תוצאת חיפוש

שיעור של עד 5% מהלוקים במחלת הדגנת מאובחנים עם סרולוגיה שלילית לדגנת. למרות שהסיבה השכיחה ביותר להשטחת סיסים במעי הדק בנוכחות סרולוגיה שלילית לדגנת היא מחלת הדגנת עצמה (Seronegative celiac), יש סוגים נוספים של אבחנה מבדלת שיש לשלול כאשר נתקלים בנזק למעי הדק בנוכחות סרולוגיה שלילית לדגנת. הן מסווגות לחמש קבוצות שונות: מנגנונים אימוניים, גורמים זיהומיים, גורמים דלקתיים, גורמים המסנינים את דופן המעי הדק וסיבות איאטרוגניות.

בפרשת חולה זה, מדווח על גבר בן 39 שנים הלוקה באי ספיקת כליות סופנית על רקע לא ידוע ובאי ספיקת לבלב על רקע אירועים חוזרים של דלקת לבלב חדה אידיופטית. הוא מטופל בדיאליזה צפקית (פריטוניאלית) ומועמד להשתלה משולבת של לבלב וכליה. על מנת להפחית את רמת הזרחן הגבוהה בדם הנגרמת מאי ספיקת הכליות הסופנית, הוא מקבל מינון גבוה של לנתנום קרבונט – קושר זרחן שאינו מבוסס סידן ונחשב ליעיל ובטוח.

במסגרת בירור לירידה במשקל הוא עבר גסטרוסקופיה שמדגימה השטחה ודנודציה של הסיסים במעי הדק, ובביופסיה נמצאה עדות להצטברות של משקעי חומר זר בהיסטיוציטים ברירית.  בוצעה צביעת Von Kossa שהדגישה את החומר הזר שזוהה כלנתנום. בעקבות הממצאים הללו, הטיפול בלנתנום הופסק והוחלף לקושר זרחן אחר. גסטרוסקופיה חוזרת שבוצעה כשנה וחצי לאחר הפסקת הטיפול הדגימה רירית מעי דק תקינה בהסתכלות אנדוסקופית, וביופסיות של רירית התריסריון הצביעו על היסטולוגיה תקינה של הרירית.

פרשת חולה זה, מציגה אבחנה מבדלת פחות מוכרת להשטחת סיסים במעי הדק, אשר מאפיינת חולי דיאליזה המקבלים קושרי זרחן, ויכולה להשתייך לשתי קטגוריות: גורמים המסנינים את דופן המעי הדק וסיבות איאטרוגניות.

בנוסף, פרשת חולה זאת מדגישה את חשיבות התקשורת בין הנפרולוגים, הפתולוגים והגסטרואנטרולוגים המטפלים, כדי להבין איזה טיפול מקבל חולה הדיאליזה, בייחוד לנוכח העובדה שהסיבוכים לטווח רחוק של משקעי הלנתנום עדיין אינם ידועים.

הקדמה: נפילות הן תופעה שמתרחשת באוכלוסיית הקשישים וגורמות לא פעם לשבר בקטע המקורב של עצם הירך. הסיבות לאותן נפילות הן מרובות.

מטרות: לבדוק אילו מחלות עיניים שכיחות בקרב אותם מטופלים שנפלו ושברו את המקטע המקורב של עצם הירך, והאם קיימת השפעה לאי הרכבת משקפיים על היארעות הנפילות.

שיטות מחקר: נסקרו 100 חולים, מהם 37 גברים ו-63 נשים שנפלו ושברו את הקטע המקורב של עצם הירך, נותחו והופנו לטיפול במחלקה לשיקום כללי. הגיל הממוצע של החולים עמד על 78.2 +8.4 שנים והמשקל הממוצע עמד על 69 +14.4 ק"ג. כל החולים נבדקו על ידי רופא עיניים על מנת לאתר מחלות קיימות בעיניים.

תוצאות: 67% בלבד מבין הנסקרים (67) סבלו ממחלות בעיניים. מבין 67 החולים, 33 (49.3%) סבלו מבעיות במקטע הקדמי של עין אחת לפחות, 22 חולים (32.8%) במקטע האחורי שלה ו-12 אחרים (17.9%), בשני המקטעים. הירוד (קטרקט) בקרב החולים שנפלו הייתה מחלת העיניים השכיחה ביותר (42%), בעוד שהמחלות ברשתית היו השניות בשכיחותן. שיעור של77.6% מאלו שהרכיבו משקפי ראייה דרך קבע, לא הרכיבו אותם בעת שנפלו. הגיל הממוצע של המטופלים שלא סבלו ממחלת עיניים ידועה היה נמוך בכ-4 שנים מגילם של אלו שכן לקו בה (independent t-test, p=0.0115 1-sided).

דיון: קשישים נופלים ושוברים את המקטע המקורב של עצם הירך בשיעור גבוה יותר מהמבוגרים הצעירים מהם. בעיות בחדות הראייה ובשדה הראייה עלולות לגרום לנפילות ובעטיין, לשברים בצוואר הירך בגיל המבוגר, אם כי הנחה זו לא הוכחה באופן מובהק במחקר זה.

סיכום: לטיפול במחלות העיניים ולהרכבת משקפיים לאלו הזקוקים להם, יש חשיבות במניעת נפילות בקרב האוכלוסייה המבוגרת.

מטרה: מגפת הקורונה – SARS-CoV-2  (COVID-19) שינתה את מגמת הפניות למחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד) בכל העולם. במחקר זה ברצוננו לחקור את השינוי במגמות הפנייה לייעוץ אף-אוזן-גרון במסגרת אשפוז בחדר מיון ילדים בזמן מגפת הקורונה בהשוואה לשנתיים שקדמו למגפה.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי הסוקר ילדים מתחת לגיל 18 שנים שהופנו לייעוץ רופא אף-אוזן-גרון במיון בית החולים לילדים שניידר בין השנים 2020-2018.

תוצאות: מתוך 4,213 מטופלים אשר הופנו לייעוץ אף-אוזם-גרןם במהלך שהותם במיון, גורם התחלואה המוביל היה מחלות זיהומיות, בשיעור של 51.1% מהמטופלים במהלך שלוש השנים שבהן התבצע המחקר. בשנת 2020, יחס המטופלים הפונים למלר"ד אשר הופנו לייעוץ אף-אוזן-גרון היה גבוה באופן משמעותי לעומת השנה הקודמת (p<0.001), במיוחד במהלך תקופת הקיץ (P=0.001). בנוסף, נצפו עליות בשיעורי הפניות בגין טראומה, גופים זרים ודלקת בזיז הפיטמתי (מסטואידיטיס) (16% לעומת 13%, p=0.03 ; 13% לעומת 8%, p<0.001 ; 2.4% לעומת 0.9%, p=0.01, בהתאמה).

לסיכום: במהלך מגפת הקורונה, מתן ייעוץ אף-אוזן-גרון למחלקות הרפואה הדחופה עלו בצורה ניכרת, וחלה בנוסף עלייה בשיעור הסיבוכים במחלות השכיחות. ייתכן כי שיפור תנאי הרפואה בקהילה יוכלו להקל על העומס שנוצר בבתי החולים.

הקדמה: 15% מהאוכלוסייה סובלים מטנטון, אך רק בקרב 2%-3% הטנטון חמור עם הפרעות תפקוד קשות. הסבל ממטרד הטנטון נובע בעיקר מהפרשנות לטנטון ולא מעצם התחושה הפיזית של הטנטון.

מטרות: מוצגות השיטות לשיפור מטרד הטנטון כאשר מודגשת במיוחד חשיבות ההסבר הראשוני המפורט לנבדק.

שיטות: ההתמודדות עם התגובה הקשה לטנטון מבוססת על כך שנוכל לשלוט בו במקום שהוא ישלוט בנו. משימה זו מבוצעת באמצעות הסבר על מהות הטנטון והקניית שליטה בשלושה דברים: בצורת החשיבה, במתח, ובתשומת הלב.

דיון: לרופאי אף-אוזן-גרון אין את הידע לגבי הטיפול בתגובה הנפשית של הסובלים מטנטון, דבר המביא לתסכול מול תלונותיו של החולה. במאמר זה ניתנים כלים בסיסיים לשיטת הטיפול בטנטון באמצעות Cognitive Behavioral Therapy  (CBT) עם הסברים של השיטה בנוגע לשיפור ההתמודדות עם התגובה לטנטון.

סיכום: מוצגות השיטות לשיפור מטרד הטנטון. מודגשת חשיבות ההסבר הראשוני המפורט לנבדק. הטיפול מבוסס על הקניית שליטה בצורת החשיבה, במתח ובתשומת הלב תוך הסתייעות בטכניקת CBT.

ליקמיה לימפובלסטית חדה היא השכיחה מבין המחלות הממאירות בילדים ושיעורה כ-25% מכלל מחלות הסרטן בילדות. בעשורים האחרונים הושגה התקדמות ניכרת בשיעורי הריפוי ממחלה זו, משיעור של כ-10% בשנות ה-60 של המאה הקודמת ועד מעל 90% כיום. התקדמות אדירה זו הושגה בזכות מחקרים קליניים פרוספקטיביים גדולים, אשר הביאו לפיתוח הדרגתי של משלבים כימותרפיים יעילים ומותאמים לדרגת הסיכון של המחלה, לאסטרטגיות טיפול מונע למערכת העצבים המרכזית ולשיפור בטיפול התומך. בשנים האחרונות הושגה הבנה מעמיקה של הבסיס הגנטי של ליקמיה לימפובלסטית חדה, ופותחו שיטות להערכה מדוייקת של התגובה לטיפול על ידי מעקב סדרתי אחר שארית המחלה המינימלית. בתתי-סוג מסויימים של לל"ח נמצאו מטרות גנטיות שניתן לתקוף באופן ממוקד מטרה, כגון ליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג פילדלפיה, ששיעורי הריפוי שלה השתפרו באופן דרמטי עקב שילוב של מעכבי טירוזין-קינאזה עם כימותרפיה, וכן סוגים ספציפיים של ליקמיה לימפובלסטית חדה "דמויית-פילדלפיה". אולם למרות ההתקדמות הגדולה שחלה בריפוי ליקמיה לימפובלסטית חדה בילדות, עדיין נותרו אתגרים משמעותיים. השפעות לוואי של כימותרפיה עלולות להיות מסכנות חיים לטווח הקרוב, ועלולות לפגוע באיכות החיים לטווח הארוך. שיעורי הריפוי של ילדים עם מחלה עמידה או מחלה שנשנתה עדיין נמוכים. הגורמים הללו הובילו להכנסתם של מספר תכשירים אימונותרפיים לטיפול בליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג  B-ALL נשנית או עמידה לטיפול: בלינטומומב Blinatumomab, נוגדן ביספציפי ל-CD19 המבוטא על פני תאי B ול-CD3 המצוי על תאי T, אינוטוזומבInotuzumab ozogamicin, נוגדן כנגד CD22 המצומד לתרופה ציטוטוקסית ו-Chimeric antigen receptor (CAR) T cells.  בזכות תכשירים חדישים אלו, הושגו בליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג B-ALL נשנית או עמידה שיעורי השגת הפוגה גבוהים יותר, עם פחות השפעות לוואי רעילות לעומת הכימותרפיה המקובלת. בעתיד הקרוב יוגדר מקומה המדוייק של האימונותרפיה בטיפול בליקמיה לימפובלסטית חדה בילדות, הן בקו הראשון של הטיפול והן בליקמיה לימפובלסטית חדה נשנית או עמידה לטיפול.

הטיפולים בחולי סרטן כליה ((renal cell carcinoma – RCC המאובחן בשלב גרורתי עברו שינויים משמעותיים עם אישורן של תרופות אימונותרפיות מסוג (ICI) immune checkpoint inhibitors, כגון ניבולומאב, איפילימומאב ופמברוליזומאב לטיפול בחולים אלה. בפרשת החולה המוצגת כאן, אנו מדווחים על חולה בן 52 שנים ללא מחלות כרוניות, עם רקע של עישון 30 שנות קופסה, שאובחן עם  RCC גרורתי מסוג תאים בהירים ((clear cell carcinoma ועם קשריות לימפה מוגדלות במיצר,  גוש בצפק, ופיזור גרורתי דו צדדי בריאות, המקבל טיפול מערכתי ב-ICI. הטיפול כלל תחילה משלב של ניבולומאב ואיפילימומאב ואחריו ניבולומאב לבד כטיפול המשך עד דצמבר 2021. החולה הגיב תגובה טובה לטיפול עד היעלמות כמעט מוחלטת של הגרורות וללא השפעות לוואי. כשלושה-עשר חודשים לאחר תחילת הטיפול ולנוכח תגובה טובה לטיפול, עבר החולה כריתת כליה בגישה לפרוסקופית. מהלך בתר ניתוחי היה תקין, והמטופל שוחרר לביתו ביום השלישי לאחר הניתוח. בבדיקת פרפרט הניתוח נמצאה כליה ימנית ללא שייר שאת (tumor), אזורים של רקמת חיבור, סימני דלקת ונמק. בדצמבר 2021 (כ-23  חודשים מהתחלת הטיפול באימונותרפיה) החולה היה ללא עדות למחלה שאתית.

פרשת חולה זו היא דוגמה לגישת טיפול ב- RCCגרורתי הכוללת כריתת כליה לאחר טיפול מערכתי ב-ICI, ותוך כדי טיפול המשך ב-ICI. התגובה של החולה לניבולומאב ואיפילימומאב תואמת את המידע הקיים מהשנים האחרונות, המצביע על יעילות רבה של משלב זה בקו ראשון של טיפול ב-RCC  גרורתי. נכון להיום, פורסמו מעט מחקרים רטרוספקטיביים המצביעים על יתרון טיפולי בכריתת כליה לאחר טיפול ICI (deferred nephrectomy), זאת לעומת הגישה הגורסת שיש להתחיל בניתוח ואחריו לטפל ב-ICI, או הגישה שעל פיה יש לטפל ב-ICI בלבד ללא ניתוח לכריתת הכליה. דרושות תוצאות נוספות ממחקרים אקראיים פרוספקטיביים על מנת להבהיר את התפקיד של כריתת כליה לאחר טיפול ב-ICI בחולים עםRCC  גרורתי. שני מחקרי שלב שלישי ORDIC-SUN)   ו-PROBE) הנמצאים כרגע בשלב גיוס חולים, בודקים סוגיה זו, ותוצאותיהם צפויות בעוד מספר שנים.

מונחים רבים בעולם הרפואה בישראל נושאים שמות לועזיים שחלקם טרם תורגמו לשפה העברית, וחלקם – גם אם נמצאה להם מקבילה בעברית - כמעט שלא נעשה בהם שימוש. פריטים כמו שטאונג, שפדל, קתטר, זונדה, פנרוס, סטנט, פינצטה, טורניקה, פד גזה, גסטרוסטום או רטרקטור, מוכרים הרבה יותר בשמותיהם הלועזיים.

פעולות הקשורות לעולם הרפואה, כמו לפסטר או להפנט, מוכרות אף הן אך ורק בשמותיהן הנגזרים משם הממציא או משפת המקור. לכן, אנו סבורים כי השימוש במונחים לועזיים יימשך גם בעתיד, ובדומה לכך גם במונחים הנושאים את שמותיהם של ממציאים.

מחלות טרופובלסטיות בהיריון מורכבות מספקטרום של שאתות הקשורות להיריון כתוצאה מחלוקה לא תקינה של תאי טרופובלסט. ספקטרום זה מורכב משאתות טבות כגון: היריון מולרי מלא או חלקי, ומשאתות ממאירות, לרבות מולה חודרנית, כוריוקרצינומה, שאת טרופובלסטית במיטת השליה ושאת טרופובלסטית אפיתליואידית.



קבוצת המחלות הממאירות מכונה בשם כולל Gestational trophoblastic neoplasia (GTN). הטיפול במחלות טרופובלסטיות הוא הצלחה גדולה בעולם הרפואה. עד שנות ה-60 כריתת רחם הייתה טיפול בחירה בנשים עם מחלות טרופובלסטיות ממאירות. כמו כן, שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר כריתת רחם היה כ- 40% במחלה מקומית וכ- 20% בנשים עם פיזור משני.



הטיפול בכימותרפיה והתאמת פרוטוקול הטיפול לפי גורמי הסיכון השונים, כמו גם השימוש בערכי hCG- β כסמן למעקב אחר המחלה, הביאו לשיעור ריפוי העולה על 98% תוך שימור פוריות האישה והימנעות מכריתת רחם. בשל העובדה שהמחלה נדירה, עם פרוטוקולי טיפול מורכבים, בנוכחות פוטנציאל גבוה להשפעות לוואי,



ברוב המדינות בעולם קיימים מרכזים שלישוניים המרכזים את הטיפול והמעקב במחלות אלו. בסקירת ספרות זו נסכם את ההיארעות, גורמי הסיכון, פרוטוקולי טיפול והמעקב במחלות טרופובלסטיות בהיריון על סוגן.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

רקע: אסירים ועצירים רבים נזקקים לטיפול רפואי בבתי החולים בישראל. לפי הדין, איזוק אדם בזמן שהות בבית חולים הוא אמצעי בלתי שגרתי שיש להשתמש בו רק כאשר קיים חשד ממשי לאלימות ו/או בריחה. בישראל לא מתבצע רישום שיטתי של צורת איזוק אסירים בבתי החולים.

מטרות: לתאר את היקף האיזוק בקרב אסירים ועצירים המטופלים בבתי החולים בישראל ולאפיין את צורת איזוקם.

שיטות: מחקר רב-מרכזי ב-12 בתי חולים בישראל בשנים 2021-2020. הנתונים נאספו על ידי נציגים מבתי החולים, חלקם נאספו פרוספקטיבית וחלקם רטרוספקטיבית מרישומי מחלקות הביטחון. בחלק מבתי החולים נאספו נתונים עבור מאושפזים בלבד ובחלק גם עבור מטופלים אמבולטוריים, אך בכל מקרה הניטור היה שיטתי.

תוצאות: תועדו 1,857 אסירים/עצירים שטופלו בבתי החולים במהלך תקופת המחקר, מתוכם 1794 (96.6%) היו אזוקים. מתוך 241 מטופלים שאושפזו, 230 (95.4%) היו אזוקים. נתונים פרטניים על צורת האיזוק תועדו עבור 185 מטופלים מאושפזים כך שלפחות 63 מטופלים (68% מתוך המטופלים שלגביהם קיימים נתונים לגבי אופי האיזוק למיטה) נאזקו ביד ורגל בהצלבה. מתוך 1,523 האסירים/עצירים שקיבלו טיפול במסגרת אמבולטורית, 1,479 (97.1%) היו אזוקים. בפילוח על פי גורם האכיפה, אחוזי האיזוק היו 83% בצה״ל, 96.9% במשטרה ו-98.5% בשירות בתי הסוהר. בקרב 64 מקרים תועד מצב רפואי המגביל ניידות, ולמרות זאת 85.9% מתוכם היו אזוקים.

מסקנות: בישראל מתבצע איזוק לא סלקטיבי של אסירים/עצירים בניגוד לחוק ולנהלים. לרוב האיזוק בידיים וברגליים, ובזמן אשפוז לרוב בצורת שתי גפיים בהצלבה למיטה באופן המגביל משמעותית את תנועת המטופל למשך ימים. הממצאים מעלים את הצורך בתיעוד שגרתי של איזוק בבתי החולים בשל ההשלכות הרפואיות והאחריות של הצוות הרפואי למטופלים, בהתאם לכללי האתיקה ונהלי משרד הבריאות.