תוצאת חיפוש

ליקמיה לימפובלסטית חדה היא הממאירות השכיחה ביותר בילדים, ומקורה בלשד העצם. ליקמיה לימפובלסטית חדה עשויה להופיע גם באזורים חוץ-לשדיים בעת ההסתמנות או ההישנות.  בעשור האחרון, תאי T מהונדסים בקולטן אנטיגן כימרי (CAR-T) נחשבים לטיפול חדשני ומבטיח בליקמיה לימפובלסטית חדה כאשר הוא מכוון כנגד סמן על תאי B מסוג CD19. אנו מציגים במאמרנו פרשת חולה, נערה עם הישנות ליקמיה לימפובלסטית חדה שמערבת את השחלות, אשר טופלה בתאי CAR-T. השפעות הלוואי של הטיפול כללו תסמונת הפרשת ציטוקינים ונוירוטוקסיות. הטיפול ב-CAR-T הוביל להפוגה במחלתה, עם עדות להסננת תאי ה-T בלשד העצם ובשחלות.

הקדמה: סרטן שחלה של תאי אפיתל (EOC) הוא גורם התמותה הראשון בקרב חולות סרטן של דרכי המין במדינות המערב. אומנם ניתוח וכימותרפיה עשויים לשפר את ההישרדות, אך יחד עם זאת שיעורי ההישרדות נמוכים ושיעור התחלואה גבוה.

נמצא כי מסלול ה-Insulin-like Growth Factor (IGF) ממלא תפקיד חשוב בהתמרה סרטנית. במספר עבודות שנבדקה בהן יעילות הטיפול המכוון לקולטן כנגד ה-IGF1 בשורות תאי סרטן שחלה של תאי אפיתל, דווח על עיכוב משמעותי בשגשוג תאים אלה לאחר טיפול מכוון זה. אולם מחקרים קליניים בתחום הראו תגובה חלקית. לאחרונה דווח על יעילות גבוהה של טיפולי אימונותרפיה המווסתים את המערכת החיסונית בחלק מהשאתות הממאירות ועל יעילות גבולית בסרטן שחלות. נמצא שטיפול בתאים דנדריטיים מעורר תגובה חיסונית, ומנגד חשיפה ממושכת ל- IGFs גרמה לעיכוב הבשלת תאים דנדריטיים ולירידה ביכולתם להציג אנטיגנים ובכך לדיכוי מערכת החיסון. במחקר הנוכחי נבדקה השפעת התאים הדנדריטיים בשילוב שפעול או עיכוב מסלול ה- IGF על גדילה ושגשוג של תאי סרטן שחלה אפיתלי.

מטרות מחקר: לחקור את מעורבות מסלול ה-IGF בפעילות התאים הדנדריטיים ואת ההשפעה המשולבת של תאים אלה עם טיפול במעכב של IGF1R על גדילת תאי סרטן שחלה אפיתלי.

שיטות: תאי ליקמיה מסוג HL-60 מוינו לתאים דנדריטיים, טופלו ב-IGF1 ונקצרו לבדיקת רמת ביטוי החלבון IGF1R. בהמשך נבדקה השפעת עיכוב ה-IGF1R בתאים דנדריטיים על תאי סרטן שחלה אפיתלי מסוג ES-2 ו- SKOV3 באמצעות migration assay.

תוצאות: התמיינות של תאים דנדריטיים לוותה בירידה בזירחון ובביטוי של ה-IGF1R. בנוסף לכך, נצפתה עלייה בשגשוג של תאי שאת השחלה שהודגרו עם תאים דנדריטיים אשר לא טופלו במעכב של IGF1R בהשוואה לתאים דנדריטיים שטופלו במעכב.

מסקנות: התמיינות התאים הדנדריטיים לוותה בירידה בשפעול מסלול ה- IGF1R. בנוסף, עיכוב של מסלול ה- IGF1 בתאים דנדריטיים עשוי להוביל לירידה בגדילה של תאי סרטן שחלות אפיתלי.

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

ג'וניה עאמר אלשיק, יוסף ליסינג, עמי עמית, פואד עאזם

היחידה להפריה חוץ גופית על שם שרה רסין, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

במשך שנים רבות רווחה הסברה, כי תפקידו של ההורמון האנטי-מולריאני מוגבל להתפתחות התקינה של מערכת המין הנקבית והזכרית בתקופת העובר המוקדמת. לאחרונה, נבדק במחקרים רבים תפקידו  של ההורמון האנטי-מולריאני לאחר הלידה. בנקבה, ההורמון מופרש מתאי גרנולוזה של זקיקים ראשוניים הנמצאים בשלבי הפוליקולוגנזה המוקדמים. הורמון זה ממלא תפקיד חשוב בוויסות תהליך הפוליקולוגנזה. רמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב עשויה לשקף את מספר ואיכות הזקיקים הקדמונים (Primordial follicles), המהווים את המאגר בשחלות. מכאן, שרמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב יכולה להוות מדד פוטנציאלי חדש לרזרבה בשחלות. בהשוואה לשאר המדדים הקונבנציונאליים, להורמון תכונות ייחודיות אשר הופכות אותו למדד מועדף בעשייה הקלינית.

הערכת הרזרבה של השחלות חשובה טרם תחילת טיפול פוריות, לצורך ניבוי תגובת השחלות במחזור טיפולי הורמונאלי. הערכה זו עשויה לעזור בבחירת פרוטוקול טיפולי המותאם באופן אישי לאותה אישה, הפחתת הסיכון לתסמונת גירוי היתר של השחלות (OHSS), ותיאום ציפיות טרם תחילת הטיפול. הורמון זה אינו מהווה מדד מהימן בהערכת איכות תגובת השחלות טרם טיפול פוריות. בגבר, ההורמון האנטי-מולריאני אינו מהווה מדד מהימן להערכת תהליך הספרמטוגנזה. 

שקמה בר און, אביעד כהן, ישי לוין, עמירם אבני, יוסף לסינג, בנימין אלמוג

בית החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה בפלג הגוף העליון (UEDVT) היא אירוע בלתי שכיח באוכלוסייה הכללית. אירועים פקקתיים-תסחיפיים Thromboembolic events)) הם סיבוך חמור, אם כי נדיר, של טיפולי פוריות, ונלווית אליהם לרוב תסמונת גירוי יתר של השחלות (Ovarian Hyperstimulation Syndrome – OHSS). בקרב נשים העוברות טיפולי פוריות, קיימת שכיחות מוגברת של UEDVT בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ההיארעות המשוערת של UEDVT בקבוצת נשים זו היא 0.11%-0.08% ממחזורי הטיפול. בעוד שניתן להסביר פקקת בפלג הגוף התחתון במצבי OHSS כתוצאה של ירידה בהחזר הוורידים עקב עימדון  ורידי יחסי בפלג הגוף התחתון, הרי שלא נמצא עדיין הסבר סביר לשכיחות הגבוהה  של פקקות דווקא בפלג הגוף העליון. אבחון מוקדם של UEDVT וקביעת טיפול חשובים לבריאות האם והעובר. בעידן שבו חלה עלייה בשיעור טיפולי פוריות באוכלוסיה, על הצוותים הרפואיים המטפלים להיות מודעים לסיבוך בלתי שכיח זה, לגורמי הסיכון שלו, למהלך הקליני שלו, לאמצעי האבחון ולטיפול הנדרש. כמו כן, ייתכן שיש לשקול בירור קרישיות יתר, וככל הנראה לנקוט באמצעי מניעה בנשים עם OHSS חמור.

אדריאן אלנבוגן, רים עתאמנה, עופר פאינרו, אלעד מידן, נחמה רוטפרב, מדיאה מיכאלי

היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, הטכניון, חיפה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

רקע: טכניקת הבשלת ביציות בתנאי מעבדה פותחה על מנת לפשט טיפולי הפריה חוץ גופית, במיוחד בנשים הנוטות לפתח את תסמונת השחלות הרב כיסתיות. יתרונות השיטה, בהשוואה לטיפולי הפריה חוץ גופית שגרתיים, כוללים הימנעות מטיפול בהורמונים, מניעת גירוי יתר של השחלות ועלייה בנוחות המטופלות. 

מטרות: תיאור תהליכי הפריה חוץ גופית של ביציות צעירות שעברו הבשלה בתנאי מעבדה בנשים עם תסמונת שחלות רב כיסתיות, ודיון בתוצאות.

שיטות המחקר: 85 נשים עם תסמונת שחלות רב כיסתיות  עברו 102 מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית בטכניקה של הבשלת ביציות צעירות בתנאי מעבדה וטופלו באחד מהפרוטוקולים הבאים: (1) מתן 150 יחידות  של recombinant FSH (rFSH) מהיום השלישי לווסת, במשך שלושה ימים, ומעקב אחר התפתחות זקיק מוביל של 12-10 מ"מ, (2) מתן β17 אסטרדיול (אסטרופם) מהיום השני של הווסת ומעקב אחר עובי רירית רחם עד היותו  ≥ 6 מ"מ, ללא התייחסות לזקיק מוביל. הביציות נשאבו 38 שעות לאחר מתן 375 מיקרוגרם אוביטרלrecombinant hCG)- rhCG ). שלב ההפרשה נתמך על ידי פרוגסטרון ואסטרופם. לאחר הבשלה של 30-6 שעות (פרוטוקול א') או 48-24 שעות (פרוטוקול ב') במצע גידול, הביציות קולפו והופרו באמצעות הזרקת זרע לביצית (Intracytoplasmic sperm injection-ICSI (. נבחנו ממוצע הביציות שנשאבו, שיעורי ההבשלה, ההפריה וההריונות שהושגו.

תוצאות: נשאבו 1,224 ביציות, 6.2±12 בממוצע למחזור טיפול, 820 ביציות (64.9%) עברו הבשלה במצע גידול לאחר 48-6 שעות, 128 מהן (15.6%) נמצאו בשלות לאחר שש שעות. רק 20.2% מהעוברים שהוחזרו התפתחו מביציות אלו. 47.2% מכלל הביציות הבשלות עברו הפריה תקינה לאחר ICSI. שיעור החלוקה לעוברים היה 92.1%. שיעור ההיריון הכללי ושיעור ההשרשה היו 28.4% ו-11.25%, בהתאמה.

מסקנות: הבשלת ביציות בתנאי מעבדה היא טכניקה מבטיחה, העשויה למנוע סיבוכים בטיפולי הפריה חוץ גופית בנשים עם תסמונת השחלות הרב כיסתיות, או לחלופין, לפשט את הטיפול.

צפנת וינר מגנזי¹, אברהם ז' רזניק², שירלי להב-ברץ¹, חנה שילה¹, מרה קויפמן¹, ברוניסלבה גראץ¹, תמר ארנון¹, לימור אברהם¹, רון אוסלנדר¹, מרתה דירנפלד¹

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לאנטומיה וביולוגיה של התא, הפקולטה לרפואה על שם רפפורט, הטכניון, חיפה

גורמי חמצן וחנקן פעילים (Reactive oxygen and nitrogen species) מהווים חלק בלתי נפרד מהחיים האארוביים על פני כדור הארץ. הם מוכרים למדע זה כ-90 שנה, אך רק ב-50 השנים האחרונות התרחב המחקר בנושא זה. בשנים הראשונות התמקד המחקר בנזקי חמצון במערכות ביולוגיות. החל משנות ה-80 מסתמנת ההבנה, שבצד הנזק הנובע מעקה חמצונית והקשר שלה להתפתחות מחלות רבות, רמת חמצון מסוימת חיונית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כמו העברת אותות בתא. לאחרונה פורסמו מחקרים על מעורבות תהליכי חמצון במספר היבטים בפוריות האישה כמו תפקוד השחלות, ההפריה, ההתפתחות המוקדמת של העובר והשרשתו. יחד עם זאת, הדרך עדיין רחוקה עד להבנה מעמיקה של תפקידם, הן ברמה המולקולארית והן בהקשר הקליני במטופלי הפוריות. במאמר סקירה זה ניגע בתהליכים ביוכימיים מולקולאריים הקשורים בפעילות רדיקלים חופשיים, ונסקור את הידוע והנחקר באשר למעורבותם בפיזיולוגיה של השחלות, הבשלת הזקיק והביציות, השלבים המוקדמים של התפתחות העובר וההשרשה. במקביל, נבדק בסקירה זו הקשר שלהם לתהליכים פתולוגיים כמו אנדומטריוזיס, תסמונת השחלה הרב-כיסתית (הפוליציסטית) והפלות נשנות.  
 

בשנת 1935 דיווחו לראשונה Stein ו-Leventhal על מימצאיהם בשבע נשים הלוקות באל-וסת, השמנה, שיעור-יתר ומימצאים אופייניים בשחלות. ברבות השנים קבל צירוף קליני זה את השם הידוע כתיסמונת השחלות הרב-כיסתיות (שר"כ)¹ ((Polycystic ovary syndrome. בגיל ההתבגרות ובגילאי הפוריות מתמקדות תלונות הנשים הלוקות בתיסמונת שר"כ באי סדירות המחזור החודשי, בהפרעות פוריות, ובתסמינים כחטטת (Acne) ושיעור-יתר הכרוכים בהפרשת יתר של אנדרוגנים.

אולם במהלך שני העשורים האחרונים הצטברו עדויות רבות המעידות על ההשפעות ארוכות-הטווח של חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת שר"כ (סוכרת, הפרעות ברמות שומני הדם), תחלואת הלב וכלי-הדם, וסיכון-היתר לשאתות רירית-הרחם.

הטיפול בתיסמונת מורכב וכולל שינוי אורחות-חיים, ירידה במשקל, הימנעות מעישון, הגברת הפעילות הגופנית, גלולות למניעת הריון, תרופות אנטי-אנדרוגניות, קלומיפן ציטראט, גונדוטרופינים, ניקוב שחלות בניתוח ומטפורמין. הרופא המטפל באישה הלוקה בתיסמונת שר"כ נדרש לפתח גישה רחבה וארוכת-טווח, המתייחסת לתלונות המיידיות (דימום וסתי לא סדיר, אי-פוריות, שיעור-יתר וחטטת), אך בטווח הזמן הארוך עוסקת במניעה וטיפול בהשלכות, הקרדיווסקולאריות, האונקולוגיות ועל חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת.
 

חגית דאום¹, מיכל שגיא⁴, אלי פיקרסקי³, דיאנה פרוס³, תמר המבורגר², תמר פרץ²

¹מח' נשים ויולדות בית-חולים הדסה הר-הצופים, ²מכון שרת לאונקולוגיה, ³המח' לפתולוגיה, ⁴והמח' לגנטיקה של האדם, המרכז לאונקולוגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

בשנים האחרונות זוהו שני הגנים BRCA1 ו-BRCA2 שמוטציות בהם אחראיות להופעת התיסמונת של סרטן שד ושחלה משפחתי. בעוד שבאוכלוסייה הכללית הסיכון ללקות בסרטן שד במהלך החיים הוא כ-11% והסיכון ללקות בסרטן השחלה הוא כ-1.8%, נשים הנושאות מוטציה באחד מהגנים הללו נמצאות בסיכון של 50%-85% ללקות בסרטן שד במהלך חייהן ו-20%-40% ללקות בסרטן השחלה. שכיחות הנשאות של מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 באוכלוסייה היהודית-אשכנזית היא כ-2.5%, שיעור הגבוה משמעותית מאשר באוכלוסיות אחרות. במחקרים שנערכו הוכח, כי כריתה מונעת של השחלות עשויה להקטין את הסיכון ללקות בסרטן השד וסרטן השחלה. יחד-עם-זאת, ניתוח זה איננו מספק הגנה של 100%, ובנוסף, בהתחשב בכל  הכרוך בניתוח כזה מבחינה גופנית ונפשית, ההיענות להמלצה אף היא אינה מלאה.

המטרות היו במחקר הנוכחי היו לדווח על המאפיינים השונים של נשים בריאות, נשאיות של BRCA1/2 שעברו כריתת שחלות מונעת (להלן כש"מ)¹, לבדוק את המימצאים הפתולוגיים בריקמת השחלות של נשים אלו ולהעריך את שיעור השינויים הפתולוגיים המשמעותיים שנמצאו, כולל תהליכים ממאירים.

השיטות כללו איסוף מידע מהתיקים הרפואיים של 30 נשאיות בריאות אשר עברו כריתת שחלות מונעת. במחקר לא נכללו נשים שבעברן סרטן שחלה או שד.

מהתוצאות עלה, מתוך 30 הנשים הנשאיות למוטציה ב-BRCA1/2 שעברו כריתת שחלות מונעת מתוך כשהן בריאות, בשלוש מהן נמצאה שאת בעת הניתוח, בשתיים מהן בשחלה ובאחת בחצוצרה. שתיים מהשאתות היו בשלב מוקדם ואחת בשלב מתקדם. בכל השלוש הייתה המוטציה ב-delAG185 ב-BRCA1.

לסיכום, נמצא שיעור לא מבוטל, 3 מתוך 30 (10%), של שאתות סמויות (Occult). בשתיים מהן התגלתה המחלה בשלב מוקדם. בנשים אלו הפך הניתוח המונע לטיפול מודגר בשאת קטנה המוגבלת לאיבר.

עידו בן-עמי, ראובית הלפרין, דוד שניידר, אריה הרמן  

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ליומיומטוזיס לתוך הווריד (Intravenous leiomyomatosis) (להלן לת"ו) הוא שאת נדירה המדווחת בקרב נשים בלבד. במחלה ממאירה זו תאי שריר חלק בעלי מראה טב מתפשטים לתוך ורידי האגן. השאת (Tumor) עלולה לגרום לתסמינים מסכני-חיים אם קיימת מעורבות של הווריד החלול התחתון והפרוזדור הימני של הלב.

במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה בת 42 שנה, שהתקבלה למחלקתנו לצורך כריתת רחם רב-שרירני. במהלך הניתוח נשלח חתך קפוא והתקבלה האבחנה של לת"ו. לנוכח האבחנה, הוחלט על שינוי תוכנית הניתוח ועל כריתת השחלות.

בנימין פיורה¹, אלכס רבינוביץ¹, מחמוד חליחל²

¹היח לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

אנזימי המטריקס-מטלופרוטאינאזות (אממ"פ) הם משפחת אנזימים פרוטאוליטיים המפרקים חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית. פעילותם הפרוטאוליטית תלויה בקשירה למתכת אבץ ומווסתת על-ידי מעכבים טבעיים ברקמות, פירוק חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית על-ידי אממ"פ הוא מנגנון עיקרי המאפשר פולשנות, התפשטות והתקדמות של שאת בתוך רקמות סמוכות, שליחת גרורות ויצירת כלי-דם חדשים. חקר האממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות מעורר עניין רב, עקב יכולתם להיות סמנים להתנהגות ביולוגית, לסייע בקביעת הפרוגנוזה, והאפשרות הגלומה בהם

לפיתוח תרופות מעכבות אממ"פ לצורך טיפול בשאתות ממאירות, מתוצאות מחקרים שנערכו עד כה באממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן:

1) ביטוי-יתר של הג'לטינזותMMP-2  ו- MMP-9 בסרטן השחלה וסרטן צוואר הרחם כרוך בפולשנות, בהתפשטות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה; 

2) MMP-7 בסרטן רירית-הרחם הוא האממ"פ העיקרי הכרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה;

3) בשאתות טרו-פולשניות של צוואר-הרחם יכולה בדיקת MMP-2 לסייע בזיהוי שאתות מסוג CIN I  ו- CIN II, המצויות בסיכון גבוה לעלייה בדרגת החומרה;

4) ביטוי-יתר של MMP-13 בסרטן תא-קשקש של העריה כרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה. יתכן שתרופות מעכבות אממ"פ תתרומנה לשיפור הטיפול בשאתות ממאירות שבהן כרוך ביטוי-יתר של אממ"פ בפרוגנוזה גרועה.

בנימין פיורה (1), אלכס רבינוביץ (1), ויקטוריה יאבלסקי(2), מרינה וולפסון (2)

(1) היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, (2) המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי-הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

חלבוני הלם-חום (heat shock proteins) הם חלבונים המתפקדים כ-'בני לוויה' של מולקולות חלבון (molecular chaperones) בתהליכים תוך-תאיים חיוניים שונים. הם שומרים על קיפול ומיבנה במרחב תקינים של מולקולות חלבון ומסלקים מהתא מולקולות חלבון פגומות. שמם נובע מהעובדה שהם התגלו לראשונה בעת חשיפת תאים לטמפרטורה גבוהה, רך ריכוזם עולה גם בתנאי לחץ אחרים, כגון זיהומים, דלקות, איסכמיה, התמרה ממארת וחשיפה לרעלנים כמו תרופות ציטוטוקסיות. חלבוני הלם-חום מסווגים למשפחות לפי משקלם המולקולתי. ממחקרים שבוצעו עד כה על חלבוני הלם-חום ושאתות ממאירות של איברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בסרטן השחלה כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 בהגברת העמידות לתרופות ציטוטוקסיות ובפרוגנוזה גרועה; 2) בסרטן רירית-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70  בהתמיינות ובפרוגנוזה גרועות, בעוד שביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 וחלבון הלם-חום-90 כרוכים בהתמיינות ופרוגנוזה טובות; 3) בסרטן צוואר-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70 בפרוגנוזה גרועה. חלבוני הלם-חום הם אנטיגנים מובהקים, וייתכן שניתן לנצל תכונה זו, וכן את תכונת קשירתם לחלבוני שאת ולחלבונים שמיוצרים על-ידי נגיפים לצורך פיתוח חיסון כנגד שאתות ממאירות ומחלות אחרות. יתכן שבדיקת הפרשות מצוואר-הרחם לנוכחות נוגדנים מסוג IgA כנגד חלבוני הלם-חום תתרום לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות. מכיוון שנוכחות חלבוני הלם-חום בשאתות ממאירות משפיעה על שיגשוג תאי השאת והתגובה לתרופות ציטוטוקסיות, יתכן שפיתוח תרופות מעכבות חלבוני הלם-חום ישפר את הטיפול בשאתות ממאירות.

רינת ירושלמי, אריקה רקובסקי ואהרון סולקס

אישה בת 64, אובחנה כלוקה בסרטן החלה בשנת 1984, טופלה והגיעה למצב של הפוגה מלאה. המחלה נישנתה כעבור שנתיים וחצי. החולה קיבלה טיפול כימי ושוב הושגה נסיגה מלאה של המחלה. כעבור כ-9 שנים ניצפתה עלייה בסמן CA-125, ובאופן טבעי עלה החשד להישנות סרטן השחלה. אולם בבירור שנערך עלה כי האישה לקתה בלימפומה שאיננה הודג'קין (לא"ה) ( NHL– Non Hodgkin's Lymphoma).

בדיווח על פרשת חולה זו ובדיון שלאחריו נתייחס למשמעות העלייה בסמן CA-125 ב-לא"ה. פרשת חולה זו מדגימה כיצד התבססות על סמני מחלת הסרטן עשויה דווקא להטעות את הרופא.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול המקובל כיום בסרטן השחלה הוא ניתוח נרחב לשם כריתה מרבית של שאת וכימותרפיה קו-ראשון בתר-ניתוחית לתוך הווריד מורכבת ממישלב של טאקסול וציספלטין. למרות שיעור תגובה גבוה לטיפול, ברוב המקרים השאת נשנית ושיעור התגובה לניתוחים חוזרים וקווים נוספים של כימותרפיה תוך-ורידית הוא מיקטי. מכיוון שסרטן השחלה, גם בשלב מתקדם וגם כשהוא נשנה, נותר בדרך כלל מוגבל לחלל הצפק, גברה בשנים האחרונות ההתעניינות בכימותרפיה תוך-ציפקית. כימותרפיה תוך-ציפקית מאפשרת מגע ישיר של ריקמת השאת עם ריכוזים גבוהים של תרופה ציטוטוקסית מבלי שתיגרם רעילות מערכתית ניכרת. התכונות הנדרשות מתרופה על-מנת שתהיה יעילה במתן תוך-ציפקי הן פעילות קודמת מוכחת כנגד סרטן השחלה ומשקל מולקולתי גבוה שאינו מאפשר מעבר קל של המחסום צפק/פלסמה. כימותרפיה תוך-ציפקית יכולה להינתן במהלך הניתוח או אחריו. הסיבוך העיקרי במתן כימותרפיה תוך-ציפקית הוא דלקת הצפק. רק בשניים מתוך חמישה ניסויים קליניים שלב III הודגם יתרון משמעותי של כימותרפיה קו-ראשון תוך-ציפקית על כימותרפיה קו-ראשון לתוך הווריד. בשמונה ניסויים קליניים שלב II מסתמן יתרון של כימותרפיה לשם מיצוק תוך-ציפקית על כימותרפיה לשם מיצוק תוך-ורידית, או על מעקב בלבד. בשלושה עשר ניסויים קליניים שלב II מסתמן יתרון של כימותרפיה לשם הצלה תוך-ציפקית על כימותרפיה לשם הצלה תוך-ורידית, בתנאי שהשאת המישארית (residual) שנותרה בחלל הצפק היא מיקטית. בחמישה ניסויים קליניים שלב I-II של כימותרפיה תוך-ציפקית בחימום-יתר הודגם, שטיפול זה נסבל היטב על ידי החולות ומסתמן יתרון שלו על כימותרפיה תוך-ציפקית שאינה בחימום-יתר. בכל הניסויים הקליניים הודגמה תגובה לכימותרפיה תוך-ציפקית רק לאחר ניתוח מוצלח למטרת כריתה מרבית של שאת, כאשר בחלל הצפק נותרה שאת מישארית מיקטית. דרושים ניסויים קליניים שלב III גדולים ורבים, כולל כימותרפיה תוך-ציפקית בחימום-יתר, כדי להבהיר את מקומה של כימותרפיה תוך-ציפקית בטיפול בסרטן השחלה.

Laparoscopy as Part of the Management of Gynecologic Neoplasms - Report of Our Clinical Experience

Yehuda Ben David, Moshe Bustan, Eliezer Shalev

The Department of Obstetrics and Gynecology, HaEmek Medical Center, Afula

Introduction: Surgery is the treatment of choice in most early stages of cervical cancer and advanced stages of ovarian cancer. Failing to preoperatively diagnose para-aortic and parametrial metastases in cervical cancer or a non-resectable, ovarian cancer, may results in a superfluous laparotomy.

Aim: To evaluate the advantage of using laparoscopy in cervical and ovarian cancer.

Patients and Methods: Study population includes patients with ovarian or cervical cancer referred between 1997-1999. A CT scan and a trans-vaginal sonography were used to detect involvement of pelvic and para-aortic lymph nodes, parametrium and other metastases. In patients with cervical cancer, para-aortic lymph node dissection was laparoscopically performed. When para-aortic nodes were negative and parametrium was clear, radical hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection was conducted through laparotomy. When para-aortic lymph nodes or parametrium were positive, patients were referred for radiation therapy. In ovarian cancer patients, the upper abdomen and the pelvis were examined laparoscopically to evaluate the possibility of optimal debulking surgery. Staging was done for patients who were not candidates for optimal debulking surgery and second debulking surgery was considered.

Results: Nine patients with stage lb-lla cervical cancer were included. Preoperatively, 2 of them were suspected for lymph node involvement. Following laparoscopy one was confirmed to have para-aortic lymph node involvement and the other did not. In the remaining 8 patients, one was found to have parametrial involvement and laparotomy was avoided, while the rest were treated surgically.

Eighteen ovarian cancer patients were included in this study. Laparoscopy revealed an extensive disease in 7 patients and therefore staging laparoscopy was completed. In the remaining 11 patients, laparotomy was performed, operable disease was found and complete debulking surgery was conducted. In only one patient of the 11 complete debulking surgeries was not possible.

Conclusions: In accordance with the experience and skills of the surgical team, we propose utilizing laparoscopy in cases where laparotomy may be avoided.