תוצאת חיפוש

שיקום רפואי מתפתח במהירות בארץ ובעולם על רקע הזדקנות האוכלוסייה, שיפור בתוצאות טיפול רפואי ועליית המודעות לחשיבות איכות החיים. פיתוח תוכניות שיקום בקהילה חיוני לשמירת יכולתה של המערכת כולה להביא את המטופלים לשיפור רמת העצמאות לאחר מחלות ופגיעות, גם במודל של תחליף אשפוז וגם כהמשך טיפול מקצועי ברצף.

לשיקום בקהילה יתרונות רבים, בהם יעילות כלכלית, שביעות רצון גבוהה ובחלק מהמקרים אף שיקום מוצלח יותר.

המפתח לשיקום מוצלח בקהילה מצוי בשיתוף הפעולה והסנכרון הבין צוותי ובהעברת כובד משקל השיקום ממחלקת האשפוז לשיקום בקהילה על ידי מנהל הצוות, שהוא רופא שיקום והצוות הרב מקצועי. במסמך של משרד הבריאות משנת 2018 מוגדר שיקום ביתי כ"תוכנית סדורה, רב מקצועית ונמרצת, המיועדת לכל הגילאים, להשגת יעדים בשיקום על פי הערכה תפקודית ותכנית שיקומית, בביתו של המטופל". נקבע, כי התוכנית תנוהל על ידי רופא מומחה ברפואה שיקומית או רופא מומחה אחר המנוסה בביצוע הערכה ובקביעת תוכנית שיקום.

בכתיבת המאמר הגדרנו שתי מטרות עיקריות: הראשונה, לסקור נתונים עדכניים שניתן למצוא בספרות המדעית בנושא שיקום קהילתי; השנייה, להגדיר את עקרונות ומערכות השיקום בקהילה הרלוונטיים למדינת ישראל.

הקדמה: בשבעה באוקטובר 2023 (להלן ה-7 באוקטובר) ארגון החמאס תקף את ישראל באופן חסר תקדים. סך הכול כ-1,200 בני אדם נהרגו באותה מתקפה וכ-250 נחטפו לרצועת עזה. בהמשך, החלה מלחמת  חרבות ברזל שכללה גיוס נרחב של חיילי מילואים ובמהלכה נפגעו חיילים רבים בלחימה. בנוסף, מאות אלפי תושבים, הן מאזור עוטף עזה והן מהצפון, פונו מבתיהם. דיווחים בספרות מאירועי טראומה רחבת-היקף בעבר מצביעים על עלייה בפנייה לשירותי בריאות הנפש. יחד עם זאת עולה שאלה לגבי היקף השירותים הנדרש כמענה לאירוע ייחודי מסוג כזה.

מטרה: למפות את הפנייה לשירותי טיפול מרפאתי פסיכיאטרי בישראל בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר ככלי להערכת הצורך בעתיד.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במאגר הנתונים האלקטרוני של חדר המחקר של קופת חולים כללית. המיפוי התבצע על ידי השוואה של הטיפול הקהילתי בבריאות הנפש  ביחס לחודשים אוקטובר-דצמבר 2023 ובהשוואה לחודשים אלו בחמש השנים הקודמות (2022-2018).

תוצאות: בהשוואה לשנת 2022, במהלך החודשים אוקטובר-דצמבר 2023, נרשמה עלייה של 23.2% במספר האנשים שפנו לטיפול בקהילה. עלייה זו בולטת משמעותית ביחס למגמת הפניות לבריאות הנפש מאז 2018.

דיון: בשנים האחרונות חלה עלייה מתמשכת בצריכת שירותי בריאות הנפש בקהילה. בולטת עלייה חדה בשנת 2023, בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר, שעדיין לא התמתנה. הממצאים, המתאימים לדפוסים ממחקרים בין-לאומיים, מדגישים את ההשפעה העמוקה והמתמשכת של טראומות על בריאות הנפש ועל הצורך בבניית שירותים טיפוליים מתמשכים ואיכותיים. הממצאים מצביעים על חשיבות תכנון מדיניות והשקעה בשירותי בריאות הנפש לטובת הציבור.

מסקנות: תוצאות המחקר מדגישות את הצורך בגמישות ותגובתיות של מערכת בריאות הנפש לשם מתן מענה פסיכיאטרי קצר וארוך טווח, בייחוד בצל הפער הטיפולי הקיים אשר מאיים לגדול. המידע רלבנטי כדי לעזור לקובעי-מדיניות ולקלינאים לארגן מחדש את שירותי בריאות הנפש ולשפר את השירות לאוכלוסייה.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', אנו דנים במספר היבטים בבריאות הנפש בקהילה, באשפוז ובשיקום. עיקר הטיפול בתחום בריאות הנפש מתבצע בקהילה. הגיליון פותח במחקר של ניטור שינה בקהילה לצורך ניבוי התפתחות של דיכאון; וממשיך באפיון מעניין של עונתיות בפניה לחדר מיון, עם ציון חשיבות הקשרים במשפחה ובקהילה כגורם מגן. חשיבות האבחון והטיפול המוקדם בתסמונת דחק בתר חבלתית (PTSD) נדון בגישה רב ממדית להערכה. מתמודדים רבים חוו טראומה מינית ולכן יש חשיבות רבה בתשאול בנושא.

בתקופת האשפוז יש חשיבות רבה לצוות הסיעודי, שהוא הגדול ביותר בהיקפו מבין אנשי המקצוע המטפלים. המאמר דן בחשיבות השמירה על תחושת ביטחון בעבודה, והקשר לשביעות הרצון של העובדים במחלקות הפסיכיאטריות.

ההוצאה הציבורית לבריאות הנפש נמוכה בהשוואה למדינות ה-OECD ונמוכה מכדי להתמודד עם כל האתגרים שלפנינו, כולל הצורך לשנות באופן יסודי את מבנה מערך האשפוז כמו גם הצורך לחבר את בריאות הנפש לבריאות הכללית ואת בתי החולים הפסיכיאטריים לבתי החולים הכלליים, למען נהיה חלק ממערך הבריאות הכולל. ברוח זו נציין גם את נושא ייפוי הכוח המתמשך אשר יכול להחליף את הצורך במינוי אפוטרופוס – הליך המשאיר את השליטה של האדם על עתידו ואשר הובהר לאחרונה כי הוא יכול להתאים גם למתמודדי נפש , ולכך יש חשיבות רבה.

מחלת PEBAT Progressive Encephalopathy, Early-Onset, with Brain Atrophy and Thin Corpus) Callosum) היא מחלה נדירה המתאפיינת בפגיעה נוירולוגית משמעותית ופרוגרסיבית מגיל לידה. המחלה באטיולוגיה אוטוזומית רצסיבית נגרמת מווריאנטים בי-אלליים בגן TBCD (Tubulin-Specific Chaperone D). בשנת 2017 אובחנו שתי אחיות, מהעדה הקוצ'ינית (שמוצאה במדינת קרלה ובעיקר בעיר קוצ'ין בדרום הודו) בישראל, עם המחלה. בבירור גנטי אצלן זוהה הווריאנטp.Ala475Thr) )c.1423G>A  בגן במצב הומוזיגוטי. הווריאנט דווח במקביל בחולה נוסף, ללא קרבה משפחתית, ממוצא קוצ'ין.

מטרת סקירה זו היא לנתח את מערך רפואת נשים בקופת חולים מכבי בהיבט של ניהול סיכונים ולהגדיר נקודות לשיפור בטיחות הטיפול ומזעור הסיכון לתביעות.

מערך ניהול סיכונים במכבי מהווה כלי ארגוני שמטרתו לשפר את בטיחות הטיפול אשר מבוססת על רופאי נשים עצמאיים במרפאות פרטיות (662 רופאים), 20 מרכזי בריאות האישה וארבעה מוקדי חירום ברפואת נשים מספקים מענה למקרים דחופים מעבר לשעות העבודה במרפאות בקהילה.

השירות מספק מענה ל-870,000 נשים עם 940,000 ביקורים שנתיים. מאפייני האירועים ברפואת נשים במכבי: אירועים הקשורים להיריון – 41%, לגינקולוגיה – 40%, מעבדה – 11% ויחס רופא מטופלת – 8%. התפלגות האירועים לפי תביעה או פוטנציאל תביעה: היריון – 70%, גינקולוגיה – 30%, במקרים של היריון 60% מהתביעות קשורות במומים.

בתחום המיילדותי ב-74% מהמקרים היה קיים גורם סיכון אשר היה ניתן להצביע עליו בזמן ההיריון (רקע משפחתי, גורם אימהי או ממצא מחשיד במהלך ההיריון)

בניתוח סוג הכשל בתביעות הקשורות להיריון מתברר שברוב המקרים מדובר על אי איתור מום מבני או אי אבחון מום גנטי, ברוב המקרים של אי איתור מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר, במהלך ההיריון, אשר עשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. וברוב המקרים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהי (שמקורו באם, משפחתי או ממצא במהלך ההיריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע בתחום הגינקולוגיה: 17% מהאירועים קשורים למשטח צוואר הרחם ו-13% להתקנים תוך רחמיים.

נדרשת תרבות ארגונית אשר תעודד דיווח: דיווח ישיר למחלקה לניהול סיכונים, דיווח לרפרנטים של ניהול סיכונים בשטח ודיווח מצד גורמים שאינם מעורבים ישירות.

קלבסיאלה פנאומוניה (Klebsiella pneumonia)  הוא חיידק גראם שלילי, אנארובי פקולטטיבי, בעל צורת מתג. קלבסיאלה פנאומוניה, בפרט כאשר הזיהום נרכש בקהילה, היא לרוב מחולל של זיהום בדרכי השתן ולעתים של דלקת ריאות. בעשורים האחרונים מתוארת תסמונת ייחודית עם מורסה בכבד. התסמונת אופיינית לחולים הלוקים בסוכרת ומאופיינת באלח דם, זיהום העוצבה (meningitis), זיהום תוך עיני (endophthalmitis) וזיהום נמקי ברקמה הרכה (Necrotizing fasciitis) . הדיווחים הראשונים התקבלו מטאיוון כתיאורי מקרה, אך בהמשך התקבלו דיווחים נוספים מכל רחבי אסיה. בשנים האחרונות חלה עלייה בהיארעות מורסה בכבד הנגרמת מקלבסיאלה פניאומוניה. התסמונת תוארה באזורים נוספים ברחבי העולם, בהם אוסטרליה, ניו זילנד, מערב אירופה, צפון אמריקה ודרומה. למיטב ידיעתנו אלו שתי פרשות החולים הראשונות המתועדות מישראל.

מאמר זה עוסק בתביעה שהוגשה נגד אב יהודי שסירב לחסן את בנו מסיבה דתית. מצד אחד של המתרס עמד הרב הראשי של אנגליה, ד״ר הרמן אדלר, שקבע כי יש לפעול בהתאם לחוק ולכבד את דעתו של הממסד הרפואי בכל מה שנוגע להגנה על בריאות הציבור – ולחסן את הילדים. מן הצד השני עמד הכלכלן ואיש תנועת זכויות הפרט יוסף חיאם לוי, מרצה ללוגיקה ולכלכלה באוניברסיטת לונדון, שהתנגד נחרצות לעמדה זו, הנוגדת את ערכי חופש הפרט וזכויות האזרח.

קטעי עיתונות ומאמרים בני התקופה מלמדים כי דבר לא השתנה מאז לנוכח ויכוח דומה המתנהל כיום בקהילה היהודית בלונדון ובקהילות אחרות, גם בישראל. למערכת הרפואה בישראל ובעולם תפקיד חשוב בהפצת מידע בדוק ורציף על יעילות תכניות החיסונים וחשיבותן לא רק בעת התפרצות מגפה, ומערכת הרפואה באנגליה בשלהי המאה התשע-עשרה נכשלה בתפקיד זה. לפיכך יש להקנות כלים ומיומנויות תקשורת לאנשי מערכת הבריאות העוסקים בחיסונים, כדי לסייע להם להתמודד עם מטופלים המהססים להתחסן או מסרבים לעשות זאת. כמו כן, חשוב שיהיה לקהילה המדעית שיח שוטף עם פוסקי הלכה כדי לעודד את ההתחסנות בקרב שומרי הלכה  

הקדמה: טיפול בלתי מושכל באנטיביוטיקה הוא שכיח ובעל השלכות חמורות, ובראשן התפתחות עמידות בקרב חיידקים. למרות שבאופן מסורתי הושם דגש על טיפול באנטיביוטיקה בבתי-החולים, 80%-95% מנפח התרופות האנטיביוטיות נרשם בקהילה.

מטרות: לבחון לאורך זמן את היקף הטיפול הכולל באנטיביוטיקה ואת פרופורצית הטיפול באנטיביוטיקות קו-שני ברפואת הקהילה בישראל, לאתר תתי-אוכלוסיות בעלות צריכה גבוהה ולהשוות את הנתונים הישראלים לנתונים בינלאומיים.

שיטות: נתונים לאומיים, אנונימיים ומקובצים נאספו מהרשומות הממוחשבות של קופות-החולים במסגרת התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל (תמ"ל) לשנים 2016-2014. הופקו שני מדדים: (1) נפח הטיפול הכולל בתרופות אנטיביוטיות מערכתיות בקהילה המבוטא ב-DDD/1,000 איש/יום; (2) פרופורציית הטיפול באנטיביוטיקות קו-שני. הנתונים פולחו על פי מין, גיל ומצב חברתי-כלכלי. לצורך השוואות בינלאומיות, אומצו הגדרות המדדים של ה-OECD.

תוצאות: בשנת 2016, הטיפול הכולל באנטיביוטיקה היה 20.76 DDD/1,000 איש/יום. אנטיביוטיקות קו-שני היוו 22% מנפח הטיפול הכולל. הערכים נשארו יציבים משנת 2014, והם גבוהים מהממוצעים בארצות ה-OECD (20.61 ו-17.02% בשנת 2015, בהתאמה). הטיפול הכולל והטיפול באנטיביוטיקות קו-שני עלו מאוד עם הגיל והיו גבוהים בנשים בהשוואה לגברים, במיוחד בגילים 40-20 שנים (טיפול כולל של 23.98 DDD/1,000 איש/יום ופרופורצית טיפול באנטיביוטיקות קו-שני של 23.98% בנשים, לעומת 17.41 ו-19.17% בגברים, בהתאמה). הטיפול הכולל באנטיביוטיקה עלה ככל שהמצב החברתי-כלכלי היה נמוך. השפעתם של שלושת המשתנים: גיל, מין ומצב חברתי-כלכלי, על הצריכה נותרה מובהקת סטטיסטית בניתוח רב-משתנים.

מסקנות, דיון וסיכום: הטיפול הכולל באנטיביוטיקות מערכתיות ובאנטיביוטיקות קו-שני בקהילה בישראל יציבים וגבוהים יחסית למדינות ה-OECD. גיל מתקדם, מין נקבה ומצב חברתי-כלכלי נמוך קשורים בצריכה גבוהה יותר של אנטיביוטיקה. ממצאי המחקר מצביעים על הצורך בתוכנית התערבות לאומית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה ברפואת הקהילה בישראל. התמ"ל עשוייה לשמש כלי לליווי תוכנית התערבות כזו.

הקדמה: מחלות מעי דלקתיות הן גורם תחלואה משמעותי המחייב טיפול ארוך טווח, רב תחומי ויקר, והן פוגעות באופן שכיח יחסית בקבוצת הגיל הצעירה. ההתקדמות המשמעותית שחלה בטכנולוגיות האבחוניות והטיפוליות בתחום מצריכות מיפוי ומעקב של החולים, הן בבתי החולים והן בקהילה, לשם ייעול ובקרה של טיב השירות והפקת לקחים מערכתיים.

מטרה: הקמת רשם לחולים בממ״ד במכבי שרותי-בריאות, לשם איתור וניטור המשכי של חולי ממ"ד במטרה לטייב מעקב וטיפול, לייצר שימוש מושכל במשאבים ולקדם מחקר.

שיטות: לנוכח המורכבות באיתור חולים בממ״ד, חברנו לפרויקט לאומי ששם לו למטרה לפתח אלגוריתמים ממוחשבים בממ"ד ברשות צוות ממרכז רפואי שערי צדק. הפרויקט אגד נתונים מכל קופות החולים בארץ ומבתי חולים שונים. בפרויקט נבדקו אלגוריתמים שונים להמצאות, היארעות והפרדה בין חולי קרוהן לדלקת כרכשת מכייבת. בסופו של התהליך נבחר האלגוריתם בעל הדיוק הגבוה ביותר להפרדה בין חולים לכאלו שאינם חולים, הכולל מספרי אבחנות, משך מתן תרופות ספציפיות ומספרי רכישות. אלגוריתם זה תוקף בקוהורט נפרד על ידי סקירת תיקים.

תוצאות: בהינתן הקריטריונים של הרשם, נספרו במכבי 14,488 חולי ממ"ד, מתוכם 13,000 פעילים. במקביל הוקמה מערכת למעקב אחר המטופלים ברשם, לניטור שוטף של מידע קליני, תרופתי ומעבדתי.

דיון וסיכום: הקמת רשם לחולים עם ממ״ד התאפשרה עקב שילוב בין הבנה מעמיקה של המחלה מצד מרכזי התמחות אקדמיים לבין אלגוריתמיקה מתקדמת ומסדי נתונים קהילתיים. הפרויקט עובר צעד קדימה עם הקמת רשם קליני וכלי מחשובי שוטף לניהול אוכלוסייה כרונית. הרשם ישמש כבסיס לניהול רפואי איכותי וכלי למעקב, תקשורת, בקרה, ומחקר פרוספקטיבי.

רפואת הילדים בקהילה בישראל מבוססת על רופאי ילדים שעברו התמחות בבתי החולים בארץ ובעולם. רפואת הילדים בקהילה הולכת ומשנה את פניה מרפואה העוסקת במקרים חריפים לרפואה העוסקת במגוון מחלות כרוניות, בעיות התנהגות, בעיות במשפחה ובחברה הקרובה, בעיות התפתחותיות, בעיות תזונה וגדילה, השמנת יתר, בעיות שינה, בעיות חינוך, חשיפה מוגזמת לאמצעים דיגיטליים מגוונים, מיעוט של פעילות גופנית מספקת, התמכרויות שונות, פגיעות לא זדוניות, התעללות בילדים ועוד.

הכשרת רופאי הילדים, המתבססת כיום רובה ככולה על רפואת בית החולים, לא מעניקה עד כה כלים מתאימים לעבודת הרופא בקהילה בהתייחס לתחלואה החדשה. כתוצאה מכך מעדיפים רופאים רבים לבחור שלא לטפל בבעיות אלה, להתעלם מהם או להפנות את הילדים ליועצים השונים בתחומי מקצועות הבריאות מחוץ לתחום המרפאה. חלק מהרופאים מנסה להתמודד בעצמו בטיפול בנושאים אלה, תוך כדי קריאה והכשרה עצמית שאינה מספקת לרוב ואינה כוללנית.

מערכת הבריאות החל ממשרד הבריאות, דרך ההסתדרות הרפואית והפקולטות לרפואה ועד לבתי החולים וקופות החולים חייבים לשנות את אופן ההדרכה של רופאי הילדים, הן בעת ההכשרה הראשונית בפקולטות לרפואה והן בעת ההתמחות ולאחריה כדי להכשיר דור חדש של רופאי ילדים שיוכלו להתמודד עם מספר הילדים ההולך ועולה הנזקקים לסיוע בבעיות שפורטו לעיל. יתירה מכך, גורמי הבריאות בקהילה, ובראשם רופא הילדים, חייבים לשלב ידיים ולשתף פעולה עם הרשויות המקומיות וגורמי הרווחה והחינוך כדי להעניק לילדים בישראל רפואה הוליסטית המתייחסת לכל תחומי חייהם.

קידום הרפואה הראשונית במרפאה, בהתייחס לנושאים אלה, יחד עם שילוב רופאי הילדים עם גורמי הקהילה השונים, לאחר שיוכשרו כנדרש, ייטיב עם ילדי ישראל וישפר את התפתחותם הנאותה, יחד עם קידום בריאותם הגופנית, הנפשית והחברתית.

בדיקת הולכה עצבית (NCS) ובדיקת אלקטרומיוגרם (EMG) הן הרחבה של הבדיקה הנֵירולוגית המסייעת לקבוע אבחנה או למקם את התהליך החולני. תכנון הבדיקה האלקטרופיזיולוגית והסקת המסקנות ממנה תלויים במיומנות הבודק, בניסיונו ובזמן העומד לרשותו לביצוע הבדיקה. הבדיקות הנערכות במסגרת הקהילה מתבצעות בחלקן על ידי רופאים מיומנים, אך הזמן והתנאים העומדים לרשותם אינם מאפשרים ביצוע הולם של הבדיקות. הכשלים העיקריים בביצוע בדיקת ההולכה העצבית הם בדיקת מספר מועט של עצבים מהדרוש, חוסר התייחסות לחסמי הולכה וחוסר דיווח על המשרעות הקריבניות (האמפליטודות הפרוקסימליות), חוסר דיווח על משך (Duration) ודיספרסיה (Dispersion) של הפוטנציאלים וחוסר הצגת עקומות הפוטנציאלים בדו"ח סיכום התוצאות. הכשלים העיקריים בבדיקת ה-EMG הם החמצת פעילות עצמונית בשל שהות קצרה מדי של אלקטרודת המחט בשריר, הערכה סובייקטיבית של גודל היחידות המוטוריות ותבנית גיוסן בשל חוסר שימוש בתוכנות המחשב המוטמעות במכשיר הEMG לצורך הערכה זו בצורה אובייקטיבית.

הבדיקות האלקטרופיזיולוגיות מבוצעות בצורה לא נאותה שנים רבות, והדבר גורם לנזק למטופלים ומטעה את הרופאים המפנים. יש לשנות מציאות זו.