תוצאת חיפוש

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

אנמיה המוליטית אוטואימונית (Autoimmune Hemolytic Anemia – AIHA) נחשבת למחלה נדירה בקרב ילדים ומחייבת לעיתים טיפול ארוך טווח. אחד הטיפולים המקובלים היום הוא ריטוקסימב, הניתן כטיפול גם במחלות אחרות כגון תרומובוציטופניה אימונית, זאבת ולימפומות מסוג תאי B.

במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה, ילד בן תשע שנים, שאובחן עם אנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוכחות נוגדנים מסוגIGG  ורגישות לחום ולקור (mixed type) (Warm antibody autoimmune hemolytic anemia) והסתמן עם ערכים גבוהים של IgM Mycoplasma לאורך זמן. החולה טופל במינון ריטוקסימב שבועי של 375 מ"ג/מ"ר², למשך ארבעה שבועות, זאת לאחר כישלון טיפולי בסטרואידים ובאימונוגלובולינים במתן לתוך הווריד (IVIG). התגובה לטיפול הייתה טובה, עם עלייה משמעותית ברמות ההמוגלובין, ללא כל השפעות לוואי, ונמשכה כ-18 חודשים לאחר סיום הטיפול. במהלך חמש שנים מאז הטיפול הראשוני בריטוקסימב, חלו שתי נסיגות במצבו של המטופל עם הישנות תמס הדם (המוליזה). הראשונה, שנה וחצי לאחר האבחנה הראשונית, עקב אפיזודה של דלקת מעי חדה והשנייה ארבע שנים לאחר החזרה השנייה, עקב זיהום נגיפי. בשתי השנויות המחלה טופל הילד בריטוקסימב במינון המקובל. בכל אחת מהפעמים הוביל הטיפול לשיפור בתסמינים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

האנדוסקופ הגמיש הוא כלי שפותח לפני למעלה מ-50 שנים לאבחון נגעים במערכת העיכול. במהלך השנים פותחו פעולות אנדוסקופיות טיפוליות רבות, מרביתן על ידי כירורגים. בעשור האחרון, בעקבות שיפורים במכשור האנדוסקופי, מחליפות פעולות כירורגיות באמצעות א"ג את הכירורגיה המסורתית, בעיקר של מערכת העיכול העליונה והתחתונה. א"ג מאפשר אבחון מדויק יותר תוך ניתוחי, הנחיית פעילות כירורגית במהלך הניתוח, מעקב אחרי חולים כירורגיים בטווח הקצר, טיפול במחלות שכיחות של מערכת העיכול וטיפול בסיבוכי ניתוח.

קיימת שונות רבה בשימוש בא"ג על ידי כירורגים במדינות שונות בעולם. בישראל אין למנתחים אפשרות לעבור הכשרה מסודרת בשימוש בא"ג ועל כן בניגוד לרופאים מנתחים בצפון אמריקה, באוסטרליה, באנגליה ובמספר מדינות באסיה, הם מוגבלים ביכולתם להשתלב במהלכים חשובים אלו. בסקירה זו נתאר את הרקע ההיסטורי למצב זה, את הצורך ההולך וגובר במנתחים עם הכשרה בשימוש בא"ג ואת הדרכים המוצעות לשנות את המצב.

דין עד אל, שגית משולם דרזון, ערן שרון , אסף אולשינקה

המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז לבריאות השד, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה,

מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כריתה חלקית של השד מהווה למעלה מ-50% מהכירורגיה האונקולוגית של השד ועלולה להביא לחסרים משמעותיים היוצרים עיוותים בצורת השד. עיוות כזה פוגע בתדמית הגוף של המנותחות ובהתמודדותן עם סרטן השד. עם התפתחות השיטות לכריתת השד, חלה התפתחות מקבילה של שיטות לשחזורי שד. בעשור האחרון, במקביל לשיטות מותאמות השאולות במקור מתחום הכירורגיה האסתטית של השד – קרי , הקטנות והרמות שדיים, אנו משחזרים הן מיידית והן באופן מאוחר חסרים נרחבים חלקיים של השד, מונעים עיוות השד ומשפרים באופן זה את מראה השד המנותח.

במרכזנו, מתוך 350 כריתות אונקולוגיות של השד המבוצעות בשנה, כ-70% הן כריתות חלקיות ורק 10% מהנשים נזקקות לשחזור של החסר הנוצר בכריתה זו. בכריתות השד המלאות (80-70 בשנה) רובן המוחלט עוברות שחזור מיידי מלא. ההחלמה מניתוחי כריתה חלקית ושחזור, במיוחד כאשר נעשה שחזור מיידי, קלה באופן משמעותי מההחלמה לאחר כריתה ושחזור מלא של השדיים, עם שיעורים נמוכים בהרבה של סיבוכים בתר ניתוחיים. מניסיוננו, ניתוח סרטן השד המשולב עם כירורגיה פלסטית עשוי להביא למראה שדיים אסתטי המשפר את ההחלמה הנפשית במטופלות אלו.

שיטות: הנתונים נלקחו מגיליונות רפואיים של קשישים חוסים במרכז גריאטרי. נבדקו השינויים לאורך זמן של שיעורי תרביות השתן עם צמיחה, השינוי בשכיחות הפתוגנים במהלך השנים, שיעורי הבידוד הנשנה של אותו פתוגן בתרביות נשנות והקשר האפשרי עם טיפול באנטיביוטיקה.

תוצאות: בסך הכול נסקרו תוצאות של 3,229 בדיקות תרבית שתן. ב-1,311 מהן (43%) הודגמה בקטריוריה מובהקת, אך רק 493 מסך התרביות עם צמיחה ("חיוביות") (37.6%) טופלו באנטיביוטיקה עקב חשד לזיהום קליני ("בקטריוריה תסמינית"). שיעור התרביות עם צמיחה הראה עלייה עקבית לאורך שנות המחקר (P=0.003). הפתוגנים השכיחים היו אשריכיה קולי (58.1%), קלבסיאלה פנימוניה ופרוטאוס מיראביליס, שהיוו יחד כ-90% מהתרביות עם צמיחה. לא נמצא כל הבדל בשכיחות הפתוגנים בהשוואה בין מטופלים תסמיניים ואי תסמיניים. סך שיעורי הבקטריוריה הנשנית על ידי אותו פתוגן שזוהה גם בתרבית הראשונה (10.45%) היו דומים באלה שטופלו באנטיביוטיקה לנוכח הסתמנות של בקטריוריה תסמינית בהשוואה לאלה שלא טופלו לנוכח בקטריוריה אי תסמינית (12.4% לעומת 9.2%, בהתאמה, (P=0.07. תבחיני תסוגה (Regression tests) לזיהוי גורמי ניבוי לבידוד נשנה של אותו פתוגן בתרביות שתן עוקבות פורשו כשליליים, פרט לבקטריוריה מפסידומונס (CI 1.36-7.09,  O.R.3.11, P=0.006 .(

מסקנות: התוצאות מאששות ממצאי עבודות קודמות,ומדגישות את הצורך לשקול טיפול אנטיביוטי ולהתוות קווים מנחים קליניים טובים יותר לטיפול בבקטריוריה באוכלוסייה זו.
 

שמחה קימיאגרוב, שלום לבנקרון, ענת שבי, בלה קופל

מרכז גריאטרי ציבורי "גיל-עד", מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: ידוע, כי ירידה במסה ובכוח שרירי השלד (Sarcopenia), המתרחשת בזקנה, גורמת לתשישות.

מטרה: לבדוק שכיחות ירידה במסת שרירי השלד  בקרב קשישים סיעודיים המתגוררים במוסד לגריאטריה, ולחפש קשר בין מסת שרירי השלד לבין מדדים המקובלים להערכת תפקוד, מצב התזונה והרכב הגוף.

נבדקים: נכללו שישים ושלושה נשים וגברים בגילאים 99-63 שנים (M+/-SD= 84.7+/-7.1) עם שיטיון מתקדם (89.8% מהנבדקים), סיעודיים וזקוקים לעזרה בתפקוד  (FIM = 27-32 +/- 7.2-7.9%).

שיטות: מסת שרירי השלד (SMM) והרכב הגוף FFM, Fat Mass) ) חושבו מרמת הקריאטינין המופרשת ביממה באיסוף שתן של 24 שעות לפי נוסחת  Forbes. נבדק קשר למצב התזונה, התפקוד וכוח שרירי הגפיים לפי Manual Muscle Test (MMT).

תוצאות: דלדול שרירי השלד נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים  (85.7%) בהשוואה לנשים (41.0%). נמצא הבדל משמעותי בין גברים ונשים במשקל ובמסת שרירי השלד: שכיחות תת-משקל בין הגברים הייתה 33,3% לעומת 15.4% בין הנשים. FFM ו-SMM בערכים מוחלטים היו גבוהים יותר בקרב גברים לעומת נשים, אך יחסית לריבוע הגובה (H^2) התוצאות היו הפוכות. נמצא מתאם גבוה בין מסת שרירי השלד לתפקוד הנבדקים ולהרכב הגוף.

מסקנות: דלדול שרירי השלד ( Sarcopenia) בקרב קשישים סיעודיים, הלוקים בשיטיון מתקדם, מהווה סיבה חשובה להתפתחות תשישות, ושכיחותה כפולה בגברים לעומת נשים. המדדים המקובלים להערכת מצב התזונה של קשישים אינם מאפשרים לבדוק את מסת שרירי השלד. השיטה למדידת מסת שרירי השלד, המבוססת על רמת הקריאטינין המופרשת בשתן ביממה, מדויקת ופשוטה לביצוע.

Extensive Liver Resection: a Series of 72 Cases

Moshe Hashmonai, Doron Kopelman, Ahmed Assalia, Yoram Klein, Hani Bahus, Alex Beny, Yaakov Baruch

Depts. of Surgery B, Oncology and Unit for Liver Diseases, Rambam Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

Partial liver resection is the treatment of choice for various liver diseases, including primary and secondary (metastatic) malignancies, benign tumors, cysts, abscesses, trauma, etc. Improved knowledge of hepatic anatomy and physiology, improved diagnostic techniques and more developed peri-operative treatment have reduced postoperative morbidity and mortality to acceptable levels.

We present a series of 72 liver resections, the majority of which were liver lobectomies or more extensive procedures performed during 1982-1997. The percentage of postoperative complications, which ranged from 1.3% to 19.4%, and mortality (8.3%; 6/72) are comparable to those of other large series in the world literature. We believe that better appreciation of the surgical potential of Israel by our medical community will improve our therapeutic approach to various liver diseases.

Combined Treatment of Hepatic Tumors by Cryosurgery and Resection

Doron Kopelman, Alexander Beny, Ahmed Assalia, Diana Gaitini, Yoram Klein, Moshe Hashmonai

Depts. of Surgery B, Oncology and Radiology, Rambam Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

Cryosurgery is an old technique which is being used for hepatic tumors as an adjuvant to hepatic resection. We recently treated 7 patients with multiple malignant liver tumors, 5 of whom had colorectal metastases, 1 carcinoid metastases, and 1 multiple hepatic lesions of hepatocellular carcinoma. 6 underwent combined liver resection and cryoablation of lesions in the remaining liver. In the 7th patient, only cryoablation was performed because hepatic resection was rejected and there was an extrahepatic metastasis. The advantages of this treatment are removal or destruction of all liver lesions found by any method, including intraoperative ultrasound examination, maximal preservation of normal liver parenchyma and that it is curative in patients inoperable by standard criteria.

Gastrografin for Mechanical Partial, Small Bowel Obstruction due to Adhesions

A. Assalia, D. Kopelman, H. Bahous, Y. Klein, M. Hashmonai

Dept. of Surgery B, Rambam Medical Center and Technion-Israel Institute of Technology, Faculty of Medicine, Haifa

The therapeutic effect of astrografin is occasionally mentioned in the literature. However, this effect has not been objectively evaluated. We studied prospectively the effect of Gastrografin in cases of adhesive, simple, partial, small bowel obstruction (SBO) compared to conventional management. During 3 years, a total of 137 episodes of simple, partial SBO in 127 patients (10 recurrent episodes) were treated. The episodes were randomized into a control group(80 episodes) treated conventionally, and a trial group (77 episodes), which received in addition 100 ml of Gastrografin administered through the nasogastric tube. The two groups were well-matched with regard to age, gender, weight, medical and surgical background and duration of complaints before admission. Time to first stool and resolution of obstruction, complications, need for surgery, and hospital stay were noted. Mean time to first stool was significantly shorter in the trial group: 6.2±3.9 hours vs 23.5±12.7 (p<.0001). Mean hospital stay for unoperated patients was also shorter in the trial group: 2.7±2 days vs 5.5±2 days, (p<.0001). In addition, significantly fewer episodes in the trial group required operation, 10.4 vs 26.7% (p<0.013). 1 patient in each group died following operation. There were no Gastrografin-related complications and it was effective and safe for adhesive, partial, simple SBO. It significantly speeds resolution of obstruction, reduces the need for operation, and shortens convalescence.