תוצאת חיפוש

פרשת חולה: המיאגנזה של בלוטת התריס היא אנומליה מולדת נדירה המאופיינת בהיעדר אונת בלוטת התריס אחת והאיסתמוס. בפרשת החולה במאמר זה,  מדווח על ילדה בת ארבע שנים עם רקע של פגות. במהלך בדיקת אולטרסאונד (על-שמע) שגרתית של הצוואר, מכוונת לקשריות לימפה תת-לסתיות נפוחות, לא הודגמה אונה ימנית של בלוטת התריס, כאשר אונה שמאלית תקינה וללא הפרעה מבנית אחרת בצוואר. לא דווח על ניתוחי צוואר או בלוטת התריס קודמים.

דיון: מובאת סקירה של ההמיאגנזה של בלוטת התריס, כולל שכיחותה, גורמים גנטיים וסביבתיים אפשריים, וקשר אפשרי עם פתולוגיות של בלוטת התריס ואיברים אחרים. בדיקת אולטרסאונד חשובה באבחון המיאגנזה של בלוטת התריס וזיהוי הפרעות נוספות בבלוטת התריס. מומלץ מעקב ארוך טווח וקפדני  של כל המטופלים עם המיאגנזה של בלוטת התריס כדי להעריך את תפקוד בלוטת התריס ולזהות חריגות מבניות אפשריות. הגישה הטיפולית המיטבית להמיאגזה של בלוטת התריס נותרה שנויה במחלוקת, ונדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית ואת התוצאות ארוכות הטווח של מצב נדיר זה.

הפתולוגיה היא חלק בלתי נפרד מהרצף האבחוני והטיפולי בעולם הרפואה, ויש לה חלק משמעותי בתהליכי  קבלת ההחלטות. תחום הפתולוגיה מוביל את עולם הרפואה המותאמת אישית, והוא ממלא תפקיד חשוב בתהליכים רבים הן בשדה הקליני והן בשדה הרפואה התרגומית.

פתולוגיה דיגיטלית היא תחום מתפתח שעשוי לתפוס בעתיד חלק משמעותי מצורת העבודה בפתולוגיה.

רעיונות שונים המכוונים לעיבוד דיגיטלי של דוגמאות רקמה קיימים מזה עשרות שנים, אך תחילת הפיתוחים המשמעותיים שאפשרו לפתולוגיה הדיגיטלית להתפתח למימדים שאנו רואים כיום (ועודם הולכים וגדלים), קרוב לוודאי שהחלה לפני מעט יותר מ-20 שנה – אז פותח הסורק הראשון שמסוגל לסרוק סלייד שלם, תחום שהלך והתפתח במהירות.

לצד החידושים הטכנולוגיים הללו, עולם הרפואה כולו מתקדם אל עבר גישות של רפואה מותאמת אישית, ושני אלה יחד מקדמים את עולם הפתולוגיה לכיוון המתבסס על פתולוגיה דיגיטלית – תחום שתופס נפחים הולכים וגדלים בעבודת הפתולוג. בראש ובראשונה התחום נותן תשתית לעבודת האבחון השגרתית, ועם התקדמותו יאפשר מיצוי מתקדם ומשופר של מידע מתוך אותן דגימות שעימן אנו עובדים כיום וקידום תחומים רבים, ביניהם רפואה מותאמת אישית, פיתוח תרופות חדשות, גילוי ביומרקרים ומטרות טיפוליות חדשות, מחקר אונקולוגי, מחקר אימונו-אונקולוגי ועוד.

בסקירה זו נדווח בקצרה על מהות הפתולוגיה הדיגיטלית, הפיתוח שלה, שיטות עיבוד מידע חדשות מבוססות בינה מלאכותית ולמידה עמוקה, יתרונות חסרונות ותפקידם של אלה בעשייה הקלינית ובמחקר הקליני והתרגומי כאחד, ונציג דוגמאות ליישום הרחב הנעשה בה.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', רוכזה קבוצת מאמרי מחקר ומאמרי סקירה העוסקים ברפואה תרגומית. הנדון הוא מחקר ביו-רפואי, אשר "מתרגם" ממצאים שנתגלו במעבדה ליישומים מעשיים, כגון בדיקות אבחוניות מדויקות ומהירות יותר, פיתוח תרופות חדשות, ניתוחים שלא היו בעבר, ושינוי מדיניות בריאות. מחקר זה משלב תחומים שונים במדע וברפואה, תוך ניצול טכנולוגיות חדשות, והמטרה העיקרית היא שילוב מדעי של תחומים שונים במדע וברפואה לצורך שיפור רווחת הפרט והחברה. התנופה הגדולה לפיתוח הנושא ניתנה על ידי המכון הלאומי למחקר בארה"ב (NIH), שהקים לפני כשני עשורים מרכז לקידום מחקר תרגומי, ומאז התחום הולך ומתפתח ברחבי העולם. אחת הדוגמאות להצלחה כזאת היא הקמת מרכז לבדיקת רנ"א מעגלי ורנ"א משבש ((RNA interference הקשורים למחלות מטבוליות ונוירולוגיות שונות. ניתן לאתר רנ"א זה ולטפל בו. נמצאו עשרות גנים אשר אחראים למחלות נוירולוגיות כגון פרקינסון, והטיפול המתוכנן קשור להמצאת תרופות מבוססות רנ"א משבש.

בגיליון זה, מתפרסמים מחקרים וסקירות המבטאים את הרב-גוניות של המחקר התרגומי ואת העניין הרב שהתחום מעורר בקהילה הרפואית והמדעית.

הפתולוגיה היא חלק בלתי נפרד מהרצף האבחוני והטיפולי בעולם הרפואה, ויש לה חלק משמעותי בתהליכי  קבלת ההחלטות. תחום הפתולוגיה מוביל את עולם הרפואה המותאמת אישית, והוא ממלא תפקיד חשוב בתהליכים רבים הן בשדה הקליני והן בשדה הרפואה התרגומית.

פתולוגיה דיגיטלית היא תחום מתפתח שעשוי לתפוס בעתיד חלק משמעותי מצורת העבודה בפתולוגיה.

רעיונות שונים המכוונים לעיבוד דיגיטלי של דוגמאות רקמה קיימים מזה עשרות שנים, אך תחילת הפיתוחים המשמעותיים שאפשרו לפתולוגיה הדיגיטלית להתפתח למימדים שאנו רואים כיום (ועודם הולכים וגדלים), קרוב לוודאי שהחלה לפני מעט יותר מ-20 שנה – אז פותח הסורק הראשון שמסוגל לסרוק סלייד שלם, תחום שהלך והתפתח במהירות.

לצד החידושים הטכנולוגיים הללו, עולם הרפואה כולו מתקדם אל עבר גישות של רפואה מותאמת אישית, ושני אלה יחד מקדמים את עולם הפתולוגיה לכיוון המתבסס על פתולוגיה דיגיטלית – תחום שתופס נפחים הולכים וגדלים בעבודת הפתולוג. בראש ובראשונה התחום נותן תשתית לעבודת האבחון השגרתית, ועם התקדמותו יאפשר מיצוי מתקדם ומשופר של מידע מתוך אותן דגימות שעימן אנו עובדים כיום וקידום תחומים רבים, ביניהם רפואה מותאמת אישית, פיתוח תרופות חדשות, גילוי ביומרקרים ומטרות טיפוליות חדשות, מחקר אונקולוגי, מחקר אימונו-אונקולוגי ועוד.

בסקירה זו נדווח בקצרה על מהות הפתולוגיה הדיגיטלית, הפיתוח שלה, שיטות עיבוד מידע חדשות מבוססות בינה מלאכותית ולמידה עמוקה, יתרונות חסרונות ותפקידם של אלה בעשייה הקלינית ובמחקר הקליני והתרגומי כאחד, ונציג דוגמאות ליישום הרחב הנעשה בה.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', רוכזה קבוצת מאמרי מחקר ומאמרי סקירה העוסקים ברפואה תרגומית. הנדון הוא מחקר ביו-רפואי, אשר "מתרגם" ממצאים שנתגלו במעבדה ליישומים מעשיים, כגון בדיקות אבחוניות מדויקות ומהירות יותר, פיתוח תרופות חדשות, ניתוחים שלא היו בעבר, ושינוי מדיניות בריאות. מחקר זה משלב תחומים שונים במדע וברפואה, תוך ניצול טכנולוגיות חדשות, והמטרה העיקרית היא שילוב מדעי של תחומים שונים במדע וברפואה לצורך שיפור רווחת הפרט והחברה. התנופה הגדולה לפיתוח הנושא ניתנה על ידי המכון הלאומי למחקר בארה"ב (NIH), שהקים לפני כשני עשורים מרכז לקידום מחקר תרגומי, ומאז התחום הולך ומתפתח ברחבי העולם. אחת הדוגמאות להצלחה כזאת היא הקמת מרכז לבדיקת רנ"א מעגלי ורנ"א משבש ((RNA interference הקשורים למחלות מטבוליות ונוירולוגיות שונות. ניתן לאתר רנ"א זה ולטפל בו. נמצאו עשרות גנים אשר אחראים למחלות נוירולוגיות כגון פרקינסון, והטיפול המתוכנן קשור להמצאת תרופות מבוססות רנ"א משבש.

בגיליון זה, מתפרסמים מחקרים וסקירות המבטאים את הרב-גוניות של המחקר התרגומי ואת העניין הרב שהתחום מעורר בקהילה הרפואית והמדעית.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

הממשק שבין האם לעובר, מתבצע כבר למעלה מ-150 שנים, עם מספר גילויים מרכזיים בהבנה של הקשר שבין האנטומיה והפיזיולוגיה לפתופיזיולוגיה של התסמונות המיילדותיות הגדולות –פרה-אקלמפסיה, המכונה טרום רעלת היריון, האטה בגדילה תוך רחמית של העובר, לידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת, הפלות מאוחרות והיפרדות שליה.

האפיון הקליני והפתולוגי של שאתות תוך אפיתליות בכיס המרה דל יחסית בהשוואה לזה הקיים בשאתות דומות במערכת הפנקארטו-ביליארית. בהתאם, ניכרים בלבול ושונות במינוחים העוסקים בגידולים אלו. עד לאחרונה, נגעים טרום ממאירים של כיס המרה סווגו כאדנומות, לרוב מיקרוסקופיות, שנחשבו לטבות (benign) וחסרות משמעות קלינית ולשאתות פפילריות שהוגדרו כתת סוג של אדנוקרצינומה פפילרית של כיס המרה. בניסיון ליצור מינוח אחיד, הוצע לפני מספר שנים המושג Intracholecystic papillary-tubular neoplasm (ICPN) הכולל גידולים תוך-אפיתליים מתבלטים (אקזופיטיים) של כיס מרה הגדולים מ-1 ס"מ. מחקרים המנתחים רטרוספקטיבית שאתות מסוג זה הצביעו על דמיון רב לגידולים התוך-אפיתליים המאופיינים היטב במערכת הלבלב-דרכי-המרה כדוגמת IPMN של הלבלב ו-IPNB של דרכי המרה. בדומה, הודגם הרצף 'אדנומה-קרצינומה' בהתפתחות שאתות פולשניים באיברים התואמים.

במאמר זה נציג מקרי ICPN שנותחו לאחרונה המדגימים היטב את הפתולוגיה בשלבים שונים של הרצף 'אדנומה-קרצינומה'.

מיכאל מאיר

הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

למרות השוני לכאורה בין מקצועות הדימות הרפואי, הפתולוגיה ובדיקות המעבדה הקלינית, במידע הרפואי המופק ממקורות אלה יש הרבה מן המשותף, וניתן לנצלו ביעילות על ידי שיתוף המימצאים האיכותיים והכמותיים באמצעות תהליכים חדשניים של עיבוד מידע. אינטגרציה המבוססת על עיבוד מידע המתקבל מבדיקת דימות רדיולוגית, מבדיקת דימות דיגיטאלית בפתולוגיה אנטומית ומולקולארית, ומתוצאות מעבדה קלינית, מאפשרת אבחון מהיר, רגיש ומדויק לייעול הטיפול בחולה. בשנים האחרונות מתקיים תהליך שבו חברות גדולות בתחומי הדימות משקיעות מיליוני דולרים כדי לקדם איחוד של רדיולוגיה, פתולוגיה ורפואת מעבדה על ידי רכישת יצרנים מובילים של ציוד אבחוני בתחומי בדיקות מעבדה. כיוון שהרדיולוגיה והמעבדה מייצרות נתונים רבים, מלוות הרכישות הללו גם ברכישת חברות מובילות בתחומי טכנולוגית המידע ועיבוד נתונים. ככל הנראה בונות חברות גדולות אלה את היכולת להציע מערכות מאוחדות לטיפול במידע המתקבל מבדיקות דימות ומעבדה.

מדיניות זו מסמנת הערכה, שעתיד הרפואה האבחונית טמון באינטגרציה יעילה של דימות, פתולוגיה ואבחון במעבדה. גישה זו אף נתמכת על ידי ההתפתחות בעיבוד מידע והיכולת לעיבוד וניתוח מימצאים המתקבלים מתמונות הדימות הקליני, מפתולוגיה אנטומית תאית ומולקולארית, וכן מנתונים המופקים מבדיקות מעבדה של סמנים ביולוגיים. יכולות אלו מקדמות הקמת מחלקות ל"אבחון אינטגרטיבי" בבתי חולים ובאקדמיה הרפואית. מחלות כבד כגון דלקת כרונית, כבד שומני ולייפת, וכן סרטן שד, הן מחלות מייצגות שבהן קיימת כבר כיום יכולת יעילה לאבחון והערכה באמצעות ניתוח מידע המתקבל מדימות, מפתולוגיה וממדידות מעבדה של רמות סמנים ביולוגיים, תוך צמצום הצורך בבדיקות פולשניות.

שרון באום, אביב ברזלי

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

דרמטופתולוגיה ודרמטוכירורגיה הן דוגמא לתת התמחויות מוכרות בעולם. בנוסף להן נוצרה התמקצעות של רופאי עור במחלות אוטואימוניות ובפרט במחלות שלפוחיתיות (בולוזיות), במחלות של השיער והציפורניים, במחלות אלרגיות, במחלות זיהומיות, בנגעים צבעניים (פיגמנטים) ובאונקודרמטולוגיה.

יניב סאיסקי^1,2, סולי חסיד²,טניה אברט, ¹אירנה קוסוב¹

¹מחלקת ילדים, המרכז לבריאות נפש, נס-ציונה, באר יעקב מב"ן-שב"ס, ²בית חינוך עיוורים, ירושלים

שיעור של 8% בקירוב מהזכאים לתעודת עיוור בישראל הם ילדים/מתבגרים. נמצא, כי לקות ראייה קשורה לשיעור מוגבר של פסיכופתולוגיה. למרות זאת, חלק מילדים ומתבגרים אלו אינם מקבלים אבחון וטיפול מתאימים. לעיתים, לקלינאים המאבחנים והמטפלים בילדים/מתבגרים אין מספיק ידע מקצועי המתייחס לייחודיות האבחון והטיפול הנפשי בילדים/מתבגרים בעלי לקות ראייה. לקות הראייה עלולה להשפיע על היבטים שונים הקשורים לאבחון הפסיכיאטרי. היבטים אלו כוללים את השפעת הלקות על צירי ההתפתחות השונים, על יחסי הגומלין בין הילד לסביבתו, על אופן ההסתמנות הקלינית של פסיכופתולוגיות שונות וכן על אופני הטיפול השונים. בסקירה זו, נדון בהיבטים אלו וגם בשאלה – האם יש צורך להתאים את ההערכה הפסיכיאטרית והטיפול באופן מיוחד לילד עם לקות ראייה. הסקירה מתבססת על הספרות שפורסמה בנושא ועל ניסיון קליני, מתוך עבודה עם ילדים ומתבגרים השוהים ב"בית חינוך עיוורים" – מסגרת חינוכית וטיפולית לילדים ומתבגרים בעלי לקות ראייה.

לריסה גורנדה

מכון דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

נתיחה שלאחר המוות הייתה במשך מאות שנים כלי יחיד לבירור גורם מוות מסיבה לא ברורה.

נתיחה שלאחר המוות כוללת בדיקה חיצונית ובתירת (דיסקציה) אברי הגוף החשובים לאבחון מאקרוסקופי ומיקרוסקופי של פתולוגיות, כאשר הפתולוג לעיתים נעזר בצילומי רנטגו לצורך אבחון שברים ולזיהוי גופים זרים כגון רסיסי מתכת או כדורי אקדח.

אנה תובר^5,1, איתן מור^5,2, מרדכי ר' קרמר^5,3, טוביה בן גל^5,4, רותי רחמימוב^5,2, לודמילה פרידל^5,1, איריס גרינבאום¹, אלה קגנובסקי¹, מאורה פיינמסר^5,1

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המחלקה להשתלות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³מחלקת ריאות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השתלת איברים היא טכניקה רפואית המיועדת לטיפול באי ספיקה סופנית של איברים, וכיום היא טיפול הבחירה לאי ספיקת כליות, לב, כבד, לבלב וריאות, ולמחלות מעי נבחרות. כיום, חלק גדול ממושתלי האיברים חיים עם האיבר המושתל כעשר שנים. במשך כל ימי חייהם הם מנוטרים ומטופלים בטיפולים מדכאי מערכת החיסון, על מנת למנוע את דחיית השתל.

תפקיד הפתולוג העוסק בפתולוגיה של השתלות הוא חיוני. על הפתולוג מוטלת האחריות הכבדה של אבחון דחייה, חדה או כרונית, הבחנה בין דחיית שתל לנזק רעלני, וזיהוי הישנות של המחלה היסודית. בנוסף, על הפתולוג לזהות התפתחות מחלות חדשות הייחודיות לאיבר, זיהומים באיבר המושתל או באיברים אחרים והתפתחות שאתות ממאירות, הנפוצות יותר בקרב חולים מדוכאי חיסון.

על כן, פתולוג העוסק בתחום ההשתלות זקוק להכרה טובה וידע רחב בטכנולוגיות המורכבות הנדרשות לאבחון: אימונופלואורסנציה, מיקרוסקופ אלקטרון, אימונוהיסטוכימיה ופתולוגיה מולקולארית.  בדיקות אלה מבוצעות במעבדות ייחודיות במכונים לפתולוגיה.

פתולוגיה של השתלות מהווה חלק בלתי נפרד של תחום ההשתלות, ומסייעת רבות לקלינאים באבחון תהליכי נזק לשתל ובהכוונת טיפול מתאים.

דב הרשקוביץ^1,2, עופר בן יצחק^1,2

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

השיפור שחל בשנים האחרונות בהבנת הבסיס המולקולארי של מחלת הסרטן, הביא לפיתוחם של טיפולים חדשים, המותאמים באופן אישי למחלה. אחד הטיפולים החדישים הוא בנוגדנים נגד Epidermal growth factor receptor לסרטן הכרכשת, ומסתבר כי טיפול זה יעיל רק לחולים שהשאת שלהם נושאת עותק תקין של הגן KRAS. לכן, ההחלטה על טיפול בחולים עם סרטן הכרכשת מתבססת על בדיקת פתולוגיה מולקולארית של רקמת השאת.

הבדיקה המולקולארית לאיתור מוטציות ב-KRAS בשאתות של סרטן הכרכשת טומנת בחובה אתגרים חדשים. בשונה מבדיקות לאיתור מוטציות בתאי המין, אשר נישאות בכל תאי הגוף, המוטציות בסרטן הן סומטיות, הקיימות רק בתאי השאת. עובדה זו מקשה על האבחון, משום שהרקמה הנלקחת מהחולה מכילה בנוסף לתאי השאת גם תאי סטרומה ודלקת, ונטילת איזור רקמה עם שיעור נמוך יחסית של תאי שאת יכולה להביא לתוצאה שלילית כזובה באבחון המולקולארי. ביצוע הבדיקה על ידי פתולוג –אשר יזהה אזור עשיר ברקמת שאת, יקבע את שיעור תאי השאת ויבחר בדיקה מולקולארית בעלת רגישות מספקת לאבחון החולה הנדון – יפחית את הסיכון לטעויות מסוג זה.

נושא נוסף אליו ראוי לשים לב הוא ההטרוגניות בתוך השאת. בעבודות מהתקופה האחרונה הודגם, כי אוכלוסיית תאי השאת בנויה ממספר תת קבוצות עם הבדלים גנטיים ביניהן. לתופעה זו עשויה להיות השלכה על בחירת הטיפול המתאים ביותר לחולה. בהקשר של מוטציות ב-KRAS בסרטן הכרכשת נראה כי קיימת הומוגניות יחסית בין תאי השאת.
לסיכום, תחום הפתולוגיה המולקולארית הוא תחום חדש ומתפתח, המציב אתגרים חדשים לפתולוגים המתעסקים באבחון סרטן. יש לוודא כי הבדיקות תתבצענה במכונים המסוגלים לתת מענה מקצועי גם להיבטים המולקולאריים וגם להיבטים ההיסטו-פתולוגיים של המחלה, וזאת בכדי שתינתנה אבחנות איכותיות וברמת דיוק גבוהה.