הפרעות פסיכוטיות מערבות ליקוי תפקודי חמור ומשפיעות על איכות החיים של הפרטים הלוקים בהן. הפרעות אלו מתפתחות לרב כמהלך הדרגתי הנמשך בין ימים בודדים ועד חודשים-שנים, כאשר השלב המקדים את הופעת האפיזודה הפסיכוטית מכונה השלב ה"פרה-פסיכוטי" או שלב ה"פרודרום". פרטים בשלב זה מוגדרים כפרטים בסיכון גבוה לפסיכוזה, וההערכה היא שכ-30% מהם יפתחו מצב פסיכוטי תוך תקופה של שלוש שנים. לשלב זה מספר שמות המתוארים בספרות clinical high risk (CHR), ultra-high- risk (UHR) ו-at risk mental state (ARMS). הקריטריונים להכללה של הפרטים תחת הגדרה זו כוללים: (1) סיכון גנטי המלווה בירידה בתפקוד; (2) אפיזודה פסיכוטית קצרה וחולפת (BLIPS); (3) תסמינים פסיכוטיים מוחלשים אשר אינם בעוצמה של פסיכוזה מלאה. בנוסף לסיכון המתואר למעבר לפסיכוזה, אוכלוסייה זו סובלת ממצוקה משמעותית, מתחלואה פסיכיאטרית נלווית ומליקוי תפקודי מתמשך הפוגעים באיכות חייהם. מסיבות אלו, מאמצים רבים היום מושקעים בגילוי מוקדם של האוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה לפתח הפרעה פסיכוטית, על מנת לעכב ואף למנוע את המעבר לפסיכוזה. מחקרים שנערכו לאורך השנים הדגישו גורמי סיכון שונים המעורבים במעבר לפסיכוזה ואף נעשו ניסיונות לפתח מודלים לניבוי הסיכון למעבר המתואר לפסיכוזה. נבדקו גם התערבויות שונות כולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול פסיכולוגי אינטגרטיבי, וטיפולים תרופתיים, ומצאו עדויות לכך שהתערבויות אלו עשויות לסייע בעיכוב המעבר לפסיכוזה. על פי ההנחיות לטיפול בפרטים בסיכון גבוה לפסיכוזה יש להתחיל מטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ולשמור התערבויות תרופתיות למצבים של תחלואה נלווית או לצורך ייצוב התסמינים אם הם נמשכים. לנוכח הידע המוגבל ומתפתח במהלך השנים, דרושים מחקרים פרוספקטיביים שיאפשרו זיהוי טוב ומדויק יותר של פרטים הנמצאים בסיכון מוגבר לפסיכוזה, ויקדמו פיתוח של התערבויות לצורך מניעה וטיפול בפרטים בסיכון

הפרעת חיטוט בעור מוכרת שנים ארוכות, אך נוספה לספר האבחנות של האגודה האמריקאית (DSM-5 - Diagnostic and statisticalmanual) רק במהדורה האחרונה, כחלק מהפרעות טורדניות-כפייתיות. בשנים האחרונות זוכה הפרעה זו להכרה רבה יותר, הן בשל שכיחותה והן בשל ייחודה, בכך שהיא מביאה לפגיעה גופנית ונפשית משמעותית. במאמר זה, נסקרת הספרות הנוגעת להפרעה זו, וכן מובאת פרשת חולה, נערה שלקתה בהפרעת חיטוט בעור כחלק מפסיכופתולוגיה מורכבת יותר.

סקרים אפידמיולוגיים הראו ששכיחות הפרעת חיטוט בעור נעה בין 3%-5% בקרב האוכלוסייה הכללית, עם תוצאות הטרוגניות לגבי התפלגות ההפרעה לפי מין וגיל. במחקרים אחרונים מקובל לסווג הפרעה זו תחת הפרעות של התנהגות חזרתית הקשורה לגוף (BFRB's – body focused repetitive behaviors). בנוסף, נמצא קשר מנגנוני עם הפרעות דיכוי תנועה וטיקים וכן עם הפרעות השייכות לקשת טורדנית-כפייתית.

הטיפול בהפרעה זו יכול להיות תרופתי או פסיכולוגי, כאשר קיימות ראיות ממחקרים לתועלת של תרופות נוגדות דיכאון וחרדה ממשפחת המעכבים הסלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין וכן לאנאצטילציסטאין (N-Acetyl-Cysteine). טיפולים פסיכולוגיים שונים שנחקרו והוכחה יעילותם כוללים בעיקר פרוטוקולים קוגניטיביים התנהגותיים, שבחלקם פותחו באופן מיוחד עבור הפרעה זו.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

יסמין לשם¹, שלומית פניג¹, אליסה טליאנסקי², גל גרינברג³, עידו וולף^{4, 5}

¹מכון הסרטן, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

Posterior Reversible Leukoencephalopathy Syndrome (PRES) היא תסמונת הנגרמת מקשת רחבה של מצבים, ולעיתים נדירות עקב כימותרפיה. התסמונת גורמת לבצקת סימטרית במוח.  אף שסטרואידים עלולים לגרום ל-PRES, הם תרופת הבחירה למצב השכיח יותר של בצקת במוח על רקע גרורות. במאמר זה מובאת פרשת חולה שטופלה בכימותרפיה משלימה בקפציטבין (Capecetabin) ואוקסליפלטין (Oxaliplatin). במהלך הטיפול התקבלה המטופלת לבית החולים בשל כפיון, שינויים במצב ההכרה והופעה של בצקת נרחבת במוח. עם התקבלותה, היא טופלה בסטרואידים בשל הרושם כי תסמינים אלו נובעים מגרורות במוח. לאחר שמצבה המשיך להחמיר והיא שקעה בתרדמת, עלתה האפשרות של PRES, ובהתאם הופחת מינון הסטרואידים והחולה שבה להכרתה.

פרשת חולה זו מדגישה את הצורך להעלות את המודעות לאפשרות של PRES בחולי סרטן, כדי להימנע מטיפולים שאינם מועילים ולעיתים אף מזיקים.

אורי ניצן¹, שאולי לב-רן^1,2, שמואל פניג^1,2

¹המרכז לבריאות הנפש שלוותה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

התנאים שבהם ניתן להעניק טיפול רפואי לאדם ללא הסכמתו, מוסדרים בחוק טיפול בחולי נפש התשנ"א-1991 ובחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996. הניסיון הקליני מלמד, שהחוק אינו נותן מענה מיטבי כאשר מטופל מתנגד באופן פעיל לקבלת טיפול חירום בבית חולים כללי. לא אחת הרופא עומד נבוך מול המטופל ו/או בני משפחתו, מבלי שיוכל ליישם באופן מושכל את החוק, או לחלופין, ליישם את החוק ברמה הקונקרטית.

במאמר זה אנו סוקרים את מערך החוקים שלפיו פועלים הרופאים בכלל ופסיכיאטרים בפרט, בבואם להחליט על טיפול בחולה בניגוד לרצונו במתאר של בית חולים כללי. נתאר מקרה קליני המעלה שאלות מהותיות באשר לחוק הקיים, ונדון בו ובמקרים מורכבים אחרים שבהם נשקל מתן טיפול בכפייה לאדם שאינו לוקה 'במחלת נפש'. כמו כן, נציע דרכים לייעל את ההתמודדות עם מצבים מורכבים אלה – הן במישור העבודה הקלינית והן במישור המשפטי.

Breast Cancer after Mantle Field Irradiation for Hodgkin's Disease 

A. Katz, B. Brenner, A. Sulkes, H. Luria, G. Marshak, E. Fenig

Oncology Institute, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Effective use of modern therapeutic modalities results in the cure of 75%-80% of Hodgkin's disease patients, regardless of stage. The major threat to continued survival is, therefore, not recurrent disease but development of second malignancies. Recent reports have firmly established the increased risk of breast cancer developing in women treated with mantle field irradiation.

We describe 3 women who developed breast carcinoma following mantle field irradiation for Hodgkin's disease. Their clinical course was consistent with that reported in larger series. They were relatively young when irradiated and there was a long interval between radiation therapy and the diagnosis of breast cancer.

Review of the literature shows that there may be a role for prophylactic mastectomy after irradiation for Hodkgin's disease.

High Dose Endobronchial Brachy - Therapy for Malignant Airway Obstruction

Alex Yarmolovsky, Alan Katz, Eyal Fenig, G. Fink, Daniel Bendayan, Aaron Sulkes, Mordechai R. Kramer

Institutes of Pulmonology and Oncology, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Brachytherapy is especially suitable for palliative treatment of endobronchial tumors adjacent to internal organs that might be damaged by intensive external beam radiation, but are easily accessed with a flexible bronchoscope. This treatment is mostly palliative.

30 patients underwent such palliative high-dose endobronchial brachytherapy to alleviate malignant airway obstruction. With the aid of a flexible fiberoptic bronchoscope an endobronchial catheter was inserted adjacent to the tumor and treatment delivered using a 192Ir remote afterloader for 5-10 min, in 2 or 3 sessions.

There was symptomatic improvement in 26 (86%) and objective improvement in 27 (90%). 1 patient died of hemoptysis.