שיתוק שרירי ההבעה בפנים גורם לאובדן תנועות פנים רצוניות, אובדן תנועות הבעה לא רצוניות ופגיעה בטונוס הפנים. זהו מצב קיצוני, בעל השלכות תפקודיות, אסתטיות ופסיכולוגיות עמוקות. אטיולוגיות כוללות שיתוק מולד ושיתוק נרכש לאחר זיהום נגיפי, טראומה, שאתות ראש צוואר, נזק יאטרוגני ועוד. הביטוי הקליני כולל תסמינים בעיניים (יובש, דמעת יתר, פגיעה בקרנית ואף אובדן ראייה), באף (חסימה של האף) ודרך הפה (ריור, בריחת מזון והפרעות בדיבור).

שחזור תפקוד עצב הפנים מתבסס על חידוש הגירוי העצבי לפנים המשותקות במקביל להעברה של שריר תפקודי. מדד הזהב לשחזור חיוך במקרים של שיתוק עצב ארוך טווח כוללת ניתוח דו-שלבי עם העברת שתל עצב חוצה-פנים (cross-face nerve grafting) ובהמשך חיבורו למתלה שריר גרציליס חופשי (gracilis muscle). עיגון השריר לזווית הפה וחיבורו בכיוון היוצר חיוך והעברת גירוי עצבי מעצב הפנים הבריא, מאפשר יצירה של חיוך סימטרי, ספונטני ורצוני.

כאשר לא ניתן להעביר שתל עצב חוצה-פנים, ניתן לבצע שחזור חיוך בשלב אחד עם העברת מתלה שריר גרציליס חופשי וחיבורו לעצב גולגולת אחר, לרוב הענף המוטורי לשריר המסטר (masseter muscle) שמקורו בעצב הטריגמינלי. קיימות גם שיטות נוספות לשחזור חיוך ללא שימוש במיקרו-כירורגיה אך אלו מבוצעות בשכיחות נמוכה.

בנוסף לטיפול הכירורגי לשחזור החיוך, קיימות פעולות כירורגיות ולא-כירורגיות רבות לשיפור בתפקוד ויצירת סימטריה בחולים עם שיתוק עצב הפנים. אלו מבוצעות במסגרת מרפאת עצב פנים ואפשרויות הטיפול בה כוללות הזרקות שומן, הזרקת רעלן בוטולינום, פעולות אוקולו-פלסטיות ועוד.

במאמר נתאר את אוכלוסיית החולים שטופלו על ידינו בשל שיתוק עצב הפנים, את אפשרויות השחזור הקיימות, את השיקולים בבחירת השחזור המתאים לכל חולה וכן את הגישה לטיפול ושחזור.

הטיפול והמעקב אחר החולים מתבצע במסגרת מרפאת עצב פנים אשר מאפשרת למטופלים טיפול כוללני ורב-דיסציפלינרי.

אור כהן-ענבר

המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב, המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל

כללי: הטיפול בחולים עם שוונומה וסטיבולארית (מיקרו–כירורגיה, רדיוכירורגיה או קרינה במקטעים) מיועד לחולים תסמיניים או לחולים שהודגם בהם קצב גדילה מהיר של השאת למרות גיל מתקדם ותחלואה נלווית. קצב גדילה מהיר (< 2.5 מ"מ בשנה), משויך באופן מובהק לשיעור נמוך יותר של שימור שמיעה. עם זאת, ללא קשר לקצב הגדילה של השאת, טיפול שמרני מלווה בהחמרה הדרגתית בשמיעה בקצב הנע בין 5.39-2.77 דציבלים בשנה.

מיקרוכירורגיה: הגישה המיקרוכירורגית הרטרוסיגמואידית משויכת לשיעור גבוה יותר של שימור שמיעה ושימור של תפקוד עצב הפנים בשאתות הגדולות מ־ 1.5 ס"מ בקוטר מרבי, בעוד שנראה כי הגישה המיקרוכירורגית מהגומה האמצעית מאפשרת שיעורי שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים טובים יותר בשאתות הקטנות מ־ 1.5 ס"מ. בגישה הרטרוסיגמואידית, נראית היארעות גבוהה יותר של זליגת נוזל שידרה וכאבי ראש בתר ניתוחיים מאשר בגישות אחרות. הגישה המיקרוכירורגית הטרנס־לבירינטית שמורה לחולים עם פגיעה משמעותית עד כדי אובדן של השמיעה בצד המנותח.

רדיוכירורגיה: רדיוכירורגיה מאפשרת שליטה מצוינת בקצב הגדילה של הגידול ובשימור תפקוד עצב הפנים יחד עם שימור שמיעה בשיעורים מתונים. תוצאות מחקרים עדכניים בדרגת הוכחה שנייה מצביעות על כך שרדיוכירורגיה מאפשרת שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים גבוהים יותר, בשילוב עם רמת תפקוד פונקציונאלית גבוהה יותר, וזאת ללא פגיעה בשליטה בקצב גדילת השאת בהשוואה לטכניקות מיקרוכירורגיות שונות.

סיכום: רדיוכירורגיה מהווה את טיפול הבחירה לשוונומה וסטיבולארית הקטנה מ־ 3 ס"מ.

עבור שאתות הגדולות מ־ 3 ס"מ, מיקרוכירורגיה עם כריתה בטוחה מרבית נותרת טיפול הבחירה.

לשימור מרבי, מנתחים רבים בוחרים להקטין בניתוח את נפח השאת ולטפל בשארית השאת ברדיוכירורגיה. רדיוכירורגיה במקטעים (Hypofractionated radiosurgery) או קרינה קונבנציונאלית במקטעים, מהוות חלופה טיפולית נוספת בשאתות < 3 ס"מ בחולים המסרבים לעבור ניתוח.

ירון נזריאן^2,1, יואב תלמי^4,2, מיכאל וולף^4,2, זאב הורוביץ^4,2, לב בדרין², רפאל פפר^4,3, יונה קרוננברג^4,2

¹היח' לכירורגיה פה ולסתות, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ²מח' אף אוזן וגרון ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ³המח' לאונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות תאי אפיתל של בלוטת בת-האוזן (Parotid gland) מהוות כ- 3% מסך השאתות בראש-צוואר, ורובן (70%-80%) הן טבות. אדנומה פליאומורפית (Pleomorphic adenoma) היא השאת הנפוצה ביותר בבלוטת בת-האוזן. הישנות השאתות לאחר כריתת האונה השטחית (Superficial parotidectomy) דווחה עד לשיעור של 4%.

הישנות המחלה קשורה לרוב בניתוח ובכריתה בלתי שלמה. השאתות הנשנות הן בעלות קצב גדילה איטי, ומשך הזמן הממוצע ממועד הניתוח הראשון עד להישנות יכול להגיע ל-10 שנים, ולפיכך נדרש מעקב ארוך-טווח. השאתות ממוקמות לרוב באונה השטחית (75%) והן בדרך-כלל רב-מוקדיות. הטיפול בשאתות אלה מהווה עד היום אתגר, שכן הוא כרוך בשיעורים גבוהים של פגיעה בעצב הפנים (7%-50%). לעיתים נדרש טיפול בקרינה בתר-טיפולי לשם הקטנת שיעורי הישנות השאת בעתיד, תוך הערכת הסיכונים הנלווים ומשמעותם. גורם זה מקבל משנה-תוקף עקב גילם הצעיר יחסית של החולים.

במחלקת אא”ג-ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי שיבא טופלו בחמש השנים האחרונות 16 חולים עם הישנות ראשונה וארבעה חולים נוספים עם הישנות שנייה או יותר של המחלה. חמישה מהחולים הופנו לטיפול בתר-ניתוחי בקרינה. שיעור הישנות או שארית שאת לאחר הניתוח השני הגיעו ל-15%. בשני חולים בלבד נפגע ענף יחיד של עצב הפנים (10%), ללא מקרי פגיעה נוספת בעצב.

לסיכום, כריתות נשנות של שאתות בבלוטת בת-האוזן הן פעולות מורכבות המחייבות מיומנות רבה. ניתן לבצען בהצלחה ובתחלואה סבירה.
 

ישגב שפירא, ללה מיגירוב, יונה קרוננברג 

המח' לאף אוזן גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשיתוק עצב הפנים הוא על-פי-רוב שמרני, אולם לעיתים נדרשת התערבות בניתוח. סוג השיקום בניתוח של העצב נקבע במהלך הניתוח על-פי מידת הנזק לעצב. בחולים שבהם המשכיות העצב שמורה ניתן להסתפק בהפחתת לחץ (דקומפרסיה). לא נמצאו בסיפרות הרפואית עבודות עם התייחסות בנבדל לקבוצה אשר טופלה באופן זה.

בעבודה זו נבחנו 33 ניתוחים להפחתת לחץ של עצב הפנים שבוצעו במחלקתנו בשנים 1985-2002. עשרים-וארבעה (72.7%) נותחו לאחר שבר בעצם הטמפורלית והשאר (27.3%) מסיבות שונות (פגיעה יאטרוגנית, זיהום). חמישה-עשר נותחו בגישת הגומה האמצעית, 12 בגישה של כריתת הזיז הפיטמתי ו-6 בגישה משולבת. התוצאות הבתר-ניתוחיות נקבעו על-פי סולם האוס-ברקמן (ה"ב)¹.

חולים שנותחו לאחר 30 יום ממועד הופעת השיתוק השיגו תוצאות ה"ב טובות יותר מאשר אלו שנותחו לפני מועד זה. ממוצע ה"ב לכלל המנותחים בסדרה זו היה 3.2. התוצאות בחולים עם מעקב קצר-טווח, עד 3 חודשים, נמצאו גרועות יותר באופן מובהק מאשר באלו עם מעקב בין שלושה חודשים לשנה מהניתוח. על-פי ניסיוננו, הפחתת לחץ של עצב הפנים מניבה תוצאות תיפקודיות טובות. לא נמצא יתרון בביצוע ניתוח מוקדם על-פני ניתוח מאוחר. התוצאה הסופית מושגת כעבור שנה מהניתוח.

___________________________

¹ה"ב – האוס-ברקמן

סמית בדארנה, חיה כידן, סילביה הוניגמן וניר גלעדי

עווית במחצית הפנים (hemifacial spasm) (עמ"פ) נחשבת למחלה היקפית של עצב הפנים. הסיבה לכך אינה ברורה, אולם התיאוריה הרווחת היא, שעמ"פ נגרמת כתוצאה מדחיסת עצב הפנים בזווית הפונטוצרבלית על ידי כלי-הדם של המוח. על-מנת לחקור את המהלך הטבעי של עמ"פ, לבדוק את הקשר בין עמ"פ לבין מצב פסיכולוגי או פעולות גופניות ולהעריך את התפקיד האפשרי של ה- facial cortex בפתוגנזה, נבדקו על-ידינו 95 חולים הלוקים בעמ"פ – 52 גברים ו-43 נשים, בגיל ממוצע של 12.7+-62 שנה ומשך מחלה ממוצע של 6.5+-7.5 שנה. החולים רואיינו באופן אישי על-ידי שניים מהמחברים (ס"ב וח"כ). כמו-כן, מילאו החולים שאלון מפורט, עם שאלות ישירות ועקיפות לגבי הקשר בין חומרת העוויתות למצב הנפשי או לפעולות גופניות מסוימות.

מצאנו קשר חזק בין חומרת העוויתות לדחק רגשי ב-85% מהחולים ולעייפות ב-54% מהחולים. דיבור הגביר את חומרת העוויתות ב-58% מהחולים, ואכילה או שתייה החמירו את העוויתות ב-28% מהחולים. לפעילות גופנית, מיקום הראש, עונת השנה או שעת היום לא היתה השפעה על המצב הקליני. רעלן הבוטולינום הוזרק ל-78 חולים, עם שיעור שיפור סובייקטיבי כללי של > 70% ב-74% מהחולים (23% דירגו את השיפור כגבוה מ-90%).

לסיכום, עמ"פ היא הפרעת תנועה של עצב הפנים, המושפעת מאוד מהמצב הרגשי של החולים, נתון התומך בפתוגנזה של מעורבות עליונה, דהיינו קליפתית-גרעינית. רעלן הבוטולינום הוא טיפול ארוך-טווח ויעיל ביותר ללוקים בהפרעה זו.

Botulinum Toxin Injection Effective for Post-Peripheral Facial Nerve Palsy Synkinesis

Samih Badarny, Nir Giladi, Silvia Honigman

Dept. of Neurology, Carmel Medical Center, Haifa; and Movement Disorders Unit, Dept. of Neurology, Tel Aviv Medical Center

Facial synkinesis is an involuntary activation of muscles innervated by the zygomatic or mandibular branche of the facial nerve in conjunction with voluntary activation of the other branch. It appears frequently after recovery from peripheral facial nerve paralysis. We report 10 patients with facial synkinesis following Bell's palsy with a mean duration of synkinesis of 7±4 years before treatment with periorbital injections of Botulinum toxin type A. 9 had marked subjective and objective improvement starting a few days after injection andlasting 4-9 months. The results suggest a useful treatment option for post-Bell's palsy facsynkinesis with Botulinum toxin type A.