה היתה %4.25 לעומת 10.3% ב-30 ימים (p<0.002), 7.6% לעומת 14.3% בתום שנה (p<0.01), ועד 12.2% לעומת 21.9% בתום תקופת המעקב (חציון 3.5 שנים) בחולים שאושפזו ישירות לעומת אלו שהתקבלו דרך המלר"ד, בהתאמה. התמותה ארוכת הטווח הייתה 4.1%, 9.4%, 21% ו- 16% לרביעוני הזמן מתחילת הכאב בבית החזה עד לצנתור ההתערבותי (p=0.026).

מסקנות וסיכום: קבלה ישירה ליחידה לטנ"ל של חולי אוטם STEMI קיצרה משמעותית את פרק הזמן מהגעת החולה לבית החולים עד לפתיחת העורק החסום והפחיתה את התמותה קצרת-הטווח ורחוקת-הטווח.  עיכוב בביצוע ההתערבות הכלילית היה כרוך בתמותה גבוהה יותר.

רקע: על אף ההנחה ששארית שתן גדולה בעת זיהום בדרכי השתן מעלה את הסיכון לסיבוכים, בעבודות מעטות בלבד נבחן הדבר הלכה למעשה.

מטרות: להעריך את הקשר שבין שארית שתן גדולה בעת הקבלה לאשפוז לבין התוצאים הקליניים בגברים מבוגרים הלוקים בזיהום בדרכי השתן.

שיטות: קבוצת המחקר כללה גברים בני 65 שנים ומעלה ששוחררו מאשפוז באבחנה של זיהום בדרכי השתן ושנפח שארית השתן שלהם נמדד בעת הקבלה לבית החולים. הושוו פרמטרים קליניים ותוצאים, כולל שיעורי בקטרמיה, אורך אשפוז ותמותה בטווח הקצר והארוך בחולים עם נפח שארית שתן גבוה (>400 מ"ל) ובאלה ללא נפח שארית שתן גבוה (<400 מ"ל).

תוצאות: ב-80 חולים (43.5%) מסך 184 החולים שעמדו בקריטריוני ההכללה, נמצא נפח שארית שתן גבוה. לא נמצאו הבדלים דמוגרפיים וקליניים בין החולים עם נפח שארית שתן גבוה ובין אלה ללא נפח שארית שתן גבוה, אך נמצא קשר מובהק בין נפח שארית שתן גבוה ותמותה בתוך 30 ימים (OR=4 , CI 1.15-14, P=0.03). לא נמצא קשר מובהק עם שיעורי הבקטרמיה ומשך האשפוז.

מסקנות: בגברים מבוגרים, נפח שארית שתן מוגבר (>400 מ"ל) בעת הקבלה לאשפוז עקב זיהום בדרכי השתן קשור בתמותה תוך 30 ימים. נדרשים מחקרי המשך פרוספקטיביים עם ערכי סף שונים להגדרת נפח שארית שתן כדי לבסס את הקשר ולבחון את הבסיס הפתופזיולוגי לממצאים אלו.

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.

יורי גימלפרב¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, יפו, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: לאחרונה עולה בהתמדה שיעור המטופלים עם תחלואה כפולה (הפרעה נפשית במקביל להתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים). השירות האינטגרטיבי הוצע כטיפול סטנדרטי באוכלוסייה הזו, וכולל שיטות הן מעולם בריאות הנפש והן מעולם ההתמכרויות. העדות המדעית באשר להישרדות של מטופלים הלוקים בתחלואה כפולה אשר אושפזו במהלך חייהם, לוקה בחסר.

מטרה: לקבוע שיעורי הישרדות ארוכי טווח של מטופלים עם תחלואה כפולה במחלקה ייחודית לתחלואה כפולה בהשוואה לשילובם גם במחלקות אחרות במרכז לבריאות הנפש.

שיטות מחקר: נאסף מידע אודות 333 מטופלים שאושפזו במחלקה לתחלואה כפולה במוסדנו בתקופת מינואר 2002 עד יוני 2006. במחקר נבדקו נתונים החולים שמונה שנים לפחות לאחר אשפוזם הראשון. הפרעות נפשיות נקבעו וסווגו לקבוצות לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר להערכת יחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות המחקר: שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 21.1% במטופלים לאחר טיפול אינטגרטיבי במחלקה לתחלואה כפולה לעומת 24.6% באוכלוסייה לאחר טיפול משולב, גם במחלקות רגילות (p<.68). ניתוח בשיטת קוקס לא העלה גורמים מנבאים תמותה מכלל הסיבות.

סיכום ומסקנות: מימצאי המחקר אינם מאפשרים להצביע על עדות עקבית שתתמוך בטיפול אינטגרטיבי לעומת טיפול משולב, כפי שנבדק באמצעות הישרדות ארוכת טווח. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להתמודד עם האתגרים הטמונים בטיפול בחולים עם תחלואה כפולה.