תוצאת חיפוש

הטיפול המיטבי בהיצרות טרשתית של עורק הכליה נתון במחלוקת. מספר מחקרים הראו כי, צנתור מלעורי של עורקי הכליה עם השמת תומכן (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting -PTRAS) אינו עולה על טיפול תרופתי, והתהליך לרוב מתבצע במקרים מיוחדים, דוגמת יתר לחץ דם ממאיר, בצקת ריאות חדה או החמרה בתפקוד הכליה. יעילות טיפול זה במטופלים עם היצרות קשה בעורק הכליה המתבטאת בנזק כלייתי חד הדורש טיפול חד בהמודיאליזה, לא נבדקה דיה. במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה אשר התאשפז עם לחצי דם מוגברים, אי נקיטת שתן ואי ספיקת כליות חדה, אשר אובחן כסובל מכליה יחידה עם היצרות קשה בעורק הכליה. 28 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, החולה עבר צנתור מלעורי עם פתיחת ההיצרות והשמת תומכן. חמישה ימים לאחר הפעולה תפוקת השתן עלתה, תפקוד הכליה השתפר והחולה נגמל מדיאליזה .

פרשת חולה זה מדגימה את התועלת האפשרית בהתערבות אנדווסקולרית גם במטופלים שכבר הגיעו באופן חד לכדי טיפול כליה חלופי בגין היצרות קשה של עורק הכליה

זאהר בחוס, גיל מאייר, שראל הלחמי, עופר נתיב, בעז מושקוביץ

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הקדמה: היצרות כרונית של השופכן ונצור שופכני מטופלים כיום בהטיית שתן באמצעות נקז כליה מלעורי (נפרוסטום) או תומכן שופכני (JJ Stent). על מנת למנוע היווצרות משקעים וחסימת הצינורות, יש צורך להחליף את התומכן או הנפרוסטום לעיתים קרובות.

מטרה: הצגת נתוני מעקב ארוך טווח של טיפול בתומכן שופכני חדשני, Allium Ureteral Stent (URS), לטיפול בהיצרות או בנצור של השופכן.

שיטות מחקר: התומכן השופכני Allium URS עשוי מניקל טיטניום (Nitinol), מוחדר לשופכן בקוטר צר, מתרחב עצמונית ושומר על קוטרו הרחב. התומכן עטוף בקו-פולימר (Co-polymer) המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו. התומכן מוחדר תחת שיקוף בגישה אנטיגרדית או רטרוגרדית לאחר הרחבת החלק המוצר בשופכן.

התומכן השופכני הוחדר ל-107 שופכנים ב-92 חולים, בחמישה מרכזים שונים בעולם. שישים-ותשעה חולים נשאו נפרוסטום טרם הטיפול ו-38 חולים היו עם תומכן שופכני (JJS). האטיולוגיות להיצרות בשופכן היו: שאת בדרכי המין (חלקן לאחר קרינה), שאת בשלפוחית, פגיעות יאטרוגניות, היצרויות בהשקות שופכן-מעי, ניתוחי תיקון היצרות במוצא אגן-שופכן ונצור שופכני יאטרוגני.

תוצאות: בתקופת מעקב ממוצעת של 27 חודשים (95-1), תומכן אחד בלבד נחסם לאחר 11 חודשים. עשרים-ואחד חולים נפטרו ממחלתם עם התומכן. בקרב 11 חולים נצפתה נדידה של התומכן בטווח של עד שמונה חודשים מההחדרה, והתומכנים הוצאו. בארבעה חולים בהם הנדידה הייתה מוקדמת בוצעה החלפה של התומכן. בשמונה-עשר חולים התומכן הוצא בגישה אנדוסקופית לאחר כשנה כמתוכנן, ללא קושי או סיבוכים. חולים אלו היו אי תסמיניים, במהלך מעקב של עד 59 חודשים.

מסקנות: תוצאות ארוכות טווח אלו מעלות, כי הטיפול בתומכן שופכני מסוג Allium URS אפשרי, בטוח ויעיל. התוצאות הטובות, והקלות בהחדרתו ובהוצאתו, מעודדות נקיטה בטיפול זה בהוריות נוספות.

דיון: התומכן השופכני Allium URS נותן מענה לחלק ניכר מהבעיות הכרוכות בשימוש בתומכנים שופכניים רגילים לטיפול בהיצרות שופכן. נדידה של התומכן נצפתה ב-10.7% מהחולים, ובעיקר בחולים עם היצרות בשופכן האמצעי.

סיכום: הטיפול ב-Allium URS בחולים עם היצרות של השופכן המקורב או המרוחק מהווה חלופה טיפולית בטוחה ויעילה.

ויקטוריה רוסנוב², מרדכי קרמר², דוד שטרית¹,

¹מערך הריאות, בית החולים מאיר, כפר סבא, ²מכון ריאות, מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה

רקע: קרצינומה אדנו-כיסתית של מערכת הנשימה היא צורה נדירה של שאת ממאירה (Malignant tumor) שמקורה בבלוטות הרוק. ניתוח לכריתת השאת, עם או ללא רדיותרפיה, מומלץ באופן כללי. לחולים אשר אין אפשרות לנתחם, טיפול רדיותרפיה וטיפול תוך סימפוני (Endobronchial) הכוללים לייזר והכנסת תומכן, מהווים חלופה טיפולית חשובה.

שיטות: מדווח במאמרנו על שבעה חולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו-כיסתית שאובחנו וטופלו במכון ריאות במרכז הרפואי רבין בין השנים 2006-2000.

תוצאות: שלושה מהחולים היו גברים ו-4 נשים, עם טווח גילים בזמן האבחנה מ-79-31 שנים, כולם לא מעשנים. תסמינים עיקריים בהתקבלותם כללו שיעול יבש, קוצר נשימה וגניחת דם. רק שני חולים היו כשירים לניתוח בזמן התקבלותם ול-4 חולים היו גרורות מקומיות או מרוחקות. בשישה חולים השאת התפתחה בקנה הנשימה, עם סימן לחסימה של חלל קנה הנשימה. בארבעה חולים נמצאו גם פגיעות בסימפונות הראשיים. שני חולים עם מחלה לא גרורתית עברו ניתוח לכריתת השאת עם קרינה חיצונית. בארבעה חולים בוצע טיפול בלייזר ובברכיתרפיה (הקרנה תוך סימפונית). שני חולים עם היצרות חמורה של דרכי האוויר שהייתה עמידה לרדיותרפיה, טופלו בהצלחה בלייזר ובהכנסת תומכן בתוך הקנה.

מסקנות: טיפול תוך סימפוני (אנדו ברכיאלי) הכולל ברכיתרפיה, לייזר והכנסת תומכן, מהווה חלופה טיפולית מוצלחת בחולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו-כיסתית של מערכת הנשימה  העמיד לרדיותרפיה.
 

¹מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

רקע: טיפול משולב בנוגדי טסיות דם (אספירין וקלופידוגרל) בהוריות שונות הפך נפוץ. הפסקת הטיפול טרם זמנו עלולה להסתיים בתחלואה ובתמותה. בחולים המועמדים לניתוח מופסק הטיפול בנוגדי טסיות דם, מחשש לדימום סב-ניתוחי, והם נמצאים בסיכון מוגבר בתקופה הסב-ניתוחית. לא בכל החולים מוצדק להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם לצורך ניתוח.

מטרה: ועדה רב תחומית שהוקמה במרכזנו למדה את הנושא וכתבה פרוטוקול מנחה שיוצג בעבודה זו. הפרוטוקול מדריך את הרופא המטפל להכנת החולה הפרטני המטופל בנוגדי טסיות-דם ומועמד לניתוח לפי השלבים הבאים: (1) ניתוח ההוריה לטיפול בנוגדי טסיות-דם (מחלת לב איסכמית, תומכן כלילי, מחלת כלי דם), ובחינת גורמי הסיכון לפקקת המתקיימים אצל החולה, (2) הערכת נפח הדמם הצפוי בניתוח המתוכנן, (3) לאחר שקלול הנתונים משלב (1) ומשלב (2) מתקבלת המלצה האם להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם, באיזו מידה ובאיזה תזמון לצורך ביצוע הניתוח, וכן מתי להחזיר את הטיפול לאחר הניתוח, או האם להמשיך ולנתח תוך כדי טיפול נוגד טסיות דם. קיימים גם מקרי קיצון שבהם ההוריה להמשך הטיפול בנוגדי טסיות דם היא חד משמעית, אך רמת הסיכון לפקקת בהפסקתם גבוהה (לדוגמה, חודשיים לאחר החדרת תומכן כלילי מפריש תרופה), ויחד עם זאת לא ניתן לבצע את הניתוח המתוכנן תחת טיפול נוגד טסיות דם או לדחותו עד לסיום הטיפול לפי ההוריה (לדוגמה, כריתת שאת במוח [Brain tumor]). במקרים אלו מופנה החולה לקבוצת מומחים ייעודית.

השלכות אפשריות: אנו מקווים, כי באיתור נכון של גורמי הסיכון של החולה לפקקת של התומכן מחד גיסא, והערכת הסיכון הניתוחי לדימום מאידך גיסא, על פי הפרוטוקול המוצע, ינוהל הטיפול הסב-ניתוחי בנוגדי טסיות דם באופן מיטבי, ויימנעו אירועי פקקת ו/או דימום ניתוחי.

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

פגיעה בשופכן כתוצאה מטראומה היא מצב נדיר. הגורם לפגיעה זו הוא על-פי-רוב חבלה חודרת ולא קהה. רוב הפגיעות בשופכן כתוצאה מחבלה קהה דווחו בסיפרות בפרשות חולים. פגיעה בשופכן בשני הצדדים בו-זמנית כתוצאה מחבלה קהה היא נדירה במיוחד.

בחשד לפגיעה בדרכי-השתן בפצוע היציב המודינמית יש להסתייע באמצעי הדימות לצורך איבחון ודירוג הפגיעה. בדיקת טומוגרפיה מחשבית עם הזרקת חומר-ניגוד כולל סקירה מאוחרת היא אמצעי הדימות היישומי. אם בדיקה זו אינה זמינה, אזי בדיקת פיאלוגרפיה לתוך-הווריד מהווה חלופה טובה. אם שתי הבדיקות הללו אינן איבחוניות ועדיין קיים חשד גבוה לפגיעה בשופכן, יש לבצע פיאלוגרפיה אחורית (רטרוגרדית).

בקרע חלקי בשופכן ניתן להחדיר תומכן לתוכו. בקרע מלא, ובחלק מהמקרים בדרגה III, הטיפול המומלץ הוא הטרייה (Debridement) וספטולציה של קצוות השופכן, החדרת תומכן לתוכו, תפירת השוליים עם תפרים נספגים בודדים וללא מתח, החדרת נקז סמוך לאזור ההשקה ובידוד האזור באמצעות אומנטום או קרום הצפק. צורת ההשקה תלויה בגובה הפגיעה בשופכן, בזמינות השופכן מהצד הנגדי ובמחלות נלוות.

בעת טיפול בפצוע טראומה, בין אם זוהי חבלה קהה ובין אם חבלה חודרת, יש לחשוד בפגיעה בשופכן. חוסר איבחון או טיפול לא הולם בקרע בשופכן יכולים לגרום לסיבוכים משמעותיים בעלי השלכות קצרות-וארוכות-טווח, מדמומת (Hematoma) קלה שחולפת ועד לקרע בשופכן שיתבטא במורסה, באלח-דם, בהיצרות, בהתכווצויות (Strictures), בחסימת הכיליה או באי-תיפקוד הכיליה.