תוצאת חיפוש

אריאל זילברליכט, ראובן קידר, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

לאורך ההיסטוריה, הניתוח לחיתוך הדופן (בשמו הנפוץ "ניתוח קיסרי") מייצג משמעויות וסמלים שונים לאנשים המגיעים מתרבויות שונות. במהלך ההיסטוריה, ההוריות שבגינן ניתוח כזה בוצע השתנו בצורה ניכרת. הניתוח, שנערך בתחילה מתוך הכרח דתי הגורס כי אין לקבור את הילוד עם אימו, מבוצע כיום בשכיחות גבוהה ברחבי העולם בהוריות שונות לחלוטין. ניסיון להתחקות אחר שורשיו ומקורותיו מוביל אותנו דרך תיאורים המשולבים בסיפורי אגדות במיתולוגיה היוונית, דרך התייחסות הלכתית וחוקית המובאת בכתבי המישנה והתלמוד, ודרך חוקי האימפריה הרומית. שיפור בטכניקות הניתוח, שילוב ההרדמה, טכניקות החיטוי ואמצעי התפירה, גורמים לירידה בשיעור התמותה והתחלואה מניתוח זה. מקור השם, הנעוץ לכאורה בדמותו ובצורת לידתו של יוליוס קיסר, שגור בשפות רבות. אולם עיון בספרי ההיסטוריה שולל זאת מכל וכל. בסקירה המובאת כאן, אנו לוקחים את הקוראים למסע שבמהלכו נעמוד על גלגולו ההיסטורי של הניתוח לחיתוך הדופן, השיפור בטכניקות הניתוח וההוריות השונות לביצועו כפי שהתפתחו מהעת הקדומה ועד לימינו אנו.

שלומית ריסקין-משיח

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמירפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

הדבקה סב לידה (פרינטאלית) בנגיף הכשל החיסוני הנרכש ((HIV של ילד מאימו מתרחשת במהלך ההריון, אך בעיקר במהלך הלידה ובעקבות הנקה. זיהוי מוקדם בהריון של אישה נשאית ל-HIV, וטיפול נאות בה ובילוד יכולים להקטין את שיעורי ההדבקה מ-45%-20% לשיעור הנמוך מ-2%-1%. לכן, במדינות מפותחות רבות מומלץ בעשור האחרון לבצע סקר של כל הנשים בתחילת ההריון ל-HIV, על מנת לאבחן נשאות בהקדם ולטפל בהן וכך למנוע הדבקת ילודים.

על פי נוהל משרד הבריאות בנושא "אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות שהיא נשאית HIV והטיפול בה", שיעורי איתור HIV באוכלוסייה הכללית נמוכים, ולפיכך מומלץ על בדיקות סינון רק לנשים הרות מקבוצות הסיכון ("כשהנשים או בני זוגן המיניים משתייכים לאחת מהקבוצות הבאות: מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה, צורכים סמים, ספקי שירותי מין ב"תעשיית המין", עולים ממדינות מאזורים אנדמיים לאיידס, וכן ילדיהן או אנשים שקיימו יחסי מין מזדמנים לא מוגנים בעת שהיו באזור אנדמי"). על פי אותו חוזר, יש לאבחן נשים אלו ולהפנותן לאחד ממרכזי האיידס בישראל, על מנת לקבל הסבר מקיף והסכמה קודם לבדיקה Opt-in approach)). בעשור האחרון אובחנו כ-10 הדבקות חדשות בשנה של ילדים, מהם 6-2 שנולדו בישראל.

במאמר זה נבחנת הסוגיה של הפעלת תוכנית סקר ל-HIV לכל הנשים בתחילת הריון בישראל, כפי שמבוצע במחלת העגבת ובמחלות נוספות. הכוונה היא להמליץ על בדיקתHIV  לכל הנשים ההרות כחלק משיגרת הבדיקות, כשהאישה רשאית לסרב לביצוע הבדיקה Opt-out approach)). בחינה מדוקדקת של ההצדקה לביצוע תוכנית סקר כזו על כל היבטיה, כפי שמוצג במאמרנו, מעידה על כך שהתוכנית אפשרית ואף כדאית, ועשויה להוות שלב נוסף במניעת המשך ההדבקה ב-HIV.

שלומית ריסקין-משיח

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמירפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

סרטן שד הוא המחלה הממאירה השכיחה ביותר בקרב נשים, ומהווה את גורם התמותה המוביל מכלל מחלות הסרטן בקרב נשים, בישראל ובעולם כאחד. הסיבה לסרטן שד אינה ידועה, אך לאנמנזה גינקולוגית ולגורמים הורמונאליים יש השפעה ניכרת על הסיכון לפתח סרטן שד. אי פוריות פוגעת ב-20%-15% מהזוגות במדינות המפותחות ורובם נזקקים לטיפולי פוריות. מגוון טיפולי הפוריות ויישומם התפשטו מאוד בחמישים השנים האחרונות, בעיקר מאז שנוספו טיפולי ההפריה החוץ גופית. במהלך טיפולי הפוריות, ובתלות בסוג הטיפול, גורמים לגירוי יתר של השחלות ולהבשלה של מספר זקיקים עם רמות גבוהות מהרגיל של אסטרדיול בגוף. במאמר זה נסקרים המחקרים המובילים שנבדק בהם הקשר האפשרי שבין אי פוריות, טיפולי פוריות שונים והתפתחות סרטן שד. ברוב המחקרים לא נמצא קשר בין טיפולי פוריות והתפתחות סרטן שד. יחד עם זאת, בחלק מהמחקרים נמצא קשר אפשרי בין סוגי טיפול מסוימים לסיכון מוגבר לפתח סרטן שד בתת קבוצות של נשים. לפיכך נחוצים מחקרים נוספים, גדולים יותר, עם משך מעקב ארוך יותר, תוך התחשבות בכל מגוון הערפלנים הידועים, על מנת לאשש את בטיחות טיפולי הפוריות גם לטווח הארוך. מכאן, שהשילוב של אי פוריות וטיפולי פוריות עלול לגרום נזקים כמו סיכון מוגבר לסרטן שד. לכן, יש לשקול היטב ביחד עם האישה את הצורך בטיפולי פוריות ולתת את המינון המזערי (המינימאלי) ולזמן הקצר ביותר, על מנת להקטין את הסיכון.

יקיר שגב, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא, רון אוסלנדר

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מטרת המיילדות המודרנית היא להביא ילד בריא לאם בריאה. ייעוץ טרום הריון מבוסס על שלושה עקרונות: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות על מנת לשפר את תוצאות ההריון. נשים רבות הנזקקות לטיפולי פוריות הן מבוגרות יותר ולחלקן מחלות כרוניות כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, מחלת לב ועוד. תחלואה כרונית של האם מעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך טיפולי הפוריות, וקשורה גם לעלייה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה לאם ולילוד. בעבודות קודמות הודגם, כי רוב אירועי התמותה של אמהות בארה"ב עקב מחלות כרוניות ניתנים היו למניעה באמצעות ייעוץ וטיפול רפואי טרום הריון טוב יותר. לפני טיפולי פוריות עוברות הנשים הערכה מקיפה, הכוללת לרוב בדיקות לבירור הסיבה לאי פוריות, אך אינה כוללת הערכה של מחלות רקע. אנו סבורים, כי הכרחית הערכה רפואית מקפת טרם טיפולי פוריות, בדומה להמלצות האגודה האמריקאית למחלות לב טרם פעילות גופנית שאינה תחרותית ובדומה להמלצות האגודה האמריקאית להרדמה טרם ניתוח אלקטיבי. בחיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאנו המלצות ספציפיות כאלו.

המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הסיכונים הפוטנציאליים הטמונים בטיפולי פוריות והריון בנשים מבוגרות, ולאפיין הנחיות להערכת נשים אלו טרם התחלת טיפול. על הערכה זו לכלול בראש ובראשונה שאלון רפואי מקיף ובדיקה גופנית נרחבת, ובהתאם לתוצאות מתבצעת הערכה רפואית נוספת. יש לשים את הדגש על מתן טיפול רפואי נאות לנשים עם מחלות כרוניות ולהביא לייצוב מיטבי של מחלתן, טרם התחלת טיפול וכהכנה להריון. כמו כן, יש להתאים את הטיפול התרופתי, כולל הפסקת או החלפת תרופות עם פוטנציאל טרטוגני. בסיום הערכה וטרם התחלת הטיפול, יש לייעץ לנשים על סמך תוצאות הערכה לגבי הסיכונים שבטיפולי פוריות  או הריון לבריאותן ולבריאות העובר.

מורן פז¹, רון אוסלנדר¹, שלומית ריסקין-משיח ^2,1

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל¹, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²המרפאות להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

הקדמה: סוכרת טרום הריון לא מאוזנת מעלה את הסיכון להפלות ומומים מלידה, בעוד שטיפול וייעוץ טרום הריון מתאימים יכולים לשפר את תוצאות ההריון. 

מטרות: לבדוק את איזון הסוכרת בנשים חולות סוכרת העוברות טיפולי פוריות, שהופנו קודם לכן לטיפול במרפאת הריון בסיכון גבוה, ולהשוותו לנשים שלא טופלו במרפאה זו. 

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי של נשים חולות סוכרת שעברו טיפולי פוריות במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית בין השנים 2009-2008. נתונים על טיפולי פוריות, מרשמים ורמות HbA₁C, וכן נתונים דמוגרפיים, הוצאו מהנתונים הממוחשבים של שירותי בריאות כללית. נתוני הטיפול הרפואי במרפאת הריון בסיכון גבוה לפני טיפולי פוריות הוצאו מנתוני הביקורים במרפאת החוקרת.

נבדקו ביצוע בדיקת HbA₁C ורמתו בטווח של שלושה חודשים מטיפולי פוריות, ונערכה השוואה בין נשים חולות סוכרת שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה לפני טיפולי פוריות לנשים שלא טופלו במרפאה זו, אלא קיבלו טיפול שגרתי בסוכרת.

תוצאות: סך הכול היו 230 מחזורי טיפול פוריות בקרב 83 נשים חולות סוכרת, ומהן עשר נשים טופלו לפני כן במרפאת הריון בסיכון גבוה. חציון HbA₁C היה נמוך משמעותית – 6.1% בנשים שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה לעומת 7.1% באלו שלא טופלו בה (p<0.05). בנשים שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה, HbA₁C נמדד ב-84.2% מהמחזורים בטווח של שלושה חודשים מטיפול פוריות לעומת 52.6% מהמחזורים בנשים שקיבלו טיפול שגרתי (p<0.05). בנוסף,  HBA₁C≤7.0%נמצא ב-68.4% מהמחזורים בנשים שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה לעומת 24.0% בלבד מהמחזורים בנשים שלא טופלו במרפאה זו (p<0.05).

מסקנות ודיון: הטיפול הרפואי בנשים חולות סוכרת העוברות טיפולי פוריות מחייב שיפור. נשים רבות הלוקות בסוכרת עוברות טיפולי פוריות חרף איזון סוכרת לא מיטבי. הפנייה למרפאת הריון בסיכון גבוה לצורך טיפול, משפרת את איזון הסוכרת ויכולה לשפר את תוצאות ההריון.

עמית דמתי¹, שלומית ריסקין-משיח²

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, ²המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמרפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

סוכרת היא מחלה כרונית ששכיחותה עולה בשנים האחרונות, במקביל למגפה הכלל עולמית של השמנת יתר. מחלת הסוכרת עלולה לפגוע באיברים רבים. לכן, הריון בנשים עם סוכרת טרום הריון נחשב כהריון בסיכון גבוה ומהווה אתגר מיוחד. סוכרת בהריון מעלה מאוד את הסיכון לסיבוכי הריון ולידה, הן לאם והן לעובר או לילוד, משך מחלת הסוכרת, חומרתה, קיום פגיעות רב מערכתיות ומידת איזון הסוכרת – כל אלה הם מהגורמים העיקריים המשפיעים על תוצאות ההריון. מחלת הסוכרת מגדילה את הסיכון להפלות ולמומים מלידה בעובר. על מנת לצמצם ככל האפשר את הסיבוכים וההשפעה השלילית של הסוכרת על ההריון, יש לשאוף לכך שכל הנשים עם סוכרת טרום הריון יעברו הערכה והכנה מתאימה לפני ההריון.
 

שלומית ריסקין-משיח

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמירפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

ייעוץ טרום-הריוני הוא סוג של רפואה מונעת המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי-סיכון, קידום בריאות והתערבות. ככזה, זהו ככל הנראה הביקור החשוב ביותר במעקב ההריון לצורך מניעת מומים מילה. יש לייעץ לכל הנשים בגיל הפוריות בנוגע לצעדים המכינים המומלצים בתקופה שלפני ההריון ובמהלכו. צעדים אלו כוללים נטילת חומצה פולית, חיסון לאדמת ודלקת כבד B, הימנעות מעישון, שתיית אלכוהול וסמים, הדרכה לתזונה מאוזנת ושמירה על משקל גוף מיטבי, הימנעות מחשיפה לטרטוגנים כמו ממיסים אורגניים, חומרי הדברה וקרינה מייננת, וכן בדיקות סקר גנטיות בתלות במוצא בני-הזוג. לנשים עם מחלות כרוניות מומלץ להיבדק לפני ההריון, על מנת להעריך את מצבן, וכן לבחון את הטיפול התרופתי שניתן ואת השפעתו על ההריון. כמו-כן, רצוי לבצע הערכה טרום-הריונית וייעוץ מכוון לנשים עם עבר מיילדותי כושל, כמו רעלת הריון, ילוד קטן לגיל ההריון, מות עובר ברחם, הפלות נישנות, לידות מוקדמות או מומים מלידה.