תוצאת חיפוש

כניסת שדה הקרב לחצר הקדמית של כולנו בעקבות האירועים הקשים של השבעה באוקטובר 2023 משפיעה מקרינה על כולם – אזרחים ולוחמים כאחד. התפתחותה של תגובה בתר-חבלתית משפיעה על תחומים נרחבים. אחת ההשפעות הפחות מדוברות היא הקשר הישיר בין קיומה של הפרעת דחק בתר-חבלתית (PTSD) להתפתחותן של הפרעות שונות בתפקוד המיני. הפרעות אלו כוללות, בין היתר,  הפרעות חשק, עוררות, אורגזמה, וכן השפעה שלילית על תדירות קיום יחסי המין ועל שביעות הרצון מהם. השפעות הטראומה על התפקוד המיני נובעת מההשפעות על מנגנונים ביולוגיים, שינויים שליליים בקוגניציה, ירידה במצב הרוח ופגיעה במוטיבציה. תלונות על אלו מופיעות לעיתים כתלונה ישירה, אך לעיתים יבוטאו גם באמצעות תסמינים אחרים.

במאמרנו הנוכחי, נדון בקשר שבין התפקוד המיני לבין תגובה בתר חבלתית המתפתחת בקרב לוחמים ואוכלוסייה אזרחית המתגוררת באזורי עימות מזוין. נביא מפרשות החולים, נתאר את המנגנונים המפעילים את התגובות המתוארות ונציע התערבויות לשיפור איכות החיים המינית של המטופלים, המתאימות ליישום במרפאה הראשונית.

מומלץ, כי הערכת התפקוד המיני והשפעת המצב הנוכחי עליו יהיו חלק מתשאול שגרתי המיושם על ידי רופאי ורופאות משפחה. איתור מוקדם של קשיים בתפקוד המיני עשוי לצמצם את התפתחותן של דיס-פונקציות עמידות ולתרום לאיכות חייהם של החולים.

יאן פרס^1,2,3, רוני פלג^12, , צבי דוולצקי^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע ,³היחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, ⁴המחלקה לגריאטריה ומירפאת הזיכרון, מרכז בריאות הנפש, באר שבע

הקדמה: עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, העומס העיקרי על הטיפול בקשישים מוטל על כתפיו של רופא המשפחה. מסגרת הזמן הניתנת למטופל במירפאה עמוסה אינה מאפשרת תמיד לענות על כל צרכיו המורכבים של הקשיש. יחידה להערכה כוללנית בגריאטריה בקהילה אמורה לסייע לרופא המשפחה במתן מענה לצרכים מורכבים אלו.

מטרות: לתאר ולסכם את המבנה והניסיון הקליני בתום חמש שנים להפעלת יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.

שיטות מחקר: צוות מקצועי רב תחומי ערך הערכה כוללנית בגריאטריה, תוך שימוש בכלי הערכה מקובלים המיועדים לקביעת מצב הבריאותי של הקשישים, תוך שימת דגש על תחלואה נלווית, ריבוי תרופות, המצב הקוגניטיבי והרגשי של הקשיש, ודרגת תפקודו. בנוסף, נבדקו מצבו הסוציאלי של כל קשיש ומערכת התמיכה. 

תוצאות:  במהלך תקופת הפעילות נבדקו ביחידה 456 קשישים. הגיל הממוצע היה6.1  ±76.7 שנים, מתוכם 36.2% היו נשים. כתוצאה מההערכה הוספו בממוצע 2.72±6.57 אבחנות חדשות. האבחנות השכיחות ביותר היו שיטיון (דמנציה) (60.1%), נפילות נשנות (43.9%) ובעיות סוציאליות (32.5%). בממוצע היו שבע המלצות ליישום לרופא המשפחה המטפל, בעיקר בתחום מניעת נפילות, שיפור ניידות, התערבות סוציאלית ורפואה מונעת. לשם הערכת ביצוע המלצות נבדקו רשומות רפואיות מחשביות של המטופלים כחצי שנה לאחר ההערכה, ונמצא כי 55.6% מההמלצות לרשום תרופות חדשות, 45.5% להפסיק תרופות ו-44.4% לתת הפניות לבדיקות דימות, יושמו על ידי רופא המשפחה. המלצות לרפואה מונעת יושמו רק ב-11.4% מהמטופלים.

מסקנות: יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה, יעילה בהערכת מצבו של המטופל הקשיש, אך יש מקום לשפר את ההיענות להטמעת ההמלצות על ידי רופא המשפחה. 

רן בליצר^1,2, חיים ביטרמן^1,3, אפרת שדמי^1,4

¹המחלקה לתכנון מדיניות, מכון כללית למחקר, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

⁴הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

שינויים דמוגרפיים וטכנולוגיים הובילו בשנים האחרונות לעלייה משמעותית בשיעורי תחלואה כרונית וריבוי תחלואה. ריבוי תחלואה שכיח מאוד באוכלוסיית הקשישים, ומופיע גם בחלק גדל והולך של אוכלוסיה צעירה יותר. מגמות אלו מציבות אתגרים משמעותיים בפני מערכות הבריאות בישראל ובעולם, המתמודדות עם אוכלוסיה גדולה שמורכבות מחלותיה גדלה והולכת, ללא עלייה מקבילה במשאבים, ומצב זה מעמיד אותן בפני סכנת קריסה כלכלית ותפקודית. מצב זה מחייב שינוי פרדיגמות טיפוליות להתמודדות עם עומס תחלואה והופעה מקבילה של סוגי תחלואה שונים, תוך שמירה על רצף טיפולי. בישראל, קיימת תשתית טיפול בסיסית המספקת מענה ראוי לחלק גדול מהאתגרים הכרוכים בהענקת טיפול אינטגרטיבי, כולל ביטוח בריאות אוניברסאלי ותשתית מחשוב מקיפה ומתקדמת מסוגה. אולם כמו בעולם כולו, נדרשות תפיסה חדשה ותמיכה משמעותית בטיפול בחולים עם ריבוי תחלואה. בסקירה זו מוצגים סוגי המענה הארגוני הנדרשים להתאמת מאפייני הטיפול לצרכנים המשמעותיים של שירותי בריאות במאה ה-21: חולים כרוניים הסובלים מריבוי תחלואה. הסקירה מתמקדת בארבעה תחומים וכוללת דגשים להכוונת מדיניות בתחומים אלה: הערכת עומס תחלואה לפי סך המחלות ושילוביהן, אינטגרציה של הטיפול לאורך רצף טיפולי, חיזוק מערכי טיפול גנריים מבוססי רפואה ראשונית ותמיכת המטופל ביכולות טיפול עצמי, ומתן מענה ממוקד לחולים המורכבים ביותר ב"קצה הפירמידה" של הסיכון להידרדרות.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.

איה בידרמן^1,3,4, עמליה לוי^4,2, פסח שורצמן^1,3,4

¹המחלקה לרפואת משפחה, מרכז מחקר סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע, ⁴רמב"ם - רשת מחקר ברפואת משפחה, איגוד רופאי המשפחה בישראל

רקע: אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי, הנותן שחרור רשמי מהעבודה. בישראל, כל אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים. בעת מתן האישור, הרופא מושפע הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות, כגון מצבו הנפשי של המטופל ומאפייני עבודתו. 

מטרות: לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה במרפאות רפואה ראשונית בישראל.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שכלל 47 מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל. נבדקו מטופלים בגיל העבודה, שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו אישור לחופשת מחלה, וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו יום ולא קיבלו חופשת מחלה. נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון מובנה, שנבחנו בו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, משך חופשת המחלה, מאפייני העבודה של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו. הסיבות הנסתרות למתן אישורי המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא, בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל במחקר.

תוצאות: התקבלו נתונים מ-918 מטופלים, מתוכם 560 שקיבלו אישורי חופשת מחלה ו-358 בקבוצת הבקרה. משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה 8.22 ± 5.49 ימים, והחציון היה 3 ימים.

הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (50%) ובקשת המטופל (40%). הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (84%). לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי-היעדרות מהעבודה, הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה.

במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא, כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי לקבלת אישורי מחלה: גיל צעיר, עובד שכיר, בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל מחלה, אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא, כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או בקשה לאישור מחלה.

מסקנות: מתן אישורי מחלה הוא  תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל. רוב חופשות המחלה קצרות. רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה. התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות המטופלים והרופאים בתחום זה.
 

אבי סבג, אלי שוורץ

המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מלריה היא אחת המחלות הזיהומיות השכיחות בעולם והסיבה הסגולית השכיחה ביותר לחום במטיילים חוזרים מאושפזים. מדינות המערב, וישראל בתוכן, כבר אינן אנדמיות למחלה. למרות זאת, התחלואה במערב עולה והולכת עקב יבוא המחלה על ידי מטיילים ומבקרים במדינות אנדמיות.

מטרות: במסגרת המחקר ביקשנו לבחון את המודעות למחלת המלריה בקרב רופאים בקהילה ובחדרי המיון.

שיטות: נערך מחקר תצפיתי, פרוספקטיבי, אחר תהליך האבחון שעברו 22 חולי מלריה שאושפזו במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

תוצאות ומסקנות: מהתוצאות עולה תמונה מדאיגה של תת אבחון בשיעור של 78% בקרב רופאי משפחה ומרפאות קהילתיות, ובשיעור של 28%בקרב הרופאים בחדרי המיון.  שיעור זה, הדומה לדיווחים שנמסרו במדינות מערב אחרות, נובע ממגוון גורמים. העיקריים הם הסתמנות בלתי סגולית של המחלה, מודעות נמוכה למחלה ואי הפניה לבדיקות אבחוניות מתאימות.
 

ארנון ד' כהן^4,1, יעקב דריהר^4,1, סיגל רגב-רוזנברג², אורית יעקובסון³, ניקי ליברמן³, מרגלית גולדפרכט³, רן ד' בליצר²

¹משרד הרופא הראשי, ²אגף תכנון ומדיניות בריאות, ³חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ⁴המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל - מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

תוכנית מדדי האיכות בקהילה ב"שירותי בריאות כללית" קיימת מזה עשור. במסגרת התוכנית הוגדרו 70 מדדי איכות מבוססי ראיות ב-11 תחומים שונים. המדדים עוסקים ברפואה מונעת (חיסונים, איתור מצבי חולי כגון סרטן הכרכשת ["המעי הגס], סרטן השד, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית), איזון מחלות כרוניות (סוכרת, היפרליפידמיה, מחלת לב איסכמית, גנחת ואי ספיקת לב), טיפול בקשישים (מניעת אשפוזים נשנים) וטיפול בילדים (איתור השמנה, איתור אנמיה וטיפול בה). תוכנית המדדים נעזרת במערכות מידע מהמובילות בעולם המושתתות על מחסן נתונים משותף, הכולל נתונים סוציו-דמוגרפיים, נתונים לגבי צריכת תרופות, צריכת שירותי בריאות, בדיקות מעבדה ובדיקות דימות, ורשם ייחודי ומתוקף של מחלות כרוניות. בתוכנית נרשמו הצלחות במספר תחומים, כגון איזון סוכרת והיפרליפידמיה, חיסון כנגד פנימוקוק ואיתור מוקדם של סרטן הכרכשת. התוכנית איפשרה צמצום פערים ואי שיוויון במדדי בריאות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית, ובין שכבות חברתיות-כלכליות שונות. השיפור במדדי האיכות בכללית מבוסס על עבודת צוות של רופאים, אחיות, אנשי מנהל וצוותים פארא-רפואיים. העבודה היומיומית והמאמץ הרב המושקע בטיפול בלקוחות הכללית, משתקפים בשיפור המתמיד במדדי האיכות הרפואיים.

אילן היינריך

מרפאת רב קוק, שירותי בריאות כללית מחוז חיפה

תִסמונת המוגבלות הכרונית היא מאבני הנגף של הרפואה הראשונית. המערכת הרפואית המטפלת מחד-גיסא והמטופלים מאידך-גיסא, חשים תִסכול רב מהקושי לתייג תחת כותר אִבחוני ברור את תלונות המטופל ובכך להשיג מזור לתעלומת רזי ההסתמנות הקלינית.

הליך האִבחון מחייב זהירות רבה, על מנת שלא להיכשל בהחמצת האבחנה של מחלה פתירה ומועדת לטיפול מסורתי. אולם עם השגת תמהיל נתונים המורים בסבירות גבוהה על מוגבלות מתמשכת, על רופא המשפחה לפעול יחד עם עמיתיו ברפואה המקצועית ובני משפחת המטופל, על מנת לשקף ולהעביר הצעת טיפול הולמת למטופל, גם אם מראש סיכויי ההחלמה זעירים.

אסנת מלמד¹, שלמה וינקר².

¹המחלקה לרפואת משפחה, מכבי שירותי בריאות, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב.

הכנס החצי-שנתי של רשת המחקר האירופאית לרפואה ראשונית  (European General Practice Research Network – EGPRN) נערך בחודש אוקטובר 2008 בודפשט, הונגריה. רשת המחקר של EGPRN היא קבוצת לוויין של האיגוד האירופי לרופאי משפחה (WONCA Europe). המטרה של קבוצה זו היא לספק מצע מתאים לדיון ופיתוח של מחקר ברפואה הראשונית, לארגן ולנהל מחקרים רב-לאומיים, ולפתח בסיס מדעי תקף לרפואה הראשונית. כיום מונה הרשת כ-400 חברים בלמעלה מ-30 מדינות, בהן ישראל. כנסי הרשת נערכים פעמיים בשנה, כוללית הרצאות ועבודות מחקר בנושא מרכזי, הנבחר  לכל כנס, וכן הצגת מחקרים שונים של חברי הרשת. בכנס הנוכחי הוצגו כ-50 עבודות מחקר, עדכונים ותקצירים. במאמר זה נסקרים בקצרה חלק מהנושאים המרכזיים שהועלו בכנס. תקצירי כל העבודות שהוצגו בכנס זה ובכנסים קודמים מופיעים באתר האינטרנט של ה- EGPRN(www.egprn.org)
 

אמנון להד¹, טליה קינר¹, ברנדון סטיוארט-פרידמן^1,2

¹החוג לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית והמחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית מחוז ירושלים, ¹טר"ם, מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

בשנים האחרונות חלו שינויים שהגדילו את הפנייה לשירותי בריאות בכלל ולשירותי בריאות בקהילה בפרט. במקביל, לפי דיווחי מספר ועדות, נראה שישראל עומדת בפני מחסור ברופאים בתוך כעשור. סימני מחסור ראשוניים נראים כבר כיום, במחסור במתמחים חדשים ברפואת המשפחה ובהתמחויות נוספות. האפשרות של מתן סמכויות טיפוליות מוגבלות לאחיות ורוקחים עשויה להקל מצוקה זו ולשפר את איכות הטיפול, זמינותו ושביעות-הרצון של האוכלוסייה.

במספר רב של מאמרים נבדקה ההשפעה של מתן סמכויות טיפוליות לאחיות. בנושא פורסמו גם מספר סקירות גדולות. ברוב המחקרים נמצא, כי מתן סמכויות טיפוליות לאחיות העלו את שביעות-הרצון של המטופלים. בחלק מהמאמרים נמצא אף יתרון בהגעה ליעדי טיפול במחלות כרוניות, דוגמת יתר-לחץ-דם והיפרליפידמיה. לא נמצאו מחקרים שעלה בהם סיכון מוגבר למטופלים על-ידי אחיות. אין בסיפרות הסכמה לגבי החיסכון הכלכלי הגלום בטיפול על-ידי אחיות. לגבי רוקחים, נמצא כי מטופלים במחלות כרוניות היו מאוזנים יותר כשטופלו על-ידי רוקח. כמו-כן, ברוב המחקרים חלה ירידה בפנייה לשירותי בריאות אחרים בעקבות הטיפול על-ידי רוקחים.

לסיכום, השינוי המוצע מכיל תקווה הן למקצוע הסיעוד והן לרופאים – בעיקר לרופאי הקהילה. שינוי זה מחייב היערכות ניכרת, הכוללת הכשרת אחיות, שינוי חוקתי, הסדרת דרכי עבודה ותיאום בצוות המטפל. בשינוי זה גלומות גם סכנות מסוימות בעיקר בתחום יחסי רופא-חולה ובסמכות הרופא. על כל שינוי להיות מדורג ומלווה במחקר רחב-היקף.

יעל לנדאו¹, שלמה וינקר^1,2, מיכל שני^1,2, ששון נקר^1,2,

¹המח' לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

משך הביקור אצל רופא המשפחה הוא משאב יקר ערך, וחשוב לבחון האם מיפגש רפואי ארוך יותר מביא בהכרח לתוצאות טובות יותר בהיבטים של תחלואה ותמותה, ושל שביעות רצון המטופל והרופא.

בבעיות רפואיות דומות נע משך המיפגש הרפואי בין  2-3 דקות עד 30 דקות. המטלות החדשות על רופא המשפחה בתחומים כמו רפואה מונעת, טיפול בחולה המורכב ותחום בריאות הנפש, גורמות לרופאים רבים לחוש כי משך הביקור אינו מספיק.

בסקירת הסיפרות נמצאו מחקרי תצפית שנמדד בהם משך הביקור, מתוך ניסיון לחפש קשר בין משך הביקור למדדי איכות רפואיים. כן נמצאו מחקרי התערבות שנקבע בהם מראש משך המיפגש ונבדקו תוצאות המיפגש.

בסקירה הנוכחית נתמקד בהשפעת משך הביקור על מדדי האיכות שנבדקו: שביעות-רצון המטופלים והרופאים, לחץ הרופא בזמן הביקור, שיעור הביקורים הנשנים, איתור בעיות נפשיות על-ידי רופא המשפחה, ביצוע פעולות רפואה מונעת והמלצות על אורח-חיים בריא בזמן הביקור, איבחון וטיפול בבעיות חדות ובמחלות כרוניות, וכן צריכת משאבים כגון תרופות, בדיקות עזר והפניות לייעוצים.

עוזי מילמן¹, מריה קוסטנקו¹, חן שפירא²

¹יחידת מחקרים של שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי והמחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה

מחבר מכותב:

עוזי מילמן

יחידת  מחקרים של שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי והמחלקה לרפואת משפחה

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל

מחקרים מבוקרים נחשבים לגולת הכותרת של המחקר הרפואי, ויש להם השפעה רבה על טיפול וקביעת מדיניות בריאות. ברוב המקרים הם יזומים וממומנים על-ידי חברות תרופות, דבר אשר מפחית את התוקף החיצוני שלהם בצורה משמעותית. לנוכח זאת, עולה השאלה האם הרפואה הראשונית במיסגרת הציבורית בישראל יכולה לנסות להציע פתרון חלקי לבעייתיות זו על-ידי ניצול המבנה הבסיסי שלה וצורת הפעלתה. ייזום וביצוע מחקר מבוקר רחב-היקף במסגרת אירגון נותן שירות בקהילה, תוך יישום מושכל של יכולות האירגון, מהווה אתגר מורכב, אך גם הזדמנות ייחודית ליצירת מחקר משמעותי, בלתי תלוי ובעל תוקף חיצוני רב. מאמר זה נועד לתאר את ניסיוננו בביצוע מחקר פרוספקטיבי מבוקר בקהילה, על-ידי צוות מצומצם, ללא מימון או תמיכה של חברת תרופות, שבוצע בהסתמך על יכולותיו הייחודיות של אירגון הבריאות. במהלך המחקר נבדקו ושוכללו שיטות מגוונות לגיוס יעיל של חולים, האחריות לטיפול והמעקב השוטף של המטופלים נשארה באחריות הרופא המטפל וצוות המירפאה ראשונית. בתפישת "הזבוב על הקיר", שבבסיסה הסתייעות במערכות מידע מחשביות כדי להימנע ככל שניתן מהפרעה לשיגרת העבודה במירפאות, כל המעקב והמידע על המטופלים – כולל סיכומי אישפוז לאירועי מטרה – נאסף בצורה מרכזית. באמצעות פיתוח מסד נתונים ייעודי הצלחנו ליצור מיסגרת לניהול המחקר ותיעודו, כולל איתור והפקת דווחי אירועים לוועדת הלסינקי. בוססו נהלים להפקה יעילה של מידע קליני מדויק, תוצאות בדיקות וניפוק תרופות לחולי המחקר. איתור אנשי מפתח באירגון ובמירפאות, והתחשבות בעומס העבודה השוטפת תוך תקשורת פתוחה ותומכת, הביאו לשיתוף-פעולה פורה אשר התבטא בגיוס 3,054 מטופלים בתוך כשנה והשלמת המחקר בהצלחה. נראה כי מחקר המבוסס על עבודת הרפואה הציבורית בקהילה יכול להוות במקרים מסוימים חלופה חלקית למחקר במימון מסחרי.

דב שטינמץ^2,1, חוה טבנקין¹

¹המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי העמק, עפולה, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, ²שירותי בריאות כללית, מחוז תל-אביב יפו, מירפאת תל-נורדאו

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את היקף הבעיה של אלימות במשפחה בקרב מטופלים במירפאות הראשוניות, לבחון את סוגי האלימות השונים ואת הידוע לרופאי המשפחה בנושא לגבי משפחות מטופליהם.

לשם כך נמסר שאלון מפורט למטופלים מעל גיל 18 שנה הממתינים בחדר הקבלה של רופא המשפחה, ללא בחירה מוקדמת של המטופל. השאלון מולא באופן אנונימי, והוכנס למעטפה שנחתמה ונמסרה לעוזרי המחקר. בכמחצית מהמקרים גם רופאי המשפחה מילאו שאלון מיועד לרופא לגבי אותם המטופלים. נבחרו רופאים העובדים מספר שנים באותה מירפאה ומכירים את מטופליהם. המחקר אושר בוועדת הלסינקי של בית-חולים העמק בעפולה, וכל מטופל נתן את הסכמתו להשתתף במחקר ולמלא את השאלון באופן אנונימי.

נאספו 517 שאלוני מטופלים, מהם נפסלו 16 עקב גיל נמוך מ-18 שנה. במקביל מסרו הרופאים מידע לגבי 268 מטופלים. 66.9% מהנכללים היו נשים ו-32.7% גברים. 18.6% מכלל הנכללים היו חשופים לצורה כלשהי של אלימות במשפחתם בעבר. חמישה אחוזים היו חשופים לאלימות בהווה. נשים חשופות לאלימות במעט יותר מגברים (נשים – 5.1%, גברים – 4.8% ), וההבדל אינו מובהק סטטיסטית (P=0.89). שבעים-ושניים אחוזים מבין אלו הנתונים לאלימות במשפחתם כיום סבלו גם בעבר מאלימות במשפחה. באשר לסוג האלימות: 60% חשופים לאיומים, 24% למכות ו-16% לאונס או לניצול מיני. האלימות מתרחשת על-ידי בן- או בת-הזוג ב-58.3% מהמקרים. 33.3% מבין הסובלים מאלימות במשפחה נזקקו לטיפול רפואי.

נמצא, כי ככל שרמת ההשכלה נמוכה, כך גבוה יותר שיעור האלימות (P=0.014). כמו-כן, בקרב העובדים והלומדים קיימת פחות אלימות מאשר בקרב המובטלים, הגימלאים ועקרות הבית (P<0.0001). 51.5% מכלל ממלאי השאלונים סברו כי רופא המשפחה מתאים לטפל בנושא אלימות במשפחה. מבין החשופים לאלימות כיום רק 37.5% סבורים כך.

לסיכום, בהשוואה לסיפרות העולמית, במחקרנו קיים ככל הנראה תת-דיווח על מקרים של אלימות במשפחה. כן נמצא ברוב המקרים, כי רופא המשפחה אינו מודע כלל לאירועי אלימות בקרב מטופלים שלו. העובדה שרק כשליש מהנתונים לאלימות סבורים שרופא המשפחה הוא כתובת מתאימה לטיפול בבעייתם, מחייבת התייחסות עמוקה יותר לנושא, לימודו, והסברה מתאימה לקהל הרחב ולציבור הרופאים והמטפלים.

ג'סטין גרוד¹, ארנון ד' כהן^1.2.3, דניאל א' ורדי^2,4, יעקב דריהר^1,2,3

¹בית-הספר לרפואה בינלאומית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות כללית, ⁴קופת-חולים לאומית

מבקרים תכופים במירפאה משפיעים על נגישות שירותי הבריאות ואיכותם, עלות הטיפול והנטל על הרופא הראשוני. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק מהם המאפיינים של מבקרים תכופים במירפאה הראשונית ולאפיין את דפוסי צריכת השירותים הרפואיים של מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית.

נערך מחקר מקרה-בקרה בקרב מבוטחים מעל גיל 19 שנים במירפאה ראשונית באוכלוסייה הבדואית בנגב, אשר כלל מבקרים תכופים וביקורות. מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים נאספו מתוך הרשומה הרפואית המחשבית. נבדקו הקשרים בין גורמים אלו לביקורים תכופים ובין ביקורים תכופים לצריכת שירותי בריאות שונים.

נכללו במחקר 118 נבדקים בקבוצת המקרים ו-121 בקבוצת הבקרה (59% נשים, גיל ממוצע 39.6±14.9). מבקרים תכופים נטו לצרוך יותר הפניות לייעוצים, בדיקות מעבדה ודימות, יותר מרשמים וביקרו יותר במלר"ד בהשוואה לקבוצת הבקרה, וקיבלו יותר ימי מחלה. לאחר תקנון לגיל ומין, מבקרים תכופים נטו יותר ללקות במחלה כרונית (יחס הסיכונים (OR): 4.46, רווח סמך של 95% (CI): 1.86-10.71(, לצרוך תרופות למחלות כרוניות (OR=3.31, 95% CI: 1.57-6.99), ללקות במחלות של מערכת השלד (OR=2.08, 95% CI: 1.02-7.49) ולהיות בעלי מוצא בדואי-אפריקני (OR=2.77, 95% CI:1.02-7.49).

לסיכום, מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית מהווים אתגר למירפאה הראשונית, בהיותם צרכנים משמעותיים של שירותי בריאות, חולים במחלות כרוניות, וצרכני הפניות לשירותים שונים בשכיחות גבוהה יותר.

מרגלית גולדפרכט^2,1, שמואל רייס^3,1, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²שירותי בריאות כללית, חטיבת קהילה, אגף הרפואה, המח' לקידום האיכות, תל-אביב, ³המח' להוראת רפואה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

קיימים מספר תנאי קדם למתן טיפול רפואי ראשוני נאות: מתקנים מתאימים, ציוד הולם ואירגון ראוי. היעדר תשתית הולמת ותהליכי מתן שירות מקובלים לניהול מירפאות, גורמים להבדלים בתוצאי הטיפולים הרפואיים ולחוסר שוויון במתן שירותי הבריאות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לתקף, להעריך וליצור גירסה מקומית של כלי הערכה אשר זכה לתיקוף בינלאומי, לצורך הערכת מירפאות במערך הטיפול הרפואי הראשוני בישראל.

כלי ההערכה, כפי שנמצא ביישום בעולם, מתפרש על-פני 6 תחומים, 171 מדדים ו-470 פריטים, ב-32 היבטים שונים של מתן שירות רפואי ראשוני. הכלי תורגם לעברית. הליך הערכתו בישראל בוצע ב-30 מירפאות של שירותי בריאות כללית. במיסגרתו ביקרו בכל מירפאה שני צופים עצמאיים. ההערכה בוצעה על-ידי איתור פריטי תשתית והליכים מרשימת פריטים, ראיונות מובנים עם הנהלת המירפאה, שאלוני שביעות-רצון בעבודה לצוותי המירפאה, ושאלוני שביעות-רצון ל-30 מטופלים בכל מירפאה. עיבוד וניתוח הנתונים בוצע באמצעות תוכנת SPSS. עבור כל השאלות חושבו מדדים סטטיסטיים תיאוריים והתפלגויות השכיחות. בהמשך נערך ניתוח מהימנות וניתוח גורמים במטרה להתאים את הכלי למציאות בישראל.

מתוך 171 מדדים ו-470 פריטים בכלי המקורי, נמצאו 57 מדדים ו-142 פריטים כבעלי יכולת הבחנה בין מירפאות בעולם. נמצאו 50 מדדים שהוכחו כבעלי יכולת הבחנה ברמה המקומית בגירסה הישראלית.  

לסיכום, מערך המדדים שנוצר בעקבות המחקר נמצא מהימן ותקף לצורך הערכת רמת האירגון, ולצורך איכות הניהול של המירפאות הראשוניות בקהילה במיסגרת הליכי קידום איכות. נדרש המשך תהליך התיקוף ברמה הלאומית, כך שיכלול את כל נותני השירותים הרפואיים הקהילתיים הפועלים בישראל.

תוצאות התיקוף של הערכת המרפאה הראשונית בישראל